La orejuela izquierda como fuente de accidentes cerebrovasculares: cerrar (y cómo), o no cerrar (y por qué)
Left atrial appendage as a source of stroke: to close (and how), or not to close (and why)
R. Hernández-Estefanía, B. Levy y G. Rábago
Servicio de Cirugía Cardiaca. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
Este trabajo se ha realizado en parte gracias a los proyectos de investigación del Ministerio de Salud, Instituto de Salud Carlos III, Departamento de Salud del Gobierno de Navarra, Consejo Superior de Deportes y Ministerio de Economía y Competitividad I+D+I (2008-2011) del de España (RD06/013/1003 and 87/2010, 008/EPB10/11 y DEP2011-24105), respectivamente.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
La orejuela izquierda se considera la principal fuente de émbolos en los accidentes cerebrovasculares que se producen en pacientes con fibrilación auricular. El tratamiento con anticoagulantes orales reduce significativamente el riesgo de accidentes embólicos cerebrales en relación con la aspirina, pero se asocia a riesgo de complicaciones hemorrágicas, por lo que no siempre son utilizados. Se ha descrito que el cierre de la orejuela izquierda reduce la tasa de accidentes tromboembólicos y en la actualidad se recomienda en pacientes en fibrilación auricular sometidos a cirugía mitral, pero la formación de émbolos en estos pacientes puede deberse a otras causas, y la implicación de la orejuela podría ser menor de la que se presupone. Además, no todos los pacientes son candidatos para la anticoagulación oral, y no todos se mantienen en un rango terapéutico adecuado, lo que podría justificar la formación de trombos auriculares.
Existen diversos métodos para el cierre de la orejuela: sutura directa, exclusión epicárdica mediante grapadora o clip, u oclusión mediante los recientes dispositivos endovasculares de aplicación percutánea. Pero, según la bibliografía, la efectividad de estos métodos para ocluir completamente la orejuela, así como su seguridad y eficacia para la prevención de accidentes embólicos cerebrales, pueden presentar resultados dispares. Para aumentar la controversia, algunos métodos de cierre con sutura no revelan un claro beneficio e, incluso, en algunos se describe un aumento del riesgo de tromboembolismo.
Se presenta una revisión sobre la necesidad de cierre de la orejuela izquierda para la prevención de accidentes vasculares cerebrales, así como los diversos procedimientos descritos.
Palabras clave: Fibrilación auricular. Oclusión. Orejuela izquierda. Accidente cerebrovascular. Anticoagulantes.
ABSTRACT
Left atrial appendage is considered the main source of emboli in stroke for patients with atrial fibrillation. Oral anticoagulant therapy significantly reduces the risk of cerebral embolic events as compared with aspirin, but it is associated with bleeding complications, and it is not considered an standard of care. Closure of the left atrial appendage reduces the rate of thromboembolic events, and currently it is recommended in patients with atrial fibrillation submitted to mitral valve surgery. However the formation of emboli in those patients may be due to other causes and the roll of the atrial appendage currently has not very well defined. Moreover, neither all patients are candidates for oral anticoagulation, nor patients with oral anticoagulant maintain a adequate therapeutic range, which could be justify the formation of atrial thrombi.
There are several methods to perform the closure of the appendage: endocavitary suture in concomitant mitral surgery, epicardial exclusion by stapling or clips, or endovascular occlusion by percutaneous devices. However the results seem inconclusive in regards of their effectiveness for complete occlusion of the appendage, safety, and efficacy to prevent cerebral embolic events. To increase the confusion, some authors reveal no clear benefit in suture closure, and even more others described an increased risk of thromboembolism. ]]>
We present a review of the left atrial appendage closure for prevention of stroke and the different procedures as previously described.
Key words: Atrial fibrillation. Occlusion. Left atrial appendage. Stroke. Anticoagulants.
Introducción
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia mantenida más frecuente en nuestros días, y se asocia a accidentes cerebrovasculares agudos (ACVA) de manera que al año, hasta un 5% de pacientes en FA sin valvulopatía reumática concomitante presentan accidentes cerebrales isquémicos2.
Es bien conocida la implicación de la orejuela izquierda (OI) como fuente de émbolos cardiacos a la que se le ha llegado a considerar como: «el más letal de nuestros apéndices»3. Se sabe también que los ACVA de origen cardioembólico se asocian a un peor pronóstico a largo plazo4. En FA no asociada a valvulopatía reumática se calcula que más del 90% de pacientes presentan trombos en la OI5,6, y hasta el 57% en aquellos con valvulopatía reumática5. En pacientes con FA que no toman anticoagulantes orales (AO) un 15% presentan trombos en la aurícula izquierda (AI) (diagnosticados a través de ecocardiograma transesofágico -ETE-), localizándose en la OI en el 97%7. Además, fisiopatológicamente, la ausencia de contracción de la OI facilita su dilatación, la ectasia de sangre y la formación del trombo8.
Pero, a pesar de todas estas evidencias, la formación de émbolos en pacientes con FA puede deberse a la existencia de otras fuentes con propiedades trombogénicas como la persistencia del foramen oval, o la arteriosclerosis9-11, por lo que se ha llegado a considerar que la importancia atribuida a la OI como causante de la formación de émbolos podría ser bien menor8. Además, se ha calculado que en pacientes con FA asintomática y sin accidentes embólicos cerebrales previos, la prevalencia de trombos en la OI ronda sólo el 2,5%, aunque los pacientes estudiados eran jóvenes, con FA transitoria y sin patología valvular concomitante12.
Los AO empleados en la prevención de ACVA de causa cardíaca, aunque hayan demostrado eficacia en comparación con los antiagregantes13, aumentan al doble la probabilidad de producir hemorragias cerebrales14. Por este motivo, no todos los pacientes con FA son considerados candidatos para el tratamiento con AO15, de manera que se ha calculado que menos de la mitad de pacientes con FA se encuentran en tratamiento con AO en los tres meses después del alta hospitalaria16. Además se ha comprobado una alta variabilidad en el régimen de tratamiento dependiendo de cada institución17 y una dificultad para el mantenimiento de niveles terapéuticos adecuados dentro de un rango bastante estrecho18.
No existiendo un tratamiento médico definitivo, el cierre de la OI se recomienda en las guías europeas de actuación clínica para pacientes en FA sometidos a cirugía de la válvula mitral19, en donde algunos trabajos han descrito la reducción de la tasa de accidentes tromboembolicos cuando se asocia a cirugía cardiaca3,20-23. Sin embargo, en otros estudios no se revela este claro beneficio24-26 o, incluso, se ha descrito que la eliminación de la OI podría perjudicar la respuesta hemodinámica al volumen y a la presión27.
Recientemente se ha descrito que las técnicas clásicas de cierre quirúrgico parecen poco eficaces en la obtención de una oclusión completa de la OI21, consecuencia tal vez de una marcada heterogenicidad en los diferentes tipos de técnicas de sutura. Por ese motivo, y para disminuir la agresión quirúrgica, se diseñaron los actuales tapones endocavitarios y clips de cierre externo -los cuales no están exentos de complicaciones derivadas del procedimiento28-, de los que se desconoce su eficacia real para ocluir totalmente la OI29.
]]> En definitiva, existen dudas sobre la utilidad del cierre de la OI en la prevención de émbolos cerebrales. Tampoco existe un consenso en relación con la técnica o el dispositivo más efectivo, ni el tipo de pacientes en los que se debe aplicar.Cierre quirúrgico de la orejuela izquierda
Desde la primera vez que fue descrita hace más de sesenta años30, diversas técnicas quirúrgicas han sido utilizadas para el cierre de la OI (sutura simple, doble o circular), tanto por dentro de la AI como por fuera, pero siempre con un denominador común: el recelo por parte del cirujano a la manipulación de un tejido frágil que fácilmente podría complicar una cirugía valvular rutinaria20.
El desarrollo de grapadoras automáticas que realizan sutura y corte ha permitido un abordaje diferente, de manera que la OI se puede ocluir y/o seccionar, sin necesidad de abrir la AI. Siguiendo esta misma línea de abordaje epicárdico, se han diseñado dispositivos a modo de lazos corredizos que permiten estrangular la base de la OI hasta su oclusión31, así como clips epicardicos estériles de cierre automático como el Left atrial appendage clip® (AtriCure Inc.), que permite el cierre de la OI mediante abordajes mínimamente invasivos32. De muy reciente aparición, el dispositivo LARIAT® (SentreHEART) consiste en la implantación de un lazo introducido a través de una punción en el epicardio dirigido hacia la base de la OI mediante un imán endovascular introducido a través del septo interauricular (SIA)33.
Cierre endovascular de la orejuela izquierda
La aparición de los recientes tapones endovasculares han permitido un nuevo abordaje de la OI, a través de la vena femoral y posterior punción del septo interauricular (SIA), siempre con apoyo de angiografía y ETE34.
Se han utilizado hasta el momento cuatro dispositivos29,35-37, en los que se ha observado una reducción de los ACVA, pero en los que se han observado complicaciones relacionadas con el procedimiento, así como algunos pacientes en los que no se alcanza la impermeabilidad total (Tabla 1).
Se han publicado recientemente los resultados del estudio PROTECT AF37, en el que pacientes con FA de etiología no valvular se dividieron de manera aleatorizada en dos grupos: implantación del dispositivo WATCHMAN® (Atritech Inc.) mediante abordaje percutáneo, o tratamiento con AO. Al final del mismo se observó que el resultado en la prevención de nuevos ACVAS era de no inferioridad en relación con los pacientes tratados con AO. Aunque se observaban un alto porcentaje de eventos adversos, que incluían derrame pericárdico con necesidad de pericardiocentesis y/o drenaje quirúrgico (4,8%), a los seis meses el flujo residual de sangre alrededor del dispositivo se había reducido a la mitad, debido al sellado tardío del mismo. Muy recientemente se han publicado los resultados de la continuación de este estudio con nuevos pacientes no aleatorizados28 (Tabla 1), en el que se observa un descenso de las complicaciones atribuido a la mejora en la curva de aprendizaje.
En la actualidad, el implante de dispositivos percutáneos se considera en la gran mayoría de los casos, en pacientes con contraindicación formal para la toma de AO.
Eficacia de las técnicas quirúrgicas y los dispositivos en la oclusión de la orejuela izquierda
El principal inconveniente del cierre quirúrgico de la OI es el alto porcentaje de apéndices que quedan con un alto potencial embolígeno por no presentar impermeabilidad después del cierre38-39. En el trabajo publicado por Kanderian y col21, se establecieron tres criterios para definir la ineficacia del cierre de la OI: a) OI permeable, b) exclusión de OI, pero apreciándose flujo persistente dentro del mismo y c) existencia de un fondo de saco residual en la OI después del cierre que es superior a 1 cm. Aplicando estos criterios en una población de 137 pacientes a los que se les había excluido la OI mediante diferentes técnicas, los autores observaron hasta un 60% de pacientes que presentaban oclusión incompleta de OI. Dependiendo de la técnica utilizada, los porcentajes variaban; las orejuelas cerradas mediante sutura permanecían permeables o con fondo de saco residual en el 77% de los casos, a diferencia de las orejuelas amputadas (mediante sutura o grapadora y posterior excisión), en las que sólo el 27% estaban mal ocluidas. Estos resultados han sido corroborados por otros autores en estudios aleatorizados realizados en pacientes sometidos a cirugía coronaria, en los que el cierre se realizaba por fuera mediante sutura20 (Tabla 2).
La sutura de la orejuela por dentro de la AI durante la cirugía mitral no es tan sencilla como puede parecer en un primer momento, debido a una discordancia anatómica existente entre el ostium de la OI y el plano que forma la pared lateral auricular. Además, los bordes del orificio de entrada no están perfectamente delimitados en su parte más anterior e inferior, circunstancia que plantea dudas al cirujano de "por dónde" y "a qué profundidad" debe pasar los puntos, especialmente ante la proximidad de la arteria circunfleja (CX) (Fig. 1). A esta situación se debe añadir la dificultad anatómica que plantea una AI abierta y exangüe, lo que se puede traducir en puntos poco efectivos que pueden desgarrar el tejido cuando el corazón lata nuevamente23. Diversas técnicas de sutura se han utilizado (simple40,41, doble23, circular22), con pobres resultados (Tabla 2), a excepción de una de las series publicadas22, en la que se obtiene casi un 90% de éxito mediante doble sutura (circular y simple), aunque los autores no analizan la presencia o no de fondo de saco residual.
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Las suturas realizadas del lado epicárdico parecen tener mejores resultados que las realizadas por dentro, aunque con un alto porcentaje de pacientes en los que se observa un fondo de saco residual que varía dependiendo de la técnica empleada: 58% cuando se utiliza la grapadora automática y 27% cuando se realiza excisión21. Este alto porcentaje de orejuelas residuales con potencial de formación de trombos parece ser evidente si se tiene en cuenta la anatomía de la base de la OI (Fig. 1), ya que las grapadoras automáticas se colocan en realidad en un plano diferente al del ostium de la orejuela, lo que favorece que quede un fondo de saco residual. De la misma manera, la exclusión mediante suturas circulares realizadas en el lado epicárdico ocluyen a modo de esfínter (lo que puede favorecer que quede un orificio central permeable21), y los puntos circulares distribuidos se encuentran en planos diferentes (como en el caso de las grapadoras), en parte, por miedo de afectar las estructuras adyacentes.
Los actuales dispositivos endovasculares pueden generar dudas de su eficacia, debido a su diseño en relación con la anatomía de la OI, ya que son circulares para la oclusión de una superficie oval21,42 (lo que podría condicionar un sellado incompleto del orificio34), y afectar a la arteria CX por un exceso de estrés mecánico en la zona34. Además, muy cerca del ostium de la OI existen pequeñas hendiduras en las que la pared de la AI se adelgaza en comparación con el espesor del resto de la aurícula (Fig. 1), que podrían ser dañados por los catéteres empleados para la colocación de los dispositivos42, y que justificarían las sufusiones pericardicas descritas con el procedimiento28,29,35 (Tabla 1).
En los resultados publicados para los dispositivos endovasculares, no se aplicaron los mismos criterios de impermeabilidad, en los que, dependiendo del dispositivo, un 13% presentan fuga ligera35 y un 14% flujo a través del dispositivo superior a 5 mm28, respectivamente.
Como se ha sugerido previamente, la existencia de flujo residual alrededor del dispositivo no excluye la formación de trombos43, y la geometría de la OI (una estructura casi tubular pero de base ovalada), puede dificultar la evaluación de las fugas peri-dispositivo44.
Los recientes clips de oclusión epicárdica32, así como los dispositivos que ocluyen mediante lazos o bandas, se implantan en un plano diferente al del ostium, circunstancia que pone en causa su eficacia futura. Además, los lazos (y las futuras bandas en fase todavía experimental), pueden presentar un defecto conceptual en su diseño, ya que ocluyen una superficie ovalada mediante una presión circular (lo que somete a una mayor tensión los bordes del diámetro mayor), favoreciendo los desgarros. Tal vez el que el procedimiento se realice en quirófano, presenta la ventaja de una posible reconversión a cirugía en caso de necesidad.
En general, la excisión completa presenta «a priori» mejores resultados de oclusión completa21, pero se ha sugerido que podría comprometer la regulación volumétrica produciendo cierto grado de insuficiencia cardiaca45. En cambio, la ligadura de la OI, con peores resultados de oclusión completa21, deja el apéndice intacto por lo que no comprometería la función cardiaca20. Por otro lado, el tamaño de la AI no parece influir en el resultado de permeabilidad20, aunque es discutible en cierres mediante suturas. Aurículas dilatadas de paredes finas no sólo dificultan la manipulación, como comprometen la sutura que debe idealmente mantener el diámetro longitudinal del óvalo. Para finalizar, se ha sugerido la posibilidad de que las propiedades endocrinas atribuidas a la OI puedan perjudicar el sellado de la OI por su secreción continua38, aunque esto parece poco probable.
Utilidad en la prevención de fenómenos embólicos
La verdadera utilidad del cierre de la OI para la prevención de fenómenos embólicos con origen cardiaco46, es un tema de discusión recurrente. Analizando todos los dispositivos y técnicas con estudios que presentan un seguimiento después del procedimiento, encontramos conclusiones muy dispares.
]]> Algunos trabajos concluyen que el cierre de la OI no presenta ningún beneficio (Tabla 3a). En un estudio retrospectivo con 493 pacientes sometidos a exclusión de OI e implantación de prótesis (y con AO en el postoperatorio), el 67% de los pacientes que sufrieron un ACVA tenían la OI cerrada24. De la misma manera, en una serie de pacientes con cierre de OI y cirugía mitral asociada a cirugía coronaria, se describe una fuerte asociación entre fenómenos embólicos cerebrales y oclusión de la orejuela25. En otro trabajo se describe incluso, un aumento del riesgo de ACVA en pacientes con OI cuando no están bajo tratamiento con AO, aunque este último estudio es unicéntrico, retrospectivo, y con pocos pacientes, lo que dificulta la extrapolación de los resultados26. No obstante, en ninguno de estos trabajos existe información en relación con el tipo de técnica utilizada para el cierre, ni de cual era el porcentaje de oclusión completa de las mismas24-26, en series con pacientes en los que no en todos se empleó AO25.En contraposición, son mayores las evidencias a favor del beneficio del cierre de OI (Tabla 3 b), pero con resultados significativos en tan sólo un estudio en pacientes sometidos a cirugía mitral y oclusión de OI, donde se concluye que la ausencia del cierre de la orejuela es un predictor independiente de recurrencia de eventos embólicos22. En otros trabajos los resultados son menos consistentes, aunque se describe un menor porcentaje de eventos trombo-embólicos en aquellos que tienen ocluida la OI20,21, y los ACVA registrados suceden en pacientes sin evidencia de trombos de origen cardiaco3. Pero en todos estos trabajos no se describe el régimen de tratamiento anticoagulante20 o el número de pacientes con AO en el postoperatorio22. Tampoco hay información quirúrgica sobre el tipo de cierre3, o incluso, se describe un alto porcentaje de pacientes que presentan oclusión incompleta de OI21, por lo que los resultados no resultan muy concluyentes.
El estudio PROTECT AF realizado con el dispositivo WATCHMAN® (primer estudio aleatorizado realizado en pacientes con FA sin patología valvular concomitante), concluye que la implantación del dispositivo presenta una eficacia no inferior a los AO, a pesar del mayor porcentaje de eventos adversos relacionados con el procedimiento. Si bien este trabajo parece decantar la balanza a favor de la oclusión de la OI, es necesario tener en cuenta que todos los pacientes a los que se les colocó el dispositivo mantuvieron AO durante 45 días después del procedimiento, y el 14% de ellos mantuvieron AO después de ese periodo37. No obstante, es la evidencia más sólida que se puede encontrar en la literatura, en relación con el beneficio del cierre de OI mediante dispositivos endovasculares.
Consideraciones finales
En nuestra opinión, los argumentos científicos sobre el beneficio (o no) del cierre de la OI, se basan en estudios en los que se utilizan métodos de oclusión del OI muy dispares, realizados en pacientes con FA y otras patologías concomitantes, y con diferentes regímenes de AO, lo que dificulta el análisis de los mismos. La eficacia y utilidad real del cierre de OI como prevención de ACVA sólo se demostrará en estudios de correcto diseño que permitan un seguimiento a largo plazo.
No obstante, existen notables evidencias anatómicas y clínicas a favor de la oclusión de la OI para la prevención de ACVA de origen cardiaco en pacientes con FA.
]]> Además recientemente se ha sugerido que la orejuela es responsable del inicio de la FA hasta en el 27% de los pacientes47, por lo que parece justificado el cierre rutinario que actualmente se realiza en casi todos los centros quirúrgicos48,49.En relación con los diferentes procedimientos de cierre no hay evidencias significativas que inclinen la balanza hacia uno u otro, lo que sugiere que la selección de la técnica debería ser escogida dependiendo del tipo de patología del paciente. De este modo, en pacientes con FA mantenidas y patología valvular concomitante susceptible de reparación o substitución quirúrgica, parece razonable el cierre de la OI a través de la AI durante el procedimiento mitral. Nuestro grupo recomienda la técnica de doble sutura después de eversión completa de la orejuela50, en la que se consigue fácilmente delimitar el plano del ostium de la OI, especialmente en su parte anterior e inferior, donde los bordes no están bien definidos42,51.
En pacientes con FA sometidos a cirugía cardiaca en los que no se realiza la apertura de la AI, los clips de reciente aparición parecen ser una alternativa razonable, sobre todo en aquellos procedimientos en los que no existe la necesidad de circulación extracorpórea (CEC), aunque serian deseables mejoras en su diseño para evitar que se produzcan fondos de saco residuales potencialmente embolígenos. Las bandas y lazos en fase de desarrollo, pueden generar presión circular en una estructura ovalada, lo que podría condicionar complicaciones hemorrágicas graves, o dejar orejuelas con fondo de saco residual.
Los dispositivos endovasculares son muy prometedores, sobre todo en pacientes con FA, factores de riesgo de trombosis y contraindicaciones para AO que son sometidos a ablación percutánea, y podrían ser también aplicados en pacientes operados previamente, en los que las adherencias pericárdicas comprometerían otro tipo de abordaje. Resta, sin embargo conocer los resultados de permeabilidad a largo plazo, y la confirmación de la seguridad del procedimiento en centros que no dispongan de cirugía cardiaca.
Desde el punto de vista del cirujano acostumbrado a manipular la OI y "sufrir" su fragilidad (especialmente en AI dilatadas de paredes adelgazadas), un acceso mediante toracoscopia o con videoscopia mediante acceso con puertos, podría ser más seguro y de igual eficacia, en el tratamiento de la FA y cierre de la OI concomitante.
En definitiva, la oclusión de OI es un procedimiento que ha de ser considerado con la seriedad que merece: "una fuente de tromboembolismo cerebral de estructura frágil y acceso difícil, cuya oclusión completa puede resultar más compleja de lo que aparentemente se presupone".
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Dirección para correspondencia
Servicio de Cirugía Cardiovascular
Clínica Universidad de Navarra
Avda. Pío XII, 36
31008-Pamplona
E-mail: rhestefania@unav.es
Recepción: 26 de agosto de 2011
Aceptación provisional: 19 de diciembre de 2011
Aceptación definitiva: 10 de enero de 2012