Recomendaciones sobre suplementos de vitamina D y calcio para las personas adultas en España
Recommendations on Vitamin D and Calcium Supplements for Adults in Spain
Ana Isabel Rigueira García
Servicio de Farmacia. Hospital San Agustín. Avilés. SESPA. Asturias
No existen conflictos de interés.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Fundamentos: Los suplementos de calcio y vitamina D están involucrados en debates sanitarios actuales, como la seguridad cardiovascular del calcio y la corrección de los niveles vitamínicos. El objetivo de esta revisión es la evaluación de la información existente de los suplementos de calcio y/o vitamina D disponibles y financiados en España, así como la evaluación de las recomendaciones para su utilización.
Métodos: Análisis de la oferta comercial e información disponible sobre aspectos farmacológicos de los suplementos medicamentos españoles en 39 fichas técnicas, guías e informes institucionales y profesionales actualizados, con búsqueda complementaria de información y de datos epidemiológicos españoles relacionados en Cochrane Database of Systematic Reviews®, PubMed® (herramienta "Clinical Queries"), base de datos Dialnet y búsqueda manual en revistas españolas directamente relacionadas.
Resultados: No existe uniformidad en cuanto a indicación, expresión de contenido, posologías, precauciones y seguridad ni en fichas técnicas ni en los informes técnicos. La búsqueda bibliográfica ha encontrado un mayor volumen de publicaciones recientes para la vitamina D que para el calcio. No se han encontrado pruebas científicas apropiadas para establecer regímenes posológicos indiscutibles ni universales, ni pruebas de biodisponibilidad para colecalciferol con vehiculización acuosa. En España se constata una situación nutricional generalmente adecuada para el calcio pero un estatus mayoritariamente inadecuado para la vitamina D, con varias referencias de insuficiencia y carencia vitamínica en adultos. Los tratamientos correctores inciden fundamental-mente en el uso de suplementos de calcio.
Conclusiones: Existe una amplia oferta de suplementos de calcio y vitamina D en España cuyo diseño farmacológico debería replantearse puesto que no responden a las necesidades detectadas ni a las posibilidades de corrección actualmente recomendadas. También se debería mejorar y mantener actualizada su información, con especial interés en la situación sanitaria relacionada con la hipovitaminosis D.
Palabras clave: Vitamina D. Colecalciferol, calcio. Suplementos dietéticos, adulto. Trastornos nutritivos.
ABSTRACT
Background: Calcium supplements and vitamin D are involved in current debates of health, as cardiovascular safety of calcium, and correction of vitamin levels. The aim is to review the possibilities of making better use of supplements marketed in Spain, depending on their availability, information and related epidemiology. ]]>
Methods: Analysis of comercial offer and available information about pharmacological aspects of Spanish medicinal supplements in data-sheets (39), guides and reports current institutional and professional, with additional search of this information and epidemiological data related Spanish in Cochrane Database of Systematic Reviews ®, PubMed ® (tool "Clinical Queries"), Dialnet database and hand search of Spanish journals directly related.
Results: There is no uniformity in terms of indication, expression of content, dosages, precautions and safety in data sheets or technical reports. The literature search found more recent publications volume for vitamin D than calcium, No evidence was found to establish appropriate dosing regimens indisputable or universal, or cholecalciferol bioavailability tests with aqueous vehiculización. In Spain nutritional situation is found generally suitable for the calcium but a status mostly unsuitable for vitamin D with several references for insufficiency and vitamin deficiency in adults. Corrective treatments primarily affect calcium supplements.
Conclusions: There is an ample supply of calcium and vitamin D in Spain, whose drug design should rethink because don't respond to the needs identified or correction possibilities currently recommended. It should also improve and update their information, with particular interest in health status related to hypovitaminosis D.
Key words: Vitamin D. Cholecalciferol. Calcium. Adult. Dietary supplements. Nutrition disorders. Spain.
Introducción
Los suplementos de calcio y vitamina D son productos farmacéuticos veteranos en España que desde sus comienzos como tratamiento de las carencias nutricionales pediátricas han sabido adaptarse a las nuevas necesidades sanitarias y suponen actualmente también una estrategia primaria para la prevención y tratamiento de patologías óseas en la edad adulta, como la osteoporosis1,2. Así, han ido manteniendo su interés comercial y su oferta y consumo han ido ampliándose3 en paralelo al crecimiento de la inversión económica en el abordaje de las fracturas de cadera4. Sin embargo, su veteranía los ha eximido del requisito de la realización del proceso estandarizado de investigación clínica, de cumplimiento obligado actual para todos los medicamentos en las fases de precomercialización, dándose por supuesto que su bondad como suplementos nutricionales se justifica por la presencia y calidad de sus componentes, junto con una administración respetuosa con las condiciones naturales de acceso al organismo. Antaño se han descrito fracasos de su efectividad atribuibles a deficiencias en la supervisión cualitativa o cuantitativa5,6 que ahora se consideran resueltas con la exigencia de los controles de calidad que les atañen como medicamentos.
El debate más actual sobre los suplementos de calcio se centra en el balance de su beneficio/riesgo, por ser sospechosos de incremento de eventos adversos cardiovasculares7. En cambio, los suplementos de vitamina D se están considerando la solución para corregir la situación de hipovitaminosis conocida y tan generalizada8 que se describe como una pandemia y un problema de salud pública9, aunque no parece percibirse como tal por los clínicos españoles10. Como explicación, se especula sobre la relación entre tal hipovitaminosis y otras circunstancias, como el cambio climático, los movimientos poblacionales o la terapia hipocolesterolemiante11, y se afirma que sus consecuencias pudieran trascender con creces los problemas óseos, por la constatación en estudios observacionales de su relación con mortalidad, cáncer, enfermedades del sistema inmune, muscular y de la homeostasis endocrina y pancreática11, especialmente si existe insuficiencia concomitante de calcio12.
El objetivo de esta revisión es la evaluación de la información existente de los suplementos de calcio y/o vitamina D disponibles y financiados en España, así como la evaluación de las recomendaciones para su utilización.
]]> Material y métodos
Se ordenó la oferta de suplementos de calcio y/o vitamina D autorizados y comercializados como medicamentos, no multivitamínicos, y se revisaron las fichas técnicas disponibles en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) consultada el 14 de marzo de 201213. La información se contrastó con la de las guías, informes o consensos actuales relativos al uso de suplementos de calcio y/o vitamina D o especialmente dedicados a estos nutrientes, en lengua española o inglesa, y potencialmente influyentes en el entorno sanitario español: de la Agència d´Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña (AATRM)1, National Osteoporosis Fundation (NOF, USA)14, Canadian Medical Association15,16, de la Organización Mundial de la Salud (OMS)17, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)18, US Agency for Healthcare Research and Quality19, y de sociedades científicas como la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética20, The North American Menopause Society (NAMS)21, Sociedad Española de Reumatología (SER)22, US- Institute of Medicine (IOM)23, Australian and New Zealand Bone and Mineral Society, Osteoporosis Australia and the Endocrine Society of Australia24, US- Endocrine Society25, Sociedad Española del Metabolismo Mineral y Oséo (SEIOMM)2,26. Dicha comparación tuvo como puntos de interés las indicaciones de uso, la claridad en la exposición del procedimiento de administración en cuanto a sustancias, posología y precauciones, así como los posibles factores modificadores de su efectividad y seguridad.
Posteriormente se realizaron diversas búsquedas no sistemáticas para completar y aclarar los aspectos de interés que hubieran resultado contradictorios, ambiguos, no justificados o simplemente no citados en los documentos analizados inicialmente: revisión de las citas bibliografías de los informes y/o guías consultados previamente, búsquedas en las bases de datos Cochrane Database of Systematic Reviews® y en PubMed®. En ésta, primeramente se utilizó la herramienta "clinical queries" (categoría: terapia, espectro: amplio) para localización de revisiones sistemáticas y metanálisis, sin restricción de lenguaje, con fecha de publicación desde el 1/1/2005 hasta el 19/04/2012, incluyendo palabras clave relacionadas con aspectos farmacológicos para "calcium" por un lado, y con "vitamina d" o "cholecalciferol" por otro ("administration and dosage", "pharmacokinetics", "organization and administration", "pharmacology", "therapeutic use", y "chemistry"). Se realizaron búsquedas más específicas en PubMed® con los Mesh Major Topic "calcium", "vitamin d" y los MeSH Terms "humans", "biological availability", "public health", o la palabra en título o resumen "effervescent"; además se realizó búsqueda simple entre 21 y 24 de agosto de 2012 de los términos "calcio" y "vitamina D" en artículos y tesis recopilados en la base de datos Dialnet. Para completar la documentación relativa a los aspectos farmacológicos y epidemiológicos españoles relacionados con ingesta de calcio, vitamina D o uso de sus suplementos se realizó búsqueda simple en las revistas de la editorial Elsevier, búsqueda manual en resúmenes de congresos de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria, en la revista Osteoporosis International de la editorial Springerlink®, y en la Revista Española de Metabolismo y Metabolización, así como en las referencias bibliográficas de interés de todos los documentos seleccionados en la búsqueda.
La búsqueda de revisiones sistemáticas y metaanálisis en Medline localizó 158 documentos para calcio y 222 para vitamina D, de los cuales se seleccionaron 24 de uso asociado (75% sobre efectos óseos, 38% publicados desde 2010), 16 referidos sólo al calcio (50% sobre efectos óseos, 38% publicados desde 2010) y 55 referidos sólo a la vitamina D (40% sobre efectos óseos, 56% publicados desde 2010).
Resultados
La oferta comercial de suplementos medicamentos de calcio y vitamina D financiados en España se muestra en la tabla 1 (monofármacos) y tabla 2 (asociaciones). Se localizaron 39 fichas técnicas. Algunas no están accesibles en la web de la AEMPS, como las de colecalciferol y calcidiol monofármacos, en general los productos más antiguos. Las indicaciones terapéuticas que figuran en las fichas técnicas disponibles son fundamentalmente dos: el uso en personas con deficiencia de calcio y/o vitamina D, con frecuente referencia a las personas ancianas como población de riesgo, y el uso asociado a fármacos específicos para tratamiento de la osteoporosis. En el apartado de propiedades farmacodinámicas en ningún caso se reflejó información extraída de metaanálisis o revisiones sistemáticas para la indicación y/o dosificación, ni se especificaban las consideraciones actuales de suficiencia de vitamina D verificada en función de niveles de 25 hidroxicolecalciferol (25OHD)26-30. Se identificaron como problemas de información la falta de uniformidad en la expresión del contenido en calcio (como miligramos de sal o de ión) y del colecalciferol (como concentrado o no). Como orientación posológica en ningún caso se especificaban las ingestas de referencia en España, recomendándose en algunos la toma diaria de calcio de hasta 1.500 mg como "ampliamente aceptado" (Ideos Unidía®, Caltrate®). Los datos farmacocinéticos que se ofrecían detallaban la absorción del calcio, que no siempre concuerdan para distintos productos con idéntica dosis de una misma sal. No se exponían diferencias de absorción de calcio según la magnitud de la dosis por forma farmacéutica, tipo de población, momento de toma o estatus del individuo respecto a vitamina D. Para ésta se presenta información farmacocinética escasa, sin distinción según su vehiculización. Se omiten datos como el contenido en sodio de algunos suplementos que contienen sales sódicas como excipientes (Calcial D®, Reliveran D®). Excepcionalmente se constató ambigüedad de la fuente de calcio de la forma farmacéutica ("Durante su disolución, la sal contenida" -en realidad carbonato- "se transforma en citrato cálcico"), y ausencia de detalles básicos del procedimiento de administración, como la cantidad de agua precisa para disolver un granulado (Ideos Unidía®).
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Los suplementos combinados de calcio y vitamina D que refieren información clínica sintetizan un estudio de Chapuy (sin identificación precisa) realizado con 1.200 mg de fosfato cálcico y 800 UI de vitamina D, en mujeres ancianas con ingesta de calcio baja (media: 511+72 mg)31. Androvance® y Fosavance® resumen un estudio específico realizado para esta combinación. Las precauciones y contraindicaciones también son muy variables según las marcas, citándose en ocasiones como contraindicación la hipervitaminosis D para la ingesta del suplemento, sin especificar tal consideración. Todas las fichas técnicas citan limitación de dosis de vitamina D en caso de embarazo, que es distinta en Ostine® (400 UI) respecto al resto (600 UI). Ninguna menciona la posibilidad de efectos adversos cardiovasculares relacionados con el calcio.
La tabla 3 muestra la comparación de las guías o consensos referidos al abordaje de problemas óseos en personas adultas donde figuran recomendaciones para el uso de suplementos de calcio y vitamina D. No se cita específicamente la insuficiencia del aporte de calcio y/o vitamina D como factor de riesgo de fracturas por fragilidad y osteoporosis en ninguno de los documentos españoles revisados, y sí se menciona en la guía de National Osteoporosis Foundation (NOF)14, sin detalles ni referencia concreta. Al respecto, el metaanálisis de Tang realizó un corte único en el valor de 700 mg de ingesta de calcio para determinar la posibilidad de incremento de riesgo de fracturas en personas mayores de 50 años28, y los expertos de la OMS opinaban que tal umbral debe situarse en 400-500 mg de calcio diario en países con alta incidencia de fracturas17.
El uso ineludible de suplementos agregados a otros tratamientos específicos para osteoporosis sólo se citaba en las guías españolas. Por contra, la guía de NICE, referida a otros medicamentos antiosteoporosis, consideraba que debería individualizarse tal decisión tras constatar una situación carencial indiscutible, por falta de pruebas obtenidas por comparación directa con un grupo de sujetos con estado nutricional adecuado18.
Para el calcio, en general las guías citan o recomiendan aportes relacionados con la Ingesta Dietética de Referencia (IDR) o el Aporte Dietético Recomendado (RDA) del país concreto. Los IDR/RDA de calcio oscilan entre los 600 y 1.500 mg/día para personas adultas, según edad, sexo, países, organismo emisor, situación vital (embarazo, lactancia) o fecha de la recomendación20,33. No se encontró ningún estudio experimental adecuado que explorara la relación dosis-efecto. Algunos estudios observacionales sugerían la existencia de una ventana de beneficio de ingesta calcio sobre la incidencia de fracturas34 o la mortalidad general35. Tampoco se han encontrado comparaciones clínicas experimentales directas entre distintas posologías o sales cálcicas. Las comparaciones indirectas favorecen el fraccionamiento de la dosis diaria total36. Los estudios cinéticos han demostrado que la fracción de absorción de calcio es inversamente proporcional a la dosis de toma y puede variar considerablemente en función de factores genéticos, personales, dietéticos37,38 y según el estado del individuo respecto a la vitamina D39, considerándose la dosis de 500 mg de ión por toma la que consigue la fracción de absorción óptima38. Se discute sobre la idoneidad de algunos de los variados métodos de los estudios cinéticos de absorción de calcio para valorar la biodisponibilidad en una ingesta continuada, y se considera que la excreción es al menos tan importante como la absorción en el mantenimiento de la homeostasis del calcio37,38. La recomendación de toma preferentemente nocturna24 se basa en la expectativa del logro de mayor supresión de la resorción ósea, al estar regida por un ritmo circadiano40, aspecto pendiente de clarificación. Entre las distintas sales constituyentes de suplementos se suelen destacar el carbonato cálcico y la sal citrato1,22. La primera ha sido considerada por Heaney (autor de referencia) la más adecuada, por ser la más eficiente y experimentada41 y la segunda es destacada por su independencia del pH para su disolución22. Los estudios cinéticos muestran diferencias en la absorción de la sal carbonato y citrato (en ocasiones no diferenciada del citratomalato) en ayunas, pero no tomadas con comidas37,42.
Los efectos adversos más frecuentes de los suplementos de calcio y vitamina D, atribuidos principalmente al calcio, fueron los gastrointestinales (estreñimiento, flatulencia, dispepsia...), que se consideraron dosis-dependientes y vinculados con causalidad de bajo cumplimiento43. Se ha publicado actualización de la información referente a efectos adversos clásicos ligados al calcio, como el riesgo de litiasis renal44 o el síndrome leche-álcali45, que ha resurgido por el uso de altas dosis de calcio en condiciones de alcalinización metabólica. Las publicaciones más recientes y novedosas sobre seguridad se refieren al posible incremento de efectos cardiovasculares, descritos inicialmente en un ensayo clínico en mujeres con ingesta media de 800 mg, reforzadas con 1.000 mg de citrato cálcico sin vitamina D46, y dos metanálisis posteriores47,48.
Respecto a la vitamina D, existe acuerdo en el establecimiento de una gradación del estado y riesgo de enfermedad del individuo en función del 25OHD49, pero se discrepa en el dintel de suficiencia, tomándose como adecuada 30 ng/mL, que garantizaría la optimización de la salud esquelética y extraesquelética16,25,26, o 20 ng/mL (Institute of Medicine, 2011)23, basándose sólo en los beneficios musculoesqueléticos. Se ha demostrado que el método analítico puede influir en el resultado y, por tanto, también en la interpretación de la información disponible y en la clasificación de los pacientes50, por lo cual se recomienda tomar precauciones de estandarización de tales procedimientos y, en cualquier caso, restringir la determinación de niveles para casos concretos16. Entre las sustancias formulables como suplemento, el colecalciferol o vitamina D3 muestra mejor relación beneficio/riesgo para uso en población general51. No se encontró información que comparara eficacia y seguridad entre el colecalciferol y el calcidiol.
Se suelen citar también la IDR o RDA como dosis de aporte de vitamina D, valores que se definen para mínima exposición solar23, aunque la tendencia actual es la referencia a una necesidad mínima de 700-800 UI/día de colecalciferol, basándose en metaanálisis y estudios experimentales que evalúan la prevención de fracturas y caídas, especialmente en personas mayores e institucionalizadas27,28,30. Sin embargo, las publicaciones centradas en el estudio de dosis correctoras de niveles plasmáticos, reconociendo insuficiencia en la información disponible, concluían que serían precisas dosis diarias superiores a 1.800 UI para alcanzar el nivel plasmático de 25OHD> 30ng/mL52. Los requerimientos en caso de embarazo también se discuten, por carencia de pruebas de teratogenia en humanos53. Los estudios experimentales han utilizado diferentes regímenes posológicos para repleción de vitamina D, con administración diaria o intermitente, con o sin dosis de choque, concluyéndose que el régimen apropiado es desconocido y que faltarían estudios29, aunque se desaconsejaban dosis masivas anuales, tras descripción de incremento de caídas y fracturas con 500.000 UI/año54. Tampoco se puede asumir que las dosis acumuladas sean equivalentes al correspondiente múltiplo de dosis diarias por contradicción de los datos disponibles55,56. La tabla 4 compila los estados del individuo respecto a los niveles plasmáticos de vitamina D, y las opciones de prevención y tratamiento según diversas fuentes16,23,25,26,57,58. El enriquecimiento alimentario ha demostrado su eficacia en el incremento de niveles de 25OHD59.
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La sobredosificación de vitamina D se manifiesta fundamentalmente por hipercalcemia y problemas renales, que se dan con más probabilidad con la toma concomitante de calcio51. La revisión de Hatchcock, que avala la confianza en la toma crónica de colecalciferol con dosis de hasta 10.000 UI/d60, se cita como referente sobre la seguridad del uso de dosis orales de vitamina D. IOM incrementó en 2010 el límite superior de toma hasta 4.000 UI/d23. La biodisponibilidad de la vitamina D para distintas formas farmacéuticas, sobre todo según su vehiculización, es un tema poco estudiado. Con tal limitación, un metanálisis reciente concluye que es preferible el uso de diluyentes oleosos61. No se ha encontrado ningún estudio de biodisponibilidad de colecalciferol para formas farmacéuticas que requieran medio acuoso, como granulados o comprimidos efervescentes, ni estudios comparativos de administración en distintos momentos del día. En el ensayo clínico de la asociación de alendronato con 5.600 UI de colecalciferol, parcialmente abierto y con permisividad en la toma de suplementos extras de hasta 1.000 UI/d y de exposición solar, el 36% de mujeres postmenopáusicas superaron los niveles de 25OHD de 30 ng/mL, partiendo de una media de 22 ng/mL32. La biodisponibilidad del colecalciferol de esta asociación se publicó comparándola con la monovitamina, tomada también en ayunas62. La vitamina D es una sustancia liposoluble que requiere de la secreción biliar para su absorción57 y, con tal premisa, se realizó un estudio que describió solución de fracasos terapéuticos de la vitamina D con el simple cambio de la hora de suministro, haciéndola coincidir con la comida principal63.
Se reconocía el cumplimiento terapéutico como condicionante de la eficacia de los suplementos en prevención ósea2,27. En España las dosis divididas se relacionaban con mayor adherencia64.
La información epidemiológica española de ingesta de calcio y vitamina D65-75 se recoge en las figuras 1 y 2 comparadas con las correspondientes IDR nacionales consensuadas desde 201020. Los datos del estatus poblacional respecto a la vitamina D76-87 se exponen en la tabla 5.
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En una amplia cohorte española de mujeres no fue posible establecer el umbral de riesgo de fractura dependiendo de la ingesta de calcio88. La información en población española comparada con la de otros países europeos destacó en general por el bajo aporte dietético de vitamina D65,74 y los bajos niveles vitamínicos71,76, con diferencias estacionales estadísticamente significativas71,78.
Existieron referencias de baja intención de prescripción de suplementos de calcio y vitamina D, y bajo cumplimiento, en torno al 50%10,89. La asociación de colecalciferol con calcio pareció el procedimiento de elección para aportar suplementos en tratamiento de patologías óseas3,68,90. Los facultativos consideraron las deficiencias dietéticas de ambos como equiparables o incluso superior para calcio90. En una muestra de mujeres de Asturias no se detectó el uso de colecalciferol monofármaco68. Datos de Cataluña indicaron que las personas mayores institucionalizadas recibían menos suplementos que las no institucionalizadas, incrementándose en varones y disminuyendo mucho en mujeres91. En España la administración de suplementos de vitamina D a mujeres cumplidoras, con dosis de 800-1000 UI/día (o 5.600 UI/semana) consiguió que el 79,5% alcanzaran niveles de 25OHD superiores a 20 ng/mL, y el 27,5% niveles superiores a 30ng/mL92.
Discusión
No hemos encontrado ninguna publicación española previa relativa a suplementos de calcio y vitamina D con vocación de análisis científico crítico y enfoque práctico, lo que justifica plenamente la pertinencia de esta revisión, especialmente tras contrastar las diferencias entre los datos epidemiológicos, la percepción de los profesionales y los debates actuales. No se ha pretendido analizar exhaustivamente las pruebas de los beneficios clínicos, ya que la información clínica disponible muestra cierta turbidez y suele criticarse por deficiencias de ejecución, análisis y/o control de factores de confusión de los estudios realizados, reclamándose la realización de estudios experimentales debidamente controlados en personas con carencias, fundamentales para extraer conclusiones acerca de su eficacia93,94. Esto sería aplicable también a la indicación del uso ineludible de suplementos como condición y garantía de eficacia de los medicamentos para tratar la osteoporosis ya que, de hecho, tal condición se aplicó como estándar cuando en los ensayos clínicos iniciales se comprobaron bajas ingestas de calcio y vitamina D generalizadas en las poblaciones de estudio2,18. Además, la frecuente asociación terapéutica del calcio y vitamina D dificulta la diferenciación de sus beneficios12,19. En consecuencia, en esta revisión se adoptó la premisa de que la bondad terapéutica de los suplementos se basa en su capacidad para compensar carencias nutricionales y/o ambientales, facilitando componentes indispensables para la consecución de un equilibrio orgánico, lo que coincide con la indicación principal de sus fichas técnicas. El rigor científico exige, no obstante, realizar la debida comprobación experimental de las intervenciones correctoras con suplementos y evitar las peligrosas extrapolaciones automáticas derivadas de la verificación de problemas clínicos asociados a situaciones de insuficiencias nutricionales.
A la vista de la oferta comercial, destaca la profusión de productos farmacéuticos combinados frente a la escasez de monofármacos, sobre todo de aquellos necesarios para la administración flexible de colecalciferol, a pesar de que la carencia de vitamina D parece la más preocupante a nivel nacional e internacional. Los datos epidemiológicos españoles indican que frente a la impresión de los clínicos10,90, el grado de adecuación de la ingesta respecto a las referencias nutricionales españolas es alto para el calcio75 (figura 1) y bajo para la vitamina D75(figura 2), con varias pruebas de altos porcentajes de deficiencia/insuficiencia vitamínica en diversos grupos de población (tabla 5).
]]> La formulación ideal para un suplemento de calcio parece ser la que permita su administración flexible según las necesidades individuales y en pequeñas dosis, para maximizar la fracción de absorción minimizando los efectos adversos dosis-dependientes. Se debería tomar con comidas a lo largo del día, tal vez preferentemente con la cena, lo que concuerda con las condiciones naturales de ingesta dietética. La vitamina D para administración oral posiblemente tendría que vehiculizarse en un medio oleoso y administrarse con comidas aunque, a diferencia del calcio, se han comparado variados esquemas posológicos de dosis acumuladas, concebidos como emulación de la síntesis cutánea con variaciones de exposición solar estacional en latitudes altas. Los suplementos más antiguos, usados tradicionalmente en pediatría, parecen posibilitar en cierta medida estas condiciones de administración, pero la oferta comercial más reciente ha promocionado los suplementos combinados que simplifican el aporte de calcio aumentando y acumulando sus dosis3. Esta tendencia ha supuesto una modificación sustancial en las condiciones naturales de la ingesta de calcio y la supeditación de la toma de colecalciferol a sus asociados en indicación, dosis y problemas de cumplimiento, sin que se haya evaluado paralelamente la repercusión sobre su efectividad. El evidente desinterés en la comercialización de suplementos adecuados de vitaminas D naturales, a pesar de su creciente interés sanitario, permite alimentar las suspicacias sobre las consecuencias de la hipovitaminosis, tal y como se ha manifestado en las críticas hacia IOM por su rebaja en los niveles de suficiencia vitamínicos95. Resulta obvio, de hecho, el conflicto de intereses que supone para la industria farmacéutica plenamente volcada en el desarrollo de fármacos inmunomoduladores, anticancerígenos y tratamientos de enfermedades crónicas.Desde una perspectiva clínica, el primer escollo que encontramos en España para valorar la pertinencia de uso de un suplemento de calcio es que no existen propuestas debidamente refrendadas o discutidas del umbral de suficiencia indicativo de su necesidad, ni procedimientos para cuantificar la ingesta teniendo en cuenta los hábitos alimenticios actuales (alimentos enriquecidos con calcio). La valoración de la dosis necesaria de suplementos de calcio debería ser suficientemente precisa, ya que con dosificación estandarizada se alcanzan valores de ingesta posiblemente excesivos68 y, por tanto, con riesgo de incremento de efectos adversos dosis-dependientes y de incumplimiento terapéutico64,89, que también afectaría a la ingesta de vitamina D, tan frecuentemente asociada3,68,90. Tomar como umbral de necesidad individual de calcio el valor de IDR o RDA parece erróneo, ya que conceptualmente éstos son referentes poblacionales que señalan un valor de ingesta óptimo, no mínimo33. En cambio, sí parece sensato calcular la dosis compensatoria por diferencia entre el referente nutricional más específico aplicable a cada población y la ingesta real. La diversidad de valores de IDR o RDA, no obstante, denota falta de pruebas científicas y/o acuerdo en la metodología para su estudio y establecimiento38 lo que unido a la variedad de factores personales y ambientales que influyen en el aprovechamiento del calcio37,38, añade razones para ser precavidos en la utilización de tales referentes poblacionales como indicadores indiscutibles del estado nutricional individual. Respecto a la posología más adecuada, parece existir un conflicto entre lo ideal de las condiciones para mejor uso según consideraciones teóricas frente a los productos y las pruebas científicas disponibles. Los estudios de Chapuy, con dosis alta y única, se suelen citar porque son los que han demostrado beneficios más evidentes en prevención de fracturas31 y además parece que han sido determinantes para que los metanálisis realizados posteriormente, como el de Tang, alcancen significación28,96. Dado que tales estudios se han realizado en población muy específica y poco o nada representativa de la población adulta española, y que los resultados de los metanálisis no derivan de una comparación adecuada directa con otras pautas de administración teóricamente más fisiológicas y aceptables, parece conflictivo la conversión en dogma de tales resultados en nuestro entorno, de acuerdo con las consideraciones asumidas por la OMS17. El etiquetado de población española con carencias de calcio realizada por una extrapolación sin crítica de los estudios mencionados, o por uso de referencias no aplicables y superiores a los específicos de nuestra población (RDA de algún organismo norteamericano23,72 o la inespecífica de la OMS69), conduce inevitablemente a una magnificación de la situación carencial y a la indicación superflua de toma de suplementos. Respecto a las fuentes de calcio, sorprende el olvido del fosfato cálcico, ya que es la sal utilizada en los estudios de Chapuy, mientras que recomendaciones y fichas técnicas españolas hacen referencia a la sal citrato, no comercializada en nuestro país, sal que sí se comercializa en otros países (en comprimidos o tabletas, por su hidroinsolubilidad), como producto químico obtenido por un proceso de síntesis controlado y patentado97, lo que no puede equipararse en rigor con ninguna forma farmacéutica española. Con la información disponible, en términos de efectividad es irrelevante resaltar diferencias según el tipo de sal por carencia de pruebas clínicas irrefutables y deberían considerarse como equivalentes siempre y cuando se administre la misma cantidad de ión calcio y se tomen conforme a las recomendaciones (con comidas)2. Para minimizar errores y posibilitar la comparación con las referencias nutricionales, debería hacerse referencia siempre al contenido de los suplementos como "ion calcio". La disponibilidad de distintas formas farmacéuticas, algunas facilitadoras de la ingesta de las sales (generalmente hidroinsolubles), como comprimidos de disolución bucal o efervescentes, en general con ácido cítrico más ácido málico o láctico como excipientes , permite individualizar las preferencias, lo que no supone necesariamente una mejora de biodisponibilidad, porque paralelamente se administran con frecuencia dosis altas, con subsiguiente disminución en la fracción absorbida, y se puede comprometer la cantidad de calcio realmente ingerida en formas para dispersión acuosa si la disolución no se realiza de forma completa, por instrucciones insuficientemente precisas o por incumplimiento de las que sí lo son. Actualmente se considera muy dudoso que alcanzar una absorción de calcio más rápida y amplia que la se consigue con el calcio dietético, cuya biodisponibilidad desde un entorno alimenticio adecuado tiene un interés indiscutible38, resulte ventajosa en términos de salud global, por la posibilidad del alcance periódico de picos bruscos de calcemias excesivas, que promuevan la calcificación de tejidos blandos sobre el depósito óseo, lo que se especula como causa de aumento del riesgo cardiovascular7,99. Entre las precauciones ausentes en las fichas técnicas determinantes de una apropiada suplementación de calcio, habría que recordar la consideración del aporte de sodio, especialmente de algunos efervescentes100, que puede ser relevante por su interacción metabólica negativa con el calcio38.
Para la vitamina D, la existencia de propuestas de categorización de las situaciones del individuo, apasionadamente discutidas95, y de procedimientos objetivos para valorar la biodisponibilidad con independencia de la fuente de procedencia (determinación plasmática), facilita la toma de la decisiones individuales y poblacionales, aunque existen muchas cuestiones pendientes de resolver. La prudencia hace recomendable acotar las situaciones que requieren determinación de niveles plasmáticos para no caer en el ensañamiento analítico, que encarecería un tratamiento corrector cuyo principal atractivo es su seguridad, sencillez y bajo costo101. De hecho, existen sectores de población con claro riesgo de hipovitaminosis (personas de piel oscura desplazadas a latitudes menos soleadas, residentes en zonas contaminadas, obesos, ancianos y personas institucionalizadas8,83) y por tanto candidatos a uso de suplementos. El incremento sustancial de las dosis recomendadas, o bien la aplicación de la tabla 4 con los productos farmacéuticos españoles disponibles, obligaría a una carga burocrática extra para emitir recetas o para tramitar el colecalciferol como medicamento extranjero que puede resultar disuasoria a clínicos y usuarios. A pesar de su atractivo para asegurar cumplimiento y comodidad de administración, las dosis acumuladas sólo deberían planificarse previa comprobación de la comprensión de las instrucciones de uso por parte de los usuarios, porque el riesgo de errores con intoxicación también es evidente102.
Con la revisión realizada parece que las dudas razonables que se vislumbran sobre la efectividad de las presentaciones y uso de suplementos de colecalciferol en España pueden tener más explicaciones que la simple insuficiencia en dosis92, no pudiendo descartarse la elección inadecuada de suplemento, su formulación con una vehiculización inapropiada o la administración en condiciones que no garanticen la absorción óptima (por ejemplo, en ayunas, como obliga la asociación con alendronato). Dada la tendencia española al uso del calcidiol68, procedería aclarar adecuadamente su beneficio/riesgo frente al colecalciferol, a la vista de las desventajas comparativas de otros metabolitos de vitamina D51.
Así pues, el etiquetado de carencias de calcio en población española debería ser más riguroso y tratarse, en general, con dosis de suplementos inferiores a las utilizadas actualmente, mientras que parece frecuente la necesidad de un mínimo de 800 UI de colecalciferol, para lo cual existen opciones de tratamiento muy restringidas, desconocidas u olvidadas. La normalización de niveles de vitamina D (que no es equivalente a la administración conjunta con calcio21), minimizaría de hecho la magnitud de dosis suplementarias de éste39. Los datos de prevalencia de hipovitaminosis D en España, su carencia dietética y el posible fracaso terapéutico, parecen suficientemente preocupantes como para requerir seriamente su confirmación y planteamiento como problema de salud pública9. La opción más "natural" de corrección (la exposición solar suberitematosa durante tiempo suficiente) no es considerada prudente por oncólogos y dermatólogos españoles11. El enriquecimiento alimentario, con capacidad de modificar niveles plasmáticos, puede explicar las diferencias de estatus vitamínico a favor de los países septentrionales frente a los mediterráneos8,71,76 y podría ser una buena alternativa, aunque requeriría de la concienciación y colaboración poblacional y, sobre todo, institucional.
En conclusión, la formulación de los suplementos de calcio y vitamina D disponibles en España deberían rediseñarse y adaptarse a la realidad nutricional y a las recomendaciones actuales respecto a eficacia y seguridad. Su información con orientación clínica debería revisarse y actualizarse convenientemente. Por razones de salud pública y de economía sanitaria, tendría que aclararse la definición y situación de hipovitaminosis D en España, para planificar una estrategia de optimización a nivel global.
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Dirección para correspondencia:
Ana Isabel Rigueira García
Hospital San Agustín - Servicio de Farmacia
Camino de Heros s/n 18
33401 Avilés, Asturias
anaisabel.rigueira@sespa.princast.es