REVISIÓN SISTEMÁTICA
Frecuentación de las consultas de medicina general y especializada por población inmigrante y autóctona: una revisión sistemática
Use of Health Services for Immigrants and Native Population: a Systematic Review
Rocío Carmona (1), Raimundo Alcázar-Alcázar (1), Antonio Sarria-Santamera (1, 2, 3) y Enrique Regidor (4, 5).
(1) Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Economía y Competitividad.
(2 ) Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares.Madrid. ]]>
(3) Red de Investigación en Servicios de Salud y Enfermedades Crónicas (REDISSEC). Madrid.
(4) Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad Complutense de Madrid.
(5) CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Madrid.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Fundamentos: España pasó a ser en 2006 el país europeo con mayor saldo migratorio. Un aspecto poco estudiado es el acceso y utilización de los servicios sanitarios de esta población. El objetivo de este estudio fue describir la evidencia científica sobre si existen diferencias en la utilización de los servicios de medicina general y especializada entre la población inmigrante con respecto a la autóctona.
Métodos: Revisión sistemática. Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura científica nacional e internacional de estudios que comparaban la utilización de los servicios de medicina general y especializada entre inmigrantes y autóctonos desde 1994 hasta 2013. Se utilizó para ello la base de datos MEDLINE además de una búsqueda manual, sin límite de lengua ni tipo de estudio. Se evaluó la calidad metodológica de los 29 trabajos finalmente incluidos. Se recopilaron características de los sujetos, del contexto, metodológicas y extrínsecas para comparar los estudios incluidos.
Resultados: Se seleccionaron 29 estudios relativos a consulta de medicina general (9 realizados en España) y 15 sobre consulta a especialistas (7 de España) los cuales utilizan principalmente las encuestas de salud como fuente de información. Analizaron tanto la frecuentación como el contacto con el médico general y/o especialista según la nacionalidad o el país de nacimiento (entre otros), ajustando en su mayoría por variables de necesidad y/o socioeconómica. ]]>
Conclusiones: En líneas generales, en España la población inmigrante hace el mismo uso de los servicios de medicina general que la autóctona y un menor o igual uso de los servicios de medicina especializada. Los resultados de los estudios realizados en otros países van en la misma línea.
Palabras clave: Revisión sistemática. Emigrantes e inmigrantes. Accesibilidad a los Servicios de Salud.
ABSTRACT
Background: Spain was among the top immigration destinations globally between 1990 and 2005, becoming in 2006 in the European country with the highest net migration. As a result of the migration process and the living conditions in the host countries, immigrants' health may be affected. Limited research has investigated access and use of health services for this population. The aim of this study was to describe the scientific evidence on the use of general and specialist medical services for the immigrant population compared to the native.
Methods: Systematic review. It has carried out a search of the national and international scientific literature of comparative studies on the use of general and specialist medical services among immigrant and native since 1994-2013. It was used the MEDLINE database as well as a manual search, no language limit or type of study. The methodological quality of the 29 studies included was evaluated. Subject, context, methodological and extrinsic characteristics were collected for comparison of the included studies.
Results: We selected 29 studies on the general practitioners' (9 from Spain) and 15 of specialist physician (7 from Spain), they mainly used health surveys as a source of information. Analyze both the attendance and contact with the general practitioner / specialist by nationality or country of birth (among others), mostly by adjusting variables of need and / or socioeconomic.
Conclusion: Overall, the immigrant population in Spain have a similar use of general medical services than the native population, and less or similar use of the specialist physician services. These results are in line with studies in other countries.
Key words: Systematic review. Emigrants and Immigrants. Health Services Accessibility.
Introducción
]]> La inmigración es un fenómeno que ha ido en aumento en España desde la década de los noventa. Según los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística (INE), el porcentaje de extranjeros se incrementó de un 1,6% en 1998 a un 12,2% a 1 de enero de 20111, convirtiéndose España en el año 2006 en el país de la Unión Europea con mayor saldo migratorio2.Este hecho pone de manifiesto la necesidad de tener un mejor conocimiento de la situación de esta población a nivel demográfico, económico, socio-sanitario y epidemiológico3. La literatura de otros países sugiere que las personas que emigran suelen ser sanas4,5 aunque su salud se puede ver afectada por distintos factores de riesgo al llegar al país de destino, lo cual ocurre principalmente en los procedentes de países más desfavorecidos3,6. Uno de los factores es su desconocimiento del funcionamiento de los servicios sanitarios7. Así, existen estudios que indican que el uso de servicios sanitarios por parte de la población inmigrante es relativamente menor que en la población autóctona y que parte de las posibles diferencias en salud entre ambas poblaciones podrían tener relación con un acceso diferente al sistema sanitario y un uso menor de las actividades preventivas por parte de la población inmigrante8.
Igualmente, en España, algunos autores5,6,9 han descrito que la población inmigrante utiliza con menor frecuencia que la autóctona la mayoría de los servicios sanitarios y acude cuando las enfermedades se encuentran más avanzadas10. No obstante, es preciso introducir matices en los resultados en función del tipo de servicio estudiado (atención primaria, especializada, hospitalizaciones y urgencias), del colectivo de inmigrantes estudiado y del ámbito geográfico considerado. Por ejemplo, Aerny11 halló una relación entre el tiempo de residencia en España y la frecuentación en medicina general, incrementándose esta al aumentar el tiempo de residencia, igualando e incluso superando a la de los autóctonos. Un estudio en Canadá llegó a las mismas conclusiones12.
El objetivo de este estudio fue describir la evidencia científica sobre si existen diferencias en la utilización de los servicios de medicina general y especializada entre la población inmigrante con respecto a la autóctona.
Material y Métodos
Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica en España y en otros países publicada que comparara la utilización de los servicios de medicina general y especializada entre inmigrantes y autóctonos desde el año 1994 hasta 2013.
Los trabajos seleccionados para la revisión debían cumplir los siguientes requisitos: (1) estudios sin límite de idioma ni tipo de estudio; (2) Con fechas de publicación entre enero de 1994 y septiembre de 2013; (3) los sujetos estudiados podían ser de cualquier etnia y sexo y no limitarse a población infantil; (4) ser estudios comparativos entre población inmigrante y nativos de la región estudiada, quedando claramente definidos ambos grupos poblacionales; (5) que analizaran como variable dependiente la utilización de los servicios sanitarios de medicina general y especializada. Además, se seleccionaron los trabajos incluidos en una revisión previa más amplia6 siempre que cumplieran los criterios de inclusión, aunque sus límites temporales fueron entre 1994 y 2007. Se excluyeron los estudios restringidos a pacientes con patologías concretas.
La estrategia de selección de los estudios consistió en una búsqueda bibliográfica exhaustiva en la base de datos electrónica Medline a través de Pubmed (realizada por uno de los autores en calidad de documentalista, siguiendo los criterios establecidos por los autores) y una búsqueda manual a partir de las referencias de los artículos seleccionados para localizar estudios no hallados en la búsqueda anterior (llevada a cabo por otro de los autores). Se realizó una búsqueda en junio 2013 para el período 01/01/1994 a 01/06/2013 y una búsqueda de actualización final para el período 01/06/2013 a 01/09/2013.
Se llevaron a cabo dos estrategias de búsqueda, una para la localización de estudios comparativos sobre consultas realizadas en medicina general y otra para las realizadas en especializada (anexos 1 y 2).
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Para obtener en las búsquedas los estudios que relativos a España se aplicó un filtro geográfico específico desarrollado a partir del creado por Valderas13 (anexo 3).
Tras las búsquedas, se procedió a la eliminación de artículos que no cumplían los criterios de inclusión, tanto a través de la lectura del título y del resumen como de la lectura crítica completa de los trabajos potencialmente relevantes. Dos autores (RC y ER) llevaron a cabo este proceso de forma independiente. Se seleccionó un total de 44 estudios, 29 sobre consultas en medicina general (9 de España) y 15 estudios sobre consultas a medicina especializada (7 de España) que cumplían los criterios de inclusión (figura 1). Los estudios incluidos fueron valorados en cuanto a su calidad metodológica a través de las recomendaciones de la iniciativa STROBE con una evaluación de tipo cualitativa (sí/ no) que llevaron a cabo dos autores de forma independiente (RC y AS).
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Se determinaron las variables a recopilar de cada uno de los estudios para su posterior comparabilidad. Así, se registraron características de los sujetos (edad de la población estudiada), del contexto (país y año de realización del estudio), metodológicas (tamaño muestral del estudio, fuente de información, estudio longitudinal o transversal, frecuencia en la utilización de los servicios sanitarios investigados, clasificación del sujeto como autóctono o inmigrante, ajuste por variables de necesidad y/o socioeconómicas, principales resultados) y extrínsecas (autor y año de publicación).
Resultados
Las tablas 1 y 2 recogen los trabajos de investigación que en otros países analizaron las consultas realizadas en medicina general y especializada, respectivamente, por inmigrantes y autóctonos.
Fueron estudios anglosajones y del norte de Europa e Italia, que utilizaron como fuente de información la proporcionada por el propio individuo a través de encuestas de salud principalmente (análisis transversal) llevadas a cabo entre 1990 y 2007 (excepto un estudio14 que utilizó información del año 1985) y cuya variable dependiente (número de consultas/visitas a medicina general/especializada) varió en cuanto a la referencia temporal entre el mes anterior y los últimos doce meses. La pregunta se formuló tanto de forma continua (especificar número de consultas) como binaria (si tuvo o no algún contacto previo con medicina general).
Los autores de los estudios estimaron resultados a nivel global (5 estudios de 21 encontrados), esto es, comparando la población inmigrante definida previamente frente a la nativa del país correspondiente y/o desglosando por alguno de los criterios siguientes: inmigrante de primera o segunda generación (2), tiempo en el país de residencia (3), raza o etnia (11) y país de nacimiento (3).
Las publicaciones incluidas en la revisión compararon la utilización de los servicios de medicina general y especializada por ambos colectivos a través de análisis descriptivos (contraste de medias y porcentajes) y de modelos de regresión logística binaria ajustando los resultados por variables de necesidad (salud percibida, enfermedades crónicas...), posición socioeconómica (educación, ocupación, ingresos...) o por ambas. Otras variables de ajuste de los modelos fueron el estado civil, la limitación de la actividad diaria, ser fumador, ser bebedor, realizar ejercicio físico, tiempo de residencia en el país y cobertura sanitaria
De esta búsqueda con datos de otros países se obtuvo, en líneas generales, que la población inmigrante hace igual uso de los servicios de medicina general y un menor o igual uso de las especialidades.
]]> Los inmigrantes de origen marroquí en Italia y Ámsterdam, los chipriotas e irlandeses en Reino Unido, los nativos no blancos y los inmigrantes con mayor tiempo de residencia en Canadá y los inmigrantes de primera generación en Alemania, presentaron mayor utilización de los servicios de medicina general con respecto a los nativos en Italia, Ámsterdam y Reino Unido, nativos blancos y de menor tiempo de residencia en Canadá, y nativos e inmigrantes de segunda generación en Alemania, respectivamente. Mientras que asiáticos y nacionalizados de primera generación en Italia, no blancos mayores de 65 años y nativos de EEUU no blancos en EEUU, negros nacidos fuera de EEUU, afroamericanos e hispanos en EEUU, presentaron una menor utilización de los servicios de medicina general con respecto a los nativos de Italia, nativos blancos de EEUU, blancos o negros de EEUU y blancos americanos de EEUU, respectivamente.De los 20 estudios que analizaron el uso de los servicios del médico general, 14 estudios ajustaron los resultados por alguna variable de necesidad y/o posición socioeconómica (2 estudios por variables de necesidad, 4 por variables de nivel socioeconómico y en 8 por ambas). En cuanto al uso de las especialidades hubo 8 estudios, de los cuales 6 proporcionaron resultados ajustados (1 por variables de necesidad, 1 por las variables de nivel socioeconómico y 4 por ambas). Las conclusiones de los estudios que no proporcionaron ningún tipo de ajuste no variaron con respecto a los que sí lo hicieron.
Las tablas 3 y 4 recogen los trabajos de investigación realizados en España que analizaron las diferencias en el uso de las consultas en medicina general y especializada entre inmigrantes y autóctonos respectivamente.
La fuente de información en general fue común en todos los artículos: Encuesta Nacional de Salud o Encuestas regionales (Comunidad de Madrid, Cataluña, Canarias, Comunidad Valenciana), excepto en el trabajo de López et al.9 que fusionó dos bases de datos de registros administrativos procedentes del Servicio Murciano de Salud, en el trabajo de Soler et al.15 que utilizó la información de los pacientes atendidos por 15 médicos de atención primaria en 5 áreas básicas de salud de la ciudad de Lleida de marzo a agosto de 2005, y en el trabajo de Muñoz et al.16 que obtuvo la información de los registros electrónicos de la población atendida entre 2005 y 2008 en centros sanitarios de atención primaria de una comarca de Barcelona.
La variable dependiente se analizó desde distintas perspectivas: si consultó o no en medicina general/especializada, frecuentación en medicina general/ especializada y tiempo desde la última consulta en medicina general, variando en cuanto a la referencia temporal entre las dos últimas semanas y los cinco últimos años en los estudios relativos a medicina general y en el último año en los relativos a especializada.
Se encontraron 10 estudios realizados en España de los cuales 6 comparaban a la población inmigrante de manera global versus la autóctona, 3 que proporcionaban resultados desglosados según el país de nacimiento del sujeto, 2 según país de origen (uno de ellos consideraba solo los de renta media/baja), 2 según nacionalidad y 1 según tiempo de residencia en España de los inmigrantes que habían nacido en países de renta media/baja.
La metodología utilizada consistió en análisis descriptivos5,11, 15-17, 38-41 (contraste de medias y porcentajes), descomposición de Oaxaca9,38, modelos de regresión binomial5, binomial negativa39, Poisson multinivel16, logística binaria17,38,40 y multinomial15. Los modelos se ajustaron por las mismas variables que las de los estudios realizados en otros países, incluyendo además la clase social, metros cuadrados de la vivienda, región de residencia, médicos por mil habitantes de la provincia de residencia, tamaño del municipio de residencia, y nunca se tuvo en cuenta el estado civil.
Así, de los 9 estudios que analizaron el uso de los servicios del médico general, 6 de ellos ajustaron sus resultados (1 estudio por variables de necesidad16 y 5 por variables de necesidad y posición socioeconómica5,17, 38-40). En cuanto a las especialidades, los 5 estudios de 7 que proporcionaron resultados ajustados lo hicieron por variables de necesidad y nivel socioeconómico5,17, 38-40. Los estudios que no ajustaron por ninguna de estas variables mostraron conclusiones en el mismo sentido que los que sí lo hicieron.
En líneas generales, los estudios indicaron ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre ambas poblaciones en cuanto al uso de los servicios de medicina general y un menor uso de los servicios de especializada por la población inmigrante. Aunque al tener en cuenta el tiempo de estancia en el país, cuando era menor se asoció a menor frecuentación en medicina general con respecto a los nativos, mientras que a medida que se incrementaba el tiempo se igualaba e incluso superaba la frecuentación de los autóctonos. También se hallaron diferencias entre los sujetos procedentes de América Latina y África con respecto a los autóctonos, con una mayor utilización por parte de los primeros. Destacó un estudio en el que las mujeres de África Subsahariana presentaban una probabilidad muy superior a las nativas de utilizar los servicios de medicina general17 y otro en el que esta población presentó un patrón muy heterogéneo, variando en función de la comunidad autónoma de residencia5. Concretamente, en Cataluña se observó una menor frecuentación, en Madrid mayor frecuentación y en Canarias y Comunidad Valenciana fue similar a la de la población nativa. Se observó una menor frecuentación en medicina general por los inmigrantes procedentes de Asia, Europa del Este y América del Norte .
Sanz et al.17 y Regidor et al.5 hallaron una mayor utilización de los servicios de especialidades por parte de ciertos grupos de inmigrantes. Los de África Subsahariana, tanto hombres como mujeres, considerando la población española como referencia17 y los de América Central y del Sur en la Comunidad Valenciana5. Además, Soler et al.15 hallaron una mayor probabilidad de realizar más visitas a los especialistas en los inmigrantes que en los autóctonos, aunque estos resultados no se ajustaron por ninguna variable.
]]> Globalmente, existe una discrepancia moderada respecto a los principales ítems evaluados para determinar la calidad de los estudios incluidos en la revisión. Así, tanto las variables de respuesta, la definición de inmigrante y las variables de ajuste consideradas quedaron claramente descritas en los estudios, aunque existió heterogeneidad entre ellos por analizar diferentes tipos de variables. Por otra parte, los estudios basados en encuestas en general proporcionaron tasas globales de respuesta del cuestionario, pero sin desglosarlas en función de las variables de interés principal, por lo que no se dispone de información sobre ellas. Tampoco se indicó si se llevó a cabo algún método estadístico para el tratamiento de los datos ausentes. El tamaño de la muestra para ciertos colectivos de inmigrantes es poco representativo, ofreciéndose estimaciones con intervalos de confianza amplios afectando a la precisión y comparabilidad de los resultados.
Discusión
En líneas generales, tantos los estudios realizados en España como los realizados en otros países, muestran que, con respecto a la población autóctona, la población inmigrante realiza una utilización similar de los servicios de medicina general, pero un menor uso de los servicios de las especialidades.
Es importante señalar que en la mayoría de las investigaciones sobre utilización de los servicios sanitarios por parte de la población inmigrante predomina la falta de explicaciones a los resultados obtenidos. Esto lleva a los autores incluidos en esta revisión a plantear como hipótesis la existencia de otros factores que no han podido controlar, debido a la ausencia de información y que podrían estar afectando el patrón de utilización de los servicios de medicina general y especializada. Entre ellos hay que destacar a los siguientes:
a) Factores geográficos y culturales: en España, la proximidad cultural de los inmigrantes procedentes de América Latina puede que condicione la mayor frecuencia de consultas a medicina general, mientras que en los de Asia y Europa del Este las diferencias culturales pueden suponer una menor frecuentación. En cuanto a la población africana, la mayor utilización puede ser debida a mayores problemas de salud los cuales no se han recogido adecuadamente con las variables analizadas. En otros países se ha señalado que pueden existir igualmente diferencias culturales en cuanto a la percepción del estado de salud y que colectivos como los asiáticos pueden estar recurriendo a otras formas de atención de la salud (medicina tradicional, apoyo familiar...)18. Otros factores, como la imposibilidad de ser atendido por un médico que entienda el idioma puede conducir a estas desigualdades, principalmente en atención especializada18.
b) Diferencias socioeconómicas: las condiciones laborales de los inmigrantes a causa de su peor cualificación puede conducir a determinados colectivos, como los asiáticos, a la pérdida de las citas previas, explicando así la menor frecuentación tanto de los servicios de medicina general como especializada.
c) Desconocimiento de la organización del sistema sanitario del país de acogida.
d) Tiempo de residencia: un mayor tiempo en el país puede asociarse a mayor integración y conocimiento del sistema sanitario19. Además, con el tiempo la población inmigrante puede presentar peor salud autopercibida y mental, lo que puede representar mayor necesidad y utilización de los servicios sanitarios18. Este puede ser un factor que explique las diferencias halladas en los resultados entre los distintos autores.
En cuanto a las limitaciones de esta investigación hay que tener en cuenta que se excluyeron estudios que no eran comparativos por lo que se pudo perder información relevante del colectivo inmigrante no recogida en los estudios de la revisión y que posiblemente ayuden a explicar algunos de los resultados obtenidos en los mismos.
]]> La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo solo en una base de datos, Medline, aunque se completó con una búsqueda manual y se incluyeron trabajos que procedían de una revisión anterior. La estrategia de búsqueda llevada a cabo cubrió prácticamente la totalidad de los artículos que habían sido seleccionados en la revisión anterior.No se tuvieron en cuenta los estudios de especialidades concretas en la revisión, aunque las estrategias de búsqueda quedaron abiertas a este tipo de estudios, aunque se descartaron posteriormente debido tanto a sus características como al elevado número de estudios hallados de diferentes especialidades, cuya inclusión podría implicar tal grado de heterogeneidad entre los mismos que afectara a la comparabilidad y consistencia de los resultados.
Tampoco hay que olvidar el posible sesgo de representatividad en los estudios que utilizan como fuente de información encuestas de salud. En ellos se ha observado una baja representación de la población inmigrante, variando entre el 5 y el 15%, presentando además ciertos colectivos de inmigrantes un pequeño tamaño de muestra, lo que podría sesgar los resultados al compararlos con los nativos. También hay que tener en cuenta que en dichas encuestas de salud la variable operativa para clasificar a los individuos no es homogénea. Así, en España se ha considerado tanto el país de nacimiento como la nacionalidad (según el año de realización) mientras que en otros países identificaron a los sujetos inmigrantes a través del país de nacimiento e incorporaron otras variables de clasificación tales como la raza y la etnia. Además, las encuestas de salud que utilizan el padrón municipal de habitantes como marco muestral para seleccionar al informante, dejan fuera a los inmigrantes que se encuentran en situación irregular11. También se ha observado una infrarrepresentación de la población inmigrante con menos recursos económicos en algunas encuestas de salud38.
Los estudios incluidos en la revisión analizaron poblaciones de países con sistemas sanitarios diferentes, por lo que es difícil llevar a cabo una comparación sobre la utilización de los servicios sanitarios. Además, dichos estudios están condicionados por el diseño y el cuestionario utilizados en la mayoría de ellos, por lo que el uso de los servicios sanitarios queda fundamentalmente limitado a lo que considera el entrevistado cuando se le pregunta si va al médico de familia/médico general versus especialista.
Los estudios revisados se caracterizan, por tanto, por la heterogeneidad existente entre los mismos, principalmente debido a las diferentes metodologías empleadas. Sería recomendable que estos estudios mejoraran la calidad general mediante la inclusión de información más completa, tanto descriptiva como metodológica, sobre los datos ausentes de las variables de interés y que consideraran muestras más representativas tanto de la población inmigrante como de ciertos colectivos.
En cuanto a las limitaciones de los resultados de los estudios incluidos en la revisión hay que tener en cuenta principalmente la subjetividad que conlleva trabajar con encuestas, donde las respuestas de los entrevistados están basadas en lo que recuerdan en el momento de su realización.
Solo se ofrecieron resultados desagregados por sexo en 3 de los 10 estudios realizados en España, de manera que la influencia de esta variable se ha podido ver enmascarada al dar resultados globales. Por otro lado, en la mayoría de los estudios se utilizó a toda la población sin tener en cuenta la estructura de edad de la población inmigrante. En muchos estudios era población mayoritariamente en edad laboral, por lo que la comparación con el conjunto de la población autóctona puede distorsionar los resultados.
Los trabajos incluidos en la revisión analizaron el uso de los servicios sanitarios desde diferentes perspectivas, principalmente de forma binaria (si se consultó o no) y como frecuentación al médico general/ especialista, lo cual podría influir en los resultados. Sin embargo, se ha comprobado que los estudios de otros países consideraron generalmente la variable dependiente de forma binaria (16 de 20 relativos al médico general y 7 de 8 relativos a las consultas de especialistas) mientras que los de España a través de la frecuentación (5 estudios de 9 relativos a medicina general y 5 estudios de 7 relativo a medicina especializada), sin que los resultados variaran en líneas generales con respecto a la minoría de estudios que la analizaron desde la otra óptica.
En los estudios incluidos en la revisión predomina la falta de explicaciones a los resultados obtenidos, probablemente por limitaciones de las fuentes de información utilizadas. Estudios con otras fuentes de información, como los registros clínicos-administrativos, permitirían obtener mayor representatividad de ciertos colectivos de población inmigrante.
En conclusión, los resultados de la revisión indican que, tanto en España como en otros países, la población inmigrante hace igual uso de los servicios de medicina general, mientras que este es menor o igual en cuanto a las especialidades, aunque existan diferencias respecto a los sistemas sanitarios y los colectivos de inmigrante considerados. Con la entrada en vigor en España del nuevo Real Decreto-ley 16/201220 se deja de ofrecer atención sanitaria con carácter universal a los inmigrantes no regularizados, interponiendo barreras de acceso a los servicios sanitarios a los colectivos más vulnerables y marginados, de manera que los resultados aquí mostrados pueden variar en el futuro.
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Dirección para correspondencia:
Rocío Carmona
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Instituto de Salud Carlos III ]]>
Avenida Monforte de Lemos no 5 Pabellón 4
28029 Madrid
España
rocio.carmona@isciii.es