Infección VIH/Sida y otras infecciones de transmisión sexual en la población inmigrante en España. Revisión bibliográfica
HIV and other Sexually Transmitted Infections among Migrant Population in Spain. A scoping Review
Cristina Hernando Rovirola (1), Gaby Ortiz-Barreda (1,2,3), Juan Carlos Galán Montemayor (1,4), Meritxell Sabidó Espin (5) y Jordi Casabona Barbarà (1, 6)
(1) Subprograma Salud e Inmigración CIBERESP. Consorcio de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública. España.
(2) Grupo de Investigación en Salud Pública. Universidad de Alicante.
(3) Departamento de Promoción de la Salud y Desarrollo (HEMIL-Senteret). Universidad de Bergen. Noruega. ]]>
(4) Servicio de Microbiología Hospital Universitario Ramón y Cajal e Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS). Unidad de Resistencia a Antibióticos y Virulencia Bacteriana (RYCCSIC). Madrid.
(5) TransLab. Departament de Ciències Mèdiques. Universitat de Girona. Catalunya.
(6) Centre d'Estudis Epidemiològics sobre les Infeccions de Transmissió Sexual i Sida de Catalunya (CEEISCAT)/ Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPC), Generalitat de Catalunya.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Fundamentos: Los flujos migratorios tienen la capacidad de dispersar agentes infecciosos y alterar las epidemiologías locales. El objetivo del estudio es describir las características socio-epidemiológicas, clínicas y de microbiología/epidemiología molecular de la infección VIH/Sida en la población inmigrada.
Métodos: Revisión de la literatura científica mediante la metodología de Scoping Review. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline y MEDES. Se seleccionaron artículos originales realizados en España y publicados entre 1998-2012, en los que participara población procedente de América Latina, África subsahariana, Norte de África, Asia y Europa del Este.
Resultados: Se seleccionaron 41 artículos. La población más estudiada fue la de América Latina (48,8%). Se observaron prevalencias mayores de VIH que en autóctonos en los hombres que tienen sexo con hombres de América Latina (18,1%), travestis y transexuales trabajadores del sexo de América Latina (23,3%), mujeres gestantes (0,9%) y hombres y mujeres de África Subsahariana (9,1% y 7,5%). Las conductas de riesgo fueron diferentes en función del país de origen y del sexo. El retraso diagnóstico llegó al 43% de las infecciones VIH, hallándose mayor prevalencia en inmigrantes de África subsahariana, que mostraron retraso diagnóstico en el 41% y resistencias al tratamiento anti-retroviral en el 13%. Las mujeres inmigrantes presentaron más pérdidas de seguimiento, peor respuesta inmunológica al TARV y menor tiempo de fracaso terapéutico. ]]>
Conclusiones: La mayor prevalencia de VIH la presentan los sujetos procedentes de África subsahariana y los hombres que tienen sexo con hombres y travestis y transexuales trabajadores del sexo de América Latina. También las mujeres gestantes. El retraso diagnóstico y las resistencias al tratamiento son más frecuentes en sujetos de África Subsahariana. Las mujeres inmigrantes respondieron peor al tratamiento antiretroviral.
Palabras clave: Emigrantes e Inmigrantes. VIH. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Enfermedades de transmisión sexual. España.
ABSTRACT
Background: Migration flows have the ability to disperse infectious agents and alter local epidemiologies. The aim of the study is to describe the socio-epidemiological, clinical and microbiology / molecular epidemiology of HIV / AIDS infection in the immigrant population.
Methods: Review of the literature following the methodology Scoping review. A literature search in Medline and MEDES, original items made in Spain, published between 1998-2012, with people from Latin America, sub-Saharan Africa, North Africa, Asia and / or Eastern Europe was conducted.
Results: 41 articles were selected. The most studied population was from Latin America (48.8%). Higher HIV prevalence than in native was observed in men who have sex with men from Latin America (18.1%), transvestite and transsexual sex workers from Latin America (23.3%), pregnant women (0.9%) and men and women from sub-Saharan Africa (9.1% and 7.5%). Risk behaviors were different depending on the country of origin and sex. The diagnostic delay of HIV infections reached 43%, with higher prevalence in immigrants from sub-Saharan Africa, which showed delayed diagnosis in 41% and resistance to anti-retroviral treatment in 13%. Immigrant women had more losses to follow up, worse immunological response to antiretroviral treatment and shorter time treatment failure.
Conclusion: Higher prevalence of HIV is presented by subjects from sub-Saharan Africa, men who have sex with men and transgender and transvestite sex workers from Latin America. Also pregnant women. Delayed diagnosis and resistance to treatment are more common in individuals from sub-Saharan Africa. Immigrant women presented poorer response to antiretroviral treatment.
Key word: Emigrants and Immigrants. HIV. Acquired immunodeficiency syndrome. Sexually transmitted diseases. Spain.
Introducción
]]> La pandemia por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se considera uno de los principales problemas de salud pública mundial, con 35,3 millones de personas infectadas globalmente. La mayor parte de la población infectada se encuentra en África subsahariana (ASS), seguida por Asia (AS) y América Latina (AL) con 25, 4,8 y 1,5 millones de personas, respectivamente1. El último informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS)2 en 2013 confirma un ligero descenso de las nuevas infecciones por el VIH, pero el número total de personas afectadas muestra un continuo incremento. La tasa de nuevos diagnósticos de infección por el VIH en España es superior a la media europea (8,5/100.000 versus 5,9/100.000)3.En España, la epidemiología de la infección VIH ha sufrido cambios notorios. Mientras que a finales de los años 80 y durante la década de los 90 la epidemia afectaba fundamentalmente a usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) en la actualidad la transmisión más frecuente es por vía sexual4. Entre los años anteriores y posteriores al año 2000, otro cambio importante fue el impacto de la inmigración. Aumentó la proporción de inmigrantes entre los nuevos casos diagnosticados5-8 debido a la disminución del número de casos en autóctonos junto con el incremento de inmigrantes procedentes de áreas con altas prevalencias del VIH9.
La población extranjera residente en España creció en más de 4 millones durante la década de los años 200010. La situación socioeconómica en la que se encuentran muchos inmigrantes, caracterizada por la precariedad laboral, la situación administrativa irregular y una menor red social y apoyo familiar, pueden contribuir a una mayor vulnerabilidad ante el VIH11-14.
El objetivo de este estudio es describir las características metodológicas y los principales resultados de la investigación sobre VIH/SIDA y otras ITS en población migrada, en los ámbitos epidemiológico, clínico y microbiológico/molecular.
Material y métodos
Se realizó una revisión de los estudios científicos que abordaban la infección de VIH/Sida en la población inmigrante residente en España en comparación con la autóctona. Se utilizó la metodología de revisión bibliográfica para identificar lagunas en la investigación15. Se llevó a cabo en el marco de una revisión conjunta del Subprograma de Inmigración y Salud del Consorcio de Investigación Biomédica en Red, Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP)16.
Se consultaron las bases de datos de Medline a través de Pubmed y MEDES-MEDicina en español debido a su mayor visibilidad en el área sanitaria, tanto a nivel internacional como nacional. El periodo de búsqueda fue de enero 1998 hasta diciembre 2012 con la intención de explorar la producción científica generada desde el inicio del incremento progresivo de la llegada de población inmigrante en España. El término limitador por contenido fue la especie humana. Se seleccionaron las publicaciones escritas en español e inglés.
En la base de datos Medline se construyeron 3 filtros temáticos mediante los Medical Subject Headings [MeSH]: a) Filtro sobre VIH/Sida y otras ITS: HIV Infections, HIV, HIV-1, HIV-2, human immunodeficiency virus, acquired immunodeficiency syndrome, Sexually Transmitted Diseases, Syphilis, new diagnosed, HIV-1 subtypes, transmitted drug resistance, molecular epidemiology and phylogeny; b) Filtro inmigración: Emigrants and Immigrants, Emigration and Immigration, Transients and Migrants y Ethnic Groups; c) Filtro país: el desarrollado por Valderas J et al17. En la base de datos MEDES-MEDicina en español se utilizaron las palabras clave: "migración", "migrantes", "migrante", "inmigración", "inmigrantes", "inmigrante". Los operadores boléanos "AND" y "OR" y el truncamiento mediante asterisco fueron utilizados en ambas bases de datos.
Los criterios de inclusión fueron: a) estudios sobre la infección VIH/Sida y otras ITS; b) cuyos participantes procedían de América latina, África, Asia o Europa del Este; c) "personas y familias que se trasladaron a otro país para mejorar sus condiciones materiales o sociales y mejorar la perspectiva para sí o para su familia", definición de inmigrante de la Organización Internacional de Migraciones (OIM)18; d) realizados en España; e) realizados en humanos y e) publicados en castellano o inglés. Se excluyeron los artículos realizados en población inmigrante procedente de áreas geográficas diferentes a las indicadas, revisiones narrativas o sistemáticas de la literatura, comunicaciones a congresos y literatura gris.
]]> Se diseñó una herramienta de recogida de información digitalizada (http://goo.gl/PU2fvs) con las variables: a) características generales: autores, titulo, año de publicación y revista científica; b) aspectos metodológicos: objetivo del estudio, materiales y métodos (tipo de diseño epidemiológico, direccionalidad del diseño), población y muestreo (periodo de desarrollo del estudio, tamaño de la muestra, tipo de población, rango de edad, país o grupos de países de procedencia, procedencia de la población inmigrante, tipo de datos utilizados), variables del estudio (identificación de la población inmigrante, situación legal, agrupación por países); c) resultados; d) discusión: limitaciones, generalización de los resultados, conclusiones y recomendaciones; y e) financiación. Esta herramienta también se adaptó para los estudios cualitativos.
Resultados
Se identificaron 277 artículos. Tras la lectura de sus títulos y resúmenes se excluyeron 235 (85%) por no disponer de resumen (9; 3,8%), por no tratarse de artículos originales (5; 2,2%), por estar duplicados (6; 2,5%) y por no coincidir con los objetivos de la revisión (215; 91,5%). Una vez leído el texto completo de las publicaciones se excluyeron 8 (19%) artículos por no cumplir los criterios de selección. Se incluyeron 34 artículos a los que añadieron 7 inicialmente identificados por otros grupos participantes en la revisión (Papel de los agentes infecciosos en las enfermedades no transmisibles y Enfermedades importadas) y que fueron incluidos en este trabajo por estudiar también cuestiones relativas a la infección VIH/Sida y/o ITS. En ambos casos los artículos añadidos cumplieron los criterios de inclusión de la revisión (figura 1).
Las principales características de los estudios y las muestras de estudio se describen en la tabla 1. En la tabla 2 se pueden observar las características y poblaciones estudiadas en los estudios cualitativos. Las poblaciones más frecuentemente estudiadas fueron AL (20;48,8%) y ASS (19;46,3%). En 15 (36,6%) de los estudios incluyeron población de AS, aunque con muestras reducidas. En 22 (53,6%) artículos la mayor parte de la población estudiada eran hombres. 8 (19,5%) de los estudios incluyeron exclusivamente población inmigrante y 7 (17%) población pediátrica menor de 16 años). 8 (19,5%) estudios especificaron la situación administrativa irregular de los inmigrantes. Las principales áreas temáticas tratadas fueron la caracterización de pacientes VIH+ (9;22%), de personas que realizan la prueba VIH (2;4,9%), de subtipos no-B del VIH-1 (12;29,2%), de trabajadora/es del sexo (TS) (5;12,2%), población penitenciaria (1;2,4%), transmisión materno-fetal (TMF) (4;9,7%), análisis de la respuesta al tratamiento anti-retroviral (TARV) (3;7,3%) y el análisis del conocimiento de la infección y el uso del preservativo (2;4,9%). En 1 (2,4%) de los estudios se comparó entre país de renta elevada (PRE) y países de renta baja (PRB), se estudiaron las resistencias al TARV, la infección VIH oculta y la aceptabilidad de los análisis de sangre.
Los hallazgos del conjunto de los estudios según la perspectiva sociodemográfica, epidemiológica, clínica y de epidemiología molecular de la infección VIH, en función del país de origen y sexo, se sintetizan en la tabla 3. Los estudios mostraron diferencias estadísticamente significativas en la distribución de conductas de riesgo entre los inmigrantes en función del país de origen en ambos sexos30, reflejando la situación de sus países o áreas geográficas de origen5,41. En comparación con los autóctonos, determinados subgrupos de inmigrantes presentaron prevalencias VIH+ superiores: hombres que tienen sexo con hombres (HSH) de AL (18,1% vs 5%, p<0,001)41, travestis y transexuales (TT)TS de AL (23,3% vs 9,3%)35,36; mujeres gestantes inmigrantes (0,9% vs y 0,5%), especialmente de ASS (11,8 vs 0,1% y 18,9% vs 0%, ambas p< 0,05)21,23, y hombres y mujeres de ASS (9,1% y 7,5% vs 1,8% en A)41.
La prevalencia auto-referida de ITS por la población inmigrante llegó al 14,9%, las más frecuentes vulvovaginitis inespecíficas en mujeres AL (25,2%)57. En una clínica especializada VIH/ITS, los inmigrantes presentaron significativamente mayor frecuencia de serología positiva de hepatitis B (anti-HBc) (19,5% vs 8,3%) y de sífilis (3,2% vs 1,1%). El 36,4% de las serologías positivas de sífilis en inmigrantes correspondieron clínicamente a sífilis latentes (vs A: 20%)37. Los estudios revisados mostraron una amplia variedad de prevalencias de ITS según la población de estudio y según su origen geográfico (tabla 3). Es especialmente destacable la menor prevalencia de co-infección VHC en el global de la población inmigrante5,28,29, la mayor prevalencia de VHB en inmigrantes de ASS y EE5,29,31,37 y de sífilis en mujeres gestantes inmigrantes, sobretodo de AL y EE, TS inmigrantes36 y TT TS de AL36.
Las mujeres inmigrantes presentaron más pérdidas de seguimiento, cambios de TARV, peor respuesta inmunológica al TARV y menor tiempo de fracaso terapéutico que las mujeres autóctonas, siendo las diferencias estadísticamente significativas28,30.
Diversos estudios mostraron un incremento de la proporción de inmigrantes en los nuevos diagnósticos VIH tanto en adultos20 como en niños39, entre el 40%44,45 y el 70%46. Los estudios atribuyeron estos elevados valores al control en autóctonos de la transmisión en UDVP5,22,32,37 y de la transmisión vertical39; asociado al aumento29 o estabilidad32,38 de los diagnósticos en inmigrantes. La identificación de diferencias entre inmigrantes y autóctonos ofreció resultados dispares en el retraso diagnóstico inconsistentes5,22,28,29,32,47,52 y en las pérdidas de seguimiento5,22,28,29,32. El retraso diagnóstico presentó cifras globales elevadas en todos los estudios (43%-34,6%)26,46,47,51, fue superior en ASS respecto a autóctonos (41% vs 36,7%45) y a otros inmigrantes en algunos casos (vs 34% en AL y 30% en EE45). Los hallazgos en el estudio de las resistencias al TARV mostraron un aumento de las resistencias en los procedentes de ASS (de 7,7% a 13% entre 2000-2010) y un descenso en los autóctonos (de 13,2% a 8% entre 2000-2010) y en inmigrantes de AL (de 10,2% a 8,6% entre 2004-2010)53.
Discusión
Los artículos revisados ocupan un amplio rango de diseños, metodologías y poblaciones de estudio, tal como precisa el abordaje de la población inmigrante de España, que es heterogénea en su origen y composición. El origen más frecuente de los inmigrantes tanto en la población general como entre los inmigrantes VIH+ de España es AL, situación única respecto al resto de países europeos donde el origen más frecuente es ASS59. La elevada prevalencia de infección VIH entre los inmigrantes procedentes de AL en nuestro país refleja su pertenencia a grupos de riesgo con alta prevalencia de VIH en sus países de origen. Otras vulnerabilidades asociadas al proceso migratorio también pueden influir, como las condiciones del viaje, el desarraigo, la estigmatización, la falta de apoyo social y familiar, la precariedad laboral y las dificultades lingüísticas y legales59,61.
El incremento de la proporción de inmigrantes en los nuevos diagnósticos de infección VIH en niños, junto con las prevalencias elevadas de VIH y sífilis en mujeresgestantes inmigrantes, aumenta el riesgo de TMF en ellas. Teniendo en cuenta que el TARV ha demostrado ser altamente eficaz en disminuir el riesgo de transmisión vertical44, el diagnóstico de casos en este colectivo de la población está especialmente indicado.
Los resultados de las variables clínicas analizadas indican que hombres y mujeres de ASS y especialmente las mujeres inmigrantes (MI) en general, se encuentran en peor situación frente a la infección por VIH. Como elementos causales se han indicado el mayor número de TS, mayor dificultad en seguir las visitas por motivos laborales, bajo nivel educativo y mayor afectación por el estigma asociado a la infección VIH28. La identificación de más resistencias al TARV en estos colectivos arroja preocupación por su pronóstico individual y por las repercusiones como potenciales transmisores de la infección en la población general. Por ello, debe ser prioritario actuar sobre los factores causantes mencionados y evitar la implantación de nuevas barreras al acceso y uso del sistema sanitario y al TARV.
]]> La ausencia de diferencias entre inmigrantes y autóctonos en la proporción de pacientes que inician TARV en el momento del diagnóstico es reflejo de la cobertura universal del sistema sanitario público español20. Cabe mencionar también la potencial contribución a la ausencia de diferencias de posibles pérdidas de información de la población inmigrante VIH+, como el retorno a sus países de origen.Los estudios muestran un incremento de la proporción de inmigrantes en los nuevos diagnósticos de infección VIH, junto con elevadas cifras globales de retraso diagnóstico en la población general. En España se ha avanzado poco en este aspecto, reduciéndose la prevalencia de diagnóstico tardío del 47,5% en 2001 al 34,4% en 200751,55,62. Debe mejorarse el acceso al diagnóstico VIH para la población general en España. Inmigrantes de ASS, con más barreras idiomáticas y menos conocimiento de la infección, y otras poblaciones vulnerables como TS, son poblaciones de difícil acceso con un menor patrón de uso de servicios públicos de salud y en cambio más próximos a organizaciones no gubernamentales (ONGs). Los HSH se sienten más cómodos realizando la prueba de VIH en centros alternativos. Se trata de poblaciones vulnerables de difícil acceso en las que los programas de diagnóstico y tratamiento actuales de la infección VIH no están adaptados a sus realidades,y consiguen una escasa penetración y cobertura63,64.
La caracterización epidemiológica de las nuevas variantes o subtipos de VIH circulando en nuestro entorno tiene una importante transcendencia debido a la posición geopolítica de España con grandes flujos de inmigración y turismo62. No resulta sorprendente que España y Grecia sean los dos países europeos que generan la mayor dispersión de variantes virales hacia Europa65.
Los análisis señalan que las barreras de acceso a la prevención y al TARV contribuyen a mayores prevalencias de VIH en la población inmigrante66. Es importante realizar esfuerzos para eliminar las barreras de acceso y uso del sistema sanitario en cuanto a la epidemia de VIH se refiere. En España, como respuesta a la grave crisis económica iniciada en 2008, se ha producido una importante reducción del gasto público en salud y se han introducido cambios legislativos67 que limitan el acceso a ciertos colectivos al sistema sanitario público español, como la población inmigrante, especialmente la irregular68. El escenario actual no es favorable para los retos que supone mejorar el control de la infección VIH en la población inmigrante.
Esta revisión permite identificar vacíos de conocimiento en el estudio de la infección VIH en población inmigrante realizado hasta el momento. HSH inmigrantes e inmigrantes asiáticos han sido poco estudiados. Ninguna cohorte incluyó específicamente población inmigrante. A excepción del nivel de estudios, otros indicadores socioeconómicos, como el status laboral, fueron escasamente recogidos. La infrecuente identificación de la condición irregular de los inmigrantes, población especialmente vulnerable por las barreras de acceso a los servicios de salud69,70. Falta de estudio de subgrupos inmigrantes especialmente vulnerables1, aumentar el estudio de población asiática. Sería importante también estudiar las diferencias entre infecciones importadas y adquiridas, el impacto de la crisis económica actual así como el impacto del tiempo de residencia en el país y los fenómenos de adaptación, mediante estudios longitudinales.
En conclusión, muestra la elevada proporción de diagnóstico tardío global y el importante papel de la población inmigrante en los nuevos diagnósticos VIH en nuestro país. Algunos colectivos, como los inmigrantes de África sub-sahariana, los adolescentes y especialmente las mujeres, mostraron encontrarse en una situación más desfavorable. Es necesario normalizar la realización de la serología del VIH en el sistema sanitario e implementar programas preventivos y de diagnóstico rápido diseñados y dirigidos específicamente para la población inmigrante que contengan estrategias que aborden la percepción del riesgo y del estigma y que neutralicen las barreras lingüísticas, de acceso y uso del sistema sanitario existentes, incluyendo también el diagnóstico de las ITS. También es necesario dotar de una perspectiva de género a los servicios que se ofrecen, adecuándolos a las necesidades laborales y familiares de las mujeres inmigrantes. Es indispensable evitar la implementación de nuevas barreras al acceso y/o uso de los servicios sanitarios y eliminar las ya existentes para el global de la sociedad.
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