Predisposición genética al sangrado durante el tratamiento con anticoagulantes orales

Genetic predisposition to bleeding during treatment oral anticoagulants treatment

R. Montes¹, O. Nantes², E. Molina¹, J. Zozaya², J. Hermida¹

1. Laboratorio de Trombosis y Hemostasia. Área de Ciencias Cardiovasculares. CIMA. Universidad de Navarra. Pamplona.
2. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Navarra. Pamplona.

Este estudio se ha financiado con un proyecto de investigación del Instituto de Salud Carlos III (PI051178, RECAVA RD/0014/0008).

RESUMEN

La anticoagulación conseguida durante el tratamiento con anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K (AVK) varía entre unos pacientes y otros debido a factores individuales y ambientales. La intensidad de la anticoagulación condiciona el riesgo hemorrágico. Por tanto, es probable que los pacientes especialmente sensibles a los AVK corran un riesgo hemorrágico mayor, especialmente durante las primeras semanas. En esta revisión se va a discutir el papel de una serie de polimorfismos de las enzimas involucradas en la metabolización de los AVK o en el ciclo de la vitamina K. Dos polimorfismos del citocromo P450 2C9 y uno de la enzima VKORC1 son responsables de un alto porcentaje de la variabilidad observada en la sensibilidad a los AVK. Aunque parece que dichas alteraciones genéticas se asocian con el riesgo de experimentar una hemorragia severa, confirmar este extremo requerirá estudios más amplios y mejor diseñados.

Palabras clave. Anticoagulantes orales. Vitamina K. Hemorragia. Citocromo P450 2C9. VKORC1.

ABSTRACT

The degree of anticoagulation obtained during oral anticoagulation therapy with vitamin K antagonists (VKA) varies among patients due to individual and environmental factors. The rate of anticoagulation influences the hemorrhagic risk. Therefore, it is plausible that patients specially sensitive to oral anticoagulants are at higher hemorrhagicc risk, specially during the first weeks. The role of a series of polymorphisms of the enzymes involved in the metabolism of VKA or in the vitamin K cycle are reviewed. Three polymorphisms, two in the cytochrome P450 2C9 and one in the VKORC1 enzyme, are responsible for a high portion of the variability observed in the sensitivity to AVK. Although the available literature suggests that these genetic variants could increase the risk of severe hemorrhage, larger, well designed studies are needed to confirm this notion.

Key words. Oral anticoagulants. Vitamin K. Hemorrhage. Cytochrome P450 2C9. VKORC1.

El amplio número de pacientes a los que se prescribe tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K durante periodos de tiempo prolongados hace que cobre interés determinar los factores que puedan predisponer a estos individuos a experimentar complicaciones hemorrágicas severas. Según la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), el número de pacientes anticoagulados en España se está incrementando, estimándose ahora en unos 600.000^1,2. En otros países europeos como Reino Unido y Holanda, se estima que la población anticoagulada constituye el 0,5% y el 1,8% respectivamente^3,4. Además, cerca del 70% de estos pacientes tiene más de 65 años. A la mayoría de ellos se les prescribe este tratamiento por presentar fibrilación auricular, aunque también es importante el número de pacientes en profilaxis secundaria a tromboembolismo venoso o trombofilia, o los pacientes con prótesis valvulares cardíacas metálicas^1,2,5. En esta revisión vamos a exponer qué conocimientos existen actualmente acerca de las características genéticas individuales que pudieran incrementar el riesgo de sangrado en los pacientes anticoagulados con antagonistas de la vitamina K.

Mecanismo de acción de los antagonistas de la vitamina K

Los anticoagulantes orales que impiden que se complete el ciclo de la vitamina K (AVK) provienen de la cumarina (benzopyrone, toxina de origen vegetal) y los más empleados son la warfarina, en los países anglosajones y el acenocumarol en España y Latinoamérica. Hasta siete proteínas que participan en la hemostasia fisiológica, los factores II (protrombina), VII, IX y X, y las proteínas C, S y Z, requieren vitamina K para que se sinteticen como moléculas funcionales. La vitamina K es un cofactor de la γ-glutamil carboxilasa, que lleva a cabo la γ-carboxilación de una serie de residuos de ácido glutámico que estas proteínas poseen en su dominio Gla. Dicha modificación es necesaria para que dichas proteínas puedan unirse a las superficies de fosfolípidos negativos sobre las que se llevan a cabo las reacciones que conducen a la formación de trombina. La vitamina K se oxida durante el proceso de γ-carboxilación, y para volver a ejercer su papel cofactor debe recuperar su estado reducido. Esta transformación está mediada por la vitamina K epóxido-reductasa (VKORC1). Los cumarínicos actúan inhibiendo a esta enzima (Fig. 1). En su presencia por tanto, disminuye la cantidad de vitamina K funcional y, consecuentemente, la disponibilidad de factores de la coagulación dependientes de la vitamina K⁶. La metabolización de los AVK depende casi en su totalidad de enzimas hepáticas, especialmente del citocromo P-450, que los transforma en metabolitos hidroxilados inactivos excretados principalmente en la orina⁷.

Control de la anticoagulación

Es importante disponer de métodos objetivos con los que valorar la tasa de anticoagulación conseguida con el AVK y es importante que dichos métodos ofrezcan resultados universalmente válidos. La World Health Organization y el International Committee on Thrombosis and Hemostasis, introduciendo el “índice internacional de sensibilidad” (ISI), han logrado estandarizar los resultados que se obtienen con un test de coagulación con tromboplastina. El resultado del tiempo de protrombina (TP) se expresa en términos de International Normalized Ratio o INR [(TP paciente/TP normal)^ISI, donde “normal” hace referencia a la mezcla de un conjunto de plasmas sin alteraciones hemostáticas]. El INR debe mantenerse entre 2,0 y 3,0. Esta estandarización permite que un paciente anticoagulado pueda viajar y controlar su grado de anticoagulación en otra ciudad o país⁸.

Las hemorragias constituyen el principal efecto adverso de los AVK. Los datos de la literatura a los que vamos a hacer referencia a continuación, y en general en esta revisión, se han obtenido en su mayor parte en estudios en los que se empleó warfarina, pero dada su similitud estructural y funcional con el acenocumarol, podemos asumir que las observaciones son esencialmente válidas para ambos fármacos. Aunque los datos varían según el diseño de cada estudio, existen registros de una incidencia anual del 0,6% de hemorragias fatales, 3% de hemorragias mayores ó 9,6% de hemorragias mayores o menores en pacientes tratados con warfarina⁹. A la espera de discutir más adelante la predisposición genética al sangrado durante el tratamiento con AVK, podemos considerar que los factores que más influyen sobre el riesgo hemorrágico son las características de cada paciente, el uso concomitante de fármacos que puedan interferir con la hemostasia o con el efecto de los AVK, la duración del tratamiento y, especialmente, la intensidad del efecto anticoagulante conseguida con la dosis administrada¹⁰. Existen estudios clínicos en los que se comparó la incidencia de hemorragias en pacientes a los que se pretendía mantener en un INR entre 2,0 y 3,0 con la observada en pacientes a los que se mantuvo en un INR > 3,0: en el primer caso, la incidencia hemorrágica era siempre de menos de la mitad respecto a los pacientes anticoagulados con mayor intensidad^11-14.

En cuanto a las características individuales como factor de influencia en la presdisposición al sangrado, existen estudios que han identificado perfiles de pacientes con un riesgo hemorrágico alto, relacionados sobre todo con la edad y la patología subyacente. Se considera que la edad constituye un factor de riesgo independiente de sangrado severo^15-18. Otras características personales que se han podido relacionar con el aumento de riesgo hemorrágico son la existencia de patologías subyacentes como fibrilación auricular en pacientes mayores de 75 años (riesgo de hemorragia intracraneal)^19,20, historia previa de sangrado gastrointestinal²¹, hipertensión^21,22, enfermedad cerebrovascular²¹, enfermedad cardiaca severa^21,23 o insuficiencia renal²¹. Cuando la hemorragia se produce con un INR inferior a 3,0, ésta se asocia a menudo con una lesión subyacente gastrointestinal o insuficiencia renal²³. Finalmente, los datos disponibles de pacientes con neoplasias parecen indicar que éstas sí pueden en ocasiones incrementar el riesgo hemorrágico asociado al tratamiento con AVK, aunque no existe unanimidad en la literatura al respecto^16,17,24,25.

El uso de determinados fármacos puede incrementar el riesgo hemorrágico durante el tratamiento con AVK. Es un hecho en el caso de la aspirina^26-29. Existen muchas más dudas, dada la falta de estudios correctamente diseñados para ser concluyentes, acerca de la influencia de determinadas drogas, o incluso alimentos, de los que se especula con que podrían potenciar o reducir la sensibilidad a los AVK, generalmente mediante una modificación en la tasa de metabolización de éstos. Una exposición detallada de la literatura existente al respecto queda fuera del alcance de este trabajo, pero existen dos completas revisiones al respecto^30,31.

Finalmente, la duración del tratamiento también juega un papel en el riesgo de sangrado, es obvio que un tratamiento prescrito para varios años conllevará un riesgo mayor que un tratamiento que dure sólo unos meses. En cualquier caso, respecto a fases del tratamiento y riesgo, existe una observación interesante que queremos resaltar, y que demuestra la importancia de ajustar correctamente la intensidad de anticoagulación cuanto antes: varios estudios han comprobado cómo la frecuencia de hemorragia severa es mayor al principio del tratamiento que en los meses posteriores^16,32-34. Este fenómeno se debe al hecho de que las características individuales de cada paciente motivan que la respuesta a una misma dosis inicial de warfarina varíe mucho de unos a otros, pudiéndose dar el caso de que algunos individuos estén excesivamente anticoagulados al principio de su tratamiento (INR > 3,0) mientras que otros podrían necesitar dosis mayores que las iniciales para alcanzar el nivel de anticoagulación deseado. Esta observación sirve para resaltar la importancia que en ocasiones, como veremos a continuación, podría tener el conocer determinadas características genéticas en los pacientes que van a iniciar el tratamiento con AVK ya que pueden influir notablemente en el grado de sensibilidad a los cumarínicos.

Influencia de las características genéticas del paciente sobre la sensibilidad a los AVK

El hecho de que se conozca cuál es la vía principal de metabolización de los antagonistas de la vitamina K y cuál es la enzima diana a la que éstos inhiben justifica que las moléculas más exploradas hasta el momento para la búsqueda de características genéticas que puedan condicionar la tasa de anticoaguación conseguida durante el tratamiento con AVK hayan sido el citocromo P450 2C9 (CYP2C9, principal metabolizador de los AVK) y la enzima VKORC1, diana a la que inhiben los anticoagulantes. Como veremos, son una serie de alteraciones genéticas en estas dos moléculas las que de momento parecen jugar un papel más trascendente en la sensibilidad del individuo a la anticoagulación. Aunque nombraremos otros polimorfismos de otras moléculas con los que, por estar indirectamente implicadas en el ciclo de la vitamina K o en la metabolización de los AVK, se especulaba con que podrían ejercer alguna influencia, veremos cómo no parece que vayan a jugar un papel importante, al menos los descritos hasta el momento.

Conviene además que distingamos entre efecto de las variantes genéticas sobre la dosis requerida de AVK o sobre el riesgo de sangrado: mientras sobre la primera está suficientemente demostrado el importante papel de una serie de polimorfismos, sobre el segundo los datos existentes actualmente no permiten confirmar con rotundidad que el ser portador de determinadas variantes genéticas exponga al paciente a un riesgo hemorrágico mayor.

Los primeros estudios en los que se valoró el papel de las características genéticas de los pacientes en la sensibilidad a los AVK se realizaron estudiando el citocromo CYP2C9, que es el principal encargado de la metabolización de los cumarínicos. En concreto, se encontraron dos mutaciones respecto al alelo salvaje, CYP2C9*1, a consecuencia de las cuales una cisteína sustituye a una arginina en la posición 144 (CYP2C9*2) o una leucina sustituye a una isoleucina en la posición 359 (CYP2C9*3)³⁵. El estudio funcional in vitro de estas variantes, con unas frecuencias alélicas del 12,5 y 8,5% respectivamente, mostró que ambas poseían una capacidad notablemente más reducida de metabolizar a la warfarina, sólo un 12% (CYP2C9*2) y un 5% (CYP2C9*3) respecto a la molécula normal. Aparentemente el motivo era que la interacción del CYP2C9 con la enzima citocromo P450 oxidoreductasa, necesaria para mantener al CYP2C9 en un estado redox apropiado, se veía dificultada^36-38. Esto condujo a realizar estudios para ver el impacto de estos polimorfismos in vivo. En el primero de ellos se pudo observar que la presencia de al menos una de estas variantes alélicas incrementaba significativamente la posibilidad de requerir una dosis baja de warfarina, ≤ 1,5 mg/día [odds ratio (OR) 6,2; IC 95% 2,5-15,6]. Dado que los pacientes pertenecientes al grupo que requería una dosis baja corrían un riesgo mayor de experimentar complicaciones hemorrágicas severas (OR 3,7; IC 95% 1,4-9,5), este estudio ya sugería que podía existir una relación entre las características genéticas de un paciente y el riesgo de sangrado³⁹. No obstante, éste es un extremo que aún está por confirmar: aunque en numerosos estudios posteriores se volvió a poner de manifiesto la importancia de los alelos CYP2C9*2 y CYP2C9*3 en el requerimiento de dosis bajas de warfarina^40-46 e incluso se observó que portar estas variantes incrementaba el tiempo transcurrido hasta conseguir una dosis de AVK apropiada para conseguir un INR adecuado y aumentaba el riesgo hemorrágico^47,48, el importante estudio de Taube y col, con 561 pacientes anticoagulados con warfarina, no fue capaz de demostrar que el hecho de portar al menos uno de estos alelos dificultara el mantener una tasa de anticoagulación estable⁴⁹. En cualquier caso, es innegable que un paciente que vaya a comenzar su tratamiento con una dosis “normal” de warfarina y que porte alguna de estas variantes, muy posiblemente presentará, durante los primeros días o semanas, un INR por encima de los niveles recomendables por lo que hasta que éste, a base de ir reduciendo la dosis, se normalice, el sujeto estará expuesto a un riesgo hemorrágico mayor. A favor de esta idea está el hecho de que en un estudio reciente, el 12,5% de los pacientes con genotipo CYP2C9*3/*3 experimentó un episodio hemorrágico severo durante el primer mes de tratamiento con warfarina, frente a sólo el 0,27% del resto de los pacientes⁵⁰. La mayoría de estudios valorando el papel de estas variantes de CYP2C9 sobre la dosis necesaria de AVK se realizó con warfarina. Nuestro grupo demostró que estos alelos también influían significativamente sobre la dosis requerida de acenocumarol, especialmente la variante CYP2C9*3: la presencia de este alelo incrementaba notablemente la posibilidad de necesitar una dosis baja de este anticoagulante (OR 6,0; IC 95% 1,5-24,2); también lo hacía, aunque en menor medida, el alelo CYP2C9*2 (OR 2,7; IC 95% 1,1-6,6)⁵¹.

VKORC1

La enzima VKORC1, clave en suministrar vitamina K en su estado reducido a la γ-glutamil carboxilasa para que este complejo sea capaz de γ-carboxilar a numerosos factores de la coagulación, es la diana a la que inhiben los AVK. Por tanto, es a priori lógico creer que las alteraciones genéticas de VKORC1 podrían condicionar la sensibilidad a éstos. Hace sólo unos pocos años se logró identificar el gen que codifica a esta enzima^52,53, lo cual permitió acometer estudios en los que buscar asociaciones entre polimorfismos y dosis de AVK requerida. Pronto se encontró que los pacientes que portaban el alelo T del polimorfismo 1173C>T requerían menos warfarina para mantener al INR entre los niveles deseados⁵⁴: la dosis media que requerían los individuos con genotipo CC era 6,2 mg, frente a los 4,8 o 3,5 mg en presencia de los genotipos CT y TT respectivamente. Casi inmediatamente, un estudio en el que se identificaron hasta 28 mutaciones en el gen de VKORC1 permitió identificar tres haplotipos diferentes caracterizados por presentar cada uno de ellos seis mutaciones en desequilibrio de ligamiento: VKORC1*2, VKORC1*3 y VKORC1*4, con una distribución en la población caucásica del 42, 38 y 20% respectivamente⁵⁵. Asimismo, pronto se comprobó que el haplotipo VKORC1*2, en el que está presente el alelo T de 1173C>T, era el que se asociaba con un bajo requerimiento de warfarina para mantener al INR entre 2,0 y 3,0⁵⁶. El efecto era debido a la presencia en dicho haplotipo de una mutación en el promotor, c.1-1639G>A: en presencia del alelo A se alteraba el lugar de unión de un factor de transcripción de tal modo que se generaban niveles de mRNA de VKORC1 más bajos que lo normal. Se pudo comprobar que en el hígado humano la presencia de este haplotipo en homocigosis reducía los niveles de mRNA de VKORC1, y por tanto de enzima, hasta sólo el 30% de los niveles normales^56,57, disminuyendo así la capacidad para facilitar el paso de la vitamina K a su estado reducido.

La mayor parte de estudios en los que se analizó el efecto de las diferentes mutaciones de VKORC1 sobre la dosis de AVK requerida se realizaron con warfarina. Nuestro grupo demostró que, como cabía esperar, el alelo A de c.1-1639G>A también se asociaba con un menor requerimiento de acenocumarol para mantener un INR adecuado: el 90,5% de los pacientes anticoagulados de modo estable con una dosis baja de acenocumarol (≤ 7 mg/semana) portaba al menos un alelo -1639A, mientras que éste estaba presente en sólo el 28,6% de los pacientes que requerían una dosis alta (≥ 28 mg/semana). La presencia del alelo A incrementaba significativamente la posibilidad de necesitar una dosis baja de acenocumarol (OR 9,4; IC 95% 1,9-46,4)⁵⁸. Asimismo, como muestra de la importancia del papel del alelo A de c.1-1639G>A en la sensibilidad a los AVK, cabe destacar que Bodin y col observaron que, mientras que los polimorfismos CYP2C9*2 y CYP2C9*3 de CYP2C9 sólo explican del 7 al 10% de la variabilidad interindividual en la sensibilidad al acenocumarol, el polimorfismo c.1-1639G>A de VKORC1 es responsable del 40% de dicha variabilidad⁵⁹.

Análogamente a lo que ocurría con los estudios de los polimorfismos del citocromo CYP2C9, existen muy pocos datos acerca de la asociación entre el alelo A de c.1-1639G>A de VKORC1 y el riesgo de sangrado. Existe un estudio en el que se analizó el dimorfismo C1173T (el alelo T se hereda en desequilibrio de ligamiento con el alelo A de c.1-1639G>A) en 110 pacientes que experimentaron un episodio hemorrágico durante el tratamiento con AVK (acenocumarol o phenprocoumon, otro cumarínico) y 220 controles, también en tratamiento, que no sangraron. El estudio reveló que la presencia del alelo T se asociaba no sólo con un menor requerimiento de ambos AVK sino también con un incremento en el riesgo de sangrado en los pacientes tratados con phenprocoumon (OR 2,6, IC 95% 1,2-5,7), no así en los tratados con acenocumarol (OR 1,2, IC 95% 0,6-2,3)⁶⁰. El estudio concluía animando a realizar estudios más exhaustivos para esclarecer si existe o no una asociación real entre portar o no el haplotipo de VKORC1 asociado con requerimiento de bajas dosis de AVK y el riesgo de sangrado, estudios en los que posiblemente habrá que realizar los análisis teniendo en cuenta factores como el consumo de otros fármacos, la patología subyacente, la localización y severidad de la hemorragia, etc. En cualquier caso, siendo la intensidad de la coagulación un factor relevante a la hora de valorar el riesgo hemorrágico, siempre existirá, en los pacientes que posean el alelo A de c.1-1639G>A de VKORC1 y que comiencen su tratamiento con una dosis “normal” de AVK, un periodo en el que probablemente el INR se encontrará por encima de los niveles recomendables exponiendo al sujeto a un riesgo hemorrágico mayor. Además, durante las primeras semanas de tratamiento parece que la variabilidad en la sensibilidad a los AVK asociada a c.1-1639G>A de VKORC1 es también mayor que la relacionada con los polimorfismos de CYP2C9⁶¹.

Otros polimorfismos

En un trabajo recientemente publicado se quiso valorar el porcentaje de variación en la respuesta a la warfarina atribuible a todos los factores de los que se conoce que pueden influir en la sensibilidad al fármaco. Para ello se realizó un modelo de regresión múltiple en el que se observó que los polimorfismos de CYP2C9 y VKORC1, la edad, sexo e interacciones con otras drogas sólo explicaban el 59% de la variabilidad⁵⁰. Otros trabajos parecen confirmar esta observación^43,46,62,63. Estos datos invitan a pensar que, factores ambientales o personales aparte, aún sería posible identificar nuevos polimorfismos que contribuyeran a alterar la respuesta a los AVK. Numerosos estudios se han centrado especialmente en los genes de moléculas que participan directa o indirectamente en el ciclo de la vitamina K, en la γ-carboxilación de factores de la coagulación o en la metabolización de los AVK. Se ha identificado un nuevo polimorfismo en VKORC1, Asp36Tyr, relativamente frecuente en la población judía (15 y 4% en judíos de origen etíope y ashkenazi respectivamente) que predispone a presentar resistencia a la warfarina⁶⁴. Se han descrito asimismo mutaciones en el gen de la γ-glutamil carboxilasa⁶⁵. La mutación a29809g del gen de la calumenina, chaperona que es capaz de inhibir la γ-carboxilación dependiente de la γ-glutamil carboxilasa, también se ha asociado con el requerimiento de dosis bajas de acenocumarol⁶⁶. Se han detectado polimorfismos en el gen de la P450 oxidoreductasa, enzima implicada en la donación de electrones a los citocromos de la familia P450, entre ellos a CYP2C9⁶⁷. Incluso se ha encontrado un polimorfismo en otro citocromo de la familia P450, CYP4F2 (Val433Met): aunque no se conoce la relación de CYP4F2 con los AVK, sí parece que los pacientes que portan dicha mutación en homocigosis, alrededor del 8% en la población blanca, requieren alrededor de 1 mg/día más warfarina que los que no tienen dicho alelo, que constituyen aproximadamente el 50% de la citada población⁶⁸.

Conclusiones

En definitiva, se puede afirmar que existe un componente genético que condiciona en parte la respuesta a los AVK. Alrededor de un 25% de la variabilidad observada en dicha respuesta es atribuible a la presencia o ausencia de c.1-1639G>A de VKORC1, y cerca de un 10% se debe a CYP2C9*2 o *3 del citocromo CYP2C9. Hay evidencias de que dichas alteraciones genéticas pueden prolongar el tiempo requerido para el establecimiento de una dosis adecuada de AVK. Queda por probar de modo más concluyente la relación de estos polimorfismos con el riesgo de hemorragia severa. Aunque existen partidarios de determinar la presencia de estas variantes genéticas en cada paciente antes del comienzo del tratamiento, la unanimidad en la literatura no es total ya que existe un estudio en el que no se consigue, a pesar de realizar un control farmacogenético de los pacientes antes de someterse al tratamiento con warfarina, disminuir durante los tres primeros meses el porcentaje de INR que se sale de los rangos aceptables⁷⁰. En cualquier caso, la determinación de estos polimorfismos antes del comienzo del tratamiento estará justificada siempre y cuando se logre confirmar su asociación con el aumento del riesgo de sangrado. En ese sentido, creemos que debe al menos estudiarse la posibilidad de genotipar VKORC1 y CYP2C9 a los pacientes cuyas características los hagan, de entrada, más proclives al sangrado, por ejemplo los que consuman fármacos que inhiban el metabolismo de los cumarínicos.

Finalmente, cabe insistir en que aún hay un importante porcentaje de la variabilidad observada en la respuesta a los AVK que no se justifica con las alteraciones de VKORC1 o CYP2C9. Aunque los estudios más recientes sugieren que no se van a encontrar alteraciones del peso de las citadas, cabe reseñar que las características de muchos de estos estudios, que manejan un gran número de pacientes y desde el punto de vista estadístico son particularmente exigentes, dificultan el hallazgo de nuevas variantes genéticas con influencia en la sensibilidad a los cumarínicos. Así pues, no debe descartarse la posibilidad de que vayan surgiendo nuevos polimorfismos que condicionen la sensibilidad a los AVK. Además, es presumible que se avance en el conocimiento de qué fármacos interfieren con el metabolismo de los AVK. Por lo tanto, aún queda un amplio margen de mejora para adaptar los tratamientos con antagonistas de la vitamina K al perfil individual de cada paciente.

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Dirección para correspondencia: ]]> Ramón Montes Díaz
Laboratorio de Trombosis y Hemostasia. Área de Ciencias Cardiovasculares
CIMA. Universidad de Navarra
Pío XII, 55
31008 Pamplona
Tfno. 948194700 ext. 3029
Fax 948194716
E-mail: rmontes@unav.es

Recepción el 5 de septiembre de 2008
Aceptación provisional el 7 de octubre de 2008 ]]> Aceptación definitiva el 10 de octubre de 2008