REVISIÓN SISTEMÁTICA
Efectividad de distintas terapias físicas en el tratamiento conservador de la fascitis plantar. Revisión sistemática
Effectiveness of Different Physical Therapy in Conservative Treatment of Plantar Fasciitis. Systematic Review
Ana María Díaz López y Patricia Guzmán Carrasco
Servicio de Rehabilitación. Hospital General Ntra. Sra. del Prado. Talavera de la Reina. Toledo.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Fundamentos: La fascitis plantar es la afección más frecuente de dolor no traumático en el tobillo-pie. Se presenta más en mujeres entre los 40-70 años con comienzo progresivo y difuso en planta del pie o tobillo que poco a poco se agudiza impidiendo la marcha. El objetivo de este trabajo es determinar si las distintas terapias físicas utilizadas en el tratamiento conservador de la fascitis plantar de al menos un mes de evolución son efectivas individualmente y/o combinadas entre sí.
Métodos: Revisión sistemática en las bases de datos The Cochrane Library Plus, Medline, Lilacs, IBECS, IME, PEDro y Enfispo sin restricción de fecha, en español e inglés. Se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatoriamente con personas adultas diagnosticadas de fascitis plantar, estudios de intervención, prospectivos y revisiones sistemáticas. La evaluación de la elegibilidad de los estudios fue desarrollada por dos revisores de manera independiente, estandarizada y no cegada. Para clasificarlos, se utilizó la escala crítica PEDro, formulario de calidad metodológica y una revisión crítica de cada resumen y si esto no fue concluyente evaluación del texto completo.
Resultados: Se revisó un total de 32 artículos a texto completo. Las técnicas más empleadas fueron los estiramientos y las ondas de choque, aunque los mejores resultados se obtuvieron combinando varias técnicas. Las ondas de choque fueron efectivas cuando otras técnicas fracasaron.
Conclusiones: Las terapias físicas empleadas en los distintos estudios han demostrado ser eficaces aunque en distinta medida ya sea para disminuir el dolor o aliviar los síntomas de la fascitis plantar.
Palabras clave: Fascitis plantar. Dolor. Terapéutica. Fisioterapia. Revisión sistemática.
ABSTRACT
Background: Plantar fasciitis is the most common disease of non-traumatic pain in the ankle-foot. It is more common in women aged 40-70 years and diffuse progressive start the foot or ankle that gradually worsens preventing progress. The aim of this work is to determine whether different physical therapies used in the conservative treatment of plantar fasciitis of at least one month duration in adults are effective individually and / or in combination. ]]>
Methods: A systematic review databases in The Cochrane Library, Medline, Lilacs, IBECS, IME, PEDro and ENFISPO no date restriction, in Spanish and English languages. Randomized controlled trials were included of adult patients diagnosed with plantar fasciitis, intervention studies, prospective and systematic reviews. Assessment of study eligibility was developed by two reviewers independently and unblinded standardized. To classify, we used the PEDro scale critical, form of methodological quality plus a critical review of each summary and if this was not conclusive assessment of the full text.
Results: 32 full-text articles were reviewed. Most used techniques are the stretches and shock waves, although the best results are obtained by combining several techniques. Shock waves are effective when other techniques have failed.
Conclusion: Physical therapies used in the various studies have proven effective to varying degrees either to reduce pain or relieve the symptoms of plantar fasciitis.
Key words: Systematic review. Plantar fasciitis. Pain. Therapeutics. Physical Therapy Modalities.
Introducción
La fascitis plantar (FP) o talalgia plantar, se caracteriza por un dolor localizado en la zona antero-interna del calcáneo que puede irradisrse hacia el borde interno del pie1. Es la causa más habitual de dolor en esa zona del cuerpo en las personas adultas2,3. La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa que proporciona un apoyo fundamental al arco longitudinal del pie4. La palabra "fascitis" sugiere la inflamación de la fascia plantar pero investigaciones recientes indican que no siempre la hay. La presencia de microrroturas en la fascia derivadas de traumatismos de repetición, producen la degeneración progresiva del colágeno ocasionando tendinosis, degeneración de la fascia y necrosis4.
En cuanto a su prevalencia se estima que aproximadamente el 10% de las personas sufre esta patología a lo largo de su vida5,6. Es un trastorno auto-limitado, pues en el 80-90% de los casos los síntomas desaparecen dentro de los 10 meses posteriores. Sin embargo, este intervalo de tiempo resulta frustrante tanto para el paciente como para el especialista7.
Los síntomas son el dolor, más intenso al comenzar a deambular por la mañana o después de un período de inactividad física, que aumenta con la bipedestación prolongada o con actividades que requieren cargar pesos. No son frecuentes las parestesias ni el dolor nocturno8. La sensación dolorosa a veces aparece mediante la dorsi-flexión pasiva forzada del antepie o mediante la posición de puntillas.
Entre los factores predisponentes a sufrir esta patología se pueden distinguir tanto causas intrínsecas (pie cavo o plano, pronación excesiva del pie, deficiencias musculares o pérdida de elasticidad de la musculatura flexora plantar) y causas extrínsecas (calzado inadecuado, sobrecargas posturales y funcionales o marchas prolongadas por terrenos irregulares)4.
]]> El diagnóstico principal se realiza a través de la clínica con la anamnesis y la exploración física adecuadas. Entre las pruebas complementarias, el estudio radiológico del pie en carga (que puede ser normal o mostrar la presencia de espolón calcáneo que a veces aparece en personas sin antecedentes de dolor en el talón), el estudio ecográfico (para mostrar las características histo-patológicas de la fascia) y el estudio biomecánico (para valorar la respuesta funcional a la deambulación)4.El tratamiento de primera elección del dolor plantar es el conservador9,10 destacando los tratamientos ortopodológicos9,11-15, fisioterápicosm como vendajes16-19, estiramientos5,9,11,15,17,20-23, ultrasonidos5,12,13,21,22,24,25, ondas de choque21,23,26-,32, iontoforesis12,17,22, láser33 y magnetoterapia25 entre otras9-13,20, así como la acupuntura15,20,34. A menudo se combina con fármacos antiinflamatorios e infiltraciones. No se suele realizar tratamiento quirúrgico, ya que no siempre da buenos resultados y tiene una recurrencia del 30% de los casos35,36.
En la actualidad pocos estudios han evaluado la efectividad de las terapias físicas en el tratamiento conservador de la fascitis plantar. Existen muy pocas guías de práctica clínica42,43 sobre el tema y las investigaciones existentes resultan escasas44.
El objetivo de esta investigación es determinar si las distintas terapias físicas utilizadas en el tratamiento conservador de la fascitis plantar de al menos un mes de evolución en adultos son efectivas individualmente y/o combinadas entre sí.
Material y métodos
Diseño: Se realizó una revisión sistemática de estudios científicos que abordaran el tratamiento de la fascitis plantar mediante agentes físicos.
Estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda en las bases de datos The Cochrane Library Plus, Medline, donde se utilizaron los descriptores Mesh: plantar fasciitis, physical therapy specialty y treatment y las bases Lilacs IBECS, IME, PEDro y Enfispo, empleando como estrategia de búsqueda los descriptores DeCS: fascitis plantar, terapia, dolor y fisioterapia. Sin restricción en la fecha de los artículos, se realizó la última búsqueda en junio de 2013. Para la búsqueda de estudios originales en la base de datos Medline, por ejemplo, se usaron las siguientes ecuaciones de búsqueda: "plantar fasciitis" [Mesh] AND "physical therapy specialty" [Mesh], treatment AND "plantar fascitis" [Mesh].
No se limitó por año de publicación. Se analizaron además las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con el fin de incluir otros estudios potencialmente válidos para la revisión.
Criterios de inclusión y exclusión. Se decidió que los estudios incluidos fueran ensayos clínicos controlados aleatoriamente, con un tamaño muestral superior a 20 sujetos. También se incluyeron revisiones sistemáticas que investigaran la efectividad de las distintas técnicas conservadoras para el tratamiento de la fascitis plantar, ya fuera de forma individual o combinadas entre sí. La evaluación de la elegibilidad de los estudios fue realizada por dos revisores de manera independiente, estandarizada y no cegada. Para clasificar los ensayos clínicos se utilizó la escala de lectura crítica PEDro además de una revisión crítica de cada resumen y evaluación del texto completo en el caso de los trabajos cuyo resumen no fuera concluyente. En caso de existir desacuerdo entre los revisores se resolvió mediante consenso.
]]> La escala PEDro consta de 11 ítems (el primero no se ha tenido en cuenta) que evalúan la calidad metodológica de los ensayos clínicos aleatorios y controlados dando prioridad a dos puntos: la validez interna y la inclusión de datos estadísticos que faciliten la interpretación de resultados. Moseley et al37. Indican que los estudios con una puntuación igual o mayor a 5 son calificados como de alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo. Por esta razón se decidió que todos los ensayos clínicos tuvieran una puntuación de al menos 5 puntos para ser incluidos en esta revisión.Para la elección de estudios de intervención y prospectivos se postuló por parte de los evaluadores un total de 7 criterios de calidad metodológica (anexo 1), decidiéndose como puntuación de elegibilidad un mínimo de 4.
Los criterios de inclusión de los pacientes fueron: ser mayores de 18 años y con un diagnóstico de fascitis plantar de al menos un mes. Como criterios de exclusión se tuvieron en cuenta que los sujetos no sufrieran enfermedades reumáticas o inflamatorias, osteomielitis, infecciones agudas o crónica a nivel del pie, insuficiencia neurológica o vascular, síndrome del tarso, problemas de coagulación. En el caso de las mujeres también se excluyó a las embarazadas.
Los tratamientos incluidos en la revisión fueron las terapias físicas manuales, estiramientos, distintas modalidades de electroterapia, ultrasonidos, iontoforesis, uso de material ortopodológico, vendajes, laser, magnetoterapia y acupuntura, utilizados de forma aislada o combinados entre sí. Se excluyeron los tratamientos farmacológicos exclusivos y los quirúrgicos. También se excluyeron los estudios que comparaban tratamientos conservadores con tratamientos quirúrgico y los que no estuvieran publicados en ingles o en español.
Además se tuvieron en cuenta los resultados de las revisiones anteriormente publicadas.
Extracción de datos: Dos investigadores identificaron de forma individual los estudios potencialmente elegibles por cumplir los criterios de inclusión. Para la recogida de datos relevantes para el estudio se diseñó ad hoc por los propios investigadores una plantilla que facilitara la evaluación. En caso de desacuerdo esta se resolvió mediante consenso.
Resultados
Se analizaron 26 artículos, 1 estudio de intervención (n=84), 2 estudios prospectivos (n=91) y 23 ensayos clínicos controlados (n=1.683). Además se consultaron 6 revisiones sistematicas7,8,37,39-41 (figura 1).
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En los 23 ensayos clínicos revisados, la media obtenida en la escala PEDro fue de 7,17 puntos. 3 ensayos29,31,32 obtuvieron la puntuación más alta (9), mientras que 4 ensayos11,16,21,25 alcanzaron la puntuación mínima para ser incluidos (5). (tabla 1). Los dos estudios prospectivos revisados12,19 obtuvieron una puntuación de 5 mientras que el estudio de intervención26 alcanzó una puntuación de 6 (anexo 1) según los criterios metodológicos de calidad utilizados para evaluar estudios de intervención y prospectivos.
Características de la población: El número total de sujetos estudiados fue de 1.858. Respecto a las variables de los sujetos, en algunos estudios se recoge el tiempo de evolución de la FP, incluyéndose sujetos con diagnostico de fascitis plantar de cuatro semanas14,18,tres meses21,27,34 y seis meses de evolución5,26,29,31. Otra variable de la población que se estudió fue el método diagnóstico de la FP, que en su gran mayoría se basó en la anamnesis y exploración física y radiografia12,14,17,18,21-23,29,31,32,34, sólo unos pocos utilizaron la ecografía17,20,21,26, la gammagrafía o la resonancia magnética20,23.
Análisis de los datos: La principal medida de resultado evaluada fue el dolor, sobre todo el matutino, para lo que se emplearon medidas validadas como la Escala Visual Analógica (EVA)11,13,15,17,18,21,24-26,29,31-34y escalas de puntuación numérica27. Otros resultados secundarios midieron la funcionalidad del paciente y su capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Algunas de las medidas de resultado secundarias utilizadas fueron: escala Activities of daily living/Foot and Ankle Ability Measure (ADL/FAAM)11,12, cuestionario Índice funcional del pie (FFI)9,15,16,23,28, escala American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)15,32, escala de Roles and Maudsley29-31, cuestionario de dolor de McGill Melnack16 e incluso uso de algómetro y medición cuantitativa del grosor de la fascia mediante ecografía.
En la tabla 2 se muestran las características de cada uno de los 26 estudios incluidos en esta revisión clasificados con el nombre del primer autor, año de publicación, tamaño muestral, tipo de estudio, técnica empleada, tratamiento realizado y resumen de los resultados obtenidos, con las escalas de valoración empleadas y los datos estadísticos.
En cuanto al idioma, 22 (84,62%) estaban publicados en lengua inglesa y 4 (15,38%) en castellano.
Agrupando los estudios según las técnicas empleadas, tanto los estiramientos y las terapias manuales como el empleo de ondas de choque OC radiales (OCR) o focales (OCF) fueron los más frecuentes (39,13%). Respecto al nivel de mejoría, las OCR tuvieron una eficacia significativa en 421,26,29,31 de los 5 ensayos clínicos en los que se itilizaron, mientras que la efectividad de las OCF no fue concluyente combinadas con otros tratamientos30,32, sin embargo cuando se comparó su efectividad al ser empleadas exclusivamente ofrecieron los mejores resultados28.
Los estiramientos y terapias manuales resultaron eficaces en 4 de los 9 ensayos realizados21-23,49, siendo más significativo en cuanto mejoría el estiramiento de la fascia plantar respecto al estiramiento del tendón de Aquiles9,38.
La siguiente técnica más utilizada fueron los ultrasonidos (30,43%) con los que se obtuvieron buenos resultados en dos ensayos clínicos12,13. En tres estudios no fueron efectivos5,22,24 y en los otros dos estudios la mejoría fue similar cuando se compararon con el uso de OC21 y con magnetoterapia25.
]]> Tanto el uso de materiales ortopodológicos (26,08%) como la aplicación de vendajes, en particular la técnica de lowdye (17,39%) fueron más eficaces cuando se combinaron con otras técnicas.En cuanto al uso de Iontoforesis (13,04%), el empleo de acido acético17 parece revelarse como el más efectivo en la disminución del dolor matutino, encontrándose en otros estudios buenos resultados12 pero en desventaja frente a otras técnicas22.
Otra técnica utilizada con buenos resultados fue la acupuntura (13,04%)15,20,34. Con resultados moderados encontramos el uso de láser33 y sin mejoría evidente el uso de magnetoterapia, que se estudió en un trabajo comparada con los ultrasonidos25.
Otras técnicas mencionadas asociadas a las anteriores fueron la transferencia eléctrica capacitativa12, la crioterapia20, la electroestimulación neuromuscular transcutánea (TENS)11, los antiinflamatorios no esteroideos9 y las infiltraciones13 aunque su efectividad aislada no fue objeto de estudio.
Discusión
Las principales terapias físicas utilizadas para el tratamiento conservador de la fascitis plantar en los estudios prospectivos y ensayos clínicos evaluados fueron los ultrasonidos, la iontoforesis, material ortopodológico, vendajes, estiramientos, ondas de choque, láser, magnetoterapia o acupuntura entre otras. A causa de la heterogeneidad de técnicas no se ha pudo realizar un análisis estadístico cuantitativo, encontrándonos como limitación la dificultad de homogeneizar la información sobre las distintas técnicas al aplicarse diferentes parámetros, número distinto de sesiones o diferente duración de tratamientos.
El uso de ultrasonidos obtiene buenos resultados cuando se le asocia a la iontoforesis, transferencia eléctrica capacitativa y plantillas de silicona12 con un 85% de mejoría, y cuando se compara su uso con infiltraciones, órtesis y arcos plantares13 con un 81% de mejoría, sin embargo Crawford24 no encuentra diferencia cuando los compara con placebo, al igual que Cleland22, que obtiene mejores resultados con los estiramientos e iontoforesis, y que Zanon5 al compararlos con estiramientos.
La iontoforesis es más efectiva cuando se utiliza acido acético17 para la disminución del dolor matutino, combinada con estiramientos y vendaje.
En el uso de material ortopodológico es difícil saber el nivel de eficacia ya que no se ha empleado como técnica única sino como complemento de otras, salvo en el estudio de Gerald13 que compara el uso de órtesis (mejoría del 64%) el uso de arcos plantares (35% de mejoría) y aplicación de ultrasonidos (81% de mejoría) aunque el tamaño muestral es pequeño para ser representativo.
]]> Dentro de los diferentes tipos de vendajes utilizados, tanto Osborne17 como Radford18 en sus ensayos clínicos encuentran mejoría en el dolor matutino al utilizar la técnica de lowdye, tanto en combinacion17 como sola18.Respecto al uso de estiramientos, una de las técnicas más utilizada (9 estudios), los resultados más significativos son la comparación entre el estiramiento del tendón de Aquiles frente al estiramiento de la fascia que realiza Di Giovanni9, con un intervalo de confianza del 95% y uno de los pocos estudios con nivel de evidencia 1 que concluye que el estiramiento de la fascia es más eficaz para tratar el dolor y la recuperación funcional. En ningún estudio se constataron malos resultados, si bien siempre en combinación con otras técnicas. Así parecen ser más eficaces cuando se comparan con ondas de choque radiales según Rompe23. También aparecen más efectivos que los ultrasonidos continuos según Zanon5. En otros estudios donde se combinan con técnicas de acupuntura15,20 resultan ser igualmente eficaces, pero el tamaño muestral en ambos casos es reducido y en el ensayo de Karagounis20 los sujetos eran atletas por lo que es difícil extrapolar estos resultados.
Al igual que la técnica anterior las ondas de choque son empleadas en nueve estudios, utilizándose las ondas de choque focales en dos estudios30,32 de forma única, la combinación de ondas de choque focales y radiales en otros dos27,28 mientras que la modalidad radial es la más utilizada en un total de cinco estudios. Gerdesmeyer29 e Ibrahim31 utilizan los mismos parámetros de impulsos pero el número de sesiones empleadas por Gerdesmeyer es tres obteniendo una p= 0,002 frente a las dos de Ibrahim31 con una p< 0,001 aunque en el caso primero el nivel de confianza es del 90% mientras que el tamaño muestral del segundo es significativamente menor (25 pacientes frente a 129) con lo cual se incrementa el índice de probabilidad de error tipo II donde se eleva la posibilidad de producir un falso negativo.
Respecto al uso de ondas de choque focales Haake30 las emplea en un estudio frente a placebo en 272 sujetos no obteniendo evidencia de mejoría con el uso de estas, por el contrario Kudo32 encuentra mejores resultados con el uso de ondas de choque focales (49% frente al 33% del placebo) en una muestra de 114 sujetos pero el tiempo e intensidad empleados son distintos en ambos estudios.
Por último Babak27 combina las ondas de choque radiales y focales frente a un grupo placebo tomando como resultado primario la medición ecográfica del grosor de la fascia y obteniendo una mejoría significativa en el grupo experimental, pero como limitación al estudio aparece de nuevo el reducido tamaño muestral (20 sujetos en cada grupo).
La aplicación de láser en el estudio de Kiritsi33 revela una disminución del dolor del 59% frente al 26% en el grupo placebo aunque el tamaño muestral es pequeño (30 sujetos).
Así mismo el uso de la magnetoterapia por Telleria25 comparándolo con el empleo de ultrasonidos no muestra diferencias significativas entre ambos grupos aunque existe una mejoría significativa, necesitándose al menos 15 sesiones para lograr un 90% de disminución del dolor.
Las limitaciones que se han encontrado para realizar esta revisión tienen que ver con la dificultad para homogeneizar la información sobre las distintas técnicas al aplicarse o bien con diferentes parámetros o en número distinto de sesiones o duración del tratamiento.
No existe una estandarización de los instrumentos usados para medir los resultados, usando una gran variedad de escalas lo que dificulta realizar una comparación entre tratamientos.
La mayoría de los autores (salvo Crawford F24 y Kiritsi O33), no informa del cegamiento a los terapeutas con respecto a la asignación del tratamiento a realizar, con lo cual se puede dar una falta de objetividad y puede llevar a afectar la validez de sus conclusiones.
]]> Los estudios con un tamaño muestral pequeño, pueden influir en los resultados al provocar estimaciones sesgadas de los efectos del tratamiento, con riesgo en la validación externa.En conclusión, para el tratamiento de la fascitis plantar se han descrito muchas intervenciones con una gran variedad de técnicas fisioterápicas siendo más frecuente la combinación de más de una de estas técnicas. Su efectividad ha resultado demostrada en la mayoría de los casos. La velocidad de recuperación de la fascitis plantar se cree que aumenta con el inicio del tratamiento en las primeras 6 semanas de aparición de los síntomas, sin embargo, esto aún no ha podido ser demostrado7.
La combinación de varias técnicas parece ser más efectivas que cualquier técnica utilizada de forma aislada por sí, salvo el uso de ondas de choque cuando otras técnicas han fracasado.
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Dirección para correspondencia:
Ana María Díaz López.
Servicio de Rehabilitación
Departamento de Fisioterapia
Hospital General Ntra. Sra. Del Prado
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