Principales daños sanitarios y sociales relacionados con el consumo de alcohol (*)

Health and social harm related alcohol

Ana Sarasa-Renedo (1), Luis Sordo* (2,3,4), Gemma Molist (2,4), Juan Hoyos (2,4), Anna M. Guitart (5,6) y Gregorio Barrio (7)

(1) Programa de Epidemiología Aplicada de Campo (PEAC). Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
(2) Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
(3) Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. ]]> (4) CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Madrid.
(5) Agència de Salut Pública de Barcelona. Barcelona.
(6) Institut d'Investigació Biomèdica Sant Pau (IIB Sant Pau). Barcelona.
(7) Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

(*) Los autores agradecen la ayuda económica del Plan Nacional sobre Drogas que ha contribuido a su funcionamiento (órdenes SSI 2800/2012 y 131/2013). La elaboración de este trabajo ha contado también con la financiación de la Red de Trastornos Adictivos-RTA- (RD06/0001/1018 y RD12/0028/0018) del Plan Nacional Sobre Drog

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El alcohol afecta al cerebro y a la mayoría de los órganos y sistemas y se relaciona con numerosos problemas sanitarios, incluyendo enfermedades mentales, neurológicas, digestivas, cardiovasculares, endocrinas y metabólicas, perinatales, cáncer, infecciones y lesiones intencionadas y no intencionadas. Los mecanismos fisiopatológicos aún no se comprenden bien, aunque se ha postulado toxicidad directa del etanol y de sus metabolitos, déficits nutricionales y absorción de endotoxinas microbianas intestinales, todo modulado por los patrones de consumo y factores genéticos y ambientales. A nivel individual no puede predecirse con precisión quién tendrá o no problemas. A nivel poblacional para muchos problemas, como varios tipos de cánceres, hepatopatías, lesiones y probablemente conductas de riesgo, como relaciones sexuales sin protección, se suele observar una relación dosis respuesta lineal o exponencial. Para otros, como mortalidad general en mayores de 45 años, enfermedades isquémicas o diabetes mellitus la relación es en forma de J. Su impacto sobre la carga global de enfermedad es enorme, incluso después de descontar los efectos beneficiosos sobre la enfermedad cardiovascular, con diferencias importantes según país, edad, género, posición socioeconómica y otros factores. Buena parte de los daños se relacionan con su capacidad para producir dependencia y con la intoxicación aguda. A menudo genera también consecuencias negativas para otras personas (violencia, incumplimiento de responsabilidades familiares o laborales, molestias) que no suelen considerarse al evaluar la carga de enfermedad. ]]> El objetivo de este trabajo es describir los principales daños sociales y sanitarios relacionados con el consumo de alcohol y los mecanismos que los generan a partir de fuentes secundarias.

Palabras clave: Bebidas alcohólicas. Mortalidad prematura. Trastornos relacionados con alcohol. Heridas y traumatismos. Violencia. Problemas sociales. Carga de enfermedad. Coste de enfermedad. Literatura de revisión. España.

ABSTRACT

Alcohol affects the brain and most organs and systems, and its use is related to a large number of health problems. These include mental, neurological, digestive, cardiovascular, endocrine, metabolic, perinatal, cancerous, and infectious diseases, as well as intentional and non-intentional injuries. Physiopathological mechanisms still remain unraveled, though direct toxicity of ethanol and its metabolites, nutritional deficit and intestinal microbial endotoxin absorption have been suggested, all of which would be further modulated by use patterns and genetic and environmental factors. Individually it is difficult to precisely predict who will or will not suffer health consequences. At population level several disorders show a linear or exponential dose-response relationship, as is the case with various cancer types, hepatopathies, injuries, and probably risky behaviors such as unsafe sex. Other health problems such as general mortality in people above 45 years of age, ischemic disease or diabetes mellitus show a J-shaped relationship with alcohol use. The overall effect of alcohol on the global burden of disease is highly detrimental, despite the possible beneficial effect on cardiovascular disease. Large differences are found by country, age, gender, socioeconomic and other factors. Disease burden is mostly related with alcohol's capacity to produce dependence and with acute intoxication. Often alcohol also produces negative consequences for other people (violence, unattended family or work duties, etc) which are generally not taken into account when evaluating burden of disease.
The aim of this study was to describe the main alcohol-related social and health harms, as well as their generating mechanisms, using secondary data sources.

Keyword: Alcoholic beverages. Premature mortality. Burden of illness. Cost of illness. Alcohol-related disorders. Injuries. Violence. Social Problems. Review Literature.

Introducción

El consumo de bebidas alcohólicas está extendido en muchos países del mundo, afectando a personas de un amplio rango de razas, culturas, y perfiles sociodemográficos. Se asocia con muchos aspectos de la vida social y cultural, formando parte de los rituales de celebración festiva y de socialización. A menudo se concibe como una actividad placentera, con efectos a corto plazo que son valorados positivamente, como alegría, euforia, relajación, desinhibición y mejora del humor. Además, en épocas recientes los resultados de algunos estudios han permitido que se extienda la idea de que el consumo regular de cantidades moderadas disminuye el riesgo de muerte y enfermedad coronaria. En este contexto, se han levantado muchas voces recordando que el alcohol no es una mercancía ordinaria, sino un producto tóxico, que puede producir dependencia y que es uno de los principales factores de riesgo de mortalidad y morbilidad en la población mundial, estando implicado en más de 60 problemas de salud diferentes. Tiene un gran impacto sobre la carga global de enfermedad, incluso después de descontar los efectos beneficiosos sobre la enfermedad cardiovascular¹. Es importante resaltar que las consecuencias negativas del alcohol aparecen no solo en las personas con dependencia alcohólica o trastorno por uso de alcohol (TUA) o en los consumidores excesivos sino también en otros grupos de consumidores y que, a menudo, también las padecen las personas que se relacionan con ellos y la sociedad en general. Estos efectos para terceras personas, entre ellos el insuficiente cumplimiento de los roles familiares o laborales^2-6, a menudo no se consideran al evaluar la carga de enfermedad. Además, globalmente el alcohol genera muchos efectos económicos negativos. La relación entre el consumo y algunas consecuencias perjudiciales, como las lesiones o algunos cánceres, por ejemplo, son prácticamente incontestables, pero en otros casos los resultados son inconsistentes o se sustentan en estudios que generan evidencias de menor calidad. No hay apenas trabajos experimentales en seres humanos centrados en los daños sociales y sanitarios del alcohol, por lo que la mayor parte de las evidencias proceden de estudios observacionales.

Los objetivos de este trabajo son describir los daños sociales y sanitarios relacionados con el consumo de alcohol y los mecanismos que los generan.

Efectos del alcohol

Tras su ingesta el alcohol carece de un proceso digestivo por lo que alcanza el torrente circulatorio sin ser modificado. Aproximadamente el 20% se absorbe en el estómago y el 80% en el intestino delgado. Los factores que disminuyen la velocidad de vaciamiento gástrico, como beber con la comida, disminuirán o retardarán la absorción, la concentración de alcohol en sangre (CAS) y los efectos agudos del alcohol. Sin embargo, tomar café, ducharse con agua fría, vomitar o hacer ejercicio no reduce la CAS. Se distribuye en los tejidos en proporción a su contenido en agua, por lo que a igual cantidad consumida se alcanza mayor concentración en los tejidos de las mujeres que de los hombres. Atraviesa la barrera hemato-encefálica y la placenta y se secreta a la leche materna. Además pasa a los pulmones desde donde se elimina en forma de vapor mezclado con el aire espirado a velocidad constante. El 95-98% del alcohol ingerido se metaboliza y una pequeña proporción se elimina sin transformar por la orina, heces, sudor y aire espirado.

La mayor parte se metaboliza en el hígado, merced a diferentes enzimas, principalmente la alcohol deshidrogenasa (ADH), aldehído deshidrogenasa y citocromo microsomal CYP2E1^7,8. El consumo de altas cantidades en poco tiempo provoca altas CAS porque la tasa de metabolismo hepático es relativamente independiente de la cantidad consumida. Generalmente, se tarda una hora en aclarar una unidad de bebida estándar (UBE), aunque esto puede variar dependiendo del volumen hepático, peso, composición de la masa corporal, tolerancia al alcohol y variaciones en la expresión de los genes que codifican las enzimas metabólicas. Hay factores, como los azúcares, que pueden acelerar la eliminación y otros, como los anovulatorios orales, que la pueden retardar⁹. Aunque habitualmente el alcohol es considerado un depresor del sistema nervioso central (SNC), tiene simultáneamente efectos estimulantes (aumento de la frecuencia cardiaca y conductas agresivas) y depresores (enlentecimiento motor, déficits cognitivos, efectos ansiolíticos)¹⁰. Cuando se consume una UBE (10 g alcohol) generalmente los efectos cerebrales comienzan a los cinco minutos y alcanzan el máximo a los 30-45. Los efectos inmediatos más evidentes son sensación de relajación, bienestar y desinhibición. Sin embargo, a medida que el consumo aumenta, estos efectos son contrarrestados por otros desagradables, como reducción de las capacidades cognitivas (pensamiento), sensoriales (audición, visión) y motoras (habla, destrezas motoras finas, lentitud de reacción, debilidad muscular), vértigo, desequilibrio, náuseas y vómitos, pudiendo llegar a la pérdida de conciencia y al coma^8,11,12. El alcohol afecta también a los patrones de sueño, produciendo un rápido inicio, un aumento del sueño de ondas lentas (SWS) en la primera mitad de la noche y, a dosis moderadas o altas un retardo del inicio del sueño REM y una disminución de su duración¹³. Sin embargo, los alcohólicos crónicos tienen un retardo en el inicio del sueño¹⁴.

El alcohol produce un deterioro del control ejecutivo que puede conducir a conductas agresivas o conductas sexuales de riesgo. Además reduce la capacidad cognitiva y verbal para resolver conflictos, por lo que aumenta la probabilidad de violencia física (discusiones y peleas)^15-18.

En cuanto a sus efectos sobre la sexualidad, a bajos niveles de consumo puede aumentar la desinhibición y el deseo, pero a mayores niveles se imponen los efectos depresores y provoca disminución de la respuesta sexual^19-22.

Los mecanismos de acción del alcohol sobre el cerebro todavía no se comprenden bien. Actúa sobre una gran variedad de receptores de membrana y provoca efectos neurobiológicos en cascada sobre una amplia gama de neurotransmisores, neuromoduladores y hormonas. Los efectos depresores agudos se explican por su acción sobre diversos neurotransmisores, particularmente activación de los neurotransmisores inhibidores (GABA) y bloqueo de los estimuladores (NMDA glutamato), y los efectos placenteros y euforizantes por la activación de los circuitos dopaminérgicos o serotoninérgicos, la liberación de opioides endógenos y otros factores. La ingesta crónica induce adaptaciones de los neurotransmisores¹².

Finalmente, el alcohol tiene efectos acumulativos a largo plazo debido a toxicidad bioquímica directa sobre órganos y sistemas, por ejemplo, efectos anticoagulantes, toxicidad hepática, pancreática, mucosas del tubo digestivo, sobre el feto, etcétera, o conduce a la dependencia, en función del volumen consumido. Los efectos negativos se observan ya a partir de volúmenes promedio de 10g/día.

El consumo de alcohol se relaciona con numerosos problemas de salud, incluyendo enfermedades infecciosas, cáncer, enfermedades endocrinas y metabólicas, mentales, neurológicas, cardiovasculares, digestivas, maternas y perinatales y lesiones intencionadas y no intencionadas (tabla 1). Para muchos problemas, entre ellos varios tipos de cánceres, hepatopatías, lesiones y probablemente relaciones sexuales sin protección, se suele observar una relación dosis-respuesta lineal o exponencial^17,23-26. Los mecanismos fisiopatológicos que explican los efectos adversos del alcohol sobre el organismo aún no se comprenden con claridad. Se ha postulado una toxicidad directa del alcohol o de los productos resultantes de su metabolismo oxidativo y no oxidativo (acetaldehído y etilésteres de ácidos grasos). Además, pueden producirse cambios de la expresión génica apareciendo patrones anormales de metilación de ADN (hipometilación) y de la cromatina, seguidos de alteración del metabolismo de los carbohidratos, estrés oxidativo, y formación de radicales libres²⁷. Por otra parte, algunas patologías en los consumidores crónicos se han relacionado con déficits nutricionales, debido a una dieta desequilibrada o a la interferencia del etanol con la utilización de carbohidratos, lípidos y vitaminas, particularmente la A. De hecho, el etanol inhibe la oxidación del retinol a ácido retinoico (la forma activa de la vitamina) que es esencial para el mantenimiento de los epitelios⁷.

Durante la intoxicación etílica aguda (IEA) el consumo de alcohol puede afectar negativamente tanto a la persona intoxicada como a otras a través de su asociación con lesiones o conductas violentas, infecciones de transmisión sexual y problemas laborales y familiares. Finalmente, la aparición de dependencia o TUA contribuye a mantener el consumo excesivo y por lo tanto la exposición prolongada a los efectos del alcohol.

Los efectos adversos dependen del volumen de alcohol consumido (consumo promedio), de los patrones de consumo (en particular los episodios de consumo intensivo o atracones) y de la interacción con otros factores como el contexto del consumo, calidad de las bebidas, predisposición individual y respuesta social al problema. La relación entre conductas de consumo y problemas es muy compleja, por lo que a nivel individual no puede predecirse si un consumidor dado tendrá o no problemas por alcohol, aunque sí hay evidencias de que al aumentar el consumo promedio y la frecuencia de atracones aumenta el riesgo de problemas relacionados con alcohol^17,23-26.

El volumen consumido produce sobre todo efectos a largo plazo. En general, el riesgo de problemas aumenta al hacerlo el consumo promedio, por lo que en buena medida su incidencia y prevalencia podrían reducirse con políticas dirigidas a disminuir el consumo. Sin embargo, la mayor parte de las muertes atribuibles al alcohol (80% en hombres y 67% en mujeres) aparecen para promedios altos (>60 g/día, y >40 g/día, respectivamente), por lo que es prioritario intervenir sobre el consumo excesivo.

Los atracones se han relacionado sobre todo con efectos agudos, principalmente intoxicación aguda, enfermedades cardiovasculares (muerte súbita cardiaca, ictus, coronariopatía), lesiones accidentales e intencionadas (suicidio, agresiones), relaciones sexuales no protegidas y problemas sociales. La mala calidad de las bebidas debida a la contaminación con metanol o plomo durante la producción casera o ilegal no tiene apenas importancia como fuente de morbimortalidad en los países desarrollados²⁸.

A continuación se examina más detalladamente la relación del consumo de alcohol con el riesgo de aparición o el pronóstico de diversos problemas de salud.

Trastornos mentales

Dependencia o trastorno por uso de alcohol (TUA)

Es una enfermedad crónica y recidivante causada por la acción prolongada del alcohol en el cerebro, donde provoca cambios funcionales y estructurales que persisten después de cesar el consumo. Los cambios afectan en buena medida al sistema mesolímbico dopaminergico y circuitos relacionados con la recompensa y el refuerzo. Los mecanismos fisiopatológicos no se conocen con precisión. Se han identificado alteraciones en la estructura de varias áreas cerebrales, particularmente el área prefrontal y el hipocampo, en los receptores neuronales (glutamato y GABA, principalmente), en la respuesta inflamatoria y en la expresión de diversos genes. Los adolescentes con disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal serían más vulnerables a TUA^29-32. Se expresa por manifestaciones conductuales y cognitivas en las que el uso de alcohol adquiere la máxima prioridad para el individuo. Generalmente, existe craving (deseo fuerte y urgente de consumir alcohol) y consumo compulsivo o descontrolado (consumo mayor o más prolongado de lo deseado, con esfuerzos fallidos para reducirlo, empleo de mucho tiempo en actividades relacionadas con la bebida a costa de otras, y mantenimiento de la ingesta pese a la aparición de problemas). A menudo se acompaña de tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para lograr el efecto deseado) y síndrome de abstinencia (hiperactividad de las funciones fisiológicas suprimidas por el alcohol al cesar o disminuir de golpe un consumo prolongado)³³. Aunque la dependencia implica cambios neuroadaptativos, el contexto social tiene mucha importancia en el inicio, progreso, cese, recaídas y pautas de consumo. Según la CIE-10 se ha de diagnosticar dependencia de alcohol si son positivos tres o más criterios de una lista de seis³⁴. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-V) se ha de diagnosticar TUA si son positivos dos o más criterios de una lista de 11, clasificándolo posteriormente en leve, moderado o grave según el número de criterios positivos³⁵ (tabla 2). El DSM-V aúna bajo un solo diagnóstico los de abuso y dependencia del antiguo DSM-IV. La CIE-10 permite también el diagnóstico de uso nocivo o perjudicial cuando no existe dependencia pero sí un consumo que puede acarrear efectos adversos, daño a la salud o malestar clínicamente significativos. El riesgo de TUA suele aumentar linealmente al hacerlo el consumo promedio diario y la frecuencia de atracones^36,37 así como en quienes tienen historia familiar de TUA³⁸ o en fumadores de tabaco³⁹.

En Europa se ha estimado una prevalencia anual de TUA en la población de 15 años y más del 6,1% en hombres y del 1,1% en mujeres, habiendo importantes diferencias geográficas y una importante repercusión en la mortalidad atribuible al alcohol y sobre todo en la carga de enfermedad. La gran mayoría de las personas con TUA no estaban recibiendo tratamiento⁴⁰.

El TUA aumenta la probabilidad de muerte y otros trastornos físicos y psíquicos y el uso de servicios sanitarios^41-46. En las muestras epidemiológicas de personas con TUA se encuentra un exceso de mortalidad con respecto a la población general de su misma edad y sexo de 3,4 veces en hombres y 4,6 veces en mujeres (8,1 en el caso de España) y en las personas con TUA de la población general cifras algo menores. La sobremortalidad es causada sobre todo por patologías como cirrosis hepática, trastornos mentales y lesiones, aunque también existe para cáncer o enfermedades cardiovasculares^43,47. La sobremortalidad en menores de 40 años es bastante más elevada (9 veces en hombres y 13 veces en mujeres. En España, pacientes con TUA en tratamiento ambulatorio es 11,2 veces en hombres y 24 veces en mujeres)^42,43. Se ha estimado que en Europa en 2004 este trastorno supuso el 71% de la mortalidad total atribuible a alcohol entre 15 y 64 años⁴⁰. Además el TUA se asocia a menudo con otros trastornos mentales, especialmente depresión y suicidio^33,48-54 y puede interferir con el funcionamiento familiar, escolar, laboral o social. En Estados Unidos se estima que puede ser responsable de la mitad de los problemas sociales, legales e interpersonales relacionados con alcohol².

Intoxicación etílica aguda (IEA)

Otros trastornos mentales

Además de TUA e IEA, el alcohol puede inducir o aumentar el riesgo de otros trastornos mentales como depresión, ansiedad o esquizofrenia. El consumo de alcohol se relaciona con peores resultados en el tratamiento de los trastornos mentales, especialmente depresión y esquizofrenia^68-70. Además, puede interactuar con los medicamentos utilizados⁷¹. Estos problemas pueden relacionarse con las alteraciones funcionales y estructurales del alcohol en el cerebro desde el embrión a la etapa adulta.

Trastornos neurológicos

Se ha sugerido que el consumo excesivo y prolongado de alcohol puede producir daño cerebral y mayor riesgo de demencia. Aunque la mayoría de las personas alcohólicas tienen trastornos cognitivos (de memoria y aprendizaje) aún se debate el papel de la toxicidad del alcohol y de la deficiencia de tiamina en estos problemas, en particular en la demencia relacionada con alcohol y en el síndrome de Wernicke-Korsakoff. En este sentido, los modelos animales muestran que los problemas relacionados con alcohol pueden ser parcialmente reversibles pero no los debidos a deficiencia de tiamina^72,73. No hay evidencias de que el consumo ligero o moderado aumente el riesgo de demencia e incluso es posible que lo disminuya^74-77.

En adolescentes con consumo excesivo de alcohol se encuentra un rendimiento cognitivo menor (memoria, atención, función ejecutiva) y alteraciones cerebrales que podrían desembocar en problemas de aprendizaje y mayor riesgo de futuro TUA, aunque aún no se ha aclarado suficientemente el papel causal del alcohol y de otros factores^10,30,78-80. Estas alteraciones pueden ser total o parcialmente reversibles, dependiendo de los patrones de consumo, factores genéticos y de otro tipo. La patogénesis de las neuritis y neuropatías periféricas asociadas al alcohol tampoco está bien establecida⁸¹.

El alcohol puede inducir convulsiones durante el síndrome de abstinencia o fuera de él. Hay evidencias de que el uso de alcohol aumenta el riesgo de epilepsia independiente del síndrome de abstinencia (RR=2) de forma dosis dependiente sin que pueda identificarse un umbral claro. La mayor parte de quienes presentan convulsiones cumplen criterios de TUA. Para explicar la epileptogénesis se ha propuesto la atrofia y cambios de la estructura cerebral, hipoxia, descenso del umbral de convulsiones debido a episodios repetidos de abstinencia o cambios en el metabolismo y los neurotrasmisores, en particular una reducción de la sensibilidad de los receptores gabaérgicos⁸².

Enfermedades del aparato digestivo

Se suele observar una relación lineal o exponencial entre la cantidad promedio de alcohol consumida y el riesgo de cirrosis y cáncer hepático^17,23-26. Además, el alcohol empeora el pronóstico de las hepatopatías⁸³. La aparición de fibrosis hepática podría estar mediada por cambios epigenéticos, alteraciones metabólicas (aumento de ácidos grasos y estrés oxidativo que produce radicales libres, deficiencia de folato, etcétera), alteraciones de la respuesta inflamatoria (que podría ser inducida directamente por los metabolitos del etanol, principalmente acetaldehído, o por endotoxinas bacterianas del intestino)^7,84-86.

Pancreatitis

Se encuentra una fuerte asociación positiva entre la cantidad de alcohol consumida y el riesgo de muerte por pancreatitis^87,88. Este efecto podría deberse al daño directo en las células acinares producido por el acetaldehído y los etil-esteres de ácidos grasos generados en los procesos de metabolización oxidativa y no oxidativa del etanol y con cambios en las reacciones redox, los cuales inducirían cambios en los enzimas digestivos pancreáticos, en particular en la tripsina, que contribuirían al desarrollo de la pancreatitis^89-91.

Otras enfermedades del tracto digestivo

El consumo excesivo de alcohol puede producir esofagitis por reflujo que se puede complicar con neumonía por aspiración debido a trastornos de la motilidad esofágica. Igualmente puede producir gastritis o gastralgias por aumento de la acidez y de la permeabilidad de la mucosa gástrica, diarrea por aumento de la motilidad intestinal y malabsorción, malnutrición, alteraciones de la flora intestinal y aumento de la absorción de toxinas microbianas que pueden alcanzar el hígado. En cambio el consumo moderado podría jugar un papel positivo en la gastritis y colelitiasis^92-94.

Cáncer

Muchos tipos de cáncer se relacionan con el alcohol y el riesgo de mortalidad por cáncer aumenta de forma lineal o exponencial al hacerlo el volumen promedio consumido, en particular los cánceres del tracto aerodigestivo superior (orofaringe, laringe y esófago), intestino grueso, hígado y mama^17,23-26. Sin embargo, algunos autores encuentran una curva en J entre el volumen de alcohol consumido y la mortalidad global por cáncer⁹⁵.

La evidencia sugiere que incluso las dosis bajas (≤10 g/día) pueden aumentar el riesgo de cáncer faríngeo y esofágico, sin que parezca existir un efecto umbral. El riesgo de cáncer de mama empezaría a aumentar a partir de 30 g/día y el de laringe, colorrectal y pancreático a partir de 10 g/día. La asociación del alcohol con el cáncer de cabeza y cuello parece independiente de la exposición al tabaco⁹⁶.

Enfermedades cardiovasculares

La cantidad de alcohol consumida suele mostrar una relación en J con el riesgo de muerte por enfermedad coronaria e ictus isquémico, lo que significa que los bajos niveles de consumo reducen el riesgo, aunque todavía se discute la magnitud de la reducción, si se mantiene después de los 75 años y los niveles con máxima reducción (aproximadamente 20 g/día en hombres y 10 g/día en mujeres)^101-106. En general los efectos beneficiosos aparecen a partir de los 45 años en los bebedores regulares moderados. Parece que los atracones de alcohol anularían los efectos protectores, lo que es consistente con los estudios biológicos sobre el efecto del alcohol sobre lípidos sanguíneos y coagulación^6,107,108. Al menos la mitad del efecto parece producirse a corto plazo (por ser anticoagulante), por lo que el consumo irregular generaría pocos beneficios¹⁰⁹. El riesgo de coronariopatía es mayor en los consumidores irregulares que en los regulares moderados¹¹⁰ y, en general, el riesgo aumenta al hacerlo la frecuencia de atracones, incluso tras ajustar por consumo promedio. Por otra parte, el riesgo de hipertensión arterial e ictus hemorrágico aumenta con el volumen promedio y el riesgo de cardiomiopatía y arritmias es mayor en los consumidores excesivos, incluidos los episódicos^5,6,109,111. El efecto arritmogénico (arritmias auriculares) aparece sobre todo durante los atracones y en los consumidores crónicos puede ser potenciado por el síndrome de abstinencia, alteraciones electrolíticas y otros factores. La cardiomiopatía parece que se debe a la disminución de la contractilidad miocárdica por efecto tóxico directo del alcohol sobre los miocitos durante la ingesta aguda. Finalmente, los bajos niveles de consumo aumentan los niveles de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad y tiene efectos anticoagulantes moderados, lo que puede reducir el riesgo de arteriosclerosis y enfermedades isquémicas. Al contrario, los altos niveles de consumo mantenidos pueden activar la formación de placas arterioscleróticas vía metabolismo oxidativo y formación de radicales libres¹¹².

Lesiones y conductas violentas relacionadas con alcohol

La implicación del alcohol en las lesiones es muy frecuente. En un metaanálisis de estudios publicados entre 1975 y 1995 se encontró una CAS≥1 g/l en el 31,5% de las muertes por homicidio, en el 22,7% de los suicidios y en el 31,0% de las producidas en accidentes no de tráfico¹¹³. Hay muchas evidencias de que el consumo de alcohol se asocia con un mayor riesgo de lesiones accidentales e intencionadas^63,114-117, la mayor parte de ellas procedentes de estudios transversales, casos y controles o casos cruzados (case crossover) realizados sobre lesionados fallecidos o atendidos en servicios de urgencias^116-120. Los estudios de urgencias sugieren que el uso de alcohol aumenta el riesgo de lesiones en las seis horas siguientes 2,1-2,4 veces cuando se usan diseños de casos y controles y 5,2-6,8 veces cuando se usan diseños de casos cruzados, que el riesgo es mayor para lesiones intencionadas que accidentales y para accidentes de tráfico que para los que no son de tráfico y que existe una relación dosis-respuesta, con un aumento del riesgo al aumentar la CAS^116,120-122. En cuanto al riesgo de lesiones de tráfico se ha encontrado una curva dosis-respuesta lineal o exponencial al aumentar la CAS o la cantidad de alcohol consumida en las 3-6 horas previas al accidente, existiendo ya un riesgo aumentado para CAS de 0,1-0,2 g/l^{23,118-120,123-127}. El riesgo es mayor para los menores de 21 años^124,127. Se ha estimado que con una CAS de 0,8 g/l el riesgo de morir por accidente de tráfico es unas 13 veces mayor que con una CAS de cero¹²⁶. Las evidencias apuntan a que también existe una relación dosis-respuesta para accidentes no de tráfico, especialmente para lesiones intencionadas en las que se encuentra una curva con mayor pendiente que para lesiones accidentales^{23,120,128-130}. La cantidad consumida en cada ocasión se asocia a mayor riesgo de lesiones tras controlar por el consumo promedio^131,132. Aunque algunos estudios sugieren que el consumo de alcohol y el nivel CAS se asocia a mayor gravedad de las lesiones, sobre todo en las lesiones de tráfico, otros no encuentran evidencias claras^133-138.

El mayor riesgo de lesiones es consistente con las limitaciones cognitivas (control de impulsos, memoria, procesamiento de información) y psicomotoras (focalización visual, atención, tiempo de reacción, coordinación ojo-mano-pie) y la consiguiente dificultad para realizar tareas complejas asociadas al consumo de alcohol^139-144. En las lesiones intencionadas puede influir también el aumento de agresividad y menor aversión al riesgo provocados por el alcohol^16,145,146. La heterogeneidad geográfica de los efectos puede deberse a los patrones y contextos en que se bebe. Por ejemplo, es más probable que el consumo excesivo provoque conductas violentas si se produce por la noche en un bar lleno de gente que en una fiesta privada o en casa con la familia^57,120.

Enfermedades endocrinas y metabólicas

Hay evidencias de que el consumo moderado puede ser un factor de protector para la diabetes mellitus tipo 2, aunque el consumo excesivo puede ser un factor de riesgo^105,147,148. Por otra parte, el consumo excesivo puede complicar el manejo de la diabetes porque aumenta el riesgo de hipoglucemia^149,150.

Sobrepeso/obesidad

No hay evidencias de que el consumo moderado se asocie con sobrepeso, aunque sí podría hacerlo el consumo excesivo^151-153.

Fracturas por baja densidad ósea

El consumo excesivo se ha asociado con mayor riesgo, pero el consumo moderado podría ser protector^154-158.

Enfermedades infecciosas

El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de tuberculosis. Además, puede empeorar su pronóstico y disminuir el cumplimiento terapéutico^159,160. Con respecto a la infección por VIH, aunque se encuentra una asociación positiva con consumo excesivo de alcohol, no hay evidencia de que sea causal. Parece que dicho consumo empeora el pronóstico de la enfermedad y disminuye la adherencia al tratamiento^161,162. También hay evidencias de que el alcohol aumenta el riesgo de neumonía^163-165 y podría aumentar el de infecciones de transmisión sexual. De hecho, hay evidencias de que el consumo de alcohol aumenta la probabilidad de implicarse en conductas sexuales de riesgo^17,18.

En el aumento del riesgo de infecciones pueden estar implicados múltiples mecanismos, entre ellos las alteraciones inmunológicas producidas por el alcohol¹⁶⁶.

Problemas perinatales

Aunque el consumo excesivo de alcohol durante la gestación puede causar una variedad de daños al feto, incluido el síndrome alcohólico fetal (SAF) y tener efectos cognitivos, conductuales y emocionales a largo plazo, aún existe mucha incertidumbre sobre la intensidad y el tiempo de la exposición al alcohol necesarios para producir los distintos daños^109,167. Hay evidencias de aumentos lineales del riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer a partir de consumos promedio de la madre de 10-15 g/día¹⁶⁸. Otras investigaciones, sin embargo, no han encontrado evidencias convincentes de que la exposición a niveles bajos o moderados de alcohol durante la gestación aumente el riesgo global de efectos adversos como aborto involuntario, muerte fetal, limitación del crecimiento intrauterino, prematuridad, bajo peso al nacer, defectos congénitos o SAF¹⁶⁹ o problemas del lenguaje¹⁷⁰. En cambio el consumo excesivo podría asociarse con alteraciones del desarrollo neurológico¹⁷¹ y de la función motora¹⁷². Por su parte los estudios experimentales sugieren que el alcohol causa alteraciones estructurales irreversibles sobre el cerebro en formación, afectando a mecanismos genéticos, moleculares y celulares^173-175.

Otros problemas de salud

Psoriasis

El alcohol podría ser un factor de riesgo de padecer psoriasis, pero no hay suficientes evidencias para establecerlo con claridad¹⁷⁶. Por otra parte, el consumo excesivo de alcohol complica el tratamiento de esta enfermedad¹⁷⁷.

Interacciones con otras drogas y medicamentos

El consumo de alcohol junto con otras drogas puede modificar sus efectos y tener consecuencias peligrosas o letales. Por ejemplo el riesgo de muerte por depresión respiratoria aumenta al mezclar alcohol y otros depresores del sistema nervioso central, como opioides¹⁷⁸. La combinación de alcohol y cannabis potencia las limitaciones del rendimiento psicomotor y la percepción con lo que puede aumentar el riesgo de accidentes de tráfico¹⁷⁹. Por otra parte el consumo concurrente de alcohol y estimulantes (cocaína, anfetaminas o éxtasis) es arriesgado y cualquier beneficio aparente queda neutralizado por el mayor riesgo de deshidratación, arritmias cardiacas y convulsiones. La combinación de alcohol y cocaína conduce a la formación de cocaetileno, que es más cardiotóxico que cada una de las drogas aisladas. El alcohol interactúa con otros muchos medicamentos y preparados de herboristería modificando su absorción, metabolismo o interfiriendo en las dianas de acción¹⁸⁰, por lo que puede ser necesaria la abstinencia o la reducción del consumo temporal o permanente mientras duran los tratamientos. Entre estos medicamentos están: benzodiazepinas, barbitúricos, opioides, analgésicos y antiinflamatorios, antidepresivos, antibióticos, antihistamínicos e hipoglucemiantes. Estas interacciones pueden tener implicaciones importantes cuando se realizan actividades peligrosas como conducir vehículos de motor.

Además de problemas de salud, el consumo de alcohol se relaciona con problemas familiares (malas relaciones de pareja, violencia doméstica, maltrato infantil, negligencia de cuidados), escolares, laborales (absentismo laboral, baja productividad), económicos y comunitarios (ruidos, molestias, robos, conductas sexuales violentas y no protegidas, peleas, etcétera.), que afectan tanto al consumidor como a otras personas^{61,62,181-184}. Estas consecuencias despiertan preocupación, aunque las relaciones causales no están bien establecidas, debido a las deficiencias de los diseños de investigación y a que el alcohol es una parte más de una red causal compleja en la que interactúan muchos otros factores, a menudo dependientes del contexto cultural y social^40,109.

En Noruega la prevalencia anual de personas perjudicadas por el uso de alcohol de otras (interrupción de sueño, acoso, amenazas, daños a pertenencias, lesiones) fue del 40%⁴. En 2001-2005 en Estados Unidos el 12% de los estudiantes de 18-24 años habían sufrido lesiones y el 2% violencia sexual por estudiantes bajo los efectos del alcohol¹⁸⁵. La principal causa de daño a otros atribuible a alcohol son los accidentes de transporte, seguidos por las agresiones¹⁸⁶. Estos problemas se asocian más fuertemente con los atracones y las IEA¹⁸¹. Se ha estimado que en Europa en 2010 el daño a otros atribuible a alcohol representó al menos el 9,9% de las muertes por lesión atribuidas a esta sustancia (30,2% en mujeres y 7,9% en hombres)⁴⁰.

Finalmente, los problemas por alcohol implican unos costes económicos importantes. Se estima que en los países ricos representan el 1-3% del producto interior bruto, la mayor parte debidos a pérdidas de productividad^5,6. En 2010 en Europa este coste supuso el 1,3% del PIB (unos 155.000 millones €), en su mayor parte atribuible a dependencia alcohólica (0,8% del PIB)⁴⁰. Una revisión de estudios referidos al período 1990-2007 en 12 países lo estima en 0,5-5,4% del PIB¹⁸⁷.

Mortalidad por todas las causas y carga global de enfermedad atribuible al alcohol

En menores de 45 años hay una relación lineal entre el volumen de alcohol consumido y el riesgo de mortalidad (RR=1,09 para >10g/día). En personas mayores de 45 años aparece una curva en J con un riesgo menor de uno en comparación con los abstemios para un consumo menor de 40 g/día (hombres) y 24-30 g/día (mujeres), sobre todo si es regular¹⁸⁸. En general las mujeres experimentan efectos perjudiciales a menores niveles de consumo que los hombres. Esta curva en J podría explicarse por el efecto benéfico sobre la enfermedad coronaria e ictus isquémico y el efecto perjudicial sobre otras condiciones de salud. Se considera que habría que intervenir sobre las personas que sobrepasan dichos promedios, aunque hay grupos y situaciones en que hay que rebajarlos o recomendar no consumir en absoluto¹⁸⁹. En 2004 se estimó que en todo el mundo se produjeron 2,25 millones de muertes atribuibles al alcohol (3,8% de la mortalidad total, 6,2% en hombres y 1,1% en mujeres). El impacto fue mayor en los jóvenes siendo el principal factor de mortalidad en varones de 15-59 años. Ese mismo año el 4,5% de la carga global de enfermedad, medida como años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD) fue atribuible al alcohol (7,4% en hombres y 1,4% en mujeres), siendo uno de los cinco principales factores de riesgo²⁸. En general, las enfermedades neuropsiquiátricas, incluyendo el TUA, son las responsables de la mayor proporción de carga de enfermedad atribuible al alcohol (36,4%).

Desigualdades sociales en los daños relacionados con el alcohol

La distribución poblacional de los daños relacionados con alcohol no es homogénea, observándose desigualdades según país, edad, género, posición socioeconómica y otras variables. En cuanto a las desigualdades geográficas las tasas más altas de mortalidad y carga global de enfermedad atribuible a alcohol se encuentran en Europa (sobre todo en los países de la antigua Unión Soviética) y en América⁵. El impacto negativo del alcohol es más alto en las personas y grupos con peor posición socioeconómica^107,190-193. En Francia, España o Suiza el consumo de alcohol explica, por ejemplo, la mayor prevalencia de los cánceres del tracto aerodigestivo superior en clases bajas¹⁹⁴. El impacto negativo del alcohol es mayor en jóvenes, debido sobre todo a las lesiones accidentales e intencionadas, por lo que en general solo puede recomendarse el consumo regular y moderado a partir de los 45-55 años^5,195. Existen además considerables diferencias por género^{5,191,196,197}. Globalmente el alcohol causa mucho más daño en hombres que en mujeres. En Europa en 2004 en la población de 15-64 años la razón hombre/mujer era de 3,7 para las muertes atribuibles a alcohol y de 4,9 para los AVAD⁴⁰. Aunque hay diferencias entre países, la razón hombre/mujer para la prevalencia de los distintos problemas sociosanitarios relacionados con alcohol suele estar entre 2 y 6. El mayor impacto negativo en hombres se debe a su mayor exposición al alcohol¹⁹⁸. De hecho, aunque hay ciertas diferencias por sexo en los efectos fisiológicos del alcohol^199-202, las diferencias en el riesgo relativo para problemas de salud concretos no son grandes e incluso para algunos problemas el riesgo es mayor para mujeres^{3,42,192,203-214}. Los efectos protectores para coronariopatía, mortalidad general y otros problemas de salud aparecen a dosis más bajas en mujeres que en hombres y lo mismo sucede con los efectos negativos^95,104,215. Los efectos de la IEA sobre las conductas violentas o la conducción parecen mayores en mujeres^201,204. Recientemente se observó que las mujeres con TUA tenían un riesgo relativo de muerte significativamente mayor que los hombres, aunque las diferencias no eran grandes⁴². Otro estudio encontró que el número autoinformado de diferentes conductas peligrosas o violentas no era más alto en hombres que en mujeres tras controlar por consumo promedio y patrones de consumo, aunque sí lo era en los jóvenes en relación a los mayores²¹⁶. Por otra parte la desigualdad por género en el consumo excesivo de alcohol (particularmente atracones) se está reduciendo en muchos países, sobre todo en los jóvenes²¹⁷ y algo parecido sucede con los problemas relacionados con alcohol, aunque hay excepciones^197,217-221.

Agradecimientos

Este trabajo se ha realizado en el marco del Grupo de Trabajo sobre Alcohol de la Sociedad Española de Epidemiología.

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Dirección para correspondencia:
Luis Sordo del Castillo
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III
Monforte de Lemos, 5. Pabellón 12
28029 Madrid
España
lsordo@isciii.es