Adenoma nefrogénico prostático. A propósito de un caso
Prostatic nephrogenic adenoma. A case report
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]]> El adenoma nefrogénico es una lesión pseudotumoral rara de origen urotelial que afecta preferentemente a la vejiga urinaria, y que ha recibido varios nombres en la literatura. Se caracteriza por ser una entidad benigna asociada a ciertos estados irritativos de la vía urinaria. Debido a ello, se ha sugerido que su naturaleza puede corresponder a una metaplasia del urotelio.Existen pocos casos documentados de adenoma nefrogénico de localización prostática (metaplasia nefrogénica).
Nuestro objetivo es poner en relevancia la rareza de esta patología y sus implicaciones terapéuticas.
Acude a consulta un paciente de 65 años sin antecedentes médicos de interés, diagnosticado de hiperplasia benigna de próstata con PSA 1,4 ng/ml. en tratamiento con Tamsulosina y Finasteride. El tacto rectal revela una próstata grado III/IV, fibroelástica, no dolorosa y asimétrica a expensas del lóbulo izquierdo, con una volumen de unos 80cc hallados en la ecografía. Ante la persistencia de la sintomatología urinaria obstructiva se le indica fotovaporización prostática con láser KTP practicándose sin incidencias.
A los 7 meses acudió a consulta por episodio de hematuria macroscópica acompañado de disuria. Dado que el sedimento y cultivo resultaron anodinos, se le realizó una uretrocistocopia en la que se apreció la existencia de un esferoide residual prostático a nivel del cuello vesical. De acuerdo a los hallazgos y la clínica asociada se le propuso tratamiento quirúrgico realizándose una resección transuretral (RTU) de dicho esferoide residual.
El informe anatomopatológico informó de hiperplasia de próstata y adenoma nefrogénico (metaplasia nefrogénica). (Figs. 1-3)
Tras la retirada de la sonda, el paciente fue dado de alta en buen estado general y logrando micciones espontáneas.
El adenoma nefrogénico fue descrito inicialmente por Davis en 1949 quien lo interpretó debido a su semejanza histológica con los túbulos renales como un hamartoma1-3.
Friedman y Kuhlenbeck acuñaron dicho término para denominar a una lesión que presentaban sus pacientes a nivel vesical caracterizada por la presencia de una lesión adenomatoide que recordaba a la nefrona distal4,5.
Su ultraestructura recuerda más a la de un simple y primitivo túbulo mesonéfrico que a los complejos y evolucionados túbulos metanéfricos. Esta hipótesis parece confirmarse por el hecho de que el adenoma nefrogénico muestra una ausencia de la proteína de Tamm-Horsfall en la luz tubular o en las células que la tapizan, mientras que dicha proteína sí está presente en el segmento grueso ascendente del asa de henle y en el túbulo contorneado distal cuyos orígenes son metanéfricos4-8.
Su frecuencia es aproximadamente 3 o 4 veces mayor en varones, hecho que podría apoyar un posible origen a partir del conducto mesonéfrico o de Wolf, ya que en la mujer estos conductos degeneran. Sin embargo, en la infancia la proporción se invierte siendo casi 4 veces más frecuente en las niñas y está asociado además a malformaciones congénitas locales como el reflujo vesico-ureteral o divertículos uretrales4,9-11.
Puede localizarse en cualquier parte del tracto urinario, siendo el trígono vesical el lugar más frecuente con un 80%, seguido de uretra 15%, uréter 5% y rara vez se encuentra en pelvis renal4,12.
Su origen es metaplásico, pudiendo remedar una neoplasia maligna tanto en el estudio endoscópico como en el histológico.
Más de la mitad de los casos descritos hasta la fecha están relacionados con cirugías previas13, por lo que pueden ser etiquetadas erroneamente como recidivas neoplásicas en cistoscopias de seguimiento post-RTU. También se ha encontrado relación con traumatismos, estados de inmunosupresión como en pacientes trasplantados14,15 y estados inflamatorios crónicos como infecciones urinarias recurrentes o secundario a instilaciones intravesicales con Bacillus de Calmette y Guérin (BCG)16,17.
]]> Puede mostrar varios aspectos morfológicos, algunos de ellos muy semejantes a una neoplasia maligna, o en forma de lesión plana similar a la del carcinoma in situ o invasor. También puede mostrar patrones similares al adenocarcinoma de células claras y el carcinoma de células transicionales con patrón de nidos sólidos. En el estudio endoscópico podemos encontrar lesiones de aspecto papilar en un 55%, en un 10% son formaciones polipoideas, y hasta en un 35 % aparecen con morfología sesil.Histológicamente se caracteriza por formaciones tubulares y quistes cubiertos por una capa única de células planas, cúbicas, columnares o en tachuela con escaso citoplasma eosinofílico, amfofílico o claro1.
En el caso del carcinoma, las células presentan atipia, mitosis, necrosis, y positividad para p53, MIB1 y otro tipo de marcadores18.
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de adenocarcinoma mínimo es posible a partir de la utilización de críterios histológicos mayores como son los siguientes: acinos que infiltran el estroma prostático particularmente entre las glándulas benignas, atipia nuclear asociada o no a macronucleolos prominentes, citoplasma basófilo, y ausencia de la capa de las células basales. Únicamente un número limitado de rasgos -tales como las glomerulaciones, la fibroplasia mucinosa (micronódulos de colágeno) y la invasión perineural- son patognomónicos de cáncer de próstata19-21.
No obstante a partir del mero examen de las preparaciones es difícil proporcionar un diagnóstico inequívoco de malignidad, y especialmente en el caso de focos limitados o lesiones acinares atípicas de pequeño tamaño. En dichas circunstacias, la tinción inmunohistoquímica puede resultar de utilidad.
Los marcadores de células basales, tales como la citoqueratina (CK) de alto peso molecular 903 (34bE12), la CK 5/6 y el p63, subrayan la presencia de células basales en las glándulas benignas. Esas células se hallan ausentes en los carcinomas de próstata19,22-25. Sin embargo Yang y col detectaron positividad a 34bE12 en el 2% de los cánceres de próstata metastásicos donde la inmunorreactividad se encontró restringida a un tipo raro de células tumorales de alto grado26. En contrapartida, una tinción negativa para células basales en unas pocas células sospechosas no es una prueba definitiva de malignidad, dado que algunas entidades benignas pueden exhibir una distribución de células basales parcheada o discontinua27.
Por esas razones la identificación del marcador de cáncer de próstata a-metilacil- Co A racemasa (AMACR) constituye una aportación verdaderamente afortunada28. Han sido identificados tres genes P503s, P504s, P501s responsables de la expresión de esta coenzima. Concretamente se han generado anticuerpos monoclonales de conejo específico demostrando inmurreactividad frente a P504s en el carcinoma de próstata. Dicha enzima interviene en el metabolismo lipídico tisular de manera que su aumento de expresión podría representar un cambio preneoplásico temprano y podría reflejar una regulación al alza de los patrones metabólicos de las glándulas prostáticas en el proceso de carcinogénesis29. Desgraciadamente aún así su positividad no puede considerarse enteramente específica del adenocarcinoma, dado que aunque de manera más débil, tiñe también casi todos los casos de neoplasia intraepitelial de alto grado, la atrofia parcial, algunos focos de adenosis, los focos de microacinos agrupados, la metaplasia nefrogénica e incluso algunas glándulas benignas30.
Únicamente un fenotipo con un marcador de células basales negativo y positivo para p504s debe sugerir malignidad31. Es por eso que recientemente se emplean con éxito combinaciones de doble inmunotinción de AMCR con p63 y/o 34bE1232. Esta técnica de acoplamiento de dos anticuerpos al mismo tiempo reduce el número de cortes necesarios, el tiempo de técnica y en caso de ambigüedad el porcentaje de interpretaciones no concluyentes y de biopsias adicionales.
R. Algarra, J. F. Barba, L. M. Romero, A. Tienza, A. Panizo, J. M. Berián ]]> Clínica Universidad de Navarra. Departamento de Urología.
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Dirección para correspondencia: ]]>
Clínica Universidad de Navarra
Departamento de Urología
Avda. Pío XII, 36
31008 Pamplona
E-mail: ralgarra@unav.es
Recepción: 17 de mayo de 2011
Aceptación provisional: 21 de junio de 2011
Aceptación definitiva: 22 de junio de 2011