Evidencia científica y recomendaciones sobre cribado de agudeza visual. Revisión bibliográfica

Scientific Evidence and Recommendations on Vision Screening

Eva María López Andújar (1), Carlos Álvarez-Dardet (2,3) y Diana Gil-González (2,3)

(1) Universidad de Alicante
(2) Grupo de Investigación en Salud Pública. Universidad de Alicante
(3) Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP)

RESUMEN

Fundamentos: En los ámbitos científico e institucional existe controversia sobre cuándo recomendar la práctica del cribado visual en la población. El objetivo de este trabajo es valorar el nivel de evidencia científica que existe sobre el cribado visual para determinar si las recomendaciones existentes son o no adecuadas.
Métodos: Revisión sistemática de artículos científicos consultando las bases de datos MedLine y The Cochranre Library Plus, sin restricción de fecha, en los idiomas español e inglés. Se incluyó literatura gris mediante búsqueda manual. No se hicieron restricciones respecto al tipo de estudio. Se revisaron los abstracts y en los casos necesarios los artículos completos, teniéndose en cuenta finalmente todos los artículos que incluían recomendaciones sobre cribado de agudeza visual y eliminando el resto.
Resultados: Se seleccionaron 6 artículos. La mayoría de las recomendaciones realizadas por las sociedades fueron a través de guías de práctica clínica o artículos de opinión. Respecto a los diseños de los artículos científicos localizados hubo 2 ensayos aleatorios controlados, 3 ensayos no controlados y 1 estudio transversal.
Conclusiones: Los estudios sobre adultos no permiten determinar que las recomendaciones realizadas por las sociedades científicas tengan una base científica sólida. En el caso de los niños, los estudios y las sociedades científicas no aclaran cuál es la edad más idónea para realizar cribado visual.

Palabras clave: Cribado visual. Recomendaciones. Niños. Adultos. Ancianos.

ABSTRACT

Key words: Vision screening. Recommendations. Children. Adults. Elderly.

Introducción

Los programas de cribado en los diferentes ámbitos de la salud están muy extendidos y gozan de popularidad pero su rendimiento no está probado en todos los casos está probado¹. En concreto, el cribado visual puede definirse como la exploración visual de personas asintomáticas. No se trata por tanto de un diagnóstico, sino que está orientado a identificar a las personas que pueden beneficiarse de otra investigación diagnóstica y de un tratamiento. Los programas de cribado visual someten a la mayoría de las personas a este filtro, mientras se selecciona para una valoración más profunda a las que no cumplan los mínimos exigidos, tanto de agudeza visual como de alineamiento ocular u estado ocular, según la edad correspondiente².

En general, los programas actuales de cribado visual están dirigidos a la detección de problemas visuales desde el nacimiento hasta la edad adulta. Para la realización de estos programas se utilizan optotipos comprensibles por los distintos grupos de edad, diferentes en función de la edad. En el caso de los niños, el diagnóstico precoz está orientado a detectar ambliopías, estrabismos, anisometropías, otros defectos refractivos graves³ y el retinoblastoma, poniendo especial énfasis en las primeras, ya que si no son tratadas pueden dar eventualmente lugar a futuras restricciones de tipo educativo y laboral. En la mayoría de los casos los programas de cribado visual suelen darse dentro de las revisiones de salud rutinarias en niños propuestas en los diferentes países⁴. En el caso de las personas ancianas puede afirmarse que las disminuciones de agudeza visual pueden afectar a su calidad de vida, incluso provocar un aumento de las caídas y una reducción en su capacidad funcional⁵.

El cribado de agudeza visual ha sido un tema de interés tanto para las asociaciones profesionales que se dedican a la salud visual (ópticos, oftalmólogos, enfermeras, médicos) como para las sociedades científicas que incluso realizan recomendaciones acerca de cuándo realizar esta detección precoz. También se han desarrollado estudios científicos que afirman que no existen datos de ensayos clínicos para evaluar los efectos del cribado de la deficiencia visual en ancianos y, por lo tanto, que no es adecuado realizar recomendaciones dirigidas a esta población⁶. Y en el caso de la población infantil^7,8 los estudios concluyen que no se ha generado evidencia científica de calidad que justifique la introducción de programas de cribado para la ambliopía. Todas estas conclusiones ponen de manifiesto la discusión existente en el ámbito científico e institucional sobre cuándo recomendar la práctica del cribado visual en la población.

Material y métodos

Diseño: Se realizó una revisión sistemática de documentos de sociedades científicas dedicadas a salud visual, así como de revisiones sistemáticas y estudios científicos.

Estrategia de búsqueda. En primer lugar se llevó a cabo una búsqueda en Google Scholar de documentos y guías de práctica clínica publicados por diferentes sociedades y asociaciones profesionales tanto en España como en el contexto internacional sobre recomendaciones de cribado visual. Esta búsqueda se hizo tanto en español como en inglés. Posteriormente, se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas de la literatura científica en la Biblioteca Cochrane Plus mediante la ecuación de búsqueda Vision screening, sin límite de fecha, e incluyendo artículos tanto en inglés como en español. Para la búsqueda de estudios originales se consultó la bases de datos Medline, mediante las siguientes ecuaciones de búsqueda: "Vision screening"[Mesh] AND recommendation*, Vision screening AND ederly AND recommendation. No se limitó por año de publicación aunque se introdujo como límite que la lengua de los estudios fuera inglés o español. Se analizaron además las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con el fin de rescatar otros estudios potencialmente incluibles para la revisión. Dichos artículos fueron localizados a través de Pubmed, y de Google Scholar.

Criterios de inclusión y exclusión: En la búsqueda de literatura gris se incluyó todo tipo de documentos aportados por las diferentes sociedades y asociaciones profesionales que hacían recomendaciones sobre cribado visual. Respecto a las revisiones sistemáticas y los estudios científicos se aplicó como criterio de inclusión que los estudios realizados en niños y adultos incorporaran conclusiones sobre recomendaciones para la realización de cribado de agudeza visual. El principal criterio de exclusión fue que los artículos no incluyeran información sobre cuando realizar el cribado de agudeza visual.

Extracción de datos. Tras la búsqueda inicial se localizaron 245 estudios, aunque se excluyeron 227 que no fueron relevantes para el objetivo de esta revisión. Finalmente se seleccionaron 6 revisiones sistemáticas, 6 estudios originales y 3 artículos, en los cuales aparecían recomendaciones de diversas sociedades profesionales.

Para proceder a la selección se revisaron los abstracts y en caso necesario los artículos completos con el fin de decidir si la información que contenían estaba o no relacionada con nuestro objetivo.

Análisis de los datos. La información analizada se estructuró en dos subapartados: uno dedicado a adultos y otro dedicado a niños. Del conjunto de estudios analizados se extrajo, para cada grupo de población, información de diferentes variables. En los documentos sobre recomendaciones sobre cribado estas variables fueron: organización y país, recomendaciones y colectivo profesional que recomendaba el cribado y grado de recomendación (sólo en el caso de la población infantil). De las revisiones sistemáticas se extrajo información sobre autoría, año, finalidad, fuentes de información, y conclusiones. De los artículos originales se extrajo información sobre autoría, revista en la que estaba publicado y año de publicación, país donde se realizó el estudio, tipo de estudio, sujetos y origen, medida de resultado, y conclusiones.

Adultos: En España, el Grupo de Actividades Preventivas en los Mayores del PAPPS recomienda un examen periódico de la visión con optotipos a mayores de 65 años al menos cada 2 años, si existen antecedentes familiares de glaucoma el examen debe realizarse anualmente⁹.

En Canadá, la Canadian Ophtalmological Society¹⁰, al igual que la mayoría de asociaciones, hace distinciones entre grupos de alto y bajo riesgo, aumentando el período entre revisiones en este último grupo, y al llegar a la edad de 65 años recomienda revisiones cada dos años en bajo riesgo, mientras que la Canadian Asociation of Optometrist¹¹ lo reduce a revisiones anuales.

En Estados Unidos, la US Preventive Services Task Force¹², al igual que la American Academy of Family Phycisians¹³, concluyen que no existe suficiente evidencia para evaluar el equilibrio entre riesgos y beneficios del cribado de agudeza visual en adultos y, por lo tanto, no lo recomienda. La American Optometric Asociation¹⁴ recomienda revisiones anuales en mayores de 61 años y cada dos años antes de llegar a esta edad. La American Academy of Ophthalmology¹⁵ considera necesarias revisiones cada 1 o 2 años en personas mayores de 65. En resumen, la mayoría de las asociaciones recomiendan cribado de agudeza visual cada 1 o 2 años en el caso de las personas mayores de 65 años, excepto US Preventive Services Task Force y American Academy of Family Physicians que no encuentran evidencias suficientes para hacer esta recomendación (tabla 1).

En las revisiones sistemáticas de estudios científicos se concluía que no existen suficientes pruebas para determinar que el cribado visual en ancianos asintomáticos conduzca a una mejora de la visión^6,16,17 y que serían necesarios mas estudios sobre las estrategias para mejorar la visión de las personas mayores (tabla 2).

Respecto a los estudios originales, en uno de ellos se concluyó, después de un año de seguimiento, que realizar cribado visual en mayores de 70 años no conduce a mejoras en la visión o en la calidad de vida¹⁸. En otro ensayo aleatorio llevado a cabo en el Reino Unido también se llegó a la conclusión de que incluir un programa de cribado de agudeza visual dentro de un programa multidimensional de cribado de la salud no da lugar a mejoras de agudeza visual en la población estudiada¹⁹ (tabla 3).

En el caso del cribado visual en adultos hay mayores discrepancias entre unas asociaciones y otras, siendo una de las más importantes la USPTF¹², la cual al hacer sus recomendaciones sí se basa en estudios científicos e indica que no hay suficiente evidencia para realizar dicho cribado. A la misma conclusión llegan los estudios realizados por Swamy B¹⁸ en Australia y Smeeth L¹⁹ en el Reino Unido. En ninguno de los dos estudios se encontraron beneficios en las personas a las que se les había realizado el cribado.

Niños: En España, la organización Previnfad/PAPPS⁴ indica que desde el nacimiento hasta los 3 años el cribado es útil para descartar problemas de patología o alineamiento ocular. Entre los 3 y los 4 años se sigue con las mismas pruebas que anteriormente y se incorpora medida de agudeza visual con optotipos infantiles y Cover-Test, y recomiendan como inexcusable la medida de agudeza visual antes de los 4 años y hasta los 6-7 años, debido al posible desarrollo de ambliopía. Durante la edad escolar se revisará la agudeza visual durante los controles pediátricos rutinarios hasta finalizar el crecimiento.

En Estados Unidos, la US Preventive Services Task Force²⁰ recomienda el cribado de agudeza visual para detectar ambliopía o sus factores de riesgo en niños entre 3 y 5 años al menos una vez y no encuentra suficientes evidencias para recomendar el cribado en niños menores de 3 años. La American Academy of Family Physicians²¹ recomienda realizar cribado de agudeza visual para detectar ambliopías, estrabismos y defectos de la agudeza visual en niños menores de 5 años. La American Academy of Pediatrics²² recomienda realizar desde el nacimiento hasta los tres años una evaluación ocular que incluya inspección ocular externa, revisión de la pupilas, reflejo rojo ocular y revisión de la motilidad ocular, y para niños mayores de 3 años cribado de agudeza visual con optotipos adecuados, revisión oftlamoscópica y seguir con las pruebas anteriores. Si el niño no coopera para realizar el test de agudeza visual tendría que volver a intentarse a los 4 ó 6 meses y si sigue sin cooperar al llegar a los 4 años debería intentarse mensualmente. La American Optometric Asociation²³ sugiere realizar un cribado al nacer para detectar problemas oculares congénitos y a los seis meses revisión por un especialista en optometría. Después de esto se recomienda un cribado visual a la edad de 3 años antes de entrar al primer grado y revisiones periódicas durante la edad escolar. La American Academy of Ophtalmology, y la American Association for Pediatric Ophtalmology and Strabismus²⁴ recomiendan una revisión del estado ocular general incluyendo la inspección del reflejo rojo al nacer. Esta misma revisión se seguirá haciendo hasta la edad de l año en la revisiones rutinarias de salud. Entre los 3 y los 3 años y medio se realizará el cribado de agudeza visual si el niño es capaz de cooperar se realizará antes, y de forma inexcusable siempre antes de los 5 años.

En Canadá, la Canadian Paediatric Society²⁵ manifiesta que desde el nacimiento hasta los 3 meses se observará la integridad de las estructuras oculares y se inspeccionará el reflejo rojo. De los 6 a los 12 meses se comprobará el alineamiento ocular y la fijación utilizando el Cover test y la inspección del reflejo corneal, y desde los 3 a los 5 años se debe continuar realizando los test anteriores e incorporar el test para realizar cribado de agudeza visual, el cual debe ser apropiado para la edad del niño. Por último, entre los 6 y los 18 años se continuará actuando como en las etapas anteriores durante las revisiones periódicas de salud. La Canadian Association of Optometrists¹¹ afirma que la primera revisión tiene que tener lugar entre los 6 y los 9 meses, y que los niños entre 2 y 5 años deben pasar un examen visual al menos una vez, así como los niños en edad escolar tendrían que pasar una revisión anualmente hasta los 19 años.

En Reino Unido, el Consejo de Seguridad Nacional (UKNSC)²⁶ recomienda cribado visual para niños de entre 4 y 5 años y finalizar todo tipo de detección al llegar a la edad de 7 años.

En Alemania, The German Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG)²⁷ recomienda cribado visual en la revisión rutinaria entre los 34 y los 36 meses (tabla 4).

Por otra parte, tres revisiones sistemáticas anteriores^7,8 que tratan respectivamente sobre cribado de agudeza visual para niños en edad escolar y cribado de ambliopía, concluyen que existe una clara necesidad de investigaciones más fiables para conocer la efectividad de los programas de cribado de la visión en niños (tabla 5).

Respecto a los estudios revisados sobre cribado en niños, todos coinciden en que es recomendable realizarlo y se considera muy importante que sea antes de los 6 años, ya que en esa edad es más efectiva la detección de problemas visuales^28-30. De esta forma, la prevalencia de la ambliopía se reduce en la población sometida a cribado y no hay pruebas de que su tratamiento sea mejor en menores de 4 años (tabla 6).

En este caso la totalidad de las asociaciones están de acuerdo en que es necesario un cribado visual en niños, pero no existe acuerdo total sobre la edad más adecuada, situándose en una horquilla entre los 2 y los 5 años. En dos de los ensayos clínicos controlados localizados^28,29 se llega a la conclusión de que es muy importante realizar el cribado visual antes de los 6 años, ya que se detecta un mayor número de patologías, ambliopías y errores refractivos altos.

En ninguno de los estudios localizados se analizaron los efectos secundarios o daños que pueden haberse producido como consecuencia de la realización de cribado visual tanto en adultos como en niños.

Existen recomendaciones tanto restrictivas como laxas sobre la pertinencia de realizar cribado visual. Las asociaciones profesionales con intereses en la asistencia a salud visual suelen ser más generosas en la recomendación de cribados. En la actualidad hay un gran auge de los programas de cribado y, en concreto, en países como Estados Unidos existe gran entusiasmo respecto a estos programas, especialmente en los referidos a la detección del cáncer de mama, colon y prostata³². Se trata además de uno de los países que albergan mayor número de sociedades que realizan recomendaciones sobre cribado visual. Sin embargo, los argumentos de las sociedades profesionales están basados en intereses corporativos más que en la evidencia científica.

Aunque las bases de datos consultadas albergan un volumen importante de información en ciencias de la salud, probablemente exista información científica sobre el tema objeto de estudio que no haya sido identificada en ellas. Por otra parte, la búsqueda manual realizada para identificar parte de los documentos incluidos ha permitido establecer una aproximación más exhaustiva sobre la situación actual del cribado visual.

Los problemas de agudeza visual en adultos aumentan con la edad. En un estudio llevado a cabo en los Estados Unidos se encontró que la prevalencia de una agudeza inferior a 20/50 era de un 10% en personas menores de 20 años o mayores de 60 años, y de aproximadamente un 5% en el grupo de edad entre 20 y 59 años, hasta los 60 años la mayoría de los problemas visuales eran debidos a errores refractivos, después de los 60 años al menos un 50% de los problemas visuales eran debidos a otras patologías³³.

En el año 2000 se estimaba que en Estados Unidos existían 1,8 millones de adultos con problemas visuales. La prevalencia aumentaba en una proporción del 1% en personas de 65 a 69 años y de un 17% en personas mayores de 80, y 8 de las principales causas de esta disminución de visión eran debidas a errores refractivos no corregidos, cataratas y degeneración macular asociada a la edad (DMAE)³⁴. Pero no en todos los estudios se llega a la misma conclusión, ya que la prevalencia de la deficiencia visual varía ampliamente entre unos (26-77%)^35,36. Este porcentaje principalmente varía dependiendo de la definición utilizada y de la distribución de la edad.

La deficiencia visual está asociada a una reducción de la calidad de vida³⁷ y de las relaciones sociales³⁸, depresión³⁹ y aumento del riesgo de caídas y fracturas^5,40. Además, el cribado visual llevado a cabo por un optometrista puede incrementar el riesgo de caídas posiblemente producido por la necesidad de adaptarse a la nueva forma de visión o el aumento de la actividad producido por una mejor visión⁴¹. Aquí nos encontramos con la paradoja de que tanto el tener una mala visión como el intentar mejorarla puede producir problemas, en algunas ocasiones graves, como pueden ser los debidos a caídas en personas de una determinada edad.

En el caso de los niños, por un lado se realiza el cribado de los recién nacidos para detectar patologías o problemas funcionales y por otro se pretenden detectar ambliopías y errores refractivos graves en la edad preescolar. Como hemos comentado anteriormente, uno de los principales problemas que se pretenden detectar durante el cribado visual en niños es la ambliopía, debido a que puede pasar desapercibida, principalmente en caso de ambliopías unilaterales y de no tratarse en edades tempranas se obtendrían resultados nulos en su tratamiento, sobre todo a partir de los nueve años³.

No se puede pensar que los procesos de cribado siempre son actividades beneficiosas, hay que tener en cuenta que estos programas se dirigen a personas sanas y las consecuencias de la prevención también pueden ser perjudiciales, puesto que ninguna actividad sanitaria es totalmente inocua⁴² por lo que es necesario ser cautos a la hora de recomendar estas intervenciones. Los continuos procesos de investigación dan lugar a que se produzcan modificaciones en los programas de cribado. Por ejemplo, aunque el cribado de cáncer de próstata se ha estado realizando durante mucho tiempo, en la actualidad son muchos los países que se cuestionan sus beneficios y efectividad⁴³.

Otro de los aspectos importantes a la hora de realizar el cribado es el test utilizado, según el National Screening Committee del Reino Unido, los test deben ser simples, seguros y precisos. También se sugiere que los test utilizados para cribado en las consultas de atención primaria sean rápidos, baratos y se puedan realizar fácilmente por los distintos profesionales de la salud que trabajan en este nivel⁵, siendo necesario especificar cuál es la batería de test mas adecuada para llevar a cabo con los máximos niveles de especificad y sensibilidad¹⁷. Hay mucha menos información sobre los test de agudeza visual utilizados en adultos debido a que en este grupo de población se obtiene una mayor cooperación y no se han encontrado estudios comparando los diferentes test de agudeza visual. Respecto a los test de agudeza visual en niños sí que se han encontrado diferentes resultados entre ellos. En dos estudios se encontró que los resultados obtenidos usando el test HOTV fueron mas bajos que al utilizar los símbolos Lea. Probablemente estos resultados se dieron debido a la dificultad en el conocimiento de los números por parte de los niños pequeños (3 años)^44,45. Estos resultados discrepan de los ofrecidos en otro estudio en el que se concreta que los resultados fueron similares al utilizar cualquiera de estos test⁴⁶.

En conclusión, no existe evidencia de buena calidad que permita recomendar el cribado visual, aunque haya un importante número de sociedades que sí lo hagan. El que no exista suficiente evidencia no quiere decir que el cribado carezca de valor, sino que este valor no se ha identificado y cuantificado de manera adecuada, al igual que tampoco se han encontrado datos sobre daños producidos durante el cribado visual, por lo que por un lado no podemos recomendar que se realice pero tampoco existe evidencia para determinar que se debe suprimir. Como se ha señalado previamente, el cribado visual se realiza principalmente, sobre todo en niños, en las revisiones rutinarias de salud, lo que hace que el acceso a dichos programas sea muy extenso.

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Dirección para correspondencia:
Eva M^a López Andújar
Plaza Miguel Ángel Blanco n^a4, 4E Albacete
Correo electrónico: evayart@yahoo.es