Desigualdades sociales en salud en poblaciones inmigradas en España. Revisión de la literatura
Health Inequalities in Immigrant Populations in Spain. A Scoping Review
Davide Malmusi (1,2) y Gaby Ortiz-Barreda (1,3,4)
(1) Subprograma Salud e Inmigración, Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiologia y Salud Pública, España.
(2) Agència de Salut Pública de Barcelona – IIB-Sant Pau.
(3) Grupo de Investigación en Salud Pública. Universidad de Alicante. ]]>
(4) Departamento de Promoción de la Salud y Desarrollo. HEMIL-Senteret. Universidad de Bergen. Noruega.
Los autores declaran que no existe conflicto de interés.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Fundamentos: Las diferencias en salud entre inmigrantes y autóctonos deben ser analizadas desde una óptica de equidad debido a la desigualdad socioeconómica entre ambos. El objetivo es conocer la influencia de determinantes sociales de la salud las poblaciones inmigradas a España y/o las desigualdades en comparación con la población española.
Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura científica publicada en el periodo 1998-2012. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos de Medline y MEDES-MEDicina. Se seleccionaron artículos realizados en España en los que participara población inmigrante procedente de Latinoamérica, África, Asia y Europa del Este.
Resultados: Se seleccionaron 27 artículos. Once de los estudios fueron publicados en el año de 2009. Seis utilizaron encuestas poblacionales de salud de ámbito nacional y otros seis autonómicas. 23 estudios se centraron en población adulta mayor de 15 años. Los indicadores más frecuentemente analizados fueron el estado de salud percibido (n=9) y la salud mental (n=7).
Conclusiones: La población inmigrante está expuesta a peores condiciones socioeconómicas que la autóctona y parece presentar mayores problemas de salud mental y peor percepción de salud, sobretodo en mujeres y a mayor tiempo de estancia, a pesar de una menor prevalencia de enfermedades crónicas.
ABSTRACT
Background: Health differences between immigrants and natives should be analyzed from an equity perspective due to socioeconomic inequality between them. The aim of this study is to Know the influence of social determinants of health in the immigrant population in Spain and/or inequalities compared with the Spanish population.
Methods: SA scoping review of the literature published in the period 1998-2012 was performed. The literature search was conducted on Medline and MEDES-MEDicina databases. All studies that include the participation of immigrant population from areas such as Latin America, Africa, Asia and Eastern Europe and performed in Spain were selected.
Results: A 27 articles were included. Most of the studies were published in the year 2009 (n=11). Twelve used population health surveys at national (n=6) and autonomous (n = 6) level. A total of 23 studies focused on adult population over 15 years. The most frequently studied indicators were self-rated health (n=9) and mental health (n=7).
Conclusion: The immigrant population is exposed to lower socioeconomic status than natives and, despite a lower prevalence of chronic diseases, it appears to experience more mental health problems and worse self-rated health, especially in women and with longer stay.
Key word: Social determinants of health. Health Status Disparities. Emigrants and Immigrants. Spain.
Introducción
Las desigualdades sociales en salud son aquellas diferencias en salud injustas y evitables entre grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente1. La peor salud de los colectivos socialmente menos favorecidos es el resultado de su menor poder político, económico y social, peores condiciones de vida, y menores oportunidades y recursos relacionados con la salud2-4. En España, la investigación sobre desigualdades sociales en salud se ha centrado inicialmente en los ejes de clase social5,6, género6,7 y territorio de residencia8 para incorporar ya en los últimos años el lugar de origen o estatus migratorio tras el exponencial crecimiento de la inmigración extranjera de la pasada década. Produciéndose la llegada en su gran mayoría por desequilibrios geográficos de riqueza9 y por el encuentro entre la búsqueda de empleo e ingresos de los inmigrantes y la de mano de obra barata de una economía en expansión, se dan unas condiciones de desigualdad socioeconómica por las cuales las diferencias en salud entre inmigrantes y autóctonos deben ser analizadas desde una óptica de equidad10.
]]> Desde este punto de vista, de los estudios realizados en países con largas tradiciones de recepción de inmigrantes en Norteamérica y Europa norte-occidental se deducen principalmente tres aspectos a tener en cuenta: el "efecto inmigrante sano", las desventajas socioeconómicas y las diferencias entre inmigrantes de países ricos y pobres. Se hace referencia al "efecto inmigrante sano" para describir el hallazgo de indicadores de salud mejores que la población autóctona11,12, lo que se ha atribuido a la autoselección de las personas más aptas para desplazarse y trabajar13, así como a unas conductas más saludables14. Sin embargo, este efecto suele atenuarse al pasar los años y el deterioro de salud es más rápido, de manera que la ventaja desaparece o se revierte11,12,15 tras cambios de hábitos de vida14 y la acumulación de duras condiciones de vida y trabajo, pobreza y discriminación16,17. En segundo lugar, en los estudios que encuentran peores indicadores de salud en poblaciones inmigradas, el ajuste por factores socioeconómicos suele reducir o eliminar las diferencias15,18-21. Finalmente, muchos estudios analizan por separado los resultados de inmigrantes procedentes de países pobres y ricos y para estos últimos no suelen encontrarse peores indicadores de salud que en la población autóctona14, 20,22, de manera que es la situación de los primeros la que puede ser fuente de desigualdad10.Como hemos comentado, la población extranjera residente en España aumentó en más de 4 millones durante la década pasada23, lo que se ha acompañado de un nuevo y elevado interés por el fenómeno por parte de los servicios de salud pública y de la investigación epidemiológica24. En este contexto, nos proponemos revisar desde la perspectiva de la equidad en salud los estudios españoles que han descrito la salud de poblaciones inmigrantes y sus determinantes, con o sin comparaciones con la población autóctona.
El objetivo del estudio fue conocer la influencia de los determinantes sociales de la salud dentro de la población inmigrante en España y/o las desigualdades en comparación con la población española.
Material y métodos
Se realizó una revisión bibliográfica utilizando la metodología de Scoping Review que es un tipo de revisión utilizada fundamentalmente para sintetizar el conocimiento científico e identificar lagunas en la investigación25. Esta revisión se llevó a cabo en el marco de una revisión conjunta del Subprograma de Inmigración y Salud del Consorcio de Investigación Biomédica en Red, Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP)26.
Se consultaron las bases de datos Medline a través de Pubmed y MEDES-MEDicina en español debido a su mayor visibilidad en el área sanitaria a nivel internacional y nacional, respectivamente. Se seleccionaron todos los artículos publicados entre enero de 1998 y diciembre de 2012. La decisión de limitar la búsqueda al período establecido se basó en la intención de explorar toda la producción científica generada sobre este tema desde el inicio del incremento progresivo de la llegada de población inmigrante en España. El término limitador por contenido fue la especie humana. En cuanto al idioma, se seleccionaron las publicaciones escritas en español e inglés.
Para la ecuación de búsqueda en Medline se desarrollaron 3 filtros temáticos: a) Filtro sobre desigualdades sociales: se utilizó el construido por Borrell y Malmusi27; b) Filtro país: se utilizó el desarrollado por Valderas J y colaboradores28; c) Filtro inmigración: los Medical Subject Headings [MeSH] "Emigrants and Immigrants", "Emigration and Immigration", "Transients and Migrants" y "Ethnic Groups". En la base de datos MEDES-MEDicina en español, que no cuenta con tesauros, para el filtro c) se utilizaron únicamente las siguientes palabras clave como palabras naturales: "migración", "migrantes", "migrante", "inmigración", "inmigrantes", "inmigrante". Los operadores boléanos "AND" y "OR" fueron utilizados para recuperar toda la literatura existente.
Para la selección de los artículos se establecieron como criterios de inclusión estudios originales desarrollados en España sobre la salud de la población inmigrante que abordaran las desigualdades sociales dentro de estas poblaciones y/o en comparación con la española. Se entendió por población inmigrante la procedente de Latinoamérica, África, Asia y Europa del Este, o para los estudios que no especificaran la nacionalidad o lugar de nacimiento categorías de inmigrantes, extranjeros o similares que respondían a la definición de inmigrante otorgada por la Organización Internacional de Migraciones (OIM): "personas y los miembros de su familia que deciden mudarse a otro país para mejorar sus condiciones materiales o sociales y mejorar la perspectiva para sí o para su familia"29.
Se excluyeron los estudios realizados en población inmigrante proveniente de regiones diferentes a las señaladas anteriormente y otros tipos de publicaciones como revisiones teóricas o sistemáticas, comunicaciones a congresos y estudios sin resumen disponible. También se excluyeron los artículos que no abordaban determinantes sociales o desigualdades en salud y los únicamente centrados en condiciones de empleo y trabajo que, si bien se consideran determinantes sociales, fueron objeto de una revisión específica de salud laboral presentada en otro artículo del monográfico.
]]> Se elaboró un protocolo ad hoc de recogida de información para estudios cuantitativos y cualitativos en el que se incluyeron las siguientes variables: a) Características generales de los estudios: autores, título, año de publicación y revista científica. b) Aspectos metodológicos según apartados del estudio: objeto principal del estudio, materiales y métodos –tipo de diseño epidemiológico, direccionalidad del diseño–, Población y muestreo –periodo de desarrollo del estudio, tamaño de la muestra, tipo de población, rango de edad, país o grupos de países de procedencia, procedencia de la población inmigrante, tipo de datos utilizados–, variables del estudio –variable que define la población inmigrante, situación legal de la población inmigrante, entre otros–, c) Resultados, los relacionados a variables sociodemográficos, entre otros, d) Discusión, limitaciones, generalización de los resultados, conclusiones y recomendaciones, y e) Financiación: naturaleza de la institución. Posteriormente, se digitalizó el cuestionario a través de la herramienta Google Drive (goo.gl/PU2fvs).En este artículo se reportan los principales aspectos metodológicos de cada estudio incluido y se resumen sus resultados para visibilizar aquellos aspectos de los que existe evidencia consistente, contradictoria o ausencia de ella y, por lo tanto, vacíos de conocimiento.
Resultados
Se identificaron 130 artículos, de los cuales se excluyeron 103 (79,2%) por tratarse no estar relacionados con el objetivo de la investigación y por no cumplir los criterios de inclusión (figura 1).
Un total de 27 (20,8%) estudios fueron seleccionados. La tabla 1 describe en detalle los años de publicación, métodos, fuentes de datos, muestra obtenida y variables resultado analizadas en cada uno de los estudios seleccionados. El primer estudio en abordar las desigualdades sociales en la población inmigrante era del año 2004, aunque la mayor producción científica se produjo en el periodo comprendido entre 2009 y 2012 (n=21). 11 estudios fueron publicados en el año de 2009. 12 utilizaron encuestas poblacionales de salud ya existentes: seis analizaron la Encuesta Nacional de Salud 2006 de forma única e independiente30-33 o combinada con 200334,35 y seis analizaron encuestas autonómicas10,36-38 o locales39,40. Dos utilizaron encuestas existentes de ámbito más específico y ocho utilizaron encuestas realizadas ad hoc para un proyecto43-45 o para el artículo en concreto46-50, con reclutamiento a través de asociaciones, en la comunidad o en centros de atención primaria. Cuatro utilizaron registros poblacionales (de mortalidad51,52 o nacimientos53,54) y en un caso se trató de un estudio cualitativo55. La comparación más frecuente fue entre el conjunto de las personas inmigradas (con o sin incluir a las procedentes de países ricos) respecto a las nacidas en España. En algunos casos los estudios se centraron en poblaciones concretas de inmigrantes, como las procedentes de Rumanía, Marruecos, Ecuador y Colombia. Cuatro estudios consideraron el estatus legal o ilegal de la población inmigrante en sus resultados. El rango de edad de la población estudiada fue muy variable, aunque 23 estudios se concentraron en la investigación de la población mayor de 15 años, 2 en escolares y adolescentes y 2 en recién nacidos. Los indicadores más frecuentemente analizados fueron el estado de salud percibido (9 estudios) y la salud mental (7).
La tabla 2 resume los hallazgos del conjunto de los estudios para distintos indicadores de salud: las desigualdades identificadas entre población autóctona e inmigrante (total y por áreas de origen) y los determinantes sociales identificados como factores de riesgo para el problema de salud dentro de la población inmigrante. Diversos estudios mostraban la inclusión en clases sociales más desfavorecidas y las peores condiciones socioeconómicas (de empleo y renta) del conjunto de la población inmigrante10, 38,43,46,55 y ello a pesar de un nivel de estudios incluso superior a la población autóctona30,35,43,49,51. Se repitió también el hallazgo de un menor apoyo social40,43,47,49,51 y mayor experiencia de discriminación33,47. Todos estos determinantes fueron también relacionados en algunos de los estudios con peores indicadores de salud dentro de la población inmigrante10,33,34,39,45,47-49,55. Respecto a las conductas relacionadas con la salud, las menores prevalencias de tabaquismo y consumo de alcohol contrastan con hallazgos de mayor sedentarismo y obesidad, siendo estas diferencias más consistentes en mujeres30,38.
]]> Los indicadores más analizados, salud percibida10,30,34,35,38,39,45,50 y salud mental33, 37,38,45,47,48 fueron también en los que se encontró más disparidad de resultados, aunque en la mayoría de los casos y, sobretodo en mujeres10, 32, la población inmigrante se encontraba en peor situación30,39,47,48, 51. Lo mismo puede decirse para las escalas de calidad de vida relacionada con la salud37, 51. En cambio, para la mayoría de enfermedades crónicas se detectaron menores prevalencias30,38. De hecho, el uso de fármacos también era menor30 y la mortalidad total, la cardiovascular y por cáncer era inferior en el colectivo mayoritario, el de Latinoamérica, aunque para otros grupos y causas sí se detectó una desventaja51,52. En el caso de la violencia del compañero íntimo, su prevalencia fue mayor en la población inmigrante en comparación con la autóctona43,44.A pesar de no ser el objetivo específico de la investigación, en los estudios con encuestas de salud se encontraron comparaciones del acceso a servicios sanitarios. El patrón era distinto por tipo de servicio y el mayor acceso de servicios con menores barreras como las urgencias contrastó con los servicios ligados a la capacidad de pago30,35. También se detectó un menor acceso a cribados38 y vacunación antigripal30. Los resultados del embarazo fueron diferentes según origen y tipo de indicador53,54.
Pocos estudios permiten explorar los resultados por región de origen y suelen encontrarse diferencias sustanciales35,37,51-54. En las investigaciones que separan por tiempo de estancia, la salud percibida empeora a pesar de la mejora de las condiciones socioeconómicas10,37,38,50.
Discusión
Los 27 estudios revisados exploran un amplio abanico de indicadores de salud en población adulta e infantil. A pesar de las diferencias según estudio y por género y origen, entre otros factores, se encuentran desigualdades en detrimento de la población inmigrante en la exposición a peores condiciones materiales y psicosociales con conocido impacto en la salud, en el acceso a algunas modalidades de servicio sanitario y en la salud mental. El "efecto inmigrante sano" se manifiesta en la menor mortalidad, cronicidad y hábitos tóxicos. Los resultados contradictorios en indicadores como la obesidad, salud percibida y calidad de vida preocupan a la luz de los estudios que muestran una peor situación a mayor tiempo de residencia.
Dada la llegada mayoritariamente reciente de la población extranjera en España, más reciente aún en los años en los que se realizaron la mayoría de estudios revisados, sorprende el hallazgo mayoritario de una situación de salud precaria o no aventajada en comparación con la población autóctona, especialmente cuando se ajusta por edad. Ello contrasta con el "efecto inmigrante sano" que reportan numerosos estudios de países con larga tradición migratoria como Canadá11, Estados Unidos12 o Alemania56, y se alinea con la mayoría de estudios del resto de Europa15. Por otro lado, los pocos estudios sobre mortalidad confirman el patrón conocido de mejor situación de los inmigrantes en mortalidad en adultos57,58 a pesar de la excepción de África subsahariana y de las causas externas. El mantenimiento y promoción de hábitos saludables, teniendo en cuenta el contexto social desfavorable, va a ser importante para prevenir la convergencia en los factores de riesgo conductuales observada en otros países14 59.
Uno de los objetivos de la revisión bibliográfica es la identificación de vacíos de conocimiento. En este sentido, la presente revisión permite destacar algunas lagunas. Una de ellas la constituyen las especificidades por origen y la evolución con el tiempo de residencia de las diferentes conducta relacionadas con la salud y las enfermedades crónicas. Para la salud percibida y mental también son escasos los estudios que separan por origen o que lo hacen con una muestra suficiente y serían necesarios otros que validen el uso de estas variables y escalas en las principales poblaciones inmigradas presentes en España60. Las investigaciones sobre mortalidad han sido limitadas y no se conoce el efecto que pueden estar teniendo fenómenos como el salmon bias61: a esta pregunta y a otras de las planteadas podrían dar respuesta adecuados estudios longitudinales. Finalmente, ninguno de los estudios evaluó el impacto de políticas sociales y sanitarias sobre la salud de los inmigrantes. Tampoco los efectos de un fenómeno macroeconómico como la crisis económica, aunque ello puede deberse a la limitación de la revisión hasta el año 2012, puesto que desde entonces empezaron a aparecer estudios sobre ella62,63.
Por otra parte, como limitaciones y puntos de mejora de los estudios existentes, en primer lugar destaca el tema de la edad. Si la población inmigrante es en conjunto más joven que la población autóctona y muchos de los indicadores de salud estudiados son dependientes de la edad, resulta obvia la necesidad de, como mínimo, ajustar o estandarizar por esta variable cualquier comparación. Aun así, la estrategia de algunos estudios de restringir la muestra a la población en edad activa o incluso más, hasta los 50 o 5536-38,50 parecía incluso más deseable para que el resultado no se viera influido por la población mayor. Los estudios que separan los análisis por sexo ponían en evidencia patrones muy distintos en la asociación de situación migratoria y salud, de manera que ignorar esta variable o reducirla a factor de ajuste puede conducir a conclusiones erróneas. Otra variable importante a considerar para el ajuste o estratificación fue el nivel socioeconómico, a pesar de que algunas medidas del mismo, en especial el nivel de estudios, puedan tener diferentes sentidos y poca comparabilidad64 y que otras, como la clase social o nivel de ingresos, deban entenderse como factores intermedios entre el estatus de inmigrante y la salud10,19,20. Por último, el tiempo de estancia y la adquisición de la nacionalidad fueron otras variables que podían marcar diferencias65 y cuyo impacto podría ser incluso más evidente en estudios longitudinales.
Una limitación a tener en cuenta con respeto a la fuente de datos mayoritaria, las encuestas poblacionales de salud, es su representatividad66. Dos estudios comparan características de su muestra analizada con los datos del padrón30,38 y en uno de ellos se discute la barrera idiomática como posible explicación para la mayor proporción de personas latinoamericanas y posiblemente de sujetos con mayor tiempo de residencia. Las encuestas siguen siendo una fuente de información fundamental para una visión de conjunto de las desigualdades en salud pero sus responsables deberían tomar medidas para analizar y reducir esta posible fuente de sesgo.
]]> Finalmente, los criterios de inclusión (limitados a artículos) y estrategia de búsqueda (sin rastreo de referencias) de la propia revisión han conllevado a la no inclusión de algunos documentos relevantes, como informes monográficos sobre la salud de los inmigrantes67 u otros artículos conocidos por los investigadores no detectados en la búsqueda68,69. Entre otros factores, es posible que la aplicación del filtro de determinantes y desigualdades27 haya aumentado la especificidad de la búsqueda pero perdiendo estudios que incluyen comparaciones entre nativos e inmigrantes sin tener específicamente este enfoque.Así pues, en la presente revisión se resumen los hallazgos de los estudios sobre desigualdades y determinantes sociales en la población inmigrante realizados a partir del incremento exponencial de esta población a principios de siglo XXI. Una serie de estudios descriptivos han servido para proporcionar un mapa relativamente consistente del patrón de determinantes, estado de salud y uso de servicios en comparación con la población autóctona. Sin embargo, permanecen lagunas de conocimiento y aspectos metodológicos a mejorar y tanto el contexto económico cambiante como el previsible deterioro de la salud observado en otros países hacen necesario continuar describiendo la evolución y profundizando en los determinantes de la salud de la población inmigrante y de las desigualdades respecto a la población española.
Agradecimientos
A Oriol Yuguero y Joseph Brew por la extracción de información de los artículos. A Diana Gil González por sus valiosos comentarios al manuscrito.
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Dirección para correspondencia:
Davide Malmusi
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