ORIGINAL

Sesgo de respuesta en una encuesta postal poblacional sobre calidad de vida relacionada con la salud (SF-12v2) (*)

Response Bias in a Population Postal Survey on Health-Related Quality of Life (sf-12v2)

Bienvenida Carpe Carpe (1), Lauro Hernando Arizaleta (2), Olga Monteagudo Piqueras (3), José M^a Abellán Perpiñán (4), Joaquín A Palomar Rodríguez (2) y Jordi Alonso (5,6,7)

(1) Unidad Docente de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Región de Murcia.
(2) Servicio de Planificación y Financiación Sanitaria. DGPOSFI. Consejería de Sanidad y Política Social de la Región de Murcia. ]]> (3) Subdirección General de Calidad Asistencial. DGPOSFI. Consejería de Sanidad y Política Social de la Región de Murcia.
(4) Grupo de trabajo en Economía de la Salud de la Universidad de Murcia.
(5) Grupo de Investigación en Servicios Sanitarios. IMIM (Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas).
(6) Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP).
(7) Universidad Pompeu Fabra (UPF). Barcelona.

(*) Las encuestas en las que se basa este trabajo fueron financiadas por la Dirección General de Planificación, Ordenación Sanitaria y Farmacéutica e Investigación de la Consejería de Sanidad y Política Social de la Región de Murcia.

Los autores declaran que no existen conflictos de interés.

Dirección para correspondencia

Fundamentos: en las investigaciones que utilizan un cuestionario como fuente de información el sesgo asociado a la baja tasa de respuesta puede limitar la ventaja económica de las encuestas poblacionales por correo postal. El objetivo fue estimar los factores asociados a la no respuesta con énfasis en la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS).
Métodos: a las personas que respondieron a la Encuesta de Salud de Murcia-2007 (> 18 años), realizada vía telefónica, se les remitió cuatro meses después un segundo cuestionario por vía postal. Ambas evaluaciones incluían información sobre CVRS: SF-12v2 (telefónica) y EQ-5D (postal). Se realizó una regresión logística para identificar los factores basales (sociodemográficos, conductas relacionadas con la salud y CVRS -sumario físico (CSF) y sumario mental (CSM) del SF-12v2) asociados a la no respuesta postal.
Resultados: 2.078 (61,5%) individuos no respondieron. Análisis multivariante: la no respuesta se asoció con el estado civil, mayor probabilidad de no responder si no estaba casado (viudo OR: 2,24; IC95% 0,61/0,88; separado/divorciado1,69;1,10/2,59; soltero 1,53;1,23/1,90) y de manera inversa con la edad (25-34 años OR:0,95;IC95% 0,69/1,29; 35-44 años 0,60; 0,43/0,85; 45-54 años 0,42; 0,29/0,60; 55-64 años-0,29; 0,20/0,43; 65-74 años 0,17; 0,11/0,26; >75 años 0,15; 0,09/0,23) y el nivel de estudios (primarios OR: 0,65; IC95% 0,48/0,86; secundarios 0,41; 0,30/0,57; superiores 0,22; 0,16/0,30). También se asoció con la CVRS pero de manera diferenciada para el CSF: las personas con puntuaciones intermedias presentaron menor probabilidad de no responder (OR: 0,73; IC95% 0,61/0,88) que para el CSM: las personas del tercil superior presentaron mayor probabilidad de no responder (OR: 1,47; 1,22/1,78).
Conclusiones: la CVRS influye en la no respuesta de las encuestas postales, dando lugar a una sobrerrepresentación de los individuos con salud física media y con salud mental baja, lo que introduce sesgos de pequeña magnitud en la estimación de la CVRS poblacional.

Palabras clave: Sesgo (Epidemiología). Encuestas epidemiológicas. Calidad de vida.

ABSTRACT

Background: the bias associated with the low response rate may limit the economic advantage of population surveys by mail. The factors associated with non-response were estimated with an emphasis on Health-Related Quality of Life (HRQoL).
Methods: people who had answered to the Health Survey Murcia-2007 2007 (> 18 years), realized by telephone, were sent another postal questionnaire four months later. Both evaluations included information about HRQoL: SF-12v2 (by phone) and EQ-5D (postal). A logistic regression was realized to identify baseline factors (sociodemographic factors, health-related behaviors and HRQoL-physical component summary (PCS) and mental component summary (MCS) of the SF-12v2) associated with non-response to the postal survey.
Results: 2,078 individuals (61.5%) did not answer. Multivariate analysis: non-response was associated with marital status, more likely not to respond if it was not married: widower OR: 2,24; IC95% 0,61/0,88; separate/divorced 1,69; 1,10/2,59-; single 1,53; 1,23/1,90 ) and inversely with age (25-34 years OR: 0,95; IC95% 0,69/1,29; 35-44 years 0,60; 0,43/0,85; 45-54 years 0,42; 0,29/0,60; 55-64 years 0,29; 0,20/0,43; 65-74 years 0,17; 0,11/0,26-;>75 years 0,15; 0,09/0,23) and educational level (low-OR: 0,65; IC95% 0,48/0,86; intermediate 0,41; 0,30/0,57; high-0,22; 0,16/0,30). It was also associated with HRQoL, but differentially for PCS (those with intermediate scores have less probability of not answering OR: 0.73; 95% CI: 0.61/0.88) than for the MCS (the persons in the highest tertile were more likely to not answering 1.47; 1.22/1.78. ]]> Conclusion: the HRQoL influences the non- response to the postal surveys, leading to an overrepresentation of individuals with middle physical health and low mental health, which it adds small magnitude bias in the estimation of population HRQoL.

Keyword: Bias (Epidemiology). Health surveys. Quality of life. Questionnaires.

Introducción

Las encuestas poblacionales de salud son fuentes de información de gran utilidad para conocer la percepción de la población de su nivel de salud y las necesidades de atención relacionadas con ella, la frecuencia de ciertos problemas de salud y sus determinantes así como las barreras de acceso a los servicios sanitarios. En los últimos años, de forma cada vez más habitual, estas encuestas han ido incorporando instrumentos validados para la medición de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)^1,2, un indicador de resultado de salud cada vez más utilizado tanto en la investigación como en la práctica clínica^3,4.

La recogida de datos en las encuestas puede realizarse por entrevista personal (cara a cara) en el propio domicilio de la persona encuestada, por teléfono o autoadministrarse por correo postal y la elección de un método u otro viene determinado por varios factores, incluyendo los recursos disponibles y las expectativas de respuesta^5,6. Las encuestas personales o telefónicas suelen tener tasas de respuesta mayores que las postales, pero son más caras^5,6. Sin embargo, la frecuente baja tasa de respuesta de estas últimas puede introducir sesgos en los resultados si los sujetos que no responden difieren sistemáticamente en las características de interés para el estudio de los que sí lo hacen, lo que puede invalidar las estimaciones poblacionales obtenidas en la encuesta^7,8.

Diversos trabajos han investigado las características (sociodemográficas, hábitos de salud, estado de salud autopercibida) de los respondedores en comparación con quienes no responden y el posible efecto de las diferentes características sobre la validez de los resultados de una encuesta de base poblacional, con conclusiones divergentes^9-23. Algunos autores consideran que la influencia de la no respuesta es poco relevante sobre los resultados, siendo estos extrapolables a la población general^12,14-17,23. Sin embargo, otros sugieren que la no respuesta se asocia de forma significativa con un nivel socioeconómico y educativo más bajo, peor perfil de salud y peores estilos de vida que la respuesta, representando una amenaza potencial a la validez externa de las estimaciones obtenidas en la encuesta^{9, 10, 13, 18-22}. Además, una alta tasa de respuesta no siempre garantiza la representatividad de la muestra y, por consiguiente, la validez de los resultados por lo que sería aconsejable analizar siempre las características de los que no responden^8,24 independientemente de la tasa de respuesta. No obstante, la frecuente falta de información disponible sobre los que no participan impide llevar a cabo este análisis^25,26.

A pesar de su creciente incorporación en las encuestas poblacionales de salud, no hemos podido encontrar ningún estudio sobre la posible influencia de la CVRS en la no respuesta a una encuesta poblacional por correo postal a nivel nacional. En el año 2007 se realizó la Encuesta de Salud de la Región de Murcia (ESaRM 2007) administrada por vía telefónica a una muestra representativa de la población general de la Región de Murcia (RM)¹, que incluía, entre sus preguntas, el cuestionario de CVRS SF-12v2. Pocos meses después, a los sujetos que respondieron a la anterior encuesta se les envió el cuestionario de CVRS EuroQoL-5D por correo postal, cuestionario que no fue devuelto por un alto porcentaje de los sujetos.

El objetivo del presente estudio es describir el perfil de la no respuesta a dicha encuesta postal, así como explorar los posibles factores relacionados, con especial énfasis en la variable CVRS.

Población de estudio. Estuvo constituida por todos los sujetos que respondieron vía telefónica a la ESaRM 2007¹: personas de 18 o más años, no institucionalizadas, residentes en la Región de Murcia, seleccionadas a partir de la base de datos poblacional de la Consejería de Sanidad y Política Social (PERSAN).

La selección de los casos para la ESaRM 2007 se llevó a cabo por muestreo aleatorio no proporcional, estratificado por edad, sexo y área de salud de residencia, siendo el tamaño de la muestra de 3.486 sujetos; de estos accedieron a colaborar en la misma 3.381 (tasa de respuesta del 97,0%). Para construir los indicadores poblacionales se ponderó la muestra por el peso real que cada estrato tenía en el total poblacional de la Región¹.

A los 4 meses de la finalización del trabajo de campo de la encuesta telefónica, se envió a las 3.381 personas que habían participado en la misma otro cuestionario genérico de CVRS (EQ-5D) vía postal, junto con una carta informativa en la que se les solicitaba, de forma voluntaria, su continuidad en el proyecto y cuya finalidad era comparar la CVRS estimada a través del SF-12v2 y del EQ-5D. Este envío iba acompañado de un sobre con franqueo en destino. Un mes después del primer envío, se remitió una carta recordatorio.

Para el análisis de la no respuesta se excluyó a los sujetos fallecidos y aquellos cuyas cartas fueron devueltas por Correos (figura 1). La identificación de los sujetos fallecidos en el grupo de no respuesta se realizó cruzando la información con el Índice Nacional de Defunciones (Ministerio de Sanidad), PERSAN y la comunicación por parte de los propios familiares.

Variables. Dependiente: Respuesta al cuestionario postal. Variables independientes: Variables sociodemográficas (sexo, edad, área de salud de residencia, país de nacimiento, estado civil, convivencia en pareja, nivel de estudios y situación laboral).Estilos de vida (consumo de tabaco, consumo de alcohol, actividad física laboral y actividad física de ocio).Indicadores relacionados con la salud (número de condiciones crónicas, enfermo crónico, hospitalización en el último año). Calidad de Vida relacionada con la Salud, se utilizaron los dos componentes resumen de salud (a mayor puntuación, mejor CVRS), componente sumario físico (CSF) y componente sumario mental (CSM), que se extraen del cuestionario SF-12v2²⁷ (compuesto por 12 preguntas con las que se construyen 8 dimensiones -función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental-). Para cada sujeto, se asignó su pertenencia al tercil inferior, medio o superior, en función del estrato de edad y sexo al que pertenecía.

Análisis estadístico. Se identificaron las variables asociadas a la no respuesta mediante un análisis bivariante (test de la Ji-cuadrado de Pearson). Aquellas variables con una p < 0,2 se incluyeron en un análisis multivariante, seleccionando como técnica la regresión logística binaria (RL, método: por pasos hacia atrás e introducir para el modelo final). Se valoraron las interacciones de primer nivel. El análisis estadístico se llevó a cabo con los casos ponderados por el peso poblacional, utilizándose el programa SPSS v 15.0.

Resultados

En la encuesta postal 2008, del total de ciudadanos (3.381) que fueron invitados a colaborar 1.303 (tasa de respuesta del 38,5%) devolvieron los cuestionarios cumplimentados. De los restantes 2.078 sujetos que no los devolvieron, se excluyó a 82: 16 por fallecimiento durante el período comprendido entre ambas encuestas (la mortalidad esperada en base a la mortalidad general de la población de nuestro ámbito fue de 76 personas; RME: 0,21, IC95%: 0,11-0,31) y 66 cuyas cartas fueron devueltas por correos, quedando finalmente 1.996 sujetos no respondedores a la encuesta (figura 1).

El 50,2% eran hombres, con una media de edad de 43,5 años (DE=17,3). La edad media de las mujeres fue de 46,1 años (DE=18,5). El 44,4% de los sujetos tenían edades comprendidas entre los 25 y los 44 años. Predominaron las personas casadas, con algún tipo de estudios y trabajando como situación laboral (tabla 1).

El 61,5% de los sujetos presentó al menos una patología crónica (tabla 2), siendo la más frecuentemente declarada la "artrosis y problemas reumáticos" (26,5%). El 8,4% había sido hospitalizado en el último año (tabla 2).

En cuanto a los hábitos de salud, el 32,0% de los sujetos fumaban y el 69,8% consumía alcohol (24,2% diariamente). El 51,2% no realizaba ningún tipo de actividad física en su tiempo de ocio (tabla 2).

Los hombres, las personas jóvenes, las solteras, quienes tenían estudios primarios y estudiantes y sujetos sin empleo como situación laboral no respondieron en mayor proporción a la encuesta (51,2% hombres, 62,5% menores de 45 años, 34,2% solteros, 37,1% estudios primarios) (tabla 1), así como los individuos sin patologías crónicas (42,1%) y los fumadores (31,9%) (tabla 2), siendo todas las diferencias estadísticamente significativas excepto para la variable sexo. En relación a la CVRS no respondieron en mayor proporción los individuos con peor CSF (66,1%) y con mejor CSM (65,7%) (tabla 2), siendo las diferencias estadísticamente significativas.

No se encontraron interacciones entre las variables independientes. De las variables introducidas en la RL permanecieron en el modelo final las siguientes: sexo, edad, nivel de estudios, estado civil y CVRS (CSF y CSM). El resto de variables introducidas no se mostraron en el modelo por la pérdida de significación estadística. Los dos componentes resumen de la CVRS estaban relacionados con la no respuesta al cuestionario postal (tercil medio CSF presentaba menor probabilidad de no responder (OR: 0,73; IC95% 0,61-0,88; tercil superior CSF presentaba mayor probabilidad de no responder (OR: 1,47; 1,22-1,78) (tabla 3). El componente sumario físico se asoció de forma inversa, de modo que a menor CSF existía mayor probabilidad de no contestar a la encuesta, con gradiente creciente pero no estadísticamente significativo en el tercil superior (CSF superior al percentil 66 de su grupo de edad y sexo). El componente sumario mental se asoció de forma directa con la no respuesta, es decir, a mayor CSM mayor probabilidad de no responder a dicha encuesta. La variable sexo no influyó en la probabilidad de responder a la encuesta (p=0,07; IC95%: 0,75-1,01) aunque se dejó en el modelo final a título informativo. Por el contrario, la edad se asoció con la no respuesta de forma inversa de modo que a menor edad existía mayor probabilidad de no responder a la encuesta, apreciándose un gradiente creciente. También se encontró una asociación inversa entre el nivel de estudios y la no respuesta, es decir, a menor nivel de estudios mayor probabilidad de no responder, con un gradiente creciente. Tomando el estrato “casado” como nivel de referencia, se observó que la probabilidad de no responder era mayor en los otros tres estados (viudo OR:2,24;IC95% 0,61-0,88; separado/divorciado OR:1,69; 1,10-2,59; soltero OR:1,53; 1,23-1,90) (tabla 3).

Las diferencias entre los estimadores poblacionales del CSF y del CSM calculados a partir de la ESaRM (encuesta inicial) o con la encuesta postal fueron escasas (tabla 4), solamente en el caso de las personas viudas superaron los 2 puntos en valores absolutos (2,37). El tamaño del efecto de estas diferencias en ninguna ocasión superó el 0,2, dintel del efecto moderado-bajo(datos no mostrados).

Los resultados del CSF calculado con los resultados ponderados en cualquiera de las dos encuestas difirieron en 1,2 puntos absolutos entre el mayor y menor valor (tamaño del efecto de 0,11; IC95%: 0,03-0,18 no efecto) (tabla 5). Los resultados del CSM fueron diferentes en menor grado (0,4 puntos absolutos, tamaño del efecto de 0,04; IC95%: 0,03-0,10 no efecto).

Discusión

La CVRS parece influir en la tasa de respuesta de las encuestas postales en nuestro estudio, aunque esta influencia no es homogénea para la salud física (CSF) y la mental (CSM) y es de escasa magnitud. En el caso de la salud mental, cuanto mejor es más aumenta la probabilidad de no responder. Por el contrario, en el caso de la salud física, solo las personas con puntuaciones comprendidas en el tercil central presentan una menor probabilidad de no responder. De todas formas el posible sesgo por la no respuesta es de escasa magnitud, ya que la diferencia entre los componentes sumario de la CVRS no alcanza los dos puntos en valores absolutos ni el tamaño del efecto supera el dintel del 0,2²⁸, hecho que se mantiene cuando se calculan las diferencias estratificadas teniendo en cuenta las variables incluidas en el modelo multivariante, salvo en el caso del CSM de las personas viudas en el que la diferencia es de 2,37 puntos (tamaño del efecto moderado-bajo) que, por otro lado, no supera los tres puntos estimados como la mínima variación de interés en los índices resumen del SF-12²⁹.

En nuestro caso, la edad, el nivel de estudios y el estado civil aparecen como factores relacionados con la no respuesta de tal forma que los jóvenes, las personas con menor nivel educativo y las no casadas serían más propensos a no responder a este tipo de encuesta, hallazgos que están en consonancia con otros estudios^{18,19,22,30,31}. Por el contrario, el sexo no aparece como un factor asociado con la no respuesta, tal y como se describe en algunos trabajos^14,30,31 y, a diferencia de lo descrito por otros autores^{9,10,17,18,32,33}, tampoco los hábitos o conductas de salud y la utilización de servicios sanitarios.

Además, deben de existir otros muchos factores que explicarían la no respuesta a este tipo de encuestas, algunos ya descritos en otros estudios. Entre ellos se incluyen, el interés por el tema de la encuesta^30,34,35, la complejidad y longitud del cuestionario³⁵ o la satisfacción de los individuos con el sistema sanitario³², que no han sido tenidos en cuenta en el presente trabajo. Hay que señalar que para intentar incrementar la tasa de respuesta a esta encuesta postal sobre CVRS se utilizó un cuestionario corto y fácil de cumplimentar, enviado por correo certificado a cada participante junto con una carta informativa, firmada por la Consejera de Sanidad de la RM y un sobre con franqueo en destino para devolver el cuestionario. Además, un mes después del primer envío se remitió una carta recordatoria.

Por último, resulta llamativa la similitud existente entre los estimadores poblacionales de la CVRS independientemente de su forma de cálculo. Aun tratándose de una muestra no proporcional, los estimadores poblacionales calculados con la muestra total (por entrevista telefónica) o la submuestra (de los que responden a la encuesta postal) presentan escasas diferencias.

En conclusión, este estudio representa el primer análisis a nivel nacional sobre la influencia de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud en la no respuesta a una encuesta poblacional sobre CVRS por correo postal y con información basal de toda la muestra de estudio. Esto lo diferencia de lo descrito en otros estudios^18,19,32 y sería aconsejable corroborar sus hallazgos en otros entornos, con grupos seleccionados de población o con otros instrumentos de valoración de la CVRS. Nuestra tasa de respuesta es similar a las obtenidas en otras encuestas poblacionales de salud por correo postal en nuestro entorno³⁶. El corto período transcurrido aumenta la verosimilitud causal de variables como la CVRS. La implicación importante de los resultados encontrados es que resulta factible la utilización de una encuesta postal para valorar la CVRS en población general, siempre que se tenga en cuenta que podría existir un sesgo pero de pequeña magnitud.

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