Cornea transplant
A. Garralda1, A. Epelde1, O. Iturralde1, E. Compains1, C. Maison1, M. Altarriba1,
M.B. Goldaracena1, E. Maraví-Poma2
1Servicio de Oftalmología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
2Coordinación de Trasplantes. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
La queratoplastia o trasplante de córnea es una de las técnicas quirúrgicas más antiguas de la oftalmología cuyas indicaciones son: 1) tectónicas, para preservar la anatomía e integridad corneal, 2) clínicas, para eliminar el tejido corneal inflamado en casos refractarios al tratamiento médico, 3) ópticas, para mejorar la agudeza visual y 4) cosméticas para mejorar el aspecto del ojo.
El perfeccionamiento en la técnica y en el instrumental, así como en el tratamiento postoperatorio y en los medios de conservación del tejido donante han mejorado la supervivencia de los injertos realizados.
El Modelo Pamplona de coordinación de trasplantes del Hospital Virgen del Camino (HVC) está considerado como original y único en España, y en la logística de este programa se incluye el protocolo de detección y extracción de córneas así como el de queratoplastias.
ABSTRACT
The keratoplasty, or corena transplant, is one of the oldest surgical techniques in opthalmology, whose indication are: 1) tectonic, in order to preserve corneal anatomy and integrity; 2) clinical, in order to eliminate the inflamed corneal tissue in cases refractory to medical treatment; 3) optical, in order to improve visual acuity; and 4) cosmetic, in order to improve the appearance of the eye.
Improvements in technique and instruments, as well as in post-operative treatment and the means of preserving donated tissue, have improved survival of the grafts.
The Pamplona Model of transplant coordination of the Virgen del Camino Hospital is considered to be original and unique in Spain. The logistics of this program include the protocol for detection and extraction of corneas as well as for keratoplasties.
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Introducción La queratoplastia (QP), forma en que también se denomina al trasplante de córnea, es una de las técnicas quirúrgicas más antiguas de la oftalmología. Básicamente consiste en la sustitución de una córnea enferma por otra sana. En este artículo se revisan algunos datos sobre este apasionante campo de la medicina y se analiza la actividad realizada en este área en el Hospital Virgen del Camino (HVC) de Pamplona entre los años 1996- 2005.Tras una introducción histórica se abordará sus indicaciones, el estudio pretrasplante, la selección del donante, la técnica quirúrgica, las complicaciones y los resultados que se obtienen. Además se expondrán los protocolos de detección y extracción de córneas (Anexo A) sí como el de queratoplastias (Anexo B), de nuestro hospital.
La idea de reemplazar un tejido enfermo por otro sano procedente de un cadáver es casi tan antigua como la propia medicina. Ya en 1796 Erasmus Darwin, abuelo del famoso Charles Darwin, especulaba en uno de sus escritos con la posibilidad de sustituir una córnea opaca por otra transparente. Existen documentos de principios del siglo XIX en los que se describen queratoplastias realizadas en animales de experimentación; no obstante, hasta 1906 no se llevó a cabo el primer trasplante de córnea en humanos, realizado por Edward Zirm1. En 1940, en la Clínica Barraquer de Barcelona se completó la que probablemente sea la primera queratoplastia hecha en España. En nuestra Comunidad, los Dres. Fernández de la Fuente e Iturralde fueron los pioneros en introducir esta técnica. Entre los años 1996-2005, en el HVC de Pamplona se han realizado 143 queratoplastias penetrantes. En 30 casos se realizó previamente facoemulsificación a través de túnel escleral. En 18 ojos se intervino simultáneamente de extracción extracapsular del cristalino, llevándose ésta a cabo después de trepanar la córnea receptora y antes de suturar la donante. Ocho ojos precisaron un recambio de LIO. En este estudio se han excluido 34 casos debido a que el periodo de seguimiento fue inferior a un año en el momento en que se llevó a cabo la recopilación de datos, o porque no tenían registro completo de los controles. Las 109 QP pertenecían a 105 pacientes, 44 mujeres y 61 varones. La edad media fue de 56,5 años con un rango entre 11 y 95 años.Indicaciones
Se pueden distinguir cuatro grandes grupos: tectónicas, clínicas, ópticas y cosméticas.
Tectónicas. Las infecciones corneales severas, los traumatismos, las enfermedades reumáticas, el queratocono avanzado, etc. son algunos factores que pueden hacer que nos encontremos con un globo ocular perforado o en riesgo franco de perforarse. En muchos de estos casos, el trasplante de córnea, pese a los riesgos y dificultades que conlleva, puede ser la única opción terapéutica que exista para recuperar la anatomía corneal e intentar salvar el ojo.Clínicas. Constituye el grupo más frecuente. Por ejemplo, la EBAA (Eye Bank Association of America)2 en el año 1994 establecía dieciséis indicaciones: edema corneal pseudofáquico, edema corneal afáquico, distrofia corneal estromal, endoteliopatías corneales primarias, adelgazamientos/ectasias, opacidades congénitas, queratitis virales, queratitis bacterianas, queratitis asociadas a espiroquetas, queratitis ulcerativa no infecciosa, etc. Simplificando se puede decir que son aquellos trastornos que con el tiempo dan lugar a alguna, o a una combinación de estas tres consecuencias: pérdida de la transparencia o distorsión de la forma de la córnea tan intensa que le lleva a perder sus propiedades ópticas y dolor.
Ópticas. El objetivo en este grupo es mejorar la agudeza visual; no obstante, con las nuevas técnicas y equipos de cirugía refractiva (incisiones arcuatas, láser excimer, anillos corneales, etc.) son muy pocos los casos que requieren trasplante por motivos puramente ópticos. Cosméticas. Son indicaciones más teóricas que prácticas. Es obvio que el trasplante de córnea no está exento de riesgos y el número de complicaciones que pueden surgir, como veremos más adelante, es lo suficientemente alto como para que sólo se lleve a cabo cuando el beneficio sea realmente importante. Por ejemplo, si tenemos un ojo ciego por una atrofia óptica que además presenta una córnea opacificada de color blanco y mal aspecto estético, pero no dolorosa, podríamos hacer una queratoplastia para mejorar su imagen. Sin embargo, como hay alternativas más sencillas, por ejemplo la adaptación de una lente de contacto cosmética, lo habitual es que no se haga. En la tabla 1 se recogen las afecciones corneales que requirieron la realización de queratoplastia penetrante en el HVC. La de mayor incidencia fue el queratocono (29,2%), seguido de la descompensación corneal posquirúrgica (22%), principalmente tras extracción de catarata e implante de LIO. Esta última etiología fue más frecuente en los primeros años del estudio reduciendo su incidencia en los últimos, algo lógico teniendo en cuenta la mejoría en el instrumental y técnica de la operación del cristalino y la mayor biocompatibilidad de las lentes. Las distrofias, los traumatismos y las infecciones fueron otras causas de gran incidencia.
Estudios pretrasplante
El hecho de que la córnea sea un tejido avascular le confiere una gran ventaja respecto a otros órganos transplantados. Aunque el rechazo es la principal causa de fracaso de las queratoplastias, sus consecuencias son puramente locales y en general pueden ser manejadas de forma adecuada con el uso de colirios inmunosupresores. Sólo en los casos más severos es necesario recurrir al tratamiento sistémico. Este privilegio inmunológico hace que no sea necesario realizar estudios de histocompatibilidad. Aunque algunos trabajos3 indican que la afinidad ABO pudiera tener una cierta implicación en el rechazo, lo cierto es que para una primera QP no se considera necesaria su determinación. Aunque no es el único factor a tener en cuenta, lo que realmente suele marcar el pronóstico de este tipo de cirugía es el estado previo a la cirugía, del ojo receptor4-6. Dependiendo de cuál haya sido la causa del deterioro de la córnea y el estado final en que haya quedado se establecen cuatro tipos de pronósticos: Excelente. Cuando la córnea es avascular y las lesiones afectan a su parte central, estando la periférica sana. Sólo un 10% de los casos fracasan. Bueno. La lesión afecta a la periferia corneal, pero no hay vascularización o ésta es leve y no implica más de dos cuadrantes. Se obtienen malos resultados en el 20% de los casos. Regular. Córneas de grosor extremo, tanto las que son demasiado gruesas como las excepcionalmente finas, perforadas o con infección o inflamación activa en el momento de la cirugía. Hasta en la mitad de las veces la cirugía no obtiene buenos resultados. Malo. Cuando están presentes algunos de los siguientes hallazgos: ojo seco muy severo, isquemia conjuntival, cámara anterior plana y vascularización generalizada de la córnea. Más de la mitad de los casos fracasan. Si se puede evitar, es mejor no hacer cirugía en estos casos.Selección del donante
No vamos a detenernos en detallar todos los factores generales que hacen inadmisible una donación (muerte de causa desconocida, enfermedad degenerativa del sistema nervioso central, VIH positivo, etc.) porque ya han sido abordados7. Nos centraremos exclusivamente en el examen al que se debe someter un ojo donado, ya que si está en mal estado, es casi seguro que la cirugía fracase. ]]> Tras comprobar macroscópicamente que no existe ninguna lesión ni rastros previos de patología corneal se procede a la exploración con lámpara de hendidura, analizando adecuadamente tanto el epitelio como el endotelio y el estroma y descartando la presencia de las siguientes afecciones: infección, opacificación, neovascularización, alteraciones en el espesor y/o en la curvatura y lesiones quirúrgicas. Aunque no es imprescindible, resulta muy útil estudiar el endotelio mediante microscopía especular, lo que nos permite valorar el polimegatismo, el número de células por campo, etc. En el HVC, la primera selección la realiza el Coordinador de Trasplantes del hospital y los médicos en periodo de formación, que son los que llevan a cabo la extracción de las córneas donantes8. El estudio del estado del tejido se realiza macroscópicamente y con lámpara de hendidura.Técnicas quirúrgicas
Las técnicas quirúrgicas empleadas en el trasplante de córnea pueden ser de varios tipos. La técnica realizada con mayor frecuencia es la denominada queratoplastia penetrante, en la que un fragmento circular de córnea del donante de diámetro variable (en general de unos 7 a 8 mm) y espesor completo se coloca en el ojo receptor tras haber eliminado en éste un fragmento de dimensiones iguales o muy parecidas.Cuando no se sustituye todo el espesor de la córnea, es decir, cuando el injerto es parcial, hablamos de queratoplastia lamelar. Ésta, a su vez, puede ser de dos tipos: posterior, si lo que reemplazamos es la parte más interna de la córnea y anterior si la zona sobre la que operamos es la externa. Cada una tiene sus ventajas e inconvenientes. La penetrante es técnicamente más sencilla y, en general, proporciona mejores agudezas visuales; sin embargo, requiere el empleo de muchos puntos de sutura que deben permanecer durante al menos un año y un postoperatorio largo y tedioso.
El ejemplo más típico de indicación para realizar una queratoplastia lamelar posterior es la distrofia endotelial de Fuchs. En este caso lo que nos interesa es sustituir las células endoteliales enfermas por otras sanas. Si la cirugía se consigue completar con éxito la recuperación es precoz y los resultados funcionales y anatómicos muy buenos8,9. La queratoplastia lamelar anterior profunda es la técnica más en boga en estos momentos. Su principal desventaja es que requiere la eliminación de casi todo el espesor corneal del receptor, conservando tan solo la membrana de Descemet y el endotelio corneal para conseguir un resultado visual bueno. Conseguirlo no es sencillo, lo que ha llevado a la proliferación de numerosas variantes quirúrgicas como, por ejemplo, la de la gran burbuja de aire10, la de inyectar viscoelástico11 o la de emplear microqueratomos12. Respecto a nuestros pacientes, todas las intervenciones fueron realizadas por dos cirujanos con el siguiente protocolo: Fijación del anillo de Flieringa con cuatro puntos esclerales. Trepanación de la córnea donante mediante trépano de vacío de Hessburg-Barron, con rango de diámetro entre 7 y 9 mm, siendo mayor (0,25 o 0,5 mm) que la córnea receptora. Marcado del eje pupilar. Trepanación de la córnea receptora con trépano de vacío, relleno de cámara anterior con hialuronato sódico, y finalización del corte. Iridectomía periférica en algunos casos. Colocación del injerto sobre el lecho receptor. Sutura con un número de puntos variable según las necesidades del caso, de nylon 10/0. Inyección subconjuntival de corticoide y antibiótico de amplio espectro. El tratamiento postoperatorio se realizó con corticoides y antibióticos sistémicos, lágrimas artificiales a demanda y corticoides y antibióticos tópicos.Los controles postoperatorios y la retirada de los puntos se realizaron de forma variable y escalonada dependiendo de la evolución del paciente.
Resultados
Aunque gracias a los avances en el material quirúrgico y en los tratamientos inmunosupresores los resultados han ido mejorando con el tiempo, lo cierto es que todavía distan mucho de ser del todo satisfactorios. Las complicaciones que pueden producirse son numerosas. En el acto quirúrgico la más temida es la hemorragia expulsiva, que aunque sólo se presenta en aproximadamente un 2% de los casos, resulta devastadora para el ojo. En el postoperatorio inmediato las más habituales son las que tienen que ver con las suturas, con la epitelización y las infecciosas. A largo plazo, el rechazo y el astigmatismo son los dos principales caballos de batalla. Como hemos comentado en otro apartado, el factor fundamental que va a determinar el resultado final es el estado del ojo receptor. Por ejemplo, se estima que al cabo de cuatro años una tercera parte de los injertos realizados en casos de infección herpética estarán opacificados. Sin embargo, en otro tipo de patología el tejido implantado permanece sano y funcional durante mucho tiempo. El estudio de Williams KA y col13, que se resume en la tabla 2, analiza los resultados obtenidos en más de 10.000 queratoplastias de espesor completo.
Otra parte importante del éxito va a depender de la actitud del paciente y de las posibilidades que tenga de ser atendido por un oftalmólogo en caso de que aparezcan complicaciones. El seguimiento postoperatorio de la queratoplastia es, probablemente, el más complejo de todos los que se llevan a cabo en nuestra especialidad. La necesidad de que los puntos permanezcan durante muchos meses en el ojo, la amenaza constante del rechazo, la obligatoriedad de tener que instilarse gotas con mucha frecuencia, las continuas visitas a la consulta, etc. acaban a veces por mermar la resistencia del enfermo mejor predispuesto. Por ello, es imprescindible para lograr el éxito que el candidato al trasplante, antes de someterse a él, conozca de antemano que el camino será duro y salpicado de problemas.
La tabla 3 muestra la agudeza visual de los pacientes trasplantados en el HVC después de trascurrido al menos un año desde la cirugía. Puesto que la finalidad de este trabajo es tan sólo describir nuestra actividad, no hemos intentado agrupar los resultados de ningún modo especial que permita realizar estudios estadísticos ni comparaciones con otros trabajos. Consideramos que el número de pacientes es demasiado bajo como para ofrecer resultados concluyentes teniendo en cuenta la cantidad de variables tan inmensa que influye en la evolución y resultado final de una queratoplastia (la etiología inicial, el número de rechazos, el cumplimiento del tratamiento y los controles por los pacientes, la reaparición de la patología de base, etc.) 
Una de las complicaciones más graves es la opacificación total del injerto. En nuestro trabajo la causa más frecuente fue el rechazo inmunológico en el 10% de los casos, seguido de la descompensación corneal en el 3,7 % y la infección severa en el 1,8 %, cifra similar a las publicadas en la literatura.
Conclusiones
El año pasado se celebró el centenario del primer trasplante de córnea finalizado con éxito. Desde 1905 hasta ahora centenares de miles de queratoplastias se han realizado en todo el mundo permitiendo la recuperación visual a muchos pacientes que de no haber existido esta técnica hubieran acabado ciegos. No obstante, a pesar de sus muchas virtudes, sigue siendo una opción terapéutica compleja de resultados en ocasiones impredecibles, lo que nos obliga a prestarle una atención prioritaria en cuanto a investigación y empleo de recursos.
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Correspondencia:
Dr. A. Garralda Luquin
Hospital Virgen del Camino
Servicio de Oftalmología.
Irunlarrea, 4
31008 Pamplona
Tf:848 422606 ]]>