Posibilidades de mejora en los planes de prevención frente al exceso de temperaturas

Heat Health Warning Systems. Possibilities of Improvement

Juan Carlos Montero Rubio (1), Isidro J. Mirón Pérez (2), Juan José Criado-Álvarez (3), Cristina Linares (4) y Julio Díaz Jiménez (5)

(1) Instituto de Ciencias de la Salud. Consejería de Salud y Bienestar Social de Castilla-La Mancha. Talavera de la Reina. Toledo.
(2) Distrito de Salud de Torrijos, Consejería de Salud y Bienestar Social de Castilla-La Mancha. Torrijos. Toledo.
(3) Servicio de Salud de Castilla-La Mancha - SESCAM. Talavera de la Reina. Toledo. ]]> (4) Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III, Madrid. CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP).
(5) Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

En el verano de 2003 las temperaturas alcanzadas fueron responsables de un gran número de muertes en el continente europeo. Un año después muchos países habían implantado algún tipo de plan de prevención frente al exceso de temperaturas. Planes que ya habían mostrado su capacidad de prevenir una buena parte de la mortalidad evitable en otras latitudes.
Desde entonces, son numerosos los estudios publicados ofreciendo nuevos datos sobre los efectos en salud pública de una ola de calor, que pueden contribuir a aumentar la eficiencia de estos planes de prevención. Conocer las situaciones meteorológicas de mayor riesgo, definir ola de calor o tener en cuenta el tiempo que el plan debe estar activo a partir del estudio de la relación entre la temperatura y sus efectos en salud, identificar las características meteorológicas que modulan la relación entre la temperatura y la mortalidad, localizar el perfil de las personas de mayor riesgo o diseñar protocolos de actuación con la mayor precisión posible y basado en el conocimiento científico son elementos extraídos de numerosos trabajos realizados en los últimos años que deben ser tenidos en cuenta.

Palabras clave: Olas de calor. Prevención primaria. Calentamiento global. Políticas Públicas de Salud.

ABSTRACT

Key words: Heat wave. Primary prevention. Global warming. Health Public Policy.

Introducción

En determinadas ocasiones ocurre en Salud Pública que eventos extraordinarios llevan a considerar situaciones de riesgo para la salud que hasta entonces no se habían contemplado. En este sentido la ola de calor de 2003 ha marcado un hito incuestionable, fundamentalmente en el ámbito europeo. Es difícil precisar cual fue el verdadero exceso de muertes ese verano. Las primeras estimaciones calcularon entre 22.000 y 45.000 personas la mortalidad durante los periodos de ola de calor^1-3, otros autores afirman que la sobremortalidad superó las 50.000 personas en aquel mes de agosto, en toda Europa⁴. Los datos más recientes hablan de que 70.000 puede ser una cifra más próxima a lo que realmente sucedió⁵.

Los excesos de mortalidad que se registraron en Europa en este verano han marcado un antes y un después en la adecuación y puesta en marcha de los planes de prevención en muchos países de este continente, que hasta esa fecha estaban muy alejados de los implantados en las ciudades de Norte América⁶, pudiendo decir que ese verano únicamente las ciudades de Lisboa y Roma tenían establecido un verdadero sistema de alerta en el caso de las olas de calor^7,8.

Solo un año después, durante el verano de 2004 Francia, Portugal, Italia, Suiza, Inglaterra y Gales y España habían elaborado algún Plan de Prevención y Alerta ante temperaturas cálidas extremas. Todos ellos, aunque con algunas variaciones locales, responden todos al mismo esquema general:

1. Se establece un periodo de tiempo determinado en el cual el programa está vigente (de mayo a septiembre en España).

]]> 2. El territorio se divide en zonas de actuación y para cada una se establece una temperatura umbral.

3. Existe una coordinación entre el sistema sanitario con el organismo meteorológico nacional, encargado de activar la alerta a través de sus predicciones.

4. Se establecen diferentes niveles de alerta en función de la gravedad prevista. Generalmente el nivel, y por tanto las actuaciones, aumentan con la duración de la ola.

5. Activado el sistema, el Sistema Nacional de Salud pone en funcionamiento las actuaciones establecidas en el plan.

Las evaluaciones realizadas en aquellos lugares en los que se han llevado a cabo planes de prevención muestran que han sido realmente útiles. En Milwaukee se estima que hubo una reducción del 17% de la mortalidad y del 51% de las urgencias médicas en la ola de calor 1999 respecto a la de 1995, en las que no existía ningún tipo de planificación⁹. Más recientemente en Francia un estudio revela que en 2006 hubo 18 % menos de incremento de la mortalidad respecto a la esperada bajo las condiciones de 2003¹⁰.

Por otro lado, los climatólogos en la actualidad consideran que es muy verosímil que la influencia humana sobre el clima doble al menos el riesgo de una ola de calor como la experimentada en 2003¹¹. Y también son varios los trabajos que han estimado los incrementos de la mortalidad estival en un futuro escenario de cambio climático. Para el año 2050 se calcula que en Lisboa aumentará 6 veces¹², un 250% en el Reino Unido¹³ y entre el 47% y el 95% en Nueva York¹⁴. Incluso en California se prevé una mortalidad 2 a 7 veces mayores en los veranos de las últimas décadas del siglo XXI, aún contando con la adaptación de las poblaciones al nuevo escenario¹⁵. Éste es sin duda un elemento más que subraya la necesidad de disponer de unos planes de actuación frente a los efectos de los extremos térmicos sobre la salud adecuados a las necesidades presentes y futuras.

Aspectos que convendría incluir en los nuevos planes de prevención

En los últimos años se han realizado numerosos estudios sobre la relación entre las temperaturas extremas y sus efectos en salud, cuya utilidad debe ser sin duda actualizar los planes de prevención frente a las olas de calor. En este trabajo se quieren destacar algunos de estos aspectos que deben contribuir a su eficiencia:

1. Se deben conocer las condiciones meteorológicas peligrosas. Para ello hay que identificar la topología de las masas de aire asociadas a los extremos térmicos. Existen incluso trabajos que relacionan estas situaciones con un aumento de la mortalidad¹⁶ y planes de prevención basados en esta metodología¹⁷. Esta forma de abordaje sin duda permite conocer con bastante anticipación las situaciones de riesgo y preparar las actividades necesarias.

Además conocer las características meteorológicas típicas de una ola de calor es una base fundamental para interpretar las asociaciones encontradas entre las variables meteorológicas y la salud. El ignorarlas puede llevar a errores importantes, como considerar sistemáticamente la humedad relativa como un factor de riesgo frente a las olas de calor en España, simplemente por extrapolación de los resultados obtenidos en otros lugares, cuando en nuestras latitudes son las masas de aire calido y seco procedentes del norte de África las que producen una mayor mortalidad^18,19.

2. Se debe establecer una temperatura umbral o temperatura de disparo a partir de la cual se ponga en marcha el Plan, pero ésta debe estar basada con la mayor precisión posible en un «conocimiento robusto de la relación causa-efecto entre la temperatura ambiental y la salud de la población»²⁴.

Son varios los trabajos y planes de prevención que admiten un percentil de la temperatura por ser éste el aceptado o el encontrado en otras localizaciones geográficas, pero esto no es más que un aproximación a la verdadera dimensión del problema. Si realmente se pretende dar respuesta a las necesidades de una población en concreto, se debe tener en cuenta que las temperaturas a las cuales han de activarse los planes de prevención son específicas de cada territorio, dependiendo de las diferentes características de las población y de las variables independientes que modulan los efectos de la temperatura (humedad relativa del aire, presión atmosférica, contaminantes, etc.).

Se concibe por tanto la temperatura umbral como un punto singular en la relación conocida temperatura-mortalidad. Esta localización en la distribución de pares de datos es exclusiva de una zona geográfica concreta, consecuencia de las características propias de las dos variables y por tanto no es ni aplicable ni extrapolable a otra región diferente a la que se obtiene. Ejemplo claro de lo acertado de esta forma de actuar son las diferencias encontradas en el percentil de la temperatura en el que se dispara la mortalidad en las diferentes provincias de Castilla-La Mancha²⁵. Pero además es conocido que esta relación varía en el tiempo y por tanto puede producirse un desplazamiento de la temperatura de disparo^26,27 por lo que son necesarias evaluaciones periódicas de estas temperaturas.

Pero, en primer lugar, se debe tener la certeza de que las áreas en las que se estudian esta asociación existe una exposición homogénea a la temperatura del aire para toda la población, de forma que se asegure que el umbral obtenido es un indicador de alerta para toda la zona geográfica en la que se implanta el plan. Para ello es recomendable la utilización de metodologías como el análisis factorial y de conglomerados²⁸ u otros equivalentes. Una vez elegida una estación meteorológica de referencia y obtenida la temperatura umbral ésta debe ser testada en la misma escala. Dicho de otro modo, no es en ningún modo admisible comparar la temperatura umbral elaborada con los datos de una serie de temperatura con la que se registre en otra estación diferente.

También parece claro que el indicador de salud para definir la temperatura de disparo de las alertas por extremos térmicos debe ser la mortalidad ya que presenta ventajas respecto a parámetros relativos a la morbilidad. Estudios recientes muestran como el incremento de la mortalidad durante una ola de calor es mucho mayor que el de ingresos hospitalarios²⁹, sobre todo si se consideran las causas cardiovasculares³⁰. La explicación más plausible dada a esta diferencia es que la muerte se produce muy rápidamente desde la exposición a las altas temperaturas y las personas fallecen antes de recibir atención médica³¹. Quizás por esto indicadores de la morbilidad analizados, como los ingresos hospitalarios, presenta una relación más inestable con la temperatura^32-34 como se expondrá más adelante.

3. Otro elemento importante a tener en cuenta al diseñar un Plan de Prevención frente a temperaturas extremas es el tiempo que éste debe estar activo. El hecho demostrado de que los efectos de la temperatura se mantienen durante varios días después de la desaparición del extremo térmico indica, que activar el Plan solamente mientras se supera el umbral de alerta establecido significa subestimar sus efectos. O dicho de otra forma, un Plan de Prevención realmente eficaz debe tener claro que se debe desactivar cuando han finalizado los efectos en salud. En base a la literatura científica se puede afirmar que éste debe estar activo durante al menos los cuatro días posteriores al término de una ola de calor^25,35.

No parece, por tanto, muy adecuado disminuir el nivel de alerta como dispone el Plan de Acciones Preventivas contra el Exceso de las Temperaturas en Salud de España al final de una ola de calor. Sirva como el ejemplo el trabajo realizado sobre la ola de calor de 1999 en el Medio Oeste de Estados Unidos, una breve interrupción de los días en que se superaron los umbrales de temperatura llevó a las autoridades de Chicago, Ill, a declarar que la emergencia había terminado, mientras que en St Louis, Mo, las medidas permanecieron activadas. Según los autores esta desactivación del Plan de emergencia puede ser la causa de varias muertes adicionales en Chicago³⁶.

Un diseño adecuado de un plan de prevención frente a las altas temperaturas debe estructurarse teniendo en cuenta que las olas de calor tienen una llegada rápida y unos efectos sobre la mortalidad fulminantes, por tanto los esfuerzos sobre la prevención estarán fundamentalmente dirigidos a disminuir la exposición de la población a las altas temperaturas atmosféricas y deben comenzar cuando se prevé la aparición de un extremo térmico no cuando éste ya ha llegado³⁷. Por otro lado la mayor parte de las actividades y medidas asistenciales se van a tener que ejecutar hacia el final de la ola de calor e incluso en días posteriores. Por supuesto, la eficiencia de las actividades del plan de prevención aumentará si existe un conocimiento detallado del comportamiento que presentan las distintas patologías relacionadas con las temperaturas.

Los extremos térmicos están modulados por la intensidad, duración, época del año y la experiencia habitual de la población³⁷.

Son varios los estudios que han constatado que cuando los extremos térmicos son más largos se produce un efecto acumulativo sobre la salud que se traduce en una mayor mortalidad^38,39. Por tanto, la duración de una ola de calor es un factor que se debe considerar en un Plan de Prevención para determinar la gravedad esperada. Así se recoge en el Plan de Acciones Preventivas contra el Exceso de las Temperaturas en Salud elaborado por el Ministerio de Sanidad y Política Social⁴⁰, aunque seguramente no se haya tenido en cuenta de la forma más adecuada, puesto que, como ya se ha explicado en el punto anterior. En este plan el paso de un nivel de alerta a otro se da en función del número de días que se prevé se va a superar los límites de la temperatura umbral definida, de modo que al principio de una ola de calor el nivel será máximo y el último día de la misma se levantará la alerta, cuando es al final del extremo térmico cuando se esperan sus efectos más graves.

Por otro lado la bibliografía sobre el tema también recoge que es durante las primeras olas de calor del año, o en los primeros meses, cuando se produce una mayor mortalidad. La explicación más plausible es que en esos días existe todavía una falta de habituación de la población general a las altas temperaturas y esto provoca un desplazamiento de la mortalidad de los grupos de riesgo^38,39,41. Por tanto parece lógico que las actividades de promoción de la salud se deben adelantar a esas fechas y no esperar a los meses con temperaturas medias más altas. Pero también, parece muy evidente que los efectos en salud esperados dependerán del número de olas de calor a lo largo de la temporada.

La gravedad de los efectos de la temperatura también está condicionada por la presencia de contaminantes^42-44. Se debe tener en cuenta que determinadas situaciones meteorológicas relacionadas con los extremos térmicos favorecen la presencia de estos contaminantes, sobre todo en las grandes urbes debido principalmente al transporte y a las actividades industriales. Algunos autores incluso se cuestionan si esto debe tener implicaciones en los estándares de calidad del aire, estableciendo medidas para disminuir la máxima concentración permitida cuando se prevén situaciones peligrosas⁴⁵.

5. Un plan bien diseñado debe tener localizado el perfil de las personas de más riesgo. Esto tendrá dos utilidades fundamentales:

A. Es la base para una localización rápida de los grupos de riesgo a los que deben dirigirse las actividades de prevención.

Es evidente que en la actualidad se posee un importante bagaje de conocimientos sobre las características de las personas especialmente afectadas por los extremos térmicos. Se han identificado como grupo de riesgo frente a las olas de calor a las personas mayores, más aún si viven en residencias, son divorciados o viudos o tienen algún tipo de dependencia o aislamiento social. También a aquellas que viven en zonas con mayores carencias económicas, en viviendas mal aisladas o en ambientes urbanos y, en la mayoría de los estudios, a las mujeres frente a los hombres^46-48. Pero además muchos estudios describen las enfermedades cardiovasculares, respiratorias, renales, psiquiátricas o la diabetes como aquellas generalmente asociadas con las altas temperaturas, así como el consumo de algunos fármacos ^48-51.

Son todos ellos elementos importantes, que en ningún caso deben ser obviados en la elaboración de un plan de prevención si se pretende dar una respuesta eficiente.

B. Es una herramienta fundamental para la vigilancia activa de los efectos de un extremo térmico.

En la actualidad son varios los autores que resaltan las ventajas de los sistemas de vigilancia sindrómica como indicador temprano de los efectos en salud frente a la mortalidad, no desde luego para establecer la temperatura umbral de una ola de calor, que como ya se ha expuesto debe de basarse en la mortalidad. Esto sin duda sirve para anticiparse a un evento definitivo como es la muerte, pero no debe hacer olvidar que un alto porcentaje de las población que sufren los efectos agudos de una ola de calor empeoran de forma irreversible y aumentan su grado de dependencia⁵² y por tanto el gasto sanitario por habitante.

En todo caso, para que la vigilancia epidemiológica sea verdaderamente efectiva esta debe estar dirigida al perfil de personas y enfermedades que se sabe relacionadas con el extremo térmico. En este sentido se deben tener en cuenta los resultados obtenidos en los trabajos realizados en la Región de Murcia³² y en Francia⁵³ en los que concluyen que el número de urgencias diarias no parece un indicador adecuado para monitorizar el efecto de la temperatura, aunque en el segundo de los estudios si que localizan tres variables que se relacionan adecuadamente con las altas temperaturas: el porcentaje de pacientes mayores de 70 años, el porcentaje de pacientes con temperatura por encima de 39^oC y el porcentaje de pacientes ingresados o fallecidos en el servicio de urgencias.

Son datos que han de ser validados en posteriores trabajos⁵⁴ y que seguramente deben ser interpretados considerando un mayor número de factores. Sirva conocer que los resultados obtenidos en un estudio realizado en California relacionan el comportamiento de las variables analizadas con el umbral de ola de calor fijado. En concreto cuando consideran una temperatura como punto de corte, el incremento de las visitas al servicio de emergencias hospitalarias es tres veces mayor que el de ingresos, variando ambas en un rango muy amplio según distintas causas de enfermedad y diferentes edades, pero si se realiza una definición más restrictiva de ola de calor las visitas aumentan en un 4% mientras que los ingresos lo hacen en un 25%⁵⁵. Son desde luego elementos que pueden resultar de gran utilidad en el momento de valorar los registros en aquellos lugares donde se monitorizan el número de urgencias atendidas en hospitales³². Pero sobre todo, no se debe olvidar que éstas son herramientas que sirven fundamentalmente para evaluar el impacto del evento térmico, pues se basan en la medición de sus efectos.

6. Por último la eficiencia de un Plan sobre extremos térmicos va a depender en gran medida de la existencia de un protocolo de actuaciones bien definidas en salud pública, en los servicios sociales y en la actividad asistencial, y en una adecuada coordinación entre ellas.

Un plan de prevención frente a extremos térmicos debe, ante todo, ser capaz de dar una respuesta rápida a una situación de emergencia. Por tanto en él deben de estar contempladas la mayoría de actuaciones previsibles para cada nivel de riesgo establecido y dirigidas de forma específica a cada grupo identificado.

Las actividades de prevención y promoción de la salud deben tener en cuenta a los colectivos a los que van dirigidos y la sensibilidad de los mismos al tema que estamos tratando.

Por ejemplo, se ha demostrado que la divulgación pasiva de consejos o avisos de prevención contra el calor en medios de comunicación de masas (televisión, radio, etc) tiene poca permeabilidad en un grupo especialmente vulnerable como es el de los ancianos, especialmente en aquellos con altos niveles de dependencia o con un grado de aislamiento social importante^24,56. Los resultados obtenidos en una evaluación realizada en Inglaterra tras la puesta en marcha del Plan de Prevención frente a las olas de calor en este tipo de población son muy significativos. Muchas de las personas entrevistadas, aunque conocen los riesgos derivados de las altas temperaturas y son capaces de describir ejemplos de comportamiento adecuados para combatirlas, consideran que la forma en la que se les suministran los consejos es inadecuada, en algunos casos por la merma de sus capacidades, pero sobre todo hay que destacar que la gran mayoría no perciben el calor extremo como un riesgo para ellos mismos⁵⁷. Seguramente la clave nos la proporcionan Knowlton K y colaboradores cuando señalan que los mensajes deben ser socialmente y culturalmente adecuados, y que seguramente en determinados grupos de riesgo lo más eficiente es proveerles de accesos a locales más frescos asegurando la disponibilidad de un transporte adecuado a esos centros⁵⁵.

Los profesionales sanitarios y sociales son las personas más adecuadas para instruir sobre los hábitos más saludables y para intervenir corrigiendo los déficits que detecten, debido a su cercanía y al conocimiento de las limitaciones de cada individuo. Pero los resultados recogidos en otro trabajo publicado por Abrahamson y Raine, realizado sobre profesionales sanitarios, sociales y voluntarios que trabajan en el Plan de Prevención británico, ponen en duda si son conscientes del riesgo real que posee un extremo térmico. Gran parte de los entrevistados consideran que es difícil identificar y priorizar los individuos más vulnerables pero sobre todo piensan que las olas de calor no son los suficientemente frecuentes como para justificar la preparación requerida por el Plan⁵⁸, pese a que los datos digan lo contrario y los trabajos realizado en Estados Unidos muestren que en las últimas décadas han provocado más muertes que el resto de las catástrofes naturales juntas⁵⁹.

En el otro lado de la moneda, existen experiencias que pueden servir de guía. El plan de prevención de Filadelfia⁶⁰ ha aprovechado el llamado «Sistema Buddy» de voluntariado, ya existente en la ciudad, que permite a los vecinos vigilar a las personas vulnerables. Éste ha sido evaluado con evidente éxito⁶¹, quizás porque suple la necesidad de pedir inmediatamente asistencia medica en las enfermedades asociadas con el calor, ya que estas evolucionan muy rápidamente⁵⁵.

E indudablemente también son necesarias las medidas que se pueden establecer desde la salud ambiental como la mejora de las viviendas, el aumento de las zonas verdes y en general tener en cuenta la exposición de los habitantes a las temperaturas inusualmente altas en el diseño de las ciudades⁵⁴ y que ya se han mostrado eficaces en otras latitudes³⁹. Son medidas de implantación más lentas y complicadas, pero que sin duda serán facilitadas por un entorno sensible a la verdadera magnitud del problema.

Si importante es tener unas medidas de prevención adecuadas, también lo es dimensionar la asistencia sanitaria a una situación de emergencia más o menos grave. Hay que tener en cuenta que una ola de calor provoca un incremento brusco de la morbi-mortalidad en un periodo corto de tiempo, en el que además hay que dar una respuesta rápida a unas demandas muy concretas, que será más eficiente cuanto mejor caracterizadas estén y con más detalle se hayan establecido los protocolos de actuación.

Es bien conocido que se va a producir un incremento de las enfermedades cardiovasculares en las olas de calor, pero existen numerosos estudios que han profundizado bastante más en el tema y describen otras muchas situaciones que se deben contemplar. Se sabe que las posibilidad de tener un ingreso por una enfermedad mental o de comportamiento es mayor durante una ola de calor^46,51,63 y que algunos medicamentos usados en el tratamiento de demencia, Alzheimer, psicosis, desordenes de la personalidad o ansiedad, aumentan la vulnerabilidad al calor por alteración de la capacidad para termorregular^64-66. El uso de algunos de estos medicamentos se ha asociado con el aumento de ingresos hospitalarios por enfermedad renal⁶⁷ y por otro lado algunos estudios han proporcionado evidencias que mortalidad y morbilidad atribuida a golpes de calor son debidas a deficiencias renales ^64,68,69. También se ha observado un incremento de la hospitalización de enfermos por diabetes^50,70,71, e incluso se ha cuantificado en un incremento del 117% la mortalidad de este tipo de enfermos durante una ola de calor de Nueva York⁷².

También son especialmente interesantes los resultados de un reciente trabajo realizado en Adelaida. Sobre las actuaciones llevadas a 94 pacientes en el servicio de emergencia durante una ola de calor se concluye que existen problemas para identificar con precisión el diagnóstico y realizar una intervención adecuada. También señala que los profesionales sanitarios deben tomar conciencia de los factores de riesgo necesarios para asegurar estrategias preventivas tempranas y finalmente que los tratamientos deberían estar más estandarizados⁷³. Otro estudio realizado a raíz de la ola de calor de 2003 en Francia destaca que aunque el calor excesivo tiene un papel de reacciones adversas de los fármacos el sistema francés de farmacovigilancia no es lo suficientemente sensible para detectarlo⁷⁴. Esto nos hace preguntarnos si estamos adecuadamente preparados para dar respuesta a las implicaciones que las temperaturas extremadamente altas tienen sobre la incidencia de determinadas enfermedades y sus tratamientos.

La conclusión realmente importante a la que se debe llegar, a partir de la información expuesta, es que una intervención eficiente, basada en datos epidemiológicos, podría prevenir una gran cantidad de muertes evitables y aumentar los estándares de salud de una población^61,75. Pero si los efectos de una ola de calor sobre la salud de una población varía en diferentes localizaciones geográficas es imprescindible estudiar cualitativa y cuantitativamente las características que influyen en la relación para cada lugar concreto, procurando diseñar estudios con la mayor sensibilidad posible ¹⁰. Y el hecho de que la relación aquí estudiada se modifique con el tiempo obliga a realizar una evaluación periódica de los planes adecuándolos a las realidades de sanitarias, sociales, culturales, económicas y demográficas de cada momento.

Todo lo descrito, es evidente, nos dibujan unos planes de prevención frente a los extremos térmicos realmente complejos, que no se limitan en ningún caso a declarar una alerta y que deben ser evaluados y actualizados a la luz de los nuevos conocimientos científicos⁷⁶.

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Dirección para correspondencia:
Julio Díaz Jiménez ]]> Escuela Nacional de Sanidad.
Instituto de Salud Carlos III
C/ Sinesio Delgado 8
28029 Madrid.
j.diaz@isciii.es