COLABORACIÓN ESPECIAL
Vigilancia epidemiológica en España del sarampión, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita
Epidemiologic Surveillance on Measles, Rubella and Congenital Rubella Syndrome. Spain
Josefa Masa Calles (1,2), Noemí López Perea (1,2) y Maria de Viarce Torres de Mier (1,2)
(1) Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.
(2) Consorcio de Investigación Biomédica de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP).
RESUMEN
Para alcanzar la eliminación del sarampión y rubéola se precisa mantener un bajo nivel de susceptibilidad en la población y un sistema de vigilancia capaz de identificar a tiempo la circulación de los virus y de implantar medidas rápidas para controlar la transmisión.
En España la vigilancia epidemiológica del sarampión, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita está integrada en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en la que participan todos los niveles del Sistema Nacional de Salud, incluidos los laboratorios. En el plano internacional, el Centro Nacional de Epidemiología suministra la información para documentar los progresos hacia la eliminación a OMS-Europa a través del ECDC.
En la última fase de la eliminación la vigilancia está dirigida a documentar la ausencia de casos endémicos aportando evidencias sobre el origen de casos y brotes, patrones de importación de los virus y genotipos circulantes e indicadores de calidad de la vigilancia. Para demostrar que se ha interrumpido la trasmisión endémica no es suficiente con que no se confirmen casos, hay que aportar evidencias de que se identifican sospechas clínicas, se investigan en el laboratorio y se descartan.
Aunque nuestro sistema de vigilancia cumple en general con los objetivos de calidad, actualmente tiene dificultades para detectar sospechas clínicas de sarampión o rubéola. La única manera de mejorar la sensibilidad en la identificación y captación de casos clínicos sería fortalecer la concienciación en el nivel asistencial promoviendo que en el diagnóstico diferencial de todo caso de fiebre y exantema que se presente en cualquier edad, se incluya el diagnóstico de laboratorio de sarampión y rubéola.
Palabras clave: Vigilancia epidemiológica. Sarampión. Rubéola. Erradicación. España.
ABSTRACT
]]> To achieve the goal of eliminating measles and rubella two key strategies have been defined: sustain very low level of population susceptibility and strengthen surveillance system by rigorous case investigation and rapid control measures implementation.Key words: Public health. Epidemiological monitoring. Disease eradication. Measles. Rubella. Spain.
Introducción
La eliminación se define como la ausencia de casos endémicos de sarampión o de rubéola en un determinado territorio (una región o un país) durante al menos 12 meses, siempre que exista un sistema de vigilancia adecuado y de alta calidad. La eliminación en Europa se declarará cuando hayan transcurrido al menos 36 meses sin casos endémicos de sarampión o de rubéola en todos los estados miembros1.
Las estrategias para alcanzar y mantener la eliminación del sarampión y de la rubéola son mantener niveles bajos de susceptibilidad en la población y contar con un sistema de vigilancia capaz de identificar a tiempo la circulación de los virus.
]]> En la fase final de la eliminación hay que documentar "la ausencia de transmisión endémica de los virus en el territorio" y para ello hay que aportar evidencias sobre:- la dinámica de la transmisión, las características, el tamaño y la duración de los brotes
- la calidad del sistema de vigilancia demostrando que es lo suficientemente sensible y específico para identificar, confirmar y descartar todos los casos clínicamente sospechosos
- y aportar información sobre los genotipos de los virus que apoyen que se ha interrumpido la transmisión endémica.
El sistema de vigilancia epidemiológica
En España el sarampión, como enfermedad con importante morbimortalidad asociada, se incorporó a la lista de enfermedades infecciosas sometidas a vigilancia y declaración obligatoria en el año 19042. En 1981 con la introducción de la vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis) en el calendario de vacunación infantil la rubéola pasó a ser enfermedad de declaración obligatoria (EDO), con la notificación agregada semanal de casos3. Ese mismo año se introdujo la declaración obligatoria de los brotes de sarampión y de rubéola3. En 1995 se creó la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), se amplió la lista EDOs y se modificó el modo de vigilancia: el sarampión y la rubéola pasaron a ser enfermedades de declaración individualizada semanal con un conjunto de datos epidemiológicos básicos4,5 (tabla 1).
En 1998 la Oficina Regional para Europa de la OMS (OMS-Europa), siguiendo el ejemplo de los avances conseguidos en la Región de las Américas, aprobó el primer plan estratégico para la eliminación del sarampión en la región. OMS-Europa recomendaba establecer planes nacionales que recogieran estrategias aceleradas para alcanzar y mantener la eliminación en cada país. En este sentido, una vez conseguidos los requisitos de altas coberturas de vacunación y muy baja incidencia de sarampión, España se sumó al compromiso regional y en el año 2000 se aprobó el "Plan de Eliminación del Sarampión en España"6. Se definieron dos estrategias para alcanzar la eliminación del sarampión endémico: mantener coberturas de vacunación superiores al 95% con dos dosis de vacuna triple vírica en todos los niveles geográficos y fortalecer la vigilancia del Sarampión (figura 1).
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El objetivo de la vigilancia reforzada del sarampión es la detección rápida de la circulación del virus en la población, lo que implica la notificación e investigación de todos los casos sospechosos, su confirmación mediante pruebas de laboratorio, la detección urgente de los brotes y la adopción de las medidas de control. El plan establece la coordinación de la vigilancia en el Centro Nacional de Epidemiología, la definición de caso y el diagnóstico de laboratorio, la red nacional de laboratorios y el circuito de notificación e investigación de casos sospechosos.
El Laboratorio Nacional de Referencia de Sarampión y Rubéola (LNR-SR) del Centro Nacional de Microbiología está acreditado por OMS-Europa para la vigilancia del sarampión y de la rubéola, coordina la red nacional de laboratorios para la vigilancia del sarampión y de la rubéola y recibe muestras clínicas desde los laboratorios autonómicos y locales para el estudio serológico y para la identificación y caracterización de los virus del sarampión y de la rubéola.
Así mismo el plan establece que se mantendrá un flujo continuo de información entre el nivel central y el nivel autonómico: las comunidades autónomas notificarán casos y brotes de sarampión, rubéola y SRC y el CNE analizará, resumirá y publicará periódicamente tanto la información epidemiológica como los indicadores de calidad del sistema de vigilancia.
A medida que los países europeos iban incorporando la vacunación sistemática de rubéola en sus calendarios de vacunación, OMS-Europa contempla la posibilidad de sumar el objetivo de la eliminación de la rubéola a la eliminación del sarampión. El Plan estratégico 2005-2010 para la Región Europea7 añadió a la eliminación del sarampión el control de la rubéola congénita y la eliminación de la rubéola endémica. España cumplía los requisitos de elevadas cobertura de vacunación y baja incidencia de rubéola, pero para afrontar el objetivo de eliminación se necesitaba reforzar su vigilancia y la del síndrome de rubéola congénita (SRC) e integrarlas con la vigilancia del sarampión. En 2008 se aprobó el Protocolo de Vigilancia de la Rubéola y del SRC en la Fase de Eliminación8 como ampliación del plan de eliminación del sarampión. (tabla 1 y figura 1).
Para mejorar la exhaustividad de la vigilancia del SRC se estableció la búsqueda activa periódica de casos en los registros de altas hospitalarias (Conjunto Mínimo Básico de Datos), investigando los ingresos hospitalarios de los niños menores de 12 meses que tuvieran algún diagnóstico al alta registrado con el código CIE9-MC:771.0 (tabla 2).
]]> La vigilancia en el proceso de verificación de la eliminación
A pesar de los grandes brotes de sarampión registrados en Europa entre 2009 y 2012, se han conseguido importantes avances hacia la eliminación y se ha propuesto 2018 como horizonte temporal para certificar la eliminación del sarampión y de la rubéola en la Región9.
OMS-Europa ha establecido un proceso de verificación de la eliminación10 siguiendo estrategias similares a las utilizadas en la erradicación de la viruela y en la eliminación de la poliomielitis. Para asegurar la transparencia, el proceso está supervisado por técnicos expertos independientes: en cada país por el Comité Nacional de Verificación (CNV) y en el nivel regional por el Comité Regional de Verificación (CRV).
Se han actualizado las guías de vigilancia de casos y de la investigación y respuesta a brotes de sarampión y rubéola11,12.
El Comité Nacional de Verificación anualmente elabora un informe sobre la situación del sarampión y la rubéola en el que se resumen y justifican los progresos hacia la eliminación en su terrotorio. El apartado de vigilancia está dirigido a documentar la ausencia de transmisión endémica de sarampión y rubéola en el nivel autonómico y en el nivel nacional. Incluye información detallada sobre epidemiología de los casos y brotes, la epidemiologia molecular y la calidad del sistema de vigilancia. El informe se presenta para su evaluación al Comité Regional de Verificación, que publica los resultados y las conclusiones sobre los progresos alcanzados en cada estado miembro y en el conjunto en la Región13.
La vigilancia del sarampión, rubéola y SRC está integrada en la renave
La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica es un sistema de vigilancia descentralizado y coordinado por el Ministerio de Sanidad y el Instituto de Salud Carlos IIII. La vigilancia es obligatoria, pasiva, cubre a toda la población, está basada en la definición de caso y tiene integrada la información de laboratorio. Toda la información de casos y brotes de EDOs notificados a la RENAVE se gestiona en la plataforma informática Sivies que se custodia en el CNE (figura 2).
En la vigilancia de las EDOs, en general, y en la vigilancia del sararampión y rubéola en particular, participan todos los niveles del Sistema Nacional de Salud. En el nivel local los médicos asistenciales, públicos y privados, de atención primaria de salud y de atención especializada, notifican de forma urgente las sospechas de sarampión, rubéola y SRC a los servicios de vigilancia epidemiológica de la Administración autonómica correspondiente. Los servicios de vigilancia epidemiológica, junto con los laboratorios locales, inician la investigación, envían muestras clínicas al LNR-SR, implantan las medidas de control dirigidas a reducir la trasmisión de la enfermedad, y notifican lo más pronto posible al nivel nacional (figura 2).
El CNE recibe las encuestas epidemiológicas de las sospechas de sarampión, rubéola y SRC que inicialmente se clasifican como "casos en investigación". Las encuestas se irán actualizando con los resultados de la investigación hasta llegar a la clasificación final del caso6. Cuando la magnitud del brote o el patrón de difusión requieran medidas adicionales de coordinación, se informará también al Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, que lo notificará al Sistema de Alerta y Respuesta Rápida de Unión Europea y a la OMS, de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional14.
La notificación de casos de sarampión y rubéola a OMS-Europa se hace mensualmente a través de la plataforma Tessy del European Center for Diseases Control (ECDC) (figura 2).
La investigación y la clasificación final de caso
Todo caso clínicamente sospechoso de sarampión o de rubéola debe ser notificado e investigado inmediatamente con el objetivo de conocer el origen y establecer medidas de control que reduzcan la transmisión de la infección en la población. En la actualización de los Protocolos de Vigilancia de las EDOs de 201314,15, los protocolos de sarampión, rubéola y SRC incorporan las últimas recomendaciones de las guías de vigilancia de OMS-Europa en cuanto a definición y clasificación de casos y brotes, especificidad en el estudio de los virus y casos descartados y diagnóstico alternativo (tabla 3).
]]> Investigación epidemiológica y de laboratorio
La encuesta epidemiológica recoge información demográfica, clínica (para rubéola en mujeres se registran datos sobre gestación y para SRC información sobre la madre y síntomas durante la gestación), historia de vacunación, antecedentes de viajes y de exposición a casos de sarampión/rubéola (en SRC viajes y exposición de la madre a casos de rubéola en el primer trimestre de la gestación). Para una adecuada investigación de laboratorio se deben recoger tres muestras clínicas: sangre, exudado faríngeo y orina. Las pruebas de laboratorio recomendadas son la detección de anticuerpos IgM/IgG en suero, el aislamiento del virus y la detección del virus por PCR en exudado faríngeo y orina. Se recomienda la vigilancia integrada de sarampión y rubéola, esto es, todo caso sospechoso de sarampión/rubéola se le realizan de entrada pruebas para investigar las dos infecciones (de elección IgM en suero). Si no se realiza la vigilancia integrada, en su defecto los casos descartados de sarampión se estudiarán siempre para rubéola y viceversa, y si son negativos para las dos enfermedades se descartarán además para Parvovirus B19 (etiología muy frecuente de exantema febril en niños)6,8,14 (tabla 3).
En los últimos años se ha avanzado mucho en el estudio molecular de los virus, particularmente del virus del sarampión (genotipo y haplotipo/variante, mutaciones, estudios filogenéticos). El estudio virológico aporta una alta especificidad a la investigación de los casos y brotes de sarampión, ayuda a establecer el origen de la infección y permite aportar evidencias que apoyen que se ha interrumpido la transmisión endémica. En este sentido, en España a lo largo del año 2013, circularon muchos haplotipos diferentes del virus del sarampión, es decir que no se dio trasmisión mantenida de un solo haplotipo. Estos resultados ayudan a documentar que en 2013 no hubo transmisión endémica del virus del sarampión en nuestro territorio (figura 3).
Clasificación final de los casos
La investigación de los casos sospechosos concluye con la clasificación final de caso: confirmado (por laboratorio, por vínculo epidemiológico o por clínica compatible) o descartado (figura 4).
Además, los casos confirmados se clasificarán según el origen de la infección en importado, relacionado con la importación, endémico o desconocido.
En la fase final de la eliminación se espera que todos los casos de sarampión o rubéola notificados se confirmen por laboratorio o por vínculo epidemiológico y que sean casos importados o casos relacionados con la importación. Un caso importado de sarampión o de rubéola en una población altamente inmunizada generará pocos casos secundarios-casos relacionados con la importación- y la transmisión se interrumpirá pronto por falta de individuos susceptibles. Si la trasmisión se mantiene más allá de 12 meses, se considera endémica y los casos generados serían endémicos (tabla 3). Los casos compatibles (no estudiados en el laboratorio o sin resultados concluyentes) y los casos de origen desconocido indican baja calidad en la investigación (figura 4).
A medida que un territorio se aproxima a la eliminación se espera que la proporción de casos descartados sobre el total de casos investigados vaya en aumento. Puesto que no se espera circulación de los virus, sino casos esporádicos de sarampión o de rubéola, la mayoría de las sospechas clínicas de sarampión o de rubéola que se notifiquen y se estudien en el laboratorio tendrán una etiología diferente, infecciosa o no infecciosa. El marcador de elección para descartar un caso de sarampión/rubéola es un resultado de IgM negativo. OMS-Europa no recomienda descartar casos solo con resultado PCR negativo por la falta de estandarización de la prueba y por la posibilidad de falsos negativos si la muestra clínica no se toma oportunamente o si el caso presenta baja excreción de virus en fluidos. Un indicador de calidad del sistema de vigilancia en la última fase de eliminación es la tasa de casos investigados y descartados para sarampión o rubéola por 100.000 habitantes. Para verificar que en un territorio se ha interrumpido la trasmisión no es suficiente con documentar que no se confirman casos de sarampión o rubéola, hay que demostrar que el sistema de vigilancia está detectando casos sospechosos, que se están investigando y que se están descartando y, si es posible, que se ha conseguido un diagnóstico alternativo definitivo. En fase de eliminación los casos descartados tienen el mismo valor epidemiológico que los casos confirmados. Todas las sospechas clínicas notificadas, investigadas y descartadas para sarampión o rubéola se declararán a la RENAVE, y desde aquí a OMS-Europa. La tasa de casos descartados es un indicador de calidad de la vigilancia.
El circuito de información
La vigilancia del sarampión y de la rubéola es una vigilancia continua, dinámica con retro-alimentación, que genera informes sistemáticos (figura 2). Desde el Centro Nacional de Epidemiología se informa periódicamente a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, al Laboratorio Nacional de Referencia (LNR-SR), al Ministerio de Sanidad y al CCAES. Semanalmente se elabora un informe con tablas acumuladas para el año y actualizadas que incluyen número de casos de sarampión, rubéola y SRC notificados por comunidad autónoma y clasificados (tabla 4). A la vez se envía una tabla con la situación de los brotes de sarampión y rubéola notificados en el año en curso, el estado del brote, las principales características (número de casos, origen, ámbito y tipo de propagación, genotipo y haplotipo causante, así como las medidas implantadas para el control del brote).
]]> Además anualmente el CNE publica el Informe de Vigilancia del Sarampión, Rubéola y SRC en España, con un análisis detallado de los resultados de la vigilancia, de los indicadores de calidad del sistema de vigilancia y de los progresos hacia la eliminación en el contexto de la situación en Europa y en el mundo16,17.
En el ámbito internacional OMS-Europa devuelve periódicamente a los países información sobre los casos y brotes de sarampión y rubéola declarados y elabora los indicadores de calidad de la vigilancia para cada uno de los 53 países que notifican18,19. Para los países de la UE/EEA, el ECDC publica periódicamente el Surveillance report. Measles and rubella monitoring, que resume las coberturas de vacunación, la situación del sarampión y la rubéola y evalúa los progresos hacia su eliminación20.
Indicadores de calidad de la vigilancia
Para demostrar y verificar que se ha interrumpido la trasmisión endémica del sarampión y de la rubéola en un territorio no es suficiente con que no se confirmen casos de las enfermedades, hay que aportar evidencias de que se identifican y notifican sospechas clínicas, se investigan y se descartan. Es decir, hay que documentar la ausencia de casos, a la vez que se demuestra que el sistema de vigilancia está implantado en todo el territorio y cumple con los requisitos de calidad.
La OMS-Europa propone un conjunto de indicadores estandarizados para evaluar la calidad de los sistemas de vigilancia de sarampión y rubéola. Se mide la oportunidad de la primera notificación de los casos sospechosos (a los servicios de vigilancia epidemiológica de la comunidad autónoma correspondiente), la oportunidad en el inicio de la investigación de cada caso; la sensibilidad del sistema, que se evalúa con la tasa de casos investigados y descartados por 100.000 habitantes; se establecen dos indicadores de calidad de laboratorio: la tasa de investigación en el laboratorio y el porcentaje de brotes en los que se ha identificado el genotipo; y se evalúa la capacidad del sistema para identificar el origen de la infección con el porcentaje de casos que tienen origen conocido (anexo 1).
Los indicadores de calidad ayudan a identificar las deficiencias del sistema de vigilancia y a diseñar estrategias de mejora. Anualmente se calculan los indicadores de calidad para sarampión y para rubéola y se incluyen en el informe de situación que se envía a OMS-Europa y en el informe del plan nacional de eliminación. En este sentido el sistema de vigilancia del sarampión en 2013 no alcanzó el objetivo de calidad en la oportunidad de la notificación (la notificación tardía retrasa el establecimiento de las medidas de control y facilita la aparición de casos secundarios) y en la tasa de casos notificados y descartados (fallo en la identificación de casos sospechosos). En cambio, la investigación de laboratorio consiguió los objetivos de calidad (tabla 5). En la última fase del proceso de eliminación la dificultad de la vigilancia está en la sospecha clínica y en la pronta notificación de casos. Una vez que los casos entran en el circuito se investigan y se clasifican adecuadamente (tabla 5).
]]> Conclusiones
En la fase final de la eliminación del sarampión y la rubéola, es clave mantener la calidad el sistema de vigilancia y documentar las evidencias. Actualmente el sistema de vigilancia del sarampión y de la rubéola tiene dificultades para conseguir toda la información necesaria para documentar la eliminación.
A medida que la enfermedad va desapareciendo se hace más difícil identificar las sospechas clínicas de sarampión y de rubéola debido entre otros a, la falta de especificidad de la fase prodrómica de las dos enfermedades, a los casos atípicos y a los casos en individuos vacunados. La única manera de mejorar la sensibilidad en la identificación y captación de casos de sarampión y de rubéola, sería fortalecer la concienciación en el nivel asistencial promoviendo que en el diagnóstico diferencial de todo caso de fiebre y exantema que se presente en cualquier edad, se incluya el diagnóstico de laboratorio de sarampión y rubéola.
Para todos los casos sospechosos hay que recoger las tres muestras clínicas (suero, exudado faríngeo y orina), procesarlas en el laboratorio adecuado con objeto de confirmar o descartar el caso y caracterizar los virus, lo que permitirá conocer el patrón de importación del sarampión y de la rubéola en el territorio.
Todos las sospechas que se hayan investigado y descartados para sarampión y rubéola deben notificarse, desde el nivel autonómico al nivel central, lo que contribuirá a mejorar la calidad de vigilancia y permita documentar la eliminación de la transmisión endémica de ambas enfermedades en nuestro país.
Agradecimientos
A los responsables de la vigilancia epidemiológica y de laboratorio para el sarampión y la rubéola de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
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