Encuestas de salud en España: situación actual
Current situation of health surveys in Spain
María Luisa Requena (1), Mónica Suárez (2), Óscar Pérez (3) y Grupo Técnico de Encuestas de Salud de la Subcomisión de Sistemas de Información del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (*)
(1) Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Economía.
(2) Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
(3) Observatorio de Salud Pública de Cantabria.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
El objetivo de este trabajo es describir las características de las encuestas de salud existentes en España hasta enero de 2012, tanto nacionales como autonómicas, las generales (ESG) y específicas o monográficas (ESM). En el caso de las EGS se describe también su metodología y contenido. Los responsables de las encuestas de salud general de las comunidades autónomas cumplimentaron el cuestionario de Eurostat de control de calidad de las encuestas europeas de salud (adaptado). La primera parte (11 preguntas) recogía información general sobre las Encuestas de Salud, tanto de las ESG como de las ESM. La segunda parte (109 preguntas) incluía las características metodológicas de las ESG más recientes. Los criterios de inclusión en este trabajo fueron: 1) ser de ámbito autonómico o supraautonómico. 2) Para la segunda parte fue requisito estar activa. Se identificaron 100 encuestas de salud de las que 16 eran ESGy 84 encuestas monográficas ESM. El 32 (38%) de las ESM eran de ámbito nacional y 52 (62%) autonómico. Las áreas más estudiadas fueron los hábitos alimentarios 21 ((25%), el consumo de drogas 10 (12%), la opinión 7 (9%), y la salud bucodental 7 ((9%). La máxima concentración de ESG se dio a partir del año 2000, con varias encuestas en campo simultáneamente (moda=3). 2 ESG nacionales y 9 ESG autonómicas cumplieron los criterios de inclusión para la segunda parte de este trabajo. Todas observaban la mayoría de los criterios de calidad habituales. Las ESG mostraron más semejanzas que diferencias en sus objetivos, métodos y contenido. Es necesario un esfuerzo coordinado de racionalización y homologación. La medición de actividad física, consumo de alcohol, calidad de vida y salud mental no está aun bien resuelta.
Palabras clave: España. Encuestas de salud. Evolución.
ABSTRACT
To describe the evolution of health interview surveys in Spain (as of 01/01/2012), whether national or regional, its main characteristics and methodology, and in the case of general health surveys (GHIS), its contents. An adapted version of Eurostat quality control template European Health Interview Survey Technical and Methodological Report was filled in by those responsible for GHIS in each region (autonomous communities) and at the national level. The first part (11 questions) gathers general information about health surveys, both GHIS and surveys targeted to specific populations or health problems (SHIS). The second part (109 questions) asks about methodological characteristics of most recent GHIS. Inclusion criteria: 1) regional or supra-regional scope; 2) for the second part, GHIS currently active series. Quality control was performed using double data entry and validated by informants.100 HIS were identified. 16 were GHIS and 84 SHIS. 32 (38%) of the latter were national and 52 (62%) regional. Nutrition 21 (25%), drug use 10 (12%), opinion polls 7 (9%) and dental health 7 (9%) were the most frequent topics in SHIS. Highest GHIS density was reached after year 2000, with several surveys on field at a time (mode=3). 11 GHIS (2 national, 9 regional) met inclusion criteria for the second part. All complied with general quality benchmarks. Few differences were observed in content.GHIS show more similarities than differences in objectives, methods and content. Rationalization and harmonization are needed. Physical activity, alcohol consumption, quality of life and mental health instruments are not yet consensual. Valid and comparable data are required on health status and its determinants to inform health policy.
Key words: Spain. Health survey. Evolution.
Introducción
En 1977 la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó la estrategia Salud para todos y como consecuencia surgió la necesidad de contar con datos poblacionales comparables para los indicadores de seguimiento, iniciándose su internacionalización1. En 2002 participaron en la Encuesta Mundial de Salud (EMS) 69 países, con 275.996 entrevistas realizadas en población de 18 y más años2. La Oficina Regional para Europa, con la colaboración de la Comisión Europea, puso en marcha el proyecto EUROHIS3, que en 2003 propuso una serie de instrumentos comunes para incluir en las encuestas nacionales de salud futuras o ya existentes4. Este proceso culminó con un cuestionario común europeo consensuado y entre 2007 y 2009 se realizó la primera European Health Interview Survey (EHIS) en 19 países, entre ellos España. La Encuesta Europea de Salud con Examen EHES, finalizado el estudio piloto en 14 países, parece inclinarse ahora hacia la investigación, vinculándose con el consorcio europeo de biomonitorización Consortium to perform human biomonitoring on a European Scale (COPHES).
También se desarrollaron las encuestas internacionales indirectamente relacionadas con la salud. En 1986 la adhesión de España a la Comunidad Europea produjo cambios en la estadística española. Se fueron introduciendo las estadísticas europeas a través de encuestas o módulos relacionados con la salud, como el de discapacidades en la Encuesta de Población Activa (EPA) desde 2002 o el módulo mínimo europeo de salud (MEHM) que se recoge anualmente en la Encuesta de Condiciones de Vida Statistics on Income and Living Conditions (SILC), que también inquiere sobre uso de servicios de odontología y necesidades sanitarias no cubiertas.
En España, las encuestas de salud (ES) se configuraron en los años 80 como un instrumento fundamental con el que las autoridades sanitarias harían el seguimiento del estado de salud de la población y sus determinantes, así como del uso de servicios sanitarios, con el fin de evaluar el impacto de las políticas y estrategias de salud pública y como base para la investigación sanitaria5. Además, los problemas de salud que más preocupaban a la sociedad se estudiaron de forma monográfica, al igual que las poblaciones más vulnerables, complementando otros sistemas de información y permitiendo la monitorización de las desigualdades en salud.
Los estudios de la salud general de la población mediante encuesta se iniciaron en España en 1983 con la Encuesta de Salud de Barcelona6. Poco después se inició la serie en el País Vasco en 19867 y en 1987 salió a campo la primera Encuesta Nacional de Salud (ENSE)8. Durante el período 1990-2010 el desarrollo de las ES fue en aumento, tanto en el ámbito nacional como en el autonómico y municipal. Así, tanto las Encuesta de Salud General (ESG) como las (ESM) proliferaron en todos los niveles territoriales.
Recogida de la información
Se sistematizó la información relativa a las ES mediante un cuestionario basado en el formulario de control de calidad diseñado por Eurostat para la evaluación y el análisis de la comparabilidad de las encuestas realizadas en la primera vuelta de la EHIS. El cuestionario estaba dividido en dos partes, de 11 y 109 preguntas respectivamente. La primera se dirigía a todas las comunidades y ciudades autónomas (CCAA) y recogió información general sobre las encuestas existentes, ya fueran ESG o ESM. La segunda únicamente debían cumplimentarla las CCAA con ESG propia y las encuestas nacionales. Se preguntó por la metodología de la edición más reciente. 57 preguntas eran abiertas y 52 cerradas, las cuales constituían un listado de los contenidos que recogen habitualmente las ESG, y bastaba con responder afirmativa o negativamente según la encuesta lo recogiese o no, con especificaciones ocasionales.
El formulario estaba dirigido a las veinte personas responsables de las ESG en las 19 autonomías y en la administración central, quienes lo cumplimentaron entre mayo de 2011 y abril de 2012, situándose el punto de corte el 1 de enero de 2012. La información proporcionada fue revisada, completada a partir de las páginas web de los organismos promotores de las ES y cotejada por los informantes, primero durante el I Encuentro del Grupo de Encuestas de Salud de Mahón y luego por correo, hasta completar los 20 cuestionarios y asegurar una interpretación homogénea.
]]> El criterio de inclusión general fue que el ámbito geográfico de la encuesta fuera autonómico o supraautonómico, lo que fue necesario por motivos operativos, pero impidió analizar encuestas de prestigio como la de Barcelona9-11.Se denominó ESM a las encuestas específicas de un objeto de estudio o de una población y a las de opinión, para diferenciarlas de las ESG. La información recogida sobre las ESM fue 1) principal aspecto de la salud estudiado, 2) ámbito territorial, nombre e identificación de la encuesta, 3) población del estudio y 4) periodicidad y ediciones realizadas.
Para seleccionar las ESG que cumplían los siguientes criterios de inclusión en la segunda fase del estudio se revisó la información obtenida:
1) Tener como ámbito poblacional a la población general. No obstante, no todas estudian a la población infantil y ninguna incluye a la población institucionalizada. En Cataluña el estudio de esta población en 2006 puso de manifiesto diferencias significativas con la población general en relación con sus características sociodemográficas y necesidades de salud12.
2) En relación al ámbito temporal el criterio de inclusión fue estar "vivas", -definiendo como vivas aquellas ESG que no tenían previsto interrumpir la serie y cuya última edición se hubiera iniciado en los 5 años anteriores, entre noviembre de 2006 y septiembre de 2011.
3) Contenido relativo al estado de salud, uso de servicios sanitarios y determinantes de salud.
4) Hechos de tipo "objetivo", entendiendo por ello atributos, sucesos, circunstancias o conductas más que opiniones.
5) Muestra independiente de otras encuestas.
Cumplieron los criterios de inclusión 11 ESG.
La información recogida, depurada y validada se introdujo posteriormente en una base de datos. Las variables analizadas fueron: 1) características generales, 2) población, 3) muestreo, 4) entrevista, 5) control de calidad, 6) cuestionario y 7) difusión.
]]> Presentó dificultades en dos apartados, coste y diseño muestral. Las administraciones a menudo contabilizaron únicamente los gastos de la contratación del muestreo y del trabajo de campo. En cuanto al diseño muestral, no siempre se dispuso de todos los datos.Se identificaron 100 encuestas de salud. De ellas 84 eran ESM y 16 eran ESG, de las que 11 pasaron a la segunda fase del estudio.
Encuestas de salud monográficas
La tabla 1 muestra las 84 ESM, 32 de ámbito nacional y 52 de ámbito autonómico. En el ámbito estatal había encuestas de gran trayectoria en el contexto de la salud, como la veterana Encuesta de Morbilidad Hospitalaria que se realiza anualmente desde 1951.
La ES de mayor magnitud en España fue la Encuesta sobre discapacidades, autonomía personal y situaciones de dependencia (EDAD), realizada en 2008, con un tamaño muestral de 91.846 hogares, 800 centros y 260.000 personas. Desde 1950 en los censos de población se habían introducidopreguntas sobre la incidencia de la discapacidad, pero fue en 1986 cuando el Instituto Nacional de Estadística (INE) y el Instituo Nacional de Servicios Sociales (INSERSO) optaron por una encuesta específica de discapacidades cada 10 años.
Los hábitos alimentarios y la nutrición, con 21 (25%) encuestas, fueron los aspectos monográficos estudiados con mayor frecuencia. Si ha habido otro tema con especial desarrollo en España es el consumo de drogas, con 10 (12%) encuestas. A nivel nacional, en 1994 se iniciaron dos series, la Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias (ESTUDES) y la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES) en población adulta. Ambas son bienales y han sido complementadas ocasionalmente con módulos en poblaciones específicas. Fueron diseñadas para obtener estimaciones a escala nacional y autonómica, pero ya desde 1999 algunas comunidades autónomas (CCAA) incrementaron las entrevistas inicialmente asignadas a su territorio con objeto de aumentar la precisión de sus estimaciones, modelo utilizado posteriormente en la ENSE. Otras CCAA desarrollaron estudios independientes sobre drogas y las encuestas locales fueron incontables. A nivel nacional se desarrollaron otras encuestas, como la Encuesta sobre salud y consumo de drogas a los internados en Instituciones Penitenciarias o la Encuesta estatal a personas admitidas a tratamiento por heroína o cocaína 2003-2004.
Hubo encuestas relevantes pero de edición única. Es el caso de ESEMeD-España, European Study of the Epidemiology of Mental Disorders de 2002, enmarcada en The World Mental Health Survey Initiative de la OMS sobre la incidencia y prevalencia de las enfermedades mentales y adicciones en el mundo y de la Encuesta de Salud y Hábitos Sexuales en España 2003, cuya finalidad principal era obtener datos sobre conductas sexuales relacionadas con riesgo de infección por VIH. Sobre sexualidad se realizaron también encuestas autonómicas y locales y la Encuesta Nacional de Salud Sexual.
También de ámbito estatal, el estudio ENRICA puso de relieve las posibilidades de las encuestas de salud con examen, midiendo los principales componentes de la historia natural de la enfermedad cardiovascular en España, incluyendo factores de riesgo conductuales y biológicos. Las enfermedades crónicas y sus principales factores de riesgo también fueron objeto de encuestas autonómicas, destacando SIVFRENT, el sistema de vigilancia sobre factores de riesgo de enfermedades no transmisibles de la Comunidad de Madrid.
De salud bucodental se recogieron 7 (9%) encuestas de administraciones públicas, asociaciones profesionales y financiadores privados, destacando la encuesta La Salud Bucodental en España que se realiza aproximadamente cada cinco años desde 1993.
También se abordó mediante encuesta la salud laboral, concretamente los accidentes laborales o el consumo de drogas en el trabajo y, en menor medida, los accidentes domésticos y de ocio, los de tráfico y los relacionados con la actividad física y el deporte.
En el grupo de encuestas de conocimientos, actitudes y opiniones destacó el Barómetro Sanitario, estudio de opinión que, desde 1995, realiza cada año el Ministerio de Sanidad. Pretende conocer la percepción de los ciudadanos sobre los servicios sanitarios públicos y la política sanitaria. Son varias las encuestas de opinión autonómicas.
En cuanto a la salud de segmentos de población específicos, la población infantil, adolescente y juvenil fue objeto del mayor número de estudios (6). Destaca la serie Health Behaviour in School-aged Children (HBSC), promovida por la OMS desde 1985-86 para obtener una visión global multidisciplinar de la salud de los adolescentes y orientar la promoción de la salud. Los estudios autonómicos de determinantes de la salud en jóvenes, como alimentación, ejercicio físico u obesidad fueron varios, algunos de ámbito estatal y con determinaciones antropométricas. Seis CCAA estudiaron la salud dental infantil y Cataluña monitorizó la prevalencia de caries en escolares desde 1983. Además se realizaron estudios sobre jóvenes que incluyeron módulos de salud, ya fueran de ámbito estatal, como la serie cuatrienal del Instituto de la Juventud desde 1985, o autonómico. Otros grupos de población a los que se dirigieron encuestas relacionadas con la salud fueron las mujeres y las personas mayores. Finalmente, alguna ES estudió a la población institucionalizada, tanto penitenciaria como la de las residencias sanitarias, así como poblaciones de difícil acceso, como la población gitana, la de las personas sin techo y la población inmigrante.
]]> Encuestas generales de salud de ámbito autonómico o nacional
La tabla 2 muestra el desarrollo en España de las ESG. Con independencia de si la serie continúa viva, 11 comunidades autónomas y una ciudad autónoma han tenido alguna vez su propia encuesta de salud. El número de ediciones está entre 1 y 5, aparte de la ENSE que lleva 8. La máxima concentración se dio a partir del año 2000, con varias encuestas en campo (moda=3) simultáneamente. Seis CCAA y una ciudad autónoma nunca llevaron a cabo una ESG independiente en su ámbito territorial.
La tabla 3 refleja la estrategia de cada CCAA en lo relativo al tipo de ESG que utiliza como fuente de información para su territorio. En 13 las ESG estaban estrechamente vinculadas a la planificación de servicios. 2 CCAA en 2003 y 6 en 2006 optaron por ampliar la muestra de la ENSE y analizar sus datos con mayor nivel de desagregación territorial, 2 de ellas habiendo tenido antes su propia ESG. El 1 de enero de 2012, nueve CCAA desarrollaban ESG propias y mantenían la serie viva. Junto con la ENSE11/12 y la EES09, son las 11 ESG cuyas características generales, metodología y contenido se describen a continuación.
La responsabilidad de las ESG es de la administración sanitaria, salvo la EES09, compartida con la administración estadística. Diez CCAA colaboran con otra institución: 7 oficinas estadísticas, 1 fundación, 1 universidad y 1 escuela de salud pública. Con excepción de la EES, cuyo trabajo de campo lo realizó directamente el INE, para las demás se contrataron entidades privadas. En el caso de la ENSE, el INE externalizó el trabajo de campo por primera vez en 2011.
1) Características generales. La tabla 4 muestra las principales características de la edición más reciente de las 11 ESG analizadas. Cataluña tiene desde 2010 la primera encuesta de salud continua de Europa, con disponibilidad de datos representativos cada seis meses.
Todas las ESG tenían cuestionario de adultos y 8 también de menores. 4 tenían cuestionario de hogar/familiar y 1 tenía cuestionario indirecto para población adulta con problemas cognitivos, de idioma o discapacidad que les impidiera responderlo directamente, haciéndolo a través de otra persona. De las 4 ESG cuyo cuestionario se ofreció en más de una lengua, ninguna siguió protocolos de retrotraducción, a excepción de la EES y de alguna pregunta de la encuesta catalana.
La aproximación realizada al coste medio por entrevista lo situó en 30€, oscilando entre 140€ de la EES y 14 € de Ceuta. La mayoría estaba entre 20 y 40€ y ENSE, EES en Cataluña y País Vasco por encima de 40.
]]> 2) Población objetivo del estudio. En las 11 ESG el universo fue la población no institucionalizada residente en el territorio. Dos CCAA y la EES no estudian población infantil (tabla 4).3) Muestreo. El diseño muestral es diferente. El tipo de muestreo fueel polietápico estratificado en las 11 ESG, pero variaron las unidades de las distintas etapas. Las 2 encuestas nacionales y 4 autonómicas sobremuestrearon algún grupo de edad o área geográfica menos poblada. Todas hicieron muestreo probabilístico en alguna etapa y las 2 nacionales y 4 autonómicas lo usaron en todas las etapas. La relación de secciones censales y el padrón para la relación de viviendas fueron los marcos más utilizados. Las 11 ESG agruparon las unidades de primera etapa en estratos, generalmente tamaño de municipio o área de salud. En la primera etapa fue casi generalizada la extracción de la muestra con probabilidad proporcional al tamaño de la sección censal. Existió mayor variabilidad para las unidades de las siguientes etapas (tabla 4).
4) Entrevista. La técnica de recogida de datos fue en todos los casos la entrevista personal domiciliaria, siendo la persona que la realizó quien administró el cuestionario. 3 tenían una sección autoadministrada para los aspectos más delicados. En lo relativo al modo de administración, en 6 se administró con ordenador (CAPI) y el resto en papel (PAPI). Ninguna usó entrevista telefónica (CATI) ni internet (CAWI). La razón entrevistador/personas entrevistadas fue muy variable, desde 1/59 a 1/400. La duración media de la entrevista fue relativamente homogénea, la mayoría refirieron una duración de 30-40 minutos. 8 encuestas definieron los casos en que admitían proxy, y las causas más frecuentes fueron por incapacidad, hospitalización y el idioma (tabla 4).
5) Control de calidad (tabla 5). El número teórico de visitas al domicilio antes desustituir a la persona participante por otra seleccionada osciló entre un máximo de 6 y un mínimo de 1. En ninguna se proporcionaron incentivos, aunque Asturias devolvió información sobre los resultados. Todas hicieron una supervisión intensiva del trabajo de campo. Las que usaron CAPI incluyeron la validación en el cuestionario. Asimismo todas depuraron los datos, manualmente si era PAPI y, posteriormente, con pruebas de validación ya en la base de datos.
Todas las ESG analizaron la falta de respuesta. La mayoría creó una base de datos con información básica de la persona seleccionada, generalmente procedente del padrón, así como de las incidencias producidas. No obstante, la información metodológica disponible fue escasa y las tasas de respuesta difícilmente comparables.
Para el cálculo de los estimadores, todas asignaron pesos a cada persona entrevistada y, en su caso, al hogar. La mayoría utilizó estimadores de razón, a los que se aplicaron técnicas de reponderación, calibrando con distintas variables auxiliares.
Se realizaron pretests en 7 CCAA y la EES. Cuatro usaron pre-pretests simples (pruebas informales y juicio de expertos). 8 CCAA hicieron prueba de campo.
]]> 6) Contenido del cuestionario (tabla 6). Aunque se detectaron diferencias en las preguntas de los cuestionarios, fueron de carácter menor. Se distinguieron en todas ellas cuatro bloques de contenidos: datos sociodemográficos, estado de salud, utilización de los servicios sanitarios y determinantes de salud.Todas las ESG recogieron datos sociodemográficos de la persona entrevistada y de la persona de referencia del hogar, y 9 también de la pareja y de otras personas del hogar. 4 incluyeron un cuestionario adicional sobre las características sociodemográficas del proxy. 7 ESG autonómicas y las nacionales recogieron los ingresos económicos del hogar, a menudo por deciles. 2 encuestas preguntaron datos de identificación de la persona entrevistada que permitía el cruce con otras bases de datos. La ENSE11/12 prevé contrastar las variables de ingresos del hogar con fuentes administrativas para mejorar la estimación.
En el módulo del estado de salud hubo aspectos abordados en todas las ESG: salud percibida, morbilidad general percibida, discapacidad percibida, problemas de salud crónicos, accidentalidad, restricción de la actividad y actividades básicas de la vida diaria relativas al cuidado personal y la realización de tareas domésticas. Solo 2 no preguntan por las características auditivas y visuales. Prácticamente todas incorporaron algún instrumento de medida de la salud mental y 8 de calidad de vida. Mayor variabilidad se encuentró en las preguntas sobre el dolor, la salud sexual, la salud laboral y ausencia al trabajo a causa de enfermedad.
La información sobre la utilización de servicios sanitarios presentó mayor uniformidad. Todas las encuestas evaluaron la frecuentación de servicios (11 encuestas recogen atención primaria, atención especializada ambulatoria, dentista, hospital y urgencias, y 5, hospital de día) y el consumo de medicamentos. El estudio de la utilización de servicios de medicina alternativa y de los servicios sociales es casi general (8 encuestas). 7 encuestas preguntaron por las ocasiones en las que habiendo necesitado asistencia médica no había sido atendida y/o por las barreras de acceso a la atención sanitaria, aunque con distintos conceptos y formulaciones. La satisfacción con los servicios sanitarios se recogió en 8 encuestas, 8 contemplaron el aseguramiento sanitario en sus cuestionarios y 3 exploraron el gasto del propio bolsillo o pagos al contado sin devolución.
Existen determinantes de salud que se abordaron prácticamente en todas las ESG, como consumo de tabaco, consumo de alcohol, actividad física o alimentación, así como pruebas de detección precoz y las características antropométricas. La actividad física la incluyeron todas, pero el instrumento, los conceptos y las unidades de medida (contabilizar sólo el tiempo libre vs todo tipo de actividad física, solo aeróbica o también musculación), así como las definiciones operativas (períodos de referencia, semana típica vs última semana, cálculo del gasto metabólico (METs), etc.) variaron notablemente. Todas, excepto 2, incluyeron información relacionada con el medioambiente físico y diversas características ambientales del entorno familiar, laboral y social (7 sobre agresiones/violencia, 5 sobre discriminación, 8 del trabajo reproductivo y 8 apoyo social).
7) Difusión de resultados (tabla 7). El informe de resultados fue el medio más generalizado. Los datos estuvieron disponibles en tablas en 9 ESG, pero sólo en 5 podían descargarse en formatos que permitían su posterior tratamiento. 3 disponían de aplicaciones interactivas. Las encuestas nacionales ofrecieron la posibilidad de descargar directamente los microdatos anonimizados y varias CCAA los facilitan previa solicitud. El acceso a los metadatos (cuestionarios, metodología, registros etc.) fue heterogéneo, y ninguna encuesta proporciona al investigador información metodológica completa sobre el diseño muestral y los procedimientos de análisis más apropiados.
Comentarios
A pesar de que la información recogida sobre las ESM no es exhaustiva, destaca su número elevado, especialmente sobre hábitos alimentarios y, a cierta distancia, consumo de drogas, salud bucodental y barómetros de opinión. El consumo de drogas ha sido un fenómeno de importantes repercusiones sanitarias en España y su estudio mediante encuestas resalta casi en solitario por haber sido planificado. La iniciativa temprana y sistematizada adoptada desde la administración general ha impedido la proliferación desmedida de encuestas autonómicas de drogas. Las de nutrición se iniciaron tardíamente y aún así son más numerosas, más erráticas y no permiten análisis comparativos ni series temporales. En cuanto a las de opinión, a menudo reiteran a nivel autonómico los resultados disponibles en el barómetro nacional.
Teniendo en cuenta que la mayoría de las ESM recoge determinantes de salud, se podría reconsiderar cuáles podrían abordarse desde las ESG, la información que se duplica y si es necesario un mayor desarrollo de las encuestas de salud con examen físico, a pesar de sus dificultades logísticas95. Se pueden señalar también ámbitos en los que la información parece insuficiente: las poblaciones de difícil acceso o que conllevan dificultades metodológicas particulares, como los inmigrantes, la población institucionalizada o las encuestas sobre salud mental. La población institucionalizada es el 1% de la total y entre 2001-201196 se incrementó un 90%. Las ESG no han abordado la inclusión de este segmento de población, a pesar del sesgo de selección que esto supone, probablemente por el cambio metodológico que implicaría en las series y porque no existen criterios consensuados sobre la "población institucionalizada" a la cual integrar.
]]> En cuanto a las propias ESG, también hay cierto solapamiento. Los motivos de las CCAA para realizar encuestas propias son varios. Entre los principales están su trayectoria histórica, a veces anterior a la ENSE, así como la aceptación política con la que cuentan y la consideración de que el tamaño de la ENSE no permite facilitar estimaciones a nivel de comunidad autónoma con suficiente detalle para realizar un análisis intraterritorial que oriente adecuadamente la planificación de los servicios. Algunas comunidades autónomas perciben que su encuesta responde a objetivos específicos de su territorio que no cumple la ENSE y consideran necesario un alto grado de adaptación a la realidad geográfica en la que está el ámbito de decisión97. Los contenidos no reflejan necesidades ni objetivos demasiado diferenciados, pero la ENSE no permitiría el nivel de desagregación requerido para la planificación98.Varias CCAA buscaron alternativas a la multiplicación de encuestas, principalmente en 2003 y 2006, mediante la potenciación territorial de la muestra de la ENSE. Parecía interesar a un número creciente de CCAA, pero no continuó en la ENSE11/12. El INE modificó la estrategia de ampliación de la muestra y propuso otras alternativas de menor coste que serían asumidas por las CCAA. Se consideraron estimaciones de parámetros asociados a pequeños dominios, encuestas de doble marco, encuestas ligeras complementarias de administración multicanal y aproximaciones multifuente. Con la ayuda de las oficinas estadísticas autonómicas, en particular en Cantabria, se exploraron estos modelos fuera del marco clásico. Por el momento la conclusión es que no permiten combinar los estimadores así obtenidos con los de la ENSE y además requieren ajustes a los resultados de esta última, por lo que se descartó su aplicación.
Una carga excesiva para las personas encuestadas puede llegar a afectar a la falta de respuesta y a su calidad, y parece haber generado la actual caída de la tasa de respuesta en países que se caracterizaban por tener una población colaboradora. Se considera recomendable planificar y coordinar los calendarios de realización de las ES. La falta de planificación adecuada afecta además a la regularidad y a la continuidad de la serie, así como a su imbricación en el continuo de la planificación.
La colaboración de las administraciones sanitarias con las oficinas estadísticas puede mejorar la calidad del diseño muestral y el control del trabajo de campo. Las exigencias del diseño muestral son diferentes entre ES. El muestreo por cuotas, común a varias ESG, rompe el proceso de aleatoriedad en la fase de extracción del elemento muestral (la selección de la persona que se ha de entrevistar). La posibilidad de realizar un muestreo probabilístico en todas las etapas dependería de la colaboración con las oficinas estadísticas pero también del coste.
Cada vez son más las ESG que incorporan el CAPI para la recogida de datos, lo que supone una mejora inmediata de la eficiencia y de la calidad. Pese a la inversión inicial en equipos informáticos y programación, pesa más el ahorro debido a la menor duración de la entrevista, con la posibilidad de incrementar la razón entrevistadores/ entrevistados, la minimización de errores en la grabación de datos y la efectividad de los controles de calidad. Sin embargo, salvo en alguna excepción99,100, se han explorado poco otras tecnologías de recogida de datos, como CATI, CAWI o multimodal en personas específicamente designadas.
El contenido de los cuestionarios es actualmente compartido casi en su totalidad por las ESG. Son mucho más frecuentes las semejanzas que las diferencias, pero no existe un núcleo común consensuado formalmente que mejoraría la comparabilidad. Aunque no son excepcionales, el uso de módulos coyunturales no se ha extendido de forma planificada. Destaca el papel de Cataluña, País Vasco y Comunidad Valencianaa la hora de explorar nuevas dimensiones de la salud.
Al igual que la salud mental, la calidad de vida es un elemento en alza. Conceptualmente la salud pública busca una medida compuesta que abarque distintas dimensiones objetivas y subjetivas de la calidad de vida y de la discapacidad101 y las ESG están tratando de recoger esta información de manera integral. Por falta de consenso o limitaciones aún mal resueltas, se utilizan instrumentos de medida dispares, al igual que para medir la salud mental, la actividad física o el consumo de alcohol. Una parte importante de los cuestionarios se destina a los determinantes sociales, así como a los medioambientales, aunque estos últimos se adaptan peor a este tipo de estudio.
El estudio de la utilización de servicios sanitarios es muy homogéneo, aunque no todas las ESG estudian la cobertura y el acceso. Estas áreas deberían incluirse, al igual que los pagos sin reintegro realizados en los distintos servicios sanitarios, de odontología y farmacia.
La difusión de los resultados puede mejorarse en cumplimiento de objetivos de transparencia ampliamente consensuados102. La relevancia de la difusión no ha sido aún comprendida adecuadamente. Una gran cantidad de datos capturados mediante ESG son almacenados posteriormente en distintos soportes, se procesan y organizan, pero no se convierten en información útil para tomar decisiones.
La buena práctica requiere que la metodología empleada en las encuestas no sólo sea sólida, sino conocida por los usuarios103. Para ello es necesario difundir, además de los resultados, las descripciones completas del diseño muestral, de los procedimientos de selección de la muestra y de las tasas de respuesta de manera apropiada al tipo de muestreo. Además es necesario proporcionar a los investigadores la información necesaria sobre el procedimiento de análisis adecuado al diseño complejo de las muestras.
]]> La vinculación entre planes de salud y encuestas de salud parece estar consolidada. En la planificación de salud pública, en particular para el seguimiento y evaluación de estrategias y programas, las ESG se usan en todos los niveles territoriales. Las CCAA también utilizan las ESG para orientar la planificación de servicios cuando disponen de su propia encuesta o de muestra ampliada de la ENSE, aunque los contenidos tradicionalmente utilizados para este fin, como el uso de servicios o el consumo de medicamentos, van siendo complementados o parcialmente sustituidos por registros administrativos.Las ESG disponen de un amplio número de variables estratificadoras para analizar las desigualdades104,105, lo que les da un carácter diferenciado entre los sistemas de información. Por otra parte, aunque las nuevas tecnologías han permitido un desarrollo extraordinario de los registros sanitarios administrativos, sigue habiendo estadísticas que, utilizando los registros generalmente públicos como única fuente, sesgarían el análisis de salud. Podría suceder que las ESG recuperasen importancia en este área. Los recortes que se han producido en los servicios sociosanitarios, la asociación de la cobertura sanitaria pública a la condición de asegurado y el incremento del copago son cambios106 en el Sistema Nacional de Salud que confieren especial oportunidad al análisis de las desigualdades con el fin de destinar los recursos a reducirlas.
En las conclusiones del I Encuentro del Grupo de Encuestas de Salud de Mahón destacó el consenso sobre la necesidad de disponer de datos válidos y comparables del estado de salud y sus determinantes como elemento clave de una política sanitaria basada en la evidencia107. Hay también acuerdo en buscar la eficiencia en la obtención de los datos y es probable que se reduzcan los fondos. Compartir la información para evitar reiteraciones requiere una planificación conjunta y participativa de las administraciones sanitarias que tenga en cuenta las necesidades de todas las partes implicadas. Se han mencionado maneras de reducir costes que ya están explorándose, como la menor duración de la entrevista mediante módulos coyunturales sobre aspectos concretos o el uso de modos de administración multicanal. Probablemente, el mayor recorrido lo tiene en este momento la integración de conjuntos de datos y la combinación de datos procedentes de diversas fuentes, aprovechando el potencial de las nuevas tecnologías. Se requiere aún afinar mucho la homologación de cuestionarios, clasificaciones y la metodología y recoger la identificación personal que permita el enlace de registros.
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Dirección para correspondencia:
Mónica Suárez Cardona
Subdirección General de Información e Innovación
Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
msuarez@msssi.es