Tuberculosis e inmigración en España. Revisión bibliográfica
Tuberculosis and Immigration in Spain. Scoping Review
Martí Casals (1,2), Teresa Rodrigo (1,3), Esteve Camprubí (1, 2), Àngels Orcau (1,2) y Joan A. Caylà (1,2)
(1) CIBER de Epidemiología y Salud Pública.
(2) Servei d'Epidemiologia. Agència de Salut Pública de Barcelona.
(3) Fundación RESPIRA de SEPAR.
RESUMEN
Fundamentos: La inmigración es un fenómeno bastante reciente en España y aún existen pocas publicaciones científicas sobre tuberculosis (TB) e inmigración. El objetivo de este estudio fue describir las características diferenciales de la tuberculosis en inmigrantes respecto a los sujetos autóctonos.
Métodos: Revisión bibliográfica de artículos originales escritos en español o inglés y publicados entre 1998-2012, sobre TB en poblaciones inmigrantes. Se incluyeron las publicaciones con las palabras clave tuberculosis, inmigrante y España. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos Medline y MEDES.
Resultados: Se encontró un total de 72.087 artículos publicados sobre TB a escala mundial y en el 6% de éstos se trataba el tema inmigración. En relación a España se encontraron 2.917 artículos, que representaban el 4% de los publicados a escala mundial, y 219 (7,5%) consideraban además la inmigración. De los 219 artículos, el 48% fueron publicados en revistas españolas y el 52% restante en revistas anglosajonas. El 93,5% de las personas inmigrantes con TB tenían menos de 51 años, mientras que en los nativos este porcentaje es del 64,9%. Las resistencias al tratamiento se da en el 7,8% de la población inmigrante frente al 3,8 de la autóctona.
Conclusiones: Los inmigrantes con tuberculosis se caracterizan por ser más jóvenes que los autóctonos con tuberculosis, presentan más resistencias farmacológicas y proceden sobretodo de América Latina, Europa del Este, África y Asia. La no disponibilidad de la tarjeta sanitaria puede ser un problema.
Palabras clave: Tuberculosis. Inmigrantes. Revisión.
ABSTRACT
]]> Background: Immigration is a fairly recent phenomenon in Spain and there are still few scientific publications on tuberculosis (TB) and immigration. Therefore, the aim of this study is to describe the differential characteristics of TB in the immigrant population with respect to natives in Spain.Key words: Tuberculosis. Immigrants. Spain.
Introducción
A finales del siglo XIX, en 1882 fue cuando Robert Kock identificó la bacteria causante de lo que se conocía como tisis, la tuberculosis (TB) actual. Algunos pacientes eran atendidos en los sanatorios. Más tarde, la vacuna Bacillus de Calmette y Guérin (BCG) se desarrolló aunque no pudo demostrarse nunca que fuera muy eficaz1. No fue hasta la introducción de la isoniazida y la estreptomicina a finales de los años 50 del siglo XX cuando se pudo augurar el éxito del tratamiento farmacológico.
Con la industrialización y el traslado de población rural a las ciudades, la incidencia aumentó y pronto se vio la influencia de las migraciones. Así, en la postguerra española, muchos españoles emigraron, sobre todo a otros países europeos, detectándoseles una elevada prevalencia de TB2. En España la inmigración masiva producida sobre todo a partir del año 2000 ha comportado que vinieran por motivos económicos, muchas personas procedentes de países en vías de desarrollo y por tanto con altas tasas de TB, lo cual ha repercutido en su epidemiología4-6.
En España la TB es objeto de vigilancia epidemiológica desde principios del siglo XX y junto a otras enfermedades transmisibles forma parte de las enfermedades de declaración obligatoria (EDO). Con el desarrollo de las competencias autonómicas, a partir de 1979, las EDO fueron asumidas por las Comunidades Autónomas (CCAA), desarrollando algunas de ellas Programas de Prevención y Control de la TB. La vigilancia y control de esta enfermedad ha tenido un desarrollo desigual en las diferentes CCAA. En 1996, el 82% de las Comunidades y Ceuta admitían tener algún programa de control mientras que las restantes más Melilla, carecían de él7.
]]> Existe poco conocimiento sobre TB e inmigración y no alcanza a todas las CCAA y faltan datos sobre la importancia de la inmigración y sus características diferenciales. No obstante, los datos epidemiológicos de la TB tanto de Galicia como de Barcelona, lugares donde se lleva a cabo un sistema de vigilancia activa y sin problemas de subnotificación, muestran un continuo declive de la incidencia en los últimos 20 años8. Sin embargo, el efecto de la inmigración ha cambiado la epidemiología de la TB durante el nuevo siglo. Con la inmigración masiva reciente observada en diversas partes de España, sobre todo a partir del 2000, el declive se atenúa a la par que los porcentajes de casos en inmigrantes aumentan. El incremento9 de la inmigración ha modificado sustancialmente las características de los enfermos de TB , por lo menos en algunas zonas de España.Es por ello, que el objetivo de este estudio fue describir las características diferenciales de la tuberculosis en la población inmigrante respecto de la población autóctona.
Material y métodos
Se realizó una revisión de la bibliografía publicada sobre la TB y la población inmigrante durante el período 1998-2012. En total 106 artículos cumplieron los criterios de inclusión de la revisión (figura 1). Además, se realizó una búsqueda en la base de datos Medline. Las palabras clave incluidas fueron: "Tuberculosis", "immigrants" y "Spain" utilizando los términos Medical Subject Headings (MeSH) y descripciones que se describen a continuación10:
Primera búsqueda (B1) para detectar el total de publicaciones de TB.
]]> – #1 "Tuberculosis"[Mesh] OR tb OR tuberculosis.
Segunda búsqueda (B2) para detectar el total de publicaciones de TB añadiendo el término inmigración.
– #1 "Tuberculosis"[Mesh] OR tb OR tuberculosis. #2 "Transients and Migrants"[Mesh] OR "Emigration and Immigration"[Mesh] OR "Refugees"[Mesh] OR immigrant* OR migrant* OR migrat* OR refugee* OR foreign. #1 AND #2
Tercera búsqueda (B3) para detectar el total de publicaciones de TB en relación a España.
– #1 "Tuberculosis"[Mesh] OR tb OR tuberculosis. #2 ((Spain [AD] OR Espana [AD] OR Spanien [AD] OR Espagne [AD] OR Espanha [AD]) OR (Spanish [LA]) OR Spain). #1 AND #3
Cuarta búsqueda (B4) para detectar el total de publicaciones españolas de TB añadiendo el término inmigración.
]]> El análisis de la información se realizó utilizando Microsoft Excel 2007.– #1 "Tuberculosis"[Mesh] OR tb OR tuberculosis. #2 "Transients and Migrants"[Mesh] OR "Emigration and Immigration"[Mesh] OR "Refugees"[Mesh] OR immigrant* OR migrant* OR migrat* OR refugee* OR foreign. #3 ((Spain [AD] OR Espana [AD] OR Spanien [AD] OR Espagne [AD] OR Espanha [AD]) OR (Spanish [LA]) OR Spain). #1 AND #2 AND #3
Resultados
Se encontraron a escala mundial 72.087 artículos sobre TB y en el 4.325 (6%) de estos se trataba el tema inmigración. En relación a España se detectaron 2.917 (4%) y 219 (7,5%) incluían población inmigrante. La evolución de las publicaciones anuales sobre TB mostró una tendencia creciente más acusada a escala mundial que en España, tanto en el total como en las que se refieren a inmigración (figuras 2 y 3).
En relación a los 219 artículos seleccionados en la búsqueda B4, 105 (48%) fueron publicados en revistas españolas y 114 (52%) en revistas anglosajonas. Por revistas destacaban Medicina Clínica (n=29), Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (n=21), International Journal Tuberculosis Lung Diseases (n=17), Archivos de Bronconeumología (n=13) y Anales de Pediatría (n=12) sobre TB en España.
]]> Características diferenciales de los inmigrantes:– El 93,5% de los inmigrantes eran menores de 51 años mientras que este porcentaje fue del 64,9% en los autóctonos.
– Según el país de procedencia, entre el 40-60% de los casos procedían de otros países, sobre todo de América Latina, Europa del Este, África y Asia13-18. En el año 2012 en Barcelona la mayoría procedían de América Latina el 32,4%, sobretodo de Bolívia, Ecuador y Perú, el 31% de Ásia, principalmente del Pakistan12, y de acuerdo con los datos de las EDO, el 32% de los casos correspondían a inmigrantes19.
– En lo referente a la existencia de resistencias, un reciente estudio nacional multicéntrico y prospectivo describe las características de la TB en inmigrantes en España20 e indica que, además de otros factores, existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a resistencias entre autóctonos e inmigrantes. Así, por ejemplo, la resistencia a isoniacida en autóctonos era del 3,8% y en inmigrantes era del 7%.
– En relación a la transmisión entre inmigrantes y autóctonos y viceversa en España, se observó la fácil transmisión entre ambas poblaciones21-23 hecho que se ha confirmado con estudios de epidemiología molecular24.
– El Documento de Consenso de la Prevención de la TB Importada25 recomendaba la facilitación de la tarjeta sanitaria a los inmigrantes y la inclusión de los agentes comunitarios de salud26 cuya función sería trabajar como mediadores culturales, traductores y hacer labores de acompañamiento.
Discusión
El cambio demográfico observado en España en los últimos 15 años ha comportado una leve tendencia creciente en el número de publicaciones científicas sobre la TB. Se podría considerar que en las publicaciones los inmigrantes están subrepresentados, ya que esta población aporta el 32% de los casos pero solo el 7,5% de los artículos . Ello se debe seguramente a que muchos trabajos son clínicos y no consideran aspectos sociales o epidemiológicos.
]]> En relación a las publicaciones, vemos que la producción científica de TB en población española e inmigrante, está repartida de forma similar en revistas españolas y anglosajonas, tal como ya se observó en una revisión previa27. Esto indica el interés general de los estudios y que se ha conseguido publicar un número importante de artículos en revistas anglosajonas, algunas de ellas con elevado factor de impacto.Una constante en los trabajos publicados es la diferencia de edad entre inmigrantes y autóctonos con tuberculosis, siendo los primeros mucho más jóvenes. Esto puede ser debido a patrones de transmisión diferentes en cada colectivo, indicando en el caso de los autóctonos reactivaciones de antiguas infecciones y en los inmigrantes mayor transmisión reciente.
La transmisión observada entre sujetos inmigrantes y autóctonos y viceversa se debería probablemente a que en nuestro medio el contacto entre ambas poblaciones es relativamente fácil y a que las poblaciones inmigrantes no viven aisladas.
Respecto al país de procedencia, los resultados se corresponden con el número de inmigrantes procedentes de cada país pero las tasas más elevadas en Barcelona se registran entre los procedentes de Pakistán y Bolivia, probablemente porque las tasas de TB y las prevalencias de infección tuberculosa en estos países son muy elevadas y al llegar a España donde experimentan condiciones de vida con deficiencias importantes desarrollan la enfermedad23.
La mayor prevalencia de resistencias en inmigrantes se debe, generalmente, a que en sus países de origen tienen programas de control de la TB poco efectivos. Ello hace imprescindible tener en cuenta que los casos resistentes hacen que los tratamientos sean más largos y más costosos29. No hay que olvidar que la TB tiene gastos directos que serán más acusados en los casos con resistencias (pruebas diagnósticas, hospitalizaciones, consultas, fármacos, determinaciones diagnósticas), indirectos (fundamentalmente pérdidas de días de trabajo), e incluso pérdida de años de vida30, lo cual puede tener un impacto económico importante.
La facilitación de la tarjeta sanitaria a la población inmigrante es importante. Cuando ha habido restricciones se han dado casos graves, como el observado en Mallorca con una persona de origen subsahariano que falleció sin adecuada atención médica31.
En resumen, España sufrió en la década de los 90 una epidemia de infección por el VIH, sobre todo relacionada con personas adictas a drogas inyectadas que, a la vez, conllevó elevadas tasas de TB. Esta alta proporción de sujetos infectados por el virus entre pacientes con TB fue disminuyendo en la segunda mitad de los 90, debido a los Programas de Control y a la introducción de los tratamientos antirretrovirales que, al mejorar la inmunidad de estos enfermos, evitan la TB3. El cambio paulatino en el perfil de las personas con tuberculosis a partir del año 2000, debido al impacto de la inmigración, supone una atenuación del declive de la incidencia que se venía observando, habiendo una proporción importante de inmigrantes en el total de casos18. Es necesario un compromiso político que facilite la adecuación de los recursos y la tarjeta sanitaria.
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