Vigencia de la Ley General de Sanidad tras veinticinco años

Contemporary relevance of the Spanish General Health Act after twenty five years

Juan José Criado Álvarez (1), José Ramón Repullo Labrador (2) y Ángel García Millán (1)

(1) Gerencia de Atención Primaria de Talavera de la Reina. SESCAM.
(2) Departamento de Planificación y Economía de la Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Desde su promulgación en 1986, la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986) ha sufrido sucesivos cambios que han consolidado un modelo de Sistema Nacional de Salud. La Ley se plasmó en 113 Artículos, 10 Disposiciones Adicionales, 5 Disposiciones Transitorias, 2 Disposiciones Derogatorias y 15 Disposiciones Finales, en total tiene 143 artículos. Tras la revisión de toda la legislación aparecida desde 1986 hasta la actualidad podemos ver que hay 106 artículos (74,2%) que han perdido efectividad normativa y merecen un análisis o reflexión. Todos pueden ser clasificados en cuatro grupos, 26 artículos derogados y modificados (18,2%), 33 artículos clasificados como obsoletos (23,1%), 6 artículos denominados inmaduros (4,2%) y, finalmente, el grupo crítico (temas controvertidos con redacción ambigua) que tiene 41 artículos (28,6%). Tras un cuarto de siglo de vigencia de la Ley hay dos tercios de la misma que deben ser revisados. Vista esta debilidad jurídica, parece que una nueva Ley del Sistema Nacional de Salud para el siglo XXI debería ser el objetivo central del pacto político por la sanidad.

Palabras clave: Ley General de Sanidad. Financiación. Coordinación. Cooperación.

ABSTRACT

Since its enactment in 1986, the General Health Law (Law 14/1986) has undergone several changes that have consolidated a model of National Health System. The law was embodied in 113 articles, ten Additional Provisions, five transitional arrangements, two Repeal and fifteen Final Provisions, has altogether 143 articles. After reviewing all legislation that appeared from 1986 to until today we can see that there are 106 articles (74.2%) that have lost regulatory effectiveness and merit analysis or reflection. All these items can be classified into four groups, the repealed and amended 26 articles (18.2%), 33 items of obsolete group (23.1%); the group of ill-developed are 6 articles (4.2%) and the critical (controversial and under ambiguous wording) group that has 41 articles (28.6%). After a quarter century of enforcement of the Act, two thirds of it to be reviewed. This legal weakness suggest the need of a new General Health Act for the Spanish National health System, being it a central objective of a political wide agreement.

Key words: General Health Law. Health Watch. Financing, Coordination. Cooperation.

El Sistema Nacional de Salud (SNS) es el resultado de diferentes cambios e impulsos normativos a lo largo de los últimos 25 años. Estos sucesivos cambios han consolidado un modelo de SNS procedente de un seguro social sanitario, y con la particularidad española de una total descentralización autonómica¹. La Ley General de Sanidad (LGS)² supuso una de las primeras piedras de la configuración actual del SNS. Ernest Lluch no consiguió que la LGS naciera consensuada, ni con la profesión médica ni con el partido en la oposición, Alianza Popular, que se opuso frontalmente. El consenso, curiosamente, se obtuvo diez años después, cuando el Partido Popular en el gobierno, a través de la subcomisión parlamentaria para la consolidación y modernización del SNS, acabó aceptándola. Y el cierre del diseño básico se produjo dieciséis años después, al completarse las transferencias del Insalud a las comunidades Autónomas (CCAA) (enero 2002 con el nuevo sistema de financiación no finalista de la Ley 21/2001)³. En estos 25 años se ha ido añadiendo a la LGS diferente legislación sobre Seguridad Social (principalmente el RDL 1/1994)⁴, la Ley de Financiación de las Comunidades Autónomas (LOFCA Ley Orgánica 8/1980, Ley 21/2001)⁵ y la Ley de Cohesión y Calidad del SNS (LCC, Ley 16/2003⁶)^7,8.

En este trabajo se pretende valorar los principales contenidos básicos que componen el eje normativo del SNS, desde la perspectiva del derecho sanitario y de la seguridad social, identificando las convergencias, divergencias y vacíos o ausencias legales, y caracterizando la situación resultante. A dichos efectos, partimos de una LGS que se plasmó en 113 Artículos, 10 Disposiciones Adicionales (DA), 5 Disposiciones Transitorias (DT), 2 Disposiciones Derogatorias (DD) y 15 Disposiciones Finales (DF). En la actualidad podemos decir que la Ley tiene 143 artículos incluyendo los propiamente dichos de la Ley y las Disposiciones, excepto las derogatorias (en la medida en la que incorporan una dimensión regulatoria). Tras la lectura y revisión de la legislación sobre el tema, se ha construido una tabla de trabajo que ha permitido observar las similitudes y diferencias de los artículos. Todos ellos pueden ser clasificados en varios grupos, derogados y modificados (que de forma explícita han sido desplazados por otra norma), artículos obsoletos (donde la regulación se torna inefectiva o irrelevante ante el cambio de la realidad sanitaria), artículos inmaduros (que regulaban temas relevantes, pero que por diferentes problemas de desarrollo o aplicación se marchitaron sin florecer) y el grupo crítico de artículos.

Artículos derogados y modificados

En total son 26 artículos, podemos pensar que el bajo porcentaje de cambios (18,2%) podría explicar que la LGS fuera de bases generales de la sanidad, por un amplio consenso que ha permitido su vigencia hasta la actualidad o por el bajo nivel que la sanidad ha tenido en la agenda política, lo que supondría más atonía legislativa que adaptación de la norma. Es una ley de marcado carácter estructural y que responde a la necesidad de emprender reformas profundas en la legislación precedente, todo ello como consecuencia de la entrada en vigor de la Constitución Española (CE)⁹ que reconoce el derecho de protección a la salud y establece un sistema de distribución territorial y política basado en CCAA que pueden recoger en sus estatutos amplias competencias en materias de sanidad, ello explica el consenso y que la norma pueda servir de mínimos o bases. Se trata de artículos que afectan a los tres actores del SNS: las personas usuarias, el personal sanitario y el propio SNS.

1.1.- Derechos del enfermo y Autonomía del paciente: La LGS supuso un avance al incluir los derechos de los enfermos¹⁰. La aparición de una medicina menos paternalista y quizás más defensiva hizo que se aprobará la Ley 41/2002¹¹, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica¹². La Ley Orgánica 3/2007¹³, para la igualdad efectiva de mujeres y hombres, ha modificado y orientado la LGS hacia el concepto de igualdad de sexos en 4 artículos.

Legislación sobre personal estatutario: La Ley 55/2003¹⁴, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud vino a unificar el régimen del personal de los servicios sanitario manteniendo la regulación especial reiteradamente declarada por las normas reguladoras de los servicios públicos, como la Ley 30/1984 de Medidas para la Reforma de la Función Pública¹⁵ (DT 4^a) y la Ley 7/2007¹⁶, del Estatuto Básico del Empleado Público (artículo 2.3). No obstante, la Ley 55/2003 no llegó a abordar aspectos tan relevantes como las categorías profesionales y las funciones del personal.

La Alta Inspección y el Consejo Interterritorial: La Alta Inspección y el Consejo Interterritorial como elementos de cohesión y vertebración del SNS se modificaron con la LCC (Art. 67, 69.7 y la DD 1^a), quedando derogados los artículos 43 y 47, si bien éste último, que regulaba la materia sobre el modelo previsto de las Conferencias Sectoriales, se reproduce idénticamente en la LLC. La descentralización del SNS ha hecho proliferar los órganos de coordinación, así, para la función inspectora tenemos la Alta Inspección (Art. 79 LLC), para la coordinación financiera tenemos el Consejo de Política Fiscal y Financiera que prima sobre el Consejo Interterritorial (DF 2^a LCC). El intento de regulación de la Alta Inspección resulta innecesario y trasnochado, ya que el Art. 76 de la LCC es una copia del Art. 43 de la LGS. Quizás se debería haber desarrollado la figura de la Agencia o Alta Autoridad Tutelar Sanitaria¹⁷. El RD 2824/198¹⁸, sobre coordinación y planificación sanitaria, fue el primero en definir en su Art. 4.1 la Alta Inspección (aunque solo aplicable en aquella época a Cataluña y País Vasco). La segunda vez fue en el Art. 43 de la LGS9. La LOFAGE (Ley 6/1997)¹⁹ dejó en su Art. 22.2.b la competencia del Delegado del Gobierno. Pero se trata de cauces normativos generales fuera de toda legislación relativa a la Alta Inspección^20,21.

Una nueva financiación sanitaria: La financiación del SNS ha pasado de un sistema de cotizaciones a un sistema no contributivo. Pero no han derogado el resto de ingresos, sino que el legislador añadió en el artículo 69 un nuevo apartado e) que coexiste con los apartados a), Cotizaciones sociales y c), de Seguridad Social. El Art. 7.3 de la Ley 21/2001³ reforzó la idea de separación entre asistencia sanitaria de la Seguridad Social, y la asistencia procurada por el resto del sistema. Desaparecen de este modo las subvenciones y fondos finalistas y tampoco se impide que cualquier comunidad pueda dedicar más recursos de los que están obligadas a dedicar²². También se modifica el sistema de financiación de las comunidades autónomas por la Ley 62/2003²³, de acompañamiento de 2003, en la medida en que mantiene el sistema de cohesión y establece el Fondo de Cohesión. Este despejó las dudas que planteó el sistema de financiación autonómica, e implica abandonar el Art. 82 de la LGS como cámara de compensación entre comunidades, incluso el hecho de que solo contemple las actividades hospitalarias programadas deja fuera del sistema de compensación a las no programadas. La LCC dotó al Fondo de Cohesión de unas finalidades ambiciosas, ya que serviría para corregir desigualdades y asegurar la cohesión, pero estos principios solo aparecen en la DA 5^a y de un modo artificioso o pomposo. La Ley 21/2001³ supuso una novedad con "vocación de permanencia" (Exposición de Motivos). Esta mejora legislativa, al incorporar los acuerdos del Consejo de Política Fiscal y Financiera, es menor, ya que al tratarse de una Ley ordinaria, no vincula al legislador en materia presupuestaria de años posteriores. Este cambio en el modelo de financiación de la LGS también ha tenido su influencia en el RDL 1/1994⁴, ya que la Seguridad Social se ha tenido que acomodar a la nueva situación creada con el hecho de que la asistencia sanitaria pase a ser una prestación no contributiva y universal. Con estos cambios se opta por dejar abierto el terreno para que sea la legislación autonómica la que fije las pautas de la financiación sanitaria²⁴. Dejando también pendiente la tendencia universalizadora de la LGS (Art. 1.2, 3.2 y 46a), la existencia de las empresas colaboradoras de la Seguridad Social (Art. 77.1.b del RDL 1/1994)⁴, e incluso que en la propia Ley 24/1997²⁵ se dijera que los regímenes especiales se deberían de adaptar al nuevo sistema (DF 2^a), pero no significa que deban desaparecer. El RD 434/2004²⁶ creó la Comisión Interministerial para el estudio de los asuntos con trascendencia presupuestaria para el equilibrio financiero del Sistema Nacional de Salud o implicaciones económicas significativas, indica que la financiación, Estatuto Marco, la ordenación de profesiones y LCC se encuentran relacionados por un nexo común que es el equilibrio financiero. Este órgano, creado por la DF 2^a de la LCC, es de suma importancia (y a su vez poco conocido, pese a que sus informes son preceptivos). Algunos autores no descartan su inoperatividad²⁷.

Otro artículo modificado es el 105 y su regulación con la Ley Orgánica 6/2001³⁰, de Universidades, nuevamente modificado por la Ley Orgánica 4/2007³¹.

Otras modificaciones: La Ley "Ómnibus" (Ley 25/2009³², de modificación de diversas leyes para su adaptación a la Ley sobre el libre acceso a las actividades de servicios y su ejercicio) también modificó la LGS en sus apartados de relaciones del ciudadano con la administración y la relativa a publicidad de medicamentos.

Artículos o temas obsoletos

Desde 1986 la realidad social, económica, política y sanitaria de España ha cambiado.

La Salud Pública como prestación sanitaria: La LGS en su concepción integradora de la salud incluyó a la prevención y promoción de la salud entre sus principios (Art. 3.1). Sin embargo los artículos dedicados a la misma son escasos (Art. 8 y 19), fijándose prioritariamente en asuntos epidemiológicos y de higiene. La preferencia de la LGS no era la Salud Pública, sino la estructuración de las bases del SNS, su dimensión asistencial como tutela de la salud de los individuos y no tanto de la colectividad. Los puestos centrales que ocupaban la asistencia colectiva han sido desplazados por lo asistencial³³. Cabría mencionar la Ley Orgánica 3/1986³⁴, de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública, pero actúa más a nivel de control policial o limitaciones administrativas en defensa de la salud colectiva, dando poderes a la Administración. La Salud Pública tras la LCC ha pasado a incorporarse al Catálogo de Prestaciones del SNS (RD 1030/2006)³⁵. El Art. 11 de la LCC especifica con detalle las prestaciones de la misma, y su organización se recoge en el Capítulo VIII (Art. 65-66). La Salud Pública sigue siendo una pequeña parte de la salud, a pesar de la gran experiencia en el tema, el mayor tiempo desde las transferencias y, lo que es peor, una mayor dilución de las responsabilidades en el nivel más periférico, dando una peor imagen de la misma, así como de una falta de Autoridad Sanitaria³⁶. Esperemos que tras la aprobación de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública³⁷ esta paupérrima situación se modifique. La Ley plantea que las actuaciones dirigidas a la mejora de la salud deben ser un tema transversal incorporado en todas las políticas. El Ministerio de Sanidad pretende recuperar con esta Ley su papel coordinador, pero no va a ser fácil conciliar su contenido con el de las diferentes leyes de salud pública³⁶. Se hace necesaria una Ley, no se trata de recuperar competencias, sino de dar orden al desacuerdo (por ejemplo calendario vacunal)^33,38.

Inspección y control de servicios: Las labores de inspección, autorización de centros o control siempre han sido funciones clásicas de la administración sanitaria. La LGS estableció como una exigencia la existencia de autorizaciones y registros (Art. 25), cualquiera que sea el tipo de establecimiento o centro (Art. 29), así como su control (Art. 30). El articulado de la LGS (23-31) no recoge conceptos actuales como acreditación, certificación, calidad, gestión de riesgos, seguridad clínica y evaluación; que si se han incorporado al articulado de la LCC (Art. 59-63).

¿Existió alguna vez un Plan Integrado de Salud? Quizás en la mente del legislador del momento o como documento académico de un curso de postgrado. La LGS dedicó muchos artículos y esfuerzos en definir el Plan (Art. 74-77) y su DA 9.2 estableció un plazo de dieciocho meses para la formación del primer Plan y el RD 938/1989³⁹ el procedimiento y los plazos para la formación de los Planes Integrados de Salud. Mientras el Ministerio decidía qué hacer, las CCAA fueron desarrollando sus propios planes de salud de acuerdo al Art. 54. Hasta el año 2003 no se recuperó la idea con la LCC que con su Art. 64¹⁷ vino otra vez en rescate de una LGS.

Coordinación, cooperación, cohesión, demasiados términos para decir lo mismo: hemos visto que los artículos 70-77 de la LGS tratan del Plan Integrado y de la Coordinación. En 1986 se hablaba de coordinación (Art. 70.2 y 70.4), con la LCC se prefirieron los términos cohesión y cooperación. Si analizamos detenidamente el texto (Art. 70.2) vemos que lo que la LGS dice no es coordinación sino planificación. La LLC no ha aportado soluciones innovadoras o factibles, a los problemas estructurales del SNS sobre cómo coordinar y construir un modelo descentralizado y transferido⁴⁰.

Los medicamentos y los productos sanitarios: La LGS legisló el tema de los medicamentos y los productos sanitarios con los artículos 95-103. Ya se ha visto que sólo el Art. 100 ha sido modificado por una Ley (Ley 55/1999⁴⁰). El resto no fue modificado a pesar de que la Ley del Medicamento fue posterior a la LGS (Ley 25/1990⁴¹). Y ya está derogada por la Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, que incluye el uso racional y los productos sanitarios, pero no modifica ni altera la LGS, cosa que si hace a la LCC en su Art. 21.2 por la DF 4^a.

El personal pasa a ser un recurso humano: La LGS en sus Art. 85-87 y su DA 8^a trataba el tema del "personal" que ha pasado a ser "recurso humano" en la LCC (Art. 34-43). Igualmente, en el Estatuto Marco (Ley 55/2003), que tardó 17 años en ver la luz, el capital humano es un recurso y no un objeto o sección (incluso ahora, en el mundo de las ciencias de la empresa, ya se ha dejado de hablar de "recursos humanos" para hablar de personas). Hasta la Ley 5/2011 de Economía Social⁴² en su DA 6^a regula el ejercicio profesional de los psicólogos, regulando la actividad de "Psicología Sanitaria". El Acuerdo Parlamentario para la Consolidación y Modernización del Sistema Nacional de Salud de 1998 en su apartado 10 consideró imprescindible el establecimiento de un nuevo modelo de relaciones laborales para el personal estatutario de los servicios de salud, a través de un estatuto marco que habría de desempeñar un papel nuclear como elemento impulsor de la dinámica de evolución, desarrollo y consolidación de nuestro SNS.

La prevención de riesgos laborales: ¿sanidad, trabajo, laboral, seguridad social...?: La salud laboral aparecía en la LGS en sus artículos 18, 20, 21 y su DF 6^a. El concepto y trascendencia de la salud laboral han dado un giro con la Ley 31/1995⁴³, de prevención de riesgos laborales, en el sentido de que se ha dado entrada al término "prevención", tanto en lo legislativo como en la práctica fruto de la entrada de España en la Unión Europea. Si bien la acción sanitaria pertenece a la LGS o la propia LPRL⁴⁰, la acción protectora sigue perteneciendo a la Seguridad Social (RDL 1/1994⁴). La desvinculación de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social necesita una modificación de todos los estatutos de autonomía de las comunidades del Art. 143, que ya lo hicieron en la legislatura 1996-2000. La existencia de las empresas colaboradoras (Art. 77 RDL 1/1994), pese a los intentos de erradicación; o el de las Mutuas (Art. 68 RDL 1/1994), no ayudan a dar solución al tema. El RDL 6/2000⁴⁴ las faculta para intervenir en la IT dándoles amplias competencias, esto puede favorecer que estas mutuas ofrezcan sanidad integral a sus empresas fragmentando así el SNS y retrocediendo hasta un sistema contributivo y profesional³⁸. Fuera de éste régimen mutualista siguen aquellos pertenecientes a mutualidades administrativas (MUFACE, MUGEJU, ISFAS).

Hemos visto treinta y tres artículos (23,1%) que pueden considerarse obsoletos, es decir, que la Ley en veinte años ha perdido eficacia en casi una cuarta parte de su carga legislativa, debido tan solo al paso de los años y el avance de la sociedad española.

Artículos inmaduros

Se trata de temas que han pasado la niñez y pubertad de los inicios del SNS y, en cambio, no han alcanzado toda su madurez, a pesar de su importancia. En realidad, la falta de tensión técnica para el desarrollo efectivo de los contenidos normativos han condicionado que los temas se marchitaran sin florecer.

La información es poder: La LGS reflejó de modo escueto su interés por la información, dejándolo como una competencia exclusiva del Estado (Art. 40.13). La LCC en sus Art. 53-56 ha incidido mucho más sobre la información sanitaria, pero de forma muy vaga. Así, establece la importancia de la información, quiénes son los actores implicados, y cómo ha de transmitirse la información, pero muy poco o nada dice del tipo de información que se requiere (Art. 53.2). La importancia de la LCC radica en la creación del Instituto de Información Sanitaria (Art. 58).

La "cartilla" sanitaria: En la DF 3^a del RD 137/1984, sobre Estructuras Básicas de Salud⁴⁵, anterior a la LGS se intuía la idea de un paso de la cartilla familiar (titular y beneficiarios) a la individual, es decir, contemplaba la existencia de un documento que acreditaba el derecho al acceso (a aquellos que lo tuviesen). Hasta doce años después de la LGS no se estableció la Tarjeta Individual Sanitaria (TIS), la cual constituye una garantía de igualdad de los ciudadanos ante los servicios sanitarios y en la obtención de las prestaciones sanitarias a las que tengan derecho. La aplicación del RD 1088/1989⁴⁶, de extensión de cobertura de la asistencia sanitaria a las personas sin recursos económicos suficientes, supuso la introducción de un documento, que permitía unificar el sistema de identificación de cada persona en su condición de usuario, independientemente del título por el que cada uno pudiera acceder a dicha condición³⁸. El Art. 57 de la LCC vino a dictaminar el uso e importancia de la TIS como un documento administrativo básico para los ciudadanos, y que les permite el acceso a la misma²¹. La LGS no contempló la TIS, por lo que el acceso se realizaba por derecho, y no era necesario acreditar un documento (Art. 1.2 y 1.3 LGS). Cuando se dicta el RD 183/2004⁴⁷, por el que se regula la tarjeta; se implanta el Código de Identificación Personal (CIP), que es irrepetible, único a lo largo de la vida y refleja prácticamente el reconocimiento de un derecho²¹. Llegados a este punto y en pleno siglo XXI ¿es necesario estar en posesión de una tarjeta o una cartilla individual para tener acceso a la asistencia (teniendo derecho a ella)?³⁸.

La LGS sentó las bases sanitarias y los elementos de futuro del SNS que configuró, sin embargo, todavía es necesario clarificar y quitar sombras a varios puntos. En total son seis artículos (4,2%) del total de la LGS, por lo que no deberían suponer un problema para el legislador.

Temas críticos

La agenda del legislador no suele coincidir con la del político y menos aún con la del ciudadano, por eso muchas veces hay temas que aparecen y desaparecen del panorama sin que nadie lo remedie. Y dentro de esta agenda hay puntos especialmente calientes donde es difícil saber si el legislador usa el lenguaje para aclarar o para ocultar, si el político pretende propiciar un curso de acción o más bien evitar tomar decisiones sin aparentarlo formalmente. Estos temas que hemos llamado críticos por su relevancia central muestran a lo largo del tiempo cómo su expresión normativa no llevaba a resolver los nudos de decisión, y cómo siguen siendo asignaturas pendientes de un apropiado abordaje normativo del máximo nivel.

¿Cómo se organiza el SNS? ¿Y cómo pretende estarlo en el futuro? Los artículos 44 y 45 de la LGS establecen cómo se organiza el SNS y que serán las comunidades las que deberán organizar sus Servicios de Salud (Art. 49). Se señalan las funciones de estos servicios de salud, pero no cómo se organizarán.

Nuevas, antiguas u otras formas de gestión (pero no administrativas): La LGS estableció en sus artículos 69, 89-94 la configuración y características de los establecimientos sanitarios. El Art. 69.1 favorecía la autonomía de los centros y los Conciertos (Art. 90) y los Convenios singulares de vinculación (Art. 67). En estos años lo más evidente ha sido la huida del derecho administrativo de las llamadas nuevas formas de gestión. El Informe Abril⁴⁹ y el posterior Acuerdo Parlamentario de 1998 en su apartado 8, tendieron a una mayor autonomía de los centros y un poder cada vez más grande de los gerentes²¹. Hubo acuerdo en la necesidad de agilizar y descentralizar la gestión. El RD Ley 10/1996⁵⁰ sobre habilitación de nuevas formas de gestión del INSALUD, en su único artículo, hizo que sólo se aplicará a los centros de nueva creación (Exposición de motivos), ni siquiera se añadió en su exiguo articulado. La Ley 15/1997⁵¹, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del SNS, volvió a demostrar la insuficiencia de la LGS y la premura del legislador por sacar una norma. La Ley 50/1998⁵², de acompañamiento de 1998, en su Art. 111 creó las Fundaciones Públicas Sanitarias al amparo de la LOFAGE, pero tuvo más importancia mediática y política que sanitaria, ya que tan solo fue aplicable a los centros dependientes del INSALUD²¹. Hasta la llegada del RD 29/2000⁵³, sobre nuevas formas de gestión del INSALUD, no se culmina el proceso transformador de las formas de gestión, con la reglamentación de la gestión a través de entidades dotadas de personalidad jurídica, tales como empresas públicas, consorcios o fundaciones. En la actualidad, se puede comprobar que el debate languidece, y ha dejado de tener su primer impulso con un alejamiento de lo administrativo y un acercamiento del civil o mercantil⁴⁰.2^a Javier

La iniciativa y la financiación privada: La LGS reconoció en todo momento el papel de la iniciativa privada, como un derecho recogido en los Art. 35-36 de la CE (Art. 88). También se reconoce la posibilidad de vincularse al SNS (Art. 66, 93), así como los controles a los que serán sometidos (Art. 94).

La gratuidad universal o la introducción del copago: La LGS en su Exposición de Motivos reconoció: "...el derecho a obtener las prestaciones del sistema sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros residentes en España". Pero no figura en ningún artículo que la asistencia será gratuita, salvo que se tenga reconocida por norma específica. La LGS nunca desdeñó la financiación privada (Art. 79c) por las tasas (hoy llamadas cuotas) de prestación de determinados servicios. La LGS no legisló la gratuidad de la prestación sanitaria, al contrario, hay grupos de ciudadanos que no tienen derecho a la asistencia gratuita, como los correspondientes al mutualismo administrativo, los ciudadanos que aún teniendo cobertura publica en determinadas circunstancias, ligadas normalmente a determinados riesgos (deporte, caza, vehículos...), están cubiertos por un tercero mediante el abono de una prima obligatoria^22,38. Para las personas sin recursos (Art. 80) se establece que su financiación será con fondos estatales, como posteriormente ratificó el Art. 1 del RD 1088/1989⁵⁴. El Art. 3 del RD 63/1995⁵⁵ de prestaciones volvió a incidir sobre este tema de forma idéntica, y en su Anexo II expuso un listado de las posibles entidades obligadas al pago, incluyendo el mutualismo administrativo, empresas colaboradoras y las MATEPP en el ámbito laboral³⁸. La cobertura gratuita lo será para las prestaciones incluidas en el catálogo de prestaciones. Las no incluidas (Anexo III del RD 63/1995) no podrán ser "financiadas con cargo a fondos de los Presupuestos Generales del Estado y de la Seguridad Social destinados a la asistencia sanitaria", pero se deja la posibilidad de que los sean "con cargo a otros fondos públicos o con cargo a los particulares que las soliciten"^36,56.

El ciudadano sanitario del siglo XXI: Universalización y derecho a la asistencia: El Art. 43.1 de la CE reconoce "el derecho a la protección de la salud", y que serán los poderes públicos los encargados de "organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios" (Art. 43.2). El Art.139.1 de la CE establece como principio que: "Todos los españoles tienen los mismos derechos y obligaciones en cualquier parte del territorio del Estado". Este sentido igualitario no aparece en la LGS, aunque en su Art. 3.2 dice que "El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva"; sin embargo antes dice "La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española". La nacionalidad española o la residencia legal en el caso de extranjeros no es una condición suficiente para tener derecho a la asistencia, debiendo además estar dado de alta en la Seguridad Social o alguno de sus regímenes, términos del RD 1088/1989^55,56. La igualdad en el trato sigue primando independientemente del modo de acceso (Art. 16 LCC). El Acuerdo Parlamentario de 1998 en su apartado 1.1.b recomendaba la universalización. Desde ese Acuerdo han pasado ocho años, y la DF 2^a de la LGS sigue sin cumplirse a pesar de disponer de un plazo de dieciocho meses para armonizar y refundir los diferentes regímenes. Pero el mantenimiento de un mutualismo administrativo (MUFACE, MUGEJU, ISFAS) no se entiende si se pretende la equiparación y universalización⁵⁹.

Este grupo crítico supone casi un tercio (28,6%) de la LGS con cuarenta y un artículos. Se trata de un importante volumen, el más importante de los vistos. No importa por su cantidad sino por los temas que tratan como la universalización de la asistencia, el copago, la iniciativa privada o el modo de organizarse el SNS. Son temas pendientes de realización o de debate claro, y que necesitan de una clarificación de posiciones por parte de los principales actores del escenario sanitario. Tras este análisis vemos que de los 143 artículos de la LGS hay 106 (74,1%) que merecen un análisis o reflexión.

Conclusiones

El que el 74,2% del articulado de la LGS haya perdido efectividad real es un dato enormemente preocupante, que nos dibuja un sistema caracterizado por la debilidad de su arquitectura jurídica y competencial. Esta fragilidad es un punto muy débil ante el "tsunami" que está suponiendo la crisis económica⁶². Por ello, parece claro que el SNS debe ser capaz de conseguir un "Pacto por la Sanidad" quebusque el consenso y promueva una nueva Ley de Sanidad necesaria para el siglo XXI. La LGS una vez estudiada pormenorizadamente, se ha quedado obsoleta, derogada, poco definida o superada.

La agenda sanitaria, en un futuro cercano , debe contemplar como marco de trabajo los siguientes objetivos: definir el nuevo papel del Ministerio o del Consejo Interterritorial como líderes del SNS, vincular el derecho a la salud y la asistencia sanitaria al concepto de ciudadanía, garantizar la sostenibilidad financiera del SNS (mediante una regulación y desarrollo del Fondo de Cohesión, o una regulación específica de la financiación sanitaria), conseguir la universalidad del SNS mediante la unicidad del aseguramiento, establecer garantías de igualdad y accesibilidad a los ciudadanos, así como de calidad y de cartera de servicios uniforme, mantener un sistema público y gratuito, y establecer un modelo racional y eficiente para la toma de decisiones que tenga en cuenta la propia arquitectura competencial de las CCAA. El reto que enfrentan hoy los grandes partidos políticos que configuran la mayoría parlamentaria en España reside en ser capaces de plasmar los consensos básicos que existen en un marco normativo nuevo, en una nueva Ley de Sanidad, o del Sistema Nacional de Salud para el siglo XXI.

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Dirección para correspondencia:
Juan José Criado Álvarez
Gerencia de Atención Primaria de Talavera de la Reina, SESCAM
Calle José Luis Gallo, 2
45600 Talavera de la Reina (Toledo)