ORIGINAL
Derivaciones en los centros de salud de Andalucía según el sexo de profesionales y pacientes. Un análisis de género (*)
Referrals and Sex of Physicians and Patients. A Gender Analysis, Andalussia, Spain
Ana Delgado (1), Lorena Saletti-Cuesta (1), Carmen Sánchez-Cantalejo (1), Begoña López-Hernández (2), Pilar Guijosa-Campos (2), Margarita Acosta-Ferrer (3), Juana Montoya-Vergel (4) y Natalia Gil-Garrido (5)
(1) Escuela Andaluza de Salud Pública.
(2) Distrito Sanitario Granada-Metropolitano. ]]>
(3) Distrito Sanitario Almería.
(4) Distrito Sanitario Poniente de Almería.
(5) Centro de salud de Iznájar. Distrito Sanitario Córdoba Sur.
(*) Fondo de Investigación Sanitaria (Expediente PI10/00124).
Sin conflictos de intereses.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Fundamentos: En atención primaria se han identificado diferencias de práctica según sexo del profesional y, simultáneamente, existen desigualdades de género en la asignación de recursos sanitarios, aspectos ambos que suscitan un interés creciente en la gestión y provisión de servicios de salud. El objetivo del estudio es conocer si existen diferencias de práctica en las derivaciones sanitarias realizadas por médicas y médicos de familia (MF) de centros de salud de Andalucía, si existen desigualdades en las derivaciones recibidas por hombres y mujeres, y si existe interacción sexo de profesional sexo de paciente. ]]>
Métodos: Estudio transversal y multicéntrico. Población: MF de 4 distritos sanitarios (DDSS). Muestra: 382 MF. Variables: tasa de derivaciones por visita (TDxV), tasa de derivaciones por cupo (TDxC), sexo de paciente; sexo, edad, y formación postgraduada en medicina familiar de MF, tamaño del cupo por sexo, media de visitas/paciente por sexo, edad media del cupo por sexo, y proporción de hombres en el cupo; centro de salud urbano/rural, tamaño del equipo, población adscrita y acreditación docente. Fuentes: bases de datos de los DDSS. Análisis estadístico: descriptivo. Bivariante y multivariante mediante análisis multinivel de la TDxV con modelo mixto de Poisson.
Resultados: En 2010 los/as 382 MF realizaron 129.161 derivaciones a especialistas. La TDxC fue 23,47 y la TDxV es 4,92. Las TDxC de las médicas fue 27,23 en mujeres y 19,78 en hombres y las de los médicos 27,37 en mujeres y 19,51 en hombres. La TDxV de las médicas fueron 4,92 en mujeres y 5,48 en hombres y para los médicos 4,54 y 4,93 respectivamente.
Conclusiones: No existen diferencias en las derivaciones según sexo de MF, sin embargo, existen indicios de que las mujeres son menos derivadas. No existe interacción sexo profesional-sexo paciente.
Palabras clave: Derivación y consulta. Práctica profesional. Atención primaria de salud. Género y salud.
ABSTRACT
Background: It has been identified differences of medical care practice in primary care related to physician's sex. Simultaneously, there are gender inequalities in the assignment of health resources. Both aspects give rise to an increasing growing interest in the management and provision of health services. Objectives: To examine the differences in the referral practice made by female and male primary care physicians working in health centers in Andalusia, to consider whether there are disparities in referrals received by men and women, and to examine the interaction between patient's sex and physician's sex.
Methods: Observational, cross-sectional, and multicenter study. Population: 4 health districts in Andalucía and their physicians. Sample: 382 physicians. Measurements: referral rate per visit (RV), referral rate per patient quota (RQ), patient's sex, physician: sex, age, postgraduate family medicine specialty, size of the patient quota by sex, mean number of patients/day by sex, mean age of the patient quota by sex, and proportion of men in the quota. Health center: urban / rural, size of the team, enrolled population, and postgraduate family medicine specialty's accreditation. Sources: databases of health districts. Period of study: 2010. Analysis: Bivariate and multivariate multilevel analysis of the referral rate per visit with mixed Poisson model.
Results: In 2010 382 physicians made 129,161 referrals to specialized care. The RQ was 23.47 and the RV was 4.92. The RQ in women and men was 27.23 and 19.78 for women physicians, being 27.37 and 19.51 for male physicians. The RV in women and men was 4.92 and 5.48 for women physicians, being 4.54 and 4.93 for male physicians.
Conclusion: There are no differences in referral according to physician's sex. However, there are signs that might indicate the existence of gender inequality, and women patient received less referrals. There are no physician-patient's sex interaction.
Keyword: Referral and Consultation. Professional practice. Primary health care. Gender and Health.
Introducción
La derivación es un proceso de relación formal entre profesionales de distintos niveles asistenciales para la atención de un paciente1,2. En los países como España, donde médicos y médicas de familia tienen la función de filtro (gatekeeper), los pacientes no pueden acceder directamente al nivel hospitalario, son estos profesionales quienes identifican la necesidad de la derivación y la autorizan, decidiendo así sobre la asignación de recursos sanitarios que satisfagan las demandas de pacientes1,3. La información sobre las derivaciones entre niveles permite a gestores y profesionales sanitarios identificar las variables que influyen en el proceso, anticipar la demanda de servicios y mejorar la equidad en la distribución de los recursos sanitarios2.
En la tasa de derivaciones existe variabilidad que viene explicada por características del sistema sanitario, de profesionales y de pacientes, aunque los resultados de los estudios son dispares. En España y en otros países la tasa de derivaciones se asocia al hábitat urbano/rural por su relación con la accesibilidad geográfica al nivel especializado4,5 y la formación o a la edad del profesional 1,2,5-7.
Las diferencias de práctica clínica según género, relacionadas sobre todo con el estilo de comunicación durante la consulta, son bien conocidas8,9 pero en el caso de las derivaciones los resultados son poco consistentes. Según unos estudios las médicas derivan más que los médicos2,4 y según otros no existen diferencias10.
Desde el punto de vista de pacientes se ha observado que el factor más determinante de la derivación es la morbilidad1,11,12. También su sexo afecta a la tasa de derivaciones, siendo, según unos estudios más derivadas las mujeres2,13, según otros los hombres10,14 y, por último, hay hallazgos que no muestran diferencias entre ambos5,7,11. Se sabe que las desigualdades de género en la asistencia sanitaria, o sesgos de género, afectan a numerosas situaciones clínicas15,16, siendo la más conocida la enfermedad coronaria17. Los sesgos de género más estudiados hasta la fecha señalan situaciones de desventaja para las mujeres, pero existen resultados sobre sesgos que afectan a los hombres, por ejemplo en el caso de la migraña18. Todo ello produce inequidad en la prestación de cuidados de salud.
Los objetivos de este estudio son: a) conocer si existen diferencias de práctica en las derivaciones hospitalarias realizadas por médicas y médicos de familia que trabajan en centros de salud de Andalucía, b) conocer si existen desigualdades de género en las derivaciones realizadas a hombres y mujeres que consultan en los mismos centros de salud y c) conocer si existe interacción sexo de profesional-sexo de paciente.
Material y métodos
Diseño. Realizamos un estudio transversal y multicéntrico. La población de referencia fueron 708 profesionales de medicina de familia (MF) de 58 centros de salud (CS) de 4 Distritos Sanitarios (DDSS) de Andalucía. Los CS se clasificaron según la isocrona al hospital de referencia (≤ 20 minutos o > 20 minutos). El criterio de selección fue que se llevara trabajando como mínimo un año con el mismo cupo de pacientes. Cumplían el criterio 396 MF, se excluyó a 14 MF por problemas en el registro, quedando una muestra definitiva de 382 MF.
]]> Variables. La variable dependiente fue el número de primeras derivaciones, totales y por especialidad, excluyendo las de causa gineco-obstétrica y urológica, esta última por ser la patología urológica mayoritariamente de origen prostático. No se incluyeron las derivaciones para pruebas de imagen ni las revisiones. Las covariables fueron: sexo del/la paciente. De profesionales: sexo, edad, formación posgraduada en medicina familiar y comunitaria (MIRMF), número de pacientes en el cupo en junio de 2010 desagregado por sexo, media de visitas /día en consulta a demanda durante el año 2010 para cada sexo, edad media de los hombres y de las mujeres en el cupo, y proporción de hombres en el cupo. De CS: hábitat urbano/rural, tamaño del equipo de atención primaria (enfermería, medicina de familia y pediatría), tamaño de la población adscrita y si tenía o no acreditación docente para formación MIRMF.La información sobre derivaciones hospitalarias procedió de la base de datos MTI-CITAS de los DDSS, la cual no proporciona el motivo o diagnóstico que ocasiona la derivación. Así mismo los DDSS proporcionaron la población (MTI-BDU) y la información sobre profesionales Gestión y Archivo de datos de Usuario (GADU).
El período estudiado fue el año 2010. La recogida de datos se hizo entre enero de 2011 y julio de 2012.
Construimos dos variables dependientes para el análisis de las derivaciones al hospital: tasa de derivaciones ajustada por cupo (TDxC) y tasa de derivaciones ajustada por número de visitas o frecuentación (TDxV), y seleccionamos la TDxV como variable final, ya que la derivación se producía durante una visita y la probabilidad de que ocurriera guardaba relación con la frecuentación de cada persona, siendo la media de visitas/año 6,53 en mujeres y 4,25 en hombres.
Análisis estadístico. Descripción de todas las variables del estudio mediante medidas de resumen. Dada la estructura de la muestra en tres niveles, paciente, profesional y CS, los datos se analizaron con un modelo de efectos aleatorios cuyas componentes aleatorias eran CS y MF y cuya parte de efectos fijos correspondió a las covariables estudiadas, aplicándose el modelo al análisis bivariante y multivariante. Al incluir covariables del CS que estaban fuertemente asociadas con su factor de efectos aleatorios, la varianza estimada del CS no fue diferente de cero significativamente, por lo que el nivel CS desaparecía quedando un modelo con solo dos niveles.
Para el análisis multinivel de las TDxV se ajustó un modelo mixto de Poisson para la variable dependiente "número de derivaciones" y exposición "número de citas", con el objetivo de modelizar derivaciones por cita. El método utilizado fue el de máxima verosimilitud restringida y los resultados obtenidos para la medida natural del modelo fueron la razón de tasas de incidencia (IRR) y sus intervalos de confianza al 95%. El modelo ajustado se hizo con todas las variables estudiadas con el fin de controlar por su conjunto. Se obtuvo el IRR para medir el efecto del MF como factor de efectos aleatorios, medida que comparaba las tasas de incidencias entre el MF que más derivaba y el que menos. La interacción sexo profesional-sexo paciente se ajustó en todos los modelos y se hizo un análisis a posteriori de las cuatro díadas de interés para obtener todas las comparaciones posibles.
Los programas empleados fueron Stata 12.1 y xtmepoisson.
Resultados
Durante el año 2010 se realizaron 129.161 derivaciones a hospitales por 382 MF que trabajaban en 58 CS de los 4 DDSS estudiados.
]]> Las tablas 1 y 2 contienen las características de la muestra, destacando que 156 (41%) eran médicas, 24 (41%) CS estaban a más de 20 minutos de su hospital de referencia, las mujeres hacían casi 2 visitas/año más que los hombres, la tasa de derivaciones ajustada por cupo fue 23,47, y ajustada por visita 4,92. En las mujeres fue mayor que en hombres la TDxC (27,31 vs 19,62) y menor la TDxV (4,69 vs 5,15).
En la tabla 3 destaca que las médicas eran más jóvenes (52,45 vs 54,85 p<0,001) y tenían más mujeres en el cupo que los médicos (52,8% vs 49,3% p<0,001). Tanto médicas como médicos tenían TDxC más elevadas en mujeres que en hombres (médicas 27,23 vs 19,78 y médicos 27,37 vs 19,51), sin embargo, en ambos casos, las TDxV eran inferiores en mujeres que en hombres (médicas 4,92 vs 5,48 y médicos 4,54 vs 4,93).
]]> El mayor número de derivaciones se produjo a traumatología (18,33%), oftalmología (14,41%) y dermatología (13,27%), el resto de especialidades no alcanzaban el 8% del total.
En el modelo ajustado del análisis multinivel (tabla 4) se observó que por cada año que aumentaba la edad media de las personas del cupo crecía 1% la TDxV, los DDSS 2, 3 y 4 derivaron el 23%, 66% y 69%, respectivamente, más que el DDSS 1. Ser paciente mujer disminuyó la TDxV en 88% y en 87% al ser atendidas por médico y médica respectivamente, es decir, las mujeres eran derivadas 12% y 13% menos que los hombres.
Como factor de efectos aleatorios, la razón de tasas del MF fue de 1,43% indicando que la diferencia de tasas entre los MF que más y que menos derivaban era del 43%.
Las tasas de derivación para cada díada en el estudio se presentan en la tabla 5, en la que se observa la ausencia de interacción sexo profesional-sexo paciente.
]]> Discusión
Médicas y médicos presentaron mayores TDxC en mujeres y mayores TDxV en hombres. No se observaron diferencias de género en la práctica de MF pero los hallazgos sugieren que podrían existir desigualdades de género, sin que exista interacción sexo profesional-sexo paciente.
La gran variabilidad de tasas de derivación en los estudios en parte se debe a la diferente definición utilizada7, lo que limita las comparaciones.
En nuestro medio la TDxV fue 4,9, es decir, similar10,19,20 o inferior a otros hallazgos4,6,7,12. Se ha señalado que los/las MF resuelven en torno al 95% de los problemas de su consulta20,21 y se observa que los sistemas de salud basados en MF como gatekeeper presentan tasas de derivación similares22,23. Parece que la intervención de especialistas se relaciona negativamente con la salud de la población24 y, aunque no es posible establecer estándares sobre la tasa de derivación idónea, cuando es inferior al 5% muestra que las/los MF hacen su función de filtro de forma adecuada3.
En el análisis bivariante observamos que tanto médicas y médicos derivan más a mujeres cuando se ajusta por cupo, pero al ajustar por visitas ambos derivan más a los hombres.
El modelo de regresión identificó las variables asociadas a la TDxV. Como en otros estudios, las derivaciones no se asociaron a la formación del MF2 aunque la formación postgrado incrementa las derivaciones según una revisión5 y según otros estudios las disminuye7, 22. Se ha argumentado que los esfuerzos en la formación médica no han disminuido el número de derivaciones6 pero hay que considerar que los patrones de práctica son también sensibles a la influencia de los iguales y de los aspectos organizativos, pudiendo todo ello contribuir a la ausencia de diferencias en las derivaciones. A diferencia de otros estudios2,7 la edad de MF no guarda relación con las derivaciones.
En los DDSS 2, 3 y 4 se produjeron mayores TDxV que en el DDSS 1, lo cual puede atribuirse, al menos en parte, a que las/os MF en este DDSS tienen mayor accesibilidad a pruebas diagnósticas, tanto en el propio CS como en la posibilidad de solicitarlas directamente. Este mayor acceso podría disminuir los riesgos para la salud de las personas que acuden a sus consultas3. Aunque según otros estudios la distancia al nivel especializado influye en la tasa de las derivaciones2,4,13,25,26, no ocurre así en nuestro caso, en el que tampoco otras características del CS se asociaban a la tasas de derivaciones.
Nuestros objetivos estaban centrados en conocer la influencia del sexo de profesional y paciente en las derivaciones así como la existencia de interacción. El análisis multinivel mostró que el sexo de MF no influye. Otros estudios han encontrado tasas superiores de derivaciones en las médicas, tanto en España4 como fuera2,7, 22,26-28. Como posibles causas se han esgrimido la menor tolerancia a la incertidumbre de las médicas4,22,26, su mayor meticulosidad o menor autoconfianza2 y su diferente estilo de práctica22,26. Las diferencias de ráctica entre MF según género8,9 se atribuyen, fundamentalmente, a las diferencias en la socialización debidas a la construcción de género, y han dado lugar a debates sobre el impacto que tendrán dada la feminización del ejercicio de la medicina29. Puede ser que en Andalucía la formación y la organización del trabajo en atención primaria estén contribuyendo a homogeneizar la práctica de las derivaciones entre MF de ambos sexos.
En nuestro entorno había características profesionales, diferentes a las controladas en el modelo, que afectaban la variabilidad de las derivaciones, como expresa que el efecto de MF, tomado como factor de efectos aleatorios, fuera del 43%, siendo esa la diferencia de tasas entre MF.
El análisis de las derivaciones por sexo del paciente mostró que, ajustando por tamaño del cupo, las mujeres fueron más derivadas que los hombres, pero al ajustar por visitas la tasa pasó a ser ligeramente superior en los hombres. Estos resultados son sugerentes de posibles desigualdades de género.
]]> En el análisis multinivel para la TDxV, además del incremento de las derivaciones asociado a la edad del paciente, coherente con hallazgos previos2,11,26,30, observamos que las mujeres tienen menor probabilidad de ser derivadas que los hombres, concretamente del 88% y del 87% para médicos y médicas respectivamente. Numerosos estudios concuerdan con este resultado10,14,19,22,30 y, como ocurre en nuestro estudio, solo en las investigaciones que analizan las derivaciones por paciente -TDxC- se observan mayores tasas en las mujeres2,11,13,26. También en Finlandia se observó que aunque se derivaban más mujeres la TDxV fue superior en los hombres, apoyando la idea de que el juicio médico es que los hombres consultan menos pero por motivos más serios22.Un estudio con derivaciones a otorrinolaringología mostró que ajustando por diagnóstico y comorbilidad las mujeres fueron menos derivadas a pesar de que consultaron más, concluyendo los autores que los/las MF pueden sesgar su práctica por considerar más graves los problemas que presentan los hombres30. En el seguimiento de casi 130.000 pacientes para evaluar desigualdades sociales analizó las derivaciones por dolor de cadera, dispepsia y sangrado posmenopáusico14, los resultados mostraron desigualdades por edad, estatus económico y género, ya que las mujeres fueron menos derivadas por dolor de cadera, lo que podría deberse, por un lado, a su mayor reticencia a operarse (por vivir con más frecuencia solas y/o ser responsables del cuidado familiar) y, por otro, a la existencia de sesgos en el sistema sanitario que comporta menores cuidados secundarios para las mujeres14. También en población española mayor de 60 años se ha notificado desigualdad en el uso de servicios sanitarios tras ajustar por número de enfermedades crónicas y calidad de vida, resultando que las mujeres consultan a su MF igual que los varones pero son menos hospitalizadas31.A pesar de que no conocemos cual sería la tasa de derivaciones adecuada, sí podemos decir que, globalmente, no hay razones para pensar que deba ser diferente según el sexo del paciente, pudiendo suponer el resultado encontrado un menor esfuerzo diagnóstico y/o terapéutico en las mujeres y, por tanto, la existencia de inequidad hacia ellas.
Considerando que en el estudio fueron excluidas las derivaciones a gineco-obstetricia, las especialidades a las que más se deriva coinciden o son muy similares a los hallazgos de estudios realizados en España6,12,32 y en otros países13,20, mostrando cierto grado de homogeneidad y coherencia en la práctica de la medicina de familia.
Algunos estudios han encontrado asociación entre sexo de profesional y sexo de paciente en diferentes aspectos de la práctica28,33, sin embargo en nuestro entorno el análisis de las derivaciones por díadas no arrojó esta conclusión, las mujeres fueron menos derivadas en igual medida por médicos y médicas.
La mayor limitación del estudio fue que, desafortunadamente, la base de datos sobre derivaciones que se utiliza en el Sistema Sanitario Público en Andalucía no ofrece información clínica sobre diagnóstico y co-morbilidad, los cuales son los principales determinantes de la tasa de derivaciones1,11,24. La ausencia sobre información clínica y sobre la preferencia del paciente impide afirmar que exista inequidad, aunque la menor tasa de derivaciones observada en las mujeres, utilizando una base poblacional importante, sugiere la posible existencia de infrautilización de cuidados secundarios por parte de las mujeres, hecho conocido, si bien es un fenómeno que se deberá seguir investigando.
La principal ventaja del estudio fue que analiza las derivaciones durante un año registradas en una base de datos poblacional del sistema sanitario público en Andalucía, siendo el primero de esta magnitud en nuestro medio, lo que supone que los resultados tienen una elevada validez externa.
Sería pertinente desarrollar estudios que incorporen la información clínica. Así mismo, es necesario estudiar variables psicológicas de MF y pacientes5 ya que sabemos que existe una influencia recíproca entre MF y paciente, así la preferencia de los pacientes se relaciona con la conducta del MF34 y la percepción del paciente está influida por la interacción con su MF14.
Podemos concluir que no existen diferencias de práctica entre médicos y médicas de familia en las derivaciones realizadas desde la atención primaria de Andalucía, aunque existen indicios de la existencia de desigualdades de género en esta prestación de cuidados por parte del sistema sanitario, siendo las mujeres menos derivadas.
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