Leiomioma esofágico: resección por videotoracoscopia. A propósito de un caso
Oesophageal leiomyoma: VATS (Video-assisted Thoracic Surgery) resection. A case report
W. Torre Buxalleu, A. Tamura Ezcurra, A. Fernández Jou
Departamento de Cirugía Torácica. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Los leiomiomas son los tumores benignos más frecuentes del esófago. Los síntomas más frecuentes son la disfagia y el dolor epigástrico, aunque un 50% de los pacientes permanecen asintomáticos y el tumor a veces se descubre por casualidad. Se presenta un caso de leiomioma esofágico con énfasis en el procedimiento quirúrgico por videotoracoscopia. Tradicionalmente, el tratamiento de elección es la enucleación transtorácica. En este estudio presentamos nuestra experiencia con un abordaje mínimamente invasivo.
Palabras clave: Leiomioma esofágico. Videotoracoscopia. Cirugía vídeoasistida.
ABSTRACT
Leiomyomas are the most common benign tumours of the oesophagus. The most frequent symptoms are dysphagia and epigastric pain, although 50% of patients remain asymptomatic and the tumour is sometimes discovered incidentally. We report a case of oesophageal leiomyoma with emphasis on the operative management by VATS. Traditionally, operative management by transthoracic enucleation is the procedure of choice. In this study we present our experience using a minimally invasive approach.
Key words: Oesophageal leiomyoma. VATS. Video-assisted surgery.
Introducción
Los leiomiomas son los tumores benignos más frecuente del esófago1. Su hallazgo, aunque frecuentemente casual, plantea dilemas tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. Planteamos a continuación el caso de un paciente, así como la solución quirúrgica y las ventajas claras de un abordaje mínimamente invasivo.
]]>Caso clínico
Varón de 43 años, previamente sano y asintomático, que acude al servicio de Cirugía Torácica al objeto de completar el estudio de una tumoración de mediastino medio identificada en un estudio rutinario (Fig. 1).
En el estudio faringo-esofágico, tras la administración de contraste baritado, se aprecia una estenosis de unos 3 cm de longitud en el tercio medio del esófago de contornos bien definidos y que reduce la luz esofágica en un 50%. Estos hallazgos son compatibles con un proceso compresivo extrínseco (Fig. 2).
]]> Se efectúa videotoracoscopia derecha por tres vías. Se identifica la presencia de una tumoración en mediastino medio a nivel de la vena ácigos (cefálica a dicha vena), móvil, dura, sin adherencias a las estructuras anexas. Se inicia la disección efectuando apertura de la pleura mediastínica y separando la tumoración de lo que parecen fibras musculares del esófago (esto último se realiza mediante gancho de videotoracoscopia y bisturí eléctrico). De esta manera se enuclea la tumoración que mide aproximadamente unos 3 cm de diámetro. En su borde profundo se identifica la mucosa esofágica en la que se efectúa comprobación de la estanqueidad de la misma.
La evolución postoperatoria transcurrió sin incidencias, siendo dado de alta al paciente a las 48 horas. En la revisión realizada a los 6 meses de la cirugía, el paciente se encontraba asintomático realizando una vida totalmente normal, sin disfagia ni clínica de reflujo gastroesofágico, afebril y con pruebas de función respiratorias normales.
El informe anatomopatológico del fragmento fue diagnosticado como leiomioma esofágico. Macroscópicamente presentaba un tamaño de 5 cm, forma irregular, superficie polilobulada, y con una cierta tendencia a formar remolinos. Al microscopio, se observa la tumoración constituida por haces de fibras musculares lisas fuertemente positivas con anti-actina, de disposición multidireccional, sin atipias celulares ni mitosis. De vez en cuando aparece material amorfo hialino, en forma de gotas irregularmente distribuidas.
Discusión
El leiomioma es el tumor benigno más frecuente del esófago. No obstante, no llega al 1% de los tumores en esta localización1. Su diagnóstico diferencial debe establecerse con los tumores del estroma gastrointestinal y otros tumores benignos. Principalmente se presenta como una masa intramural solitaria de forma ovalada que se origina en la muscular propia, en forma alongada, anular, en herradura o en espiral, rodeando la pared del esófago2. La mayoría se desarrollan en el tercio inferior del esófago3.
Los primeros síntomas, disfagia en el 47,5% de los pacientes, dolor epigástrico (45%), ardor retroesternal (40%) y pérdida de peso (24%), suelen aparecer cuando el diámetro del tumor se hace más grande que el punto crítico, entre 4,5 y 5 cm4. Los pacientes también pueden presentar síntomas respiratorios, como la infección en tórax y disnea. Al mismo tiempo existen complicaciones descritas de asfixia por leiomioma esofágico5. A pesar de que la malignización del leiomioma a leiomiosarcoma es poco frecuente no ha de ser ignorada y está recomendada su resección quirúrgica6.
La biopsia preoperatoria del tumor es un tema de debate ya que puede provocar una fuga esofágica o fístula con un riesgo de mediastinitis potencial. Por otra parte, en muchos casos, la aspiración con aguja fina no permite proporcionar suficiente material para establecer un diagnóstico histopatológico preciso. El alto riesgo de complicaciones en combinación con el beneficio para el paciente hace que no sea recomendable llevar a cabo este procedimiento de diagnóstico7.
En nuestro centro, se efectúa tratamiento quirúrgico por videotoracoscopia. La resección mínimamente invasiva de tumores benignos del esófago es técnicamente segura y se asocia con un menor tiempo de estancia en comparación con los enfoques abiertos8,9. De esta forma se obtiene: a) una menor tasa de hospitalización; b) una menor incomodidad para el paciente; c) una rápida y completa re-expansión del pulmón10.
La videotoracoscopia fue el tratamiento a seguir en este caso y aportó al paciente ventajas con respecto al dolor postoperatorio, la rápida recuperación y sin las complicaciones pulmonares asociadas a diferencia que otros tratamientos más invasivos.
]]>Bibliografía
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Dirección para correspondencia:
Wenceslao Torre Buxalleu
Departamento de Cirugía Torácica
Clínica Universidad de Navarra
Avenida Pío XII, 36
31008 Pamplona ]]>
E-mail: wtorre@unav.es
Recepción: 1 de marzo de 2012
Aceptación provisional: 28 de marzo de 2012
Aceptación definitiva: 18 de abril de 2012