Relación entre el número de horas de cuidado informal y el estado de salud mental de las personas cuidadoras (*)
Relationship between the Number of Hours of Informal Care and the Mental Health Status of Caregivers
Erika Masanet (1) y Daniel La Parra (2)
(1) Instituto Universitário de Lisboa (ISCTE-IUL), Centro de Investigação e Estudos de Sociologia (CIES-IUL), Lisboa, Portugal.
(2) Instituto Interuniversitario de Desarrollo Social y Paz (IUDESP). Universidad de Alicante.
(*) La investigación se enmarca dentro del proyecto MD07/00109, de la convocatoria de proyectos complementarios de metodología de la investigación en servicios de salud y equidad social y de género en salud del Plan Nacional de I+D+i, Instituto de Salud Carlos III, año 2008. Investigador responsable: Daniel La Parra Casado.
]]> No existen conflictos de interés.Dirección para correspondencia
RESUMEN
Fundamento: La salud mental de las personas cuidadoras se ve perjudicada por las tareas de cuidado. Son necesarios estudios que especifiquen la influencia de diversas variables en la asociación entre cuidado informal y salud mental. El objetivo del trabajo es analizar los efectos del tiempo dedicado al cuidado informal en la salud mental por sexo según el tipo de personas dependientes.
Métodos: Los datos que se utilizaron fueron los de la Encuesta Nacional de Salud 2006, cuya muestra estaba compuesta por 29.478 participantes. Variables: salud mental (GHQ-12), tiempo de cuidado, edad, clase social y apoyo funcional (Duke-UNC). Se realizó análisis de regresión logística para determinar la probabilidad de contar con mala salud mental según horas de cuidado, ajustado por edad, clase social y apoyo funcional.
Resultados: Las mujeres presentan peor salud mental a partir de 97 horas semanales en el cuidado a menores (OR=1,372), de 25 horas en el cuidado a personas mayores de 74 años (OR=1,602 entre 25 y 48 horas; OR=1,467 49-96h; OR=1,874 97-168h) y cuando dedican alguna hora al cuidado de personas adultas con discapacidad (OR=1,996 0-24h; OR=2,507 25-48h; OR=3,016 49-96h; OR=1,651 97-168h). Los varones muestran deterioro de la salud psicológica cuando dedican un elevado número de horas al cuidado de personas mayores de 74 años (OR=2,810 97-168h.) y personas con discapacidad (OR=3,411 97-168h.) y cuando dedican de 0 a 24h al cuidado de menores (OR=1,595).
Conclusiones: El efecto del número de horas de cuidado en la salud mental de las personas cuidadoras está influido por el tipo de persona dependiente y por el sexo de la persona cuidadora.
Palabras clave: Salud mental. Cuidadores. Tiempo. Apoyo social. Personas con discapacidad. Género y salud. Ancianos. Anciano de 80 o más años. Análisis de regresión logística.
Background: Mental health of caregivers is damaged by caregiving tasks. Studies are needed to determine the influence of several variables on the association between informal care and mental health. The aim of this paper is to analyse the effects of the time devoted to informal caregiving on the mental health of women and men in relation to the type of dependents.
Methods: National Health Survey 2006, sample 29,478. Variables: mental health state (GHQ-12), number of hours devoted to caregiving, age, social class, and functional support (Duke-UNC). A logistic regression analysis was performed to determine the probability of having poorer mental health according to the number of hours of caregiving, adjusted for age, social class and functional support.
Results: Women show poorer mental health when they spend more than 97 hours per week taking care of children [OR=1,372], more than 25 hours caring for persons over 74 years of age [OR=1,602 between 25 and 48 hours; OR=1,467 49-96h.; OR=1,874 97-168h.], and when they devote some hours to provide care to adults with disabilities [OR=1,996 0-24h.; OR=2,507 25-48h.; OR=3,016 49-96h.; OR=1,651 97-168h.]. Men show deterioration in mental health when they devote a high number of hours to caring for persons over 74 years [OR=2,810 97-168h.] and adults with disabilities [OR=3,411 97-168h.], and when they devote some hours to childcare [OR=1,595 0-24h.].
Conclusions: The effect of the number of hours devoted to caregiving on the mental health of caregivers is influenced by the type of dependents and the gender of the caregiver.
Key words: Mental health. Caregivers. Time. Social support. Disabled persons. Women. Men. Aged. Aged 80 and over. Logistic Regression.
Introducción
El aumento de la esperanza de vida y el proceso de envejecimiento de la población en las últimas décadas conlleva un incremento de la necesidad de cuidados. A este hecho se unen las transformaciones sociales y familiares (disminución del tamaño familiar, cambios en la estructura y funcionamiento de la familia y creciente participación femenina en el mercado laboral) que incrementa las dificultades para la prestación de cuidados cotidianos a familiares dependientes1. La conjunción de estos factores ha situado el cuidado informal en el centro del debate de las políticas sociales y de bienestar y son responsables de creciente interés en el estudio del cuidado informal y los modos de abordarlo2,3.
El cuidado informal puede definirse como la prestación de cuidados de salud a personas dependientes por parte de familiares, amigos u otras personas de la red social inmediata, que no reciben retribución económica por la ayuda que ofrecen4. Los servicios que incluye el cuidado informal son: a) de infraestructura básica: alojamiento, alimentación, limpieza, compras, información, etc.; b) servicios no remunerados relacionados directamente con la salud: diagnóstico, compañía, transporte, vigilancia, aplicación de tratamientos, etcétera; y c) la gestión del consumo de servicios sanitarios: trámites, pagos, información, compra de medicamentos, etcétera5.
]]> Los cuidados de salud por parte de familiares son una forma de trabajo fuertemente vinculada a la identidad de género. Se trata de una responsabilidad adscrita tradicionalmente a las mujeres y que no conlleva remuneración, por lo que estos cuidados se caracterizan por la invisibilidad y el escaso reconocimiento social.La literatura confirma el predominio de las mujeres en el papel de cuidadoras, siendo aquellas que están sin empleo ("amas de casa")6, con menos nivel educativo y las que habitan en hogares de bajos ingresos quienes tienen una mayor probabilidad de desempeñar este papel con mayor intensidad y frecuencia2,7,8. También existen desigualdades de género en los tipos de cuidados prestados, en el tiempo dedicado al cuidado y en el impacto o coste de cuidar9. Así, las mujeres asumen con mayor frecuencia las tareas de cuidados más pesadas, intensas y complejas, les dedican más tiempo que los hombres y se ven más perjudicadas en su salud y en su vida cotidiana por desempeñar esta función3,10-14.
La mayor parte de las investigaciones sobre el impacto del cuidado en la salud de las personas cuidadoras señala el deterioro de la salud física y mental que produce15-19, siendo más evidente el efecto negativo en la salud psicológica que en la física20. Las consecuencias del cuidado en la salud mental de las personas cuidadoras son fundamentalmente depresión y ansiedad, así como elevados niveles de estrés.
El objetivo de este trabajo es analizar los efectos del tiempo dedicado al cuidado de personas dependientes en la salud mental de las personas cuidadoras en función del tipo de dependencia: a) menores de 15 años (con o sin discapacidad), b) personas mayores de 74 años y c) personas adultas con discapacidad.
Material y métodos
Fuente de la información y muestra. Los datos analizados proceden de la Encuesta Nacional de Salud de España 2006 (ENS-06) realizada entre junio de 2006 y junio de 2007 por el Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboración con el Instituto Nacional de Estadística (INE). Se trata de una encuesta representativa a nivel nacional que incluye una muestra de 29.478 personas adultas de 16 y más años21. Para el estudio se trabajó con esta muestra y se han ponderando los casos a partir del factor de elevación calculado por el INE, corregido por el tamaño muestral.
Variables estudiadas. La variable dependiente fue el estado de salud mental medida a través del General Health Questionnaire (GHQ-12), cuya puntuación general permite obtener una valoración de la salud psicológica de una población22. El GHQ-12 está formado por 12 ítems con respuestas graduadas de 0 a 3 en los que se pregunta si la persona ha experimentado recientemente una serie de síntomas o algún tipo de comportamiento en particular. La puntuación de la variable salud mental se obtiene asignando 0 puntos a las respuestas 0 y 1 y adjudicando 1 punto a las respuestas 2 y 3 de cada ítem. A continuación se suman los puntos de los 12 ítems, de modo que la puntuación total oscila entre 0 y 12 puntos, de mejor a peor salud mental. Para nuestro estudio esta variable contínua fue transformada en variable dicotómica, cuyo punto de corte para considerar casos con una mala salud psicológica es la puntuación >3. Este punto de corte ha sido usado y validado en estudios anteriores en el contexto español23-25.
La variable independiente fue la carga horaria de cuidado de personas del propio hogar que no pueden cuidarse por sí mismas, clasificadas por la ENS-06 en tres grupos: menores de 15 años, mayores de 74 años y personas con alguna discapacidad. Se ha calculado la suma total de horas semanales de cada tipo de cuidado a partir de las preguntas relativas al promedio diario de horas de lunes a viernes más las horas dedicadas en sábado y domingo. Posteriormente, cada una de estas tres variables contínuas se recodificaron en cinco categorías según el número de horas de cuidado: a) "no cuidan", b) "cuidan menos de 24 horas a la semana", c) "cuidan entre 25 y 48 horas semanales", d) "cuidan entre 49 y 96 horas semanales" y e) "cuidan entre 97 y 168 horas semanales".
Las variables de control del estudio fueron la edad, la clase social del hogar y el apoyo social funcional percibido. Para la clase social del hogar, basada en la ocupación del sustentador principal del hogar, se utilizó la clasificación de la Sociedad Española de Epidemiología26 y, posteriormente, se agruparon las seis categorías en tres: clase I y II (cuadros directivos y profesiones ligadas a titulaciones universitarias), clase III (servicios, cuenta propia, supervisores, empleados y profesionales gestión administrativa y financiera) y clase IV y V (trabajo manuales cualificados y semicualificados y trabajadores no cualificados). Aquellos hogares en los que no existe ninguna persona que haya sido activa han sido clasificados como "otros".
]]> La variable "apoyo social funcional" fue obtenida mediante la escala Duke-UNC27 del cuestionario que mide la percepción de la persona entrevistada ante las diversas situaciones de apoyo afectivo y personal que suelen producirse en la vida cotidiana. La ENS-06 utiliza la versión de 11 ítems, validada en España28,29, en la que se puntúa cada ítem de 1 a 5 en una escala Likert, oscilando la puntuación total entre 11 y 55, de menor a mayor apoyo social funcional. Una vez sumada la puntuación total, se transformó en una variable dicotómica en la que el punto de corte para considerar a las personas que perciben un escaso apoyo social fue una puntuación <3228.Análisis de los datos. En primer lugar se llevó a cabo un análisis descriptivo para conocer las características de la población estudiada en relación a las variables utilizadas. En segundo lugar se realizó análisis bivariado entre salud mental y cada una de las variables independientes mediante modelos de regresión logística con el objetivo de comprobar la asociación con el estado de salud mental (odds ratio brutas). Finalmente, se efectuaron análisis de regresión logística multivariable con el fin de determinar la probabilidad de que las mujeres y los hombres tengan peor estado de salud mental en función del número de horas de cuidado en cada uno de los tres tipos de cuidado informal (menores de 15 años, mayores de 74 años y personas con discapacidad), ajustado por la edad (variable continua), la clase social del hogar (variable categórica) y el apoyo social funcional (variable continua) (odds ratio ajustadas). Se estratificó el análisis de regresión logística por sexo debido a los efectos de interacción entre esta variable sexo y las incluidas en los modelos. El análisis estadístico se efectuó mediante el paquete estadístico SPSS©.
Resultados
Entre las personas que cuidan a menores 3.271 (19,1%) fueron mujeres y 1.136 hombres (10,3%). Por su parte 648 (3,8%) mujeres y 179 (1,6%) hombres cuidaron a personas mayores dependientes. En el cuidado de personas adultas con alguna discapacidad 416 (2,4%) fueron mujeres y 149 (1,3%) hombres. El número y la proporción de mujeres que dedicaron más de 97 horas semanales al cuidado fue superior al de los hombres en los tres tipos de cuidado: 485 (2,8%) frente a 39 (0,4%) en el cuidado de menores, 143 (0,8%) y 29 (0,3%) en el cuidado de personas mayores, y 91 (0,5%) frente a 31 (0,3%) en el cuidado de personas con discapacidad (tabla 1).
Las mujeres presentaron un estado de salud mental más desfavorable que los hombres en todas las categorías de las variables clase social, edad, horas de cuidado informal y apoyo social funcional. Como ilustración 1.650 (35,7%) mujeres frente a 532 (20,2%) hombres de 65 y más años mostraron una mala salud mental. Por clase social del hogar 2.747 (29,2%) mujeres frente a 996 (15,7%) hombres pertenencientes a la Clase IVa, IVb y V se encontraron en esa situación. 92 (30,1%) mujeres y 60 (20,6%) hombres que cuidaron a menores durante menos de 25 horas semanales presentaron una salud mental desfavorable; 64 (40,6%) mujeres frente a 17 (25%) hombres que cuidaron a personas mayores dependientes entre 25 y 48 horas semanales se encontraron en esa situación. En el cuidado de personas con discapacidad, 55 (54,1%) mujeres y 17 (34,8%) hombres cuando cuidaron entre 25 y 48 horas semanales. Por último, 4.177 (25,3%) mujeres frente a 1.506 (14,3%) hombres que recibieron un apoyo social funcional bueno mostraron una mala salud mental (tabla 1).
En los hombres y las mujeres que dedicaron más de 97 horas al cuidado de personas adultas (personas mayores y personas con discapacidad) las diferencias en los porcentajes de mala salud mental por sexo disminuyeron: 42% de los hombres y 48,1% de las mujeres cuando cuidan a personas mayores dependientes más de 97 horas semanales, y 40,6% de los hombres y 45,7% de las mujeres al cuidar a personas con discapacidad entre 97 y 168 horas semanales (tabla 1).
El número de horas de cuidado informal, la clase social, el apoyo social funcional y la edad son variables asociadas con el nivel de salud mental, tal y como se observa en las tablas 2, 3 y 4. La inclusión de las variables edad, clase social del hogar y apoyo social funcional en los modelos de regresión logística no produjo variaciones importantes en la asociación entre la mala salud mental y el número de horas de cuidado informal, ni en hombres ni en mujeres.
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Los individuos que cuidaron a personas adultas con discapacidad y personas mayores dependientes presentaron un peor estado de salud mental en comparación con los que cuidaron a menores. Esto se observó en los modelos de regresión logística propuestos: entre las mujeres el riesgo de tener una mala salud mental cuando cuidaron a personas mayores dependientes y personas adultas con discapacidad entre 25 y 48 horas semanales fue del 1,602 y 2,507 respectivamente (tablas 3 y 4), frente a una OR de 0,928 cuando cuidaron a menores el mismo número de horas (tabla 2). Entre los hombres la probabilidad de tener una mala salud mental cuando cuidaron a personas mayores dependientes y personas adultas con discapacidad entre 97 y 168 horas semanales es del 2,810 y 3,411 respectivamente (tablas 3 y 4), mientras que esta misma probabilidad en el cuidado de menores es del 0,964 (tabla 2).
En el cuidado de menores (tabla 2), las mujeres tienen una mayor probabilidad de presentar una peor salud mental cuando desempeñan una elevada carga horaria de cuidado (entre las 97 y 168 horas semanales) con una OR de 1,372 [IC95 1,098-1,714]. Mientras que en los hombres, este efecto se observa entre aquellos con una baja carga horaria de cuidados: menos de 24 horas semanales (OR = 1,595 [IC95 1,252-2,031]).
En el cuidado de personas mayores dependientes (tabla 3), las mujeres presentan peor estado de salud mental a partir de las 25 horas semanales de cuidado (OR=1,602 entre 25 y 48 horas; OR=1,467 entre 49 y 96 horas; OR=1,874 entre 97 y 168 horas) y entre los hombres esta probabilidad se incrementó con dedicaciones mayores a las 97 horas con una OR=2,810 [IC95: 1,443-5,474].
Cuando se cuidó a personas adultas con discapacidad (tabla 4) el riesgo de que las mujeres cuidadoras tengan peor salud mental es superior que las que no cuidan, independientemente del número de horas de cuidado (OR=1,996 entre 0 y 24 horas; OR=2,507 entre 25 y 48 horas; OR=3,016 entre 49 y 96 horas; OR=1,651 entre 97 y 168 horas). En el caso de los hombres, sin embargo, el riesgo dependió del número de horas dedicado. Los hombres que cuidaron entre 25 y 48 horas presentaron una OR de 2,078 y los que cuidaron más de 97 horas tenían una OR=3,411.
Discusión
]]> Los resultados muestran que el efecto del número de horas de cuidado está mediado por el tipo de dependencia que sufre la persona a la que se cuida, diferenciando entre menores y personas adultas dependientes, y por el sexo de la persona cuidadora. En el caso de las mujeres, los efectos sobre la salud psicológica de los cuidados de salud aparecen a partir de las 97 horas semanales en el cuidado a menores, de las 25 horas semanales en el cuidado a personas mayores de 74 años y desde que se dedica alguna hora al cuidado de personas adultas con discapacidad.Dichos efectos son muy diferentes en el caso de los varones, ya que se observa deterioro de la salud psicológica principalmente cuando se dedica un amplio número de horas al cuidado de personas mayores de 74 años y personas con discapacidad y cuando se dedican pocas horas al cuidado de menores (entre 0 y 24 horas semanales).
La interpretación de estos resultados debe realizarse considerando varios aspectos o limitaciones de la forma de producción de los datos y de la construcción de la relación de cuidados: a) la medición del tiempo de dedicación, b) el tamaño muestral y c) la construcción de género en los roles de cuidados.
En primer lugar, se ha de considerar que la medición del tiempo de dedicación al cuidado informal en la Encuesta Nacional de Salud se realizó a partir de la cuantificación directa y "no objetiva" por parte de la persona entrevistada, pudiendo indicar entre 0 y 168 horas de dedicación por semana. La respuesta del cuidado es, por tanto, compatible con la dedicación a otras tareas (dormir, comer, planchar, ver televisión, visitas de familiares, etc.)30, por lo que es previsible que exista variación intra e inter grupo en la interpretación que hombres y mujeres hacen de esta pregunta31,14.
En segundo lugar, el bajo número de hombres que desempeña labores de cuidados reduce considerablemente el número de cuidadores en la muestra (sobre todo cuando se trata de personas con discapacidad o mayores), por lo que los resultados están sometidos a errores muestrales amplios en el caso de los varones.
Finalmente, se ha de considerar que el rol de cuidador tiene diferentes implicaciones, significados y efectos según el tipo de persona a la que se cuida. Así, contestar que un menor "requiere cuidados" es muy diferente del significado atribuido cuando se responde que una persona con discapacidad o mayor de 74 años "requiere cuidados". Además, cuando se atiende a personas adultas con discapacidad el peor estado de salud psicológica puede estar relacionado con la atención prolongada en el tiempo32 que normalmente requiere este tipo de cuidado y por la vinculación afectiva con la persona dependiente, entre otros factores.
La literatura pone de manifiesto el mayor deterioro de la salud psíquica de las mujeres cuidadoras con respecto a los hombres cuidadores3,9-13, debido a la mayor implicación de éstas en los cuidados en términos de cantidad y calidad de los mismos (tipo y forma en que se cuida)6,33-36. Sin contradecir esta afirmación, los resultados de nuestro estudio evidencian que tanto hombres como mujeres presentan un alto riesgo de deterioro de la salud psíquica cuando desempeñan un elevado número de horas de cuidado de personas dependientes adultas.
Esta disminución de las diferencias de género al tener en cuenta la carga de cuidado informal también se corrobora en el estudio de Larrañaga et al35 en el País Vasco, si bien en dicho estudio la definición y categorización de la carga de cuidado difiere del nuestro, estimándose a partir de la combinación del grado de dependencia de la persona atendida y la frecuencia de cuidados (esporádico o permanente).
Por otro lado, diversos estudios indican que el apoyo social actúa como factor protector del impacto negativo del cuidado, entre ellos, el deterioro de la salud mental de la persona cuidadora20,37-39. Sin embargo, al tomar en consideración el número de horas de cuidado informal se verifica el reducido papel que cumple el apoyo social en la salud psíquica de las personas cuidadoras cuando dedican un elevado número de horas al cuidado. Este hallazgo refuerza la tesis de la asociación entre el elevado número de horas de cuidado a personas adultas dependientes y el riesgo de deterioro de la salud psíquica y es consistente con otras investigaciones realizadas en el contexto estadounidense40,41.
Las implicaciones para la práctica de esta investigación se observan en dos campos. Por el lado de la metodología los resultados sugieren la necesidad de desarrollar la perspectiva de género en los instrumentos con los que se cuenta en la actualidad, así como desarrollar estudios de carácter cualitativo que permitan analizar las diferentes percepciones y significados y la diversidad de experiencias de hombres y mujeres cuidadoras. Desde el punto de vista del diseño de los servicios sanitarios y sociales así como de fórmulas de protección a las personas cuidadoras, se subraya la importancia de plantear el objetivo de reducción del número de horas máximas de dedicación al cuidado de personas dependientes con el fin de evitar el deterioro de la salud psíquica. La Ley de Dependencia42 parece caminar en este sentido y para ello es necesario desarrollarla e implementarla en todos sus ámbitos y en términos de equidad.
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Dirección para correspondencia:
Erika Masanet
Centro de Investigação e Estudos de Sociologia (CIES-ISCTE) ]]>
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