Dirección para correspondencia: Maider Belintxon
Departamento de Enfermería Comunitaria y Materno-Infantil
Facultad de Enfermería
Universidad de Navarra
31008 Pamplona (Navarra). España
REVISIONES
Los retos de la promoción de la salud en una sociedad multicultural: revisión narrativa de la literatura
The challenges of health promotion in a multicultural society: a narrative review
M. Belintxon y O. López-Dicastillo
Departamento de Enfermería Comunitaria y Materno-Infantil. Facultad de Enfermería. Universidad de Navarra.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
La realidad multicultural en la que vivimos hoy en día, hace que los profesionales de la salud interactúen a diario con personas y familias de culturas diversas. La interacción entre una persona o familia y un profesional de la salud de una cultura diferente se denomina «encuentro cultural». Los encuentros no van a estar exentos de dificultades a las que los profesionales van a tener que hacer frente para poder proporcionar un buen cuidado y promover estilos de vida saludables. En la revisión narrativa llevada a cabo se han observado que las dificultades están relacionadas con factores culturales y lingüísticos, la alfabetización en salud, las desventajas en el estado socio-económico y los prejuicios y estereotipos de los profesionales de la salud. Las estrategias sugeridas para vencer esas dificultades son: el desarrollo de programas culturalmente adaptados; utilizar una pedagogía y recursos apropiados, y materiales cultural y lingüísticamente adaptados; el uso de intérpretes y la organización de cursos para aprender el idioma mayoritario. Además de esas estrategias, la bibliografía enfatiza la necesidad de un cambio de enfoque en el que el objetivo sea la formación de los profesionales de la salud para el desarrollo de lo que los autores denominan «competencia cultural». La formación en competencia cultural está orientada a favorecer que los profesionales ofrezcan y promuevan cuidados congruentes y adaptados a los valores culturales, creencias y prácticas de cualquier persona, familia o grupo sin caer en prejuicios ni estereotipos.
Palabras clave: Promoción de la salud. Encuentro cultural. Competencia cultural. Diversidad cultural.
ABSTRACT
Nowadays multicultural reality leads health professionals to interact in their daily work with individuals and families from diverse cultures. The interaction between a person or family and a health professional from a different culture is called «cultural encounter». These encounters involve difficulties, complications and barriers, which health professionals will have to face in order to provide good care and promote healthy lifestyles. This narrative review shows that the difficulties are related to cultural and linguistic factors, health literacy, disadvantages in socio-economic status and the prejudices and stereotypes of healthcare professionals. Different strategies are described in the literature that could help health professionals to overcome these difficulties, namely: the development of culturally appropriate programmes; appropriate pedagogy and resources, and the use of culturally and linguistically sensitive materials; the use of interpreters and the organization of courses to learn the most widely spoken language. In addition to these strategies, the need is underscored for a change of approach in which the objective should be training health professionals to achieve «cultural competence». Training in cultural competence would encourage professionals to offer tailored care plans, taking into account the cultural values, beliefs and practices of any person or family, and would help them to avoid stereotypes and prejudices.
Key words: Health promotion. Cultural encounter. Cultural competency. Cultural diversity.
Introducción
]]> El concepto de salud ha ido evolucionando a lo largo de los años. A comienzos del siglo XX, las enfermedades infecciosas planteaban una mayor amenaza para la salud y el concepto se desarrolló en base a ello definiéndolo como la ausencia de enfermedad. A medida que iba avanzando el siglo y aumentaba la prevalencia de las enfermedades crónicas comenzó a darse un cambio en el concepto de salud y la utilización de los modelos de prevención y promoción de la salud1. Pasó a considerarse la salud como algo más que la ausencia de enfermedad, definiéndose el término como un estado completo de bienestar físico, mental y social2.En 1978, la Declaración de Alma Ata destacó que la salud era un derecho fundamental y un objetivo social, que necesita de la intervención de sectores sociales, políticos, económicos además del sector de la salud. Un principio básico de justicia social es asegurar que las personas tengan acceso a la salud y a una vida saludable3. A raíz de la declaración de Alma Ata, en 1986 tuvo lugar la Primera Conferencia de Promoción de salud en Ottawa con el lema «Salud para todos en el año 2000»4. Se definió entonces la promoción de la salud como un proceso que proporcionaba a las comunidades los medios necesarios para mejorar su salud y llevar un mayor control sobre esta, abarcando cinco ámbitos; el familiar, el escolar, el laboral, el sanitario y el comunitario4,5. Así, destaca que las estrategias de promoción de salud y los programas que se lleven a cabo deberían de adaptarse a las necesidades locales y las posibilidades de los individuos de cada país teniendo presente las diferencias sociales, económicas y culturales.
Con respecto a los aspectos culturales, la literatura muestra, tal y como se verá en este artículo, que éstos influyen de diferentes maneras en los estilos de vida que adoptan las personas. El entorno cultural determina los valores y las oportunidades que tienen los individuos también en función de aspectos sociales como el sexo o la posición económica6.
España, con un contexto cultural ya de por sí variado, es una sociedad receptora de inmigrantes que proceden a su vez de contextos culturales diversos. El desarrollo económico de años anteriores, la corta distancia a ciertos países, los vínculos que unen el país con Latinoamérica y las diferentes adopciones de políticas internacionales han hecho que sea una tierra en la que convive un grupo heterogéneo de personas7. Por lo tanto, se puede decir que la sociedad española es una sociedad multicultural en la que coexisten dentro de un mismo territorio personas de culturas diferentes8,9.
La situación en que se encuentran los profesionales de la salud en su día a día es muy diferente a la de hace unos años, teniendo que interaccionar con personas inmigrantes procedentes de una cultura que no es la misma que la suya10. Esas situaciones en las que los profesionales de la salud interaccionan con personas de otras procedencias culturales se denominan «encuentros culturales»11. En ellos, las personas que van a ser atendidas van a expresar sus necesidades, inquietudes, deseos a los profesionales de la salud, a través de la comunicación verbal y no verbal y estos van a responder de una manera determinada12. Cada encuentro cultural es una interacción entre culturas y múltiples realidades, en el que se tiene que dar una atención culturalmente competente. Se define el cuidado culturalmente competente como esas actuaciones que se llevan a cabo bajo un conocimiento basado en las creencias, valores culturales y estilos de vida de la persona a la que van dirigidos y que como resultado proporciona un cuidado significativo, beneficioso y satisfactorio13.
Al analizar estos encuentros es importante tener en cuenta que los encuentros culturales están resultando dificultosos y frustrantes para los profesionales de la salud14,15 y las características del estado de salud de los inmigrantes. Con respecto a este punto se ha descrito que los inmigrantes reflejan un mayor riesgo de padecer enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión y enfermedades psicosomáticas relacionadas con la adaptación al nuevo contexto16. Además presentan diferencias en el manejo de las mismas lo que indica la dificultad que tienen las personas de otras culturas para adoptar las recomendaciones de los profesionales de la salud y el poco efecto de los mensajes de prevención en diferentes grupos culturales16.
El objetivo de este artículo es dar a conocer los aspectos que se recogen en la literatura sobre los retos a los que los profesionales de la salud se enfrentan en su día a día teniendo presente la realidad multicultural existente y las estrategias utilizadas para hacerles frente.
Metodología
Para dar respuesta al objetivo de este trabajo se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura. Las revisiones narrativas permiten crear un cuerpo de conocimiento a través de la revisión de estudios pertinentes que abarquen el tema en cuestión en el que se desea profundizar17,18. Este tipo de revisiones es muy valioso para construir conocimiento17 y favorecer el planteamiento de proyectos de investigación, facilitando o definiendo preguntas de investigación a través del descubrimiento de vacíos existentes sobre un tema concreto19. Para esta revisión narrativa, se realizaron búsquedas de información en las bases de datos de PubMed y CINAHL, utilizando los términos siguientes: profesionales de la salud, promoción de la salud, inmigrantes, competencia cultural y encuentros culturales. Se realizó una selección de artículos publicados de 2000 a 2012 que estuviesen publicados en inglés o castellano y que sirviesen para identificar tanto los retos a los que se enfrentan los profesionales de la salud al atender a una población multicultural como las estrategias para dar respuesta a esos retos.
]]> Tras el análisis de la bibliografía revisada los principales hallazgos se resumen en esta sección. En primer lugar se abordarán los aspectos o barreras que dificultan la promoción de salud en los encuentros culturales. A continuación se propondrán las estrategias principales identificadas en la literatura para poder hacer frente a esas barreras y poder realizar actividades de promoción de la salud de un modo competente. Para finalizar, se propone un enfoque para el desarrollo de las competencias de los profesionales de la salud para poder ofrecer una atención culturalmente competente.
Barreras para la promoción de salud en los encuentros culturales
Las principales barreras identificadas en la literatura revisada son cinco: los factores culturales, linguísticos, la alfabetización en salud, las desventajas en el estado socio-económico y los prejuicios y estereotipos de los profesionales de la salud. A continuación se describe cada uno de ellos.
Factores culturales
La cultura influye en el concepto de salud, los cuidados, los tratamientos y el proceso de enfermedad20. Se han encontrado diferencias culturales en la definición de salud, en el comportamiento, en los estilos de vida, en la percepción de los problemas y en las estrategias para afrontar los problemas de salud entre grupos culturales21.
En ocasiones, las creencias culturales de cada persona influyen e impiden que las personas busquen o valoren la educación sanitaria22-24. Por ejemplo, la literatura muestra que en ciertas culturas hay personas que creen en la curación a través de las hierbas, que ven el diagnóstico de una enfermedad oncológica como una enfermedad inevitable y tormentosa, o que creen que la depresión post-parto significa ser una mala madre y por lo tanto evitan buscar información o hablar sobre ello25.
Esas diferencias culturales hacen que la persona inmigrante perciba la atención sanitaria de su país de manera diferente a la del nuevo país y pueden dificultar la adaptación de las personas al nuevo sistema. Uno de los aspectos que se ve afectado en mayor medida es el planteamiento de actividades de educación para la salud, en las cuales se tienen que incorporar conceptos de auto-responsabilidad, autonomía, elección y además necesitan un grado de motivación para ese autocuidado19,25.
Factores lingüísticos
El lenguaje es una parte importante de la cultura. La literatura lo señala como uno de los aspectos más dificultosos cuando los inmigrantes acceden a los servicios de salud en los países de destino24,25.
]]> Las diferencias lingüísticas dificultan la comunicación, el poder entender, aceptar y aplicar los mensajes proporcionados a través de la educación para la salud, influyendo en el acceso a los servicios de salud, en la motivación de estas personas para buscar actividades de prevención22,26 y en la posibilidad de entender y aplicar esos mensajes en su vida cotidiana23,25.Alfabetización en la salud
El concepto de alfabetización en la salud se define como el grado en que los individuos tienen la capacidad de obtener, procesar y comprender la información que se proporciona y tomar decisiones de salud apropiadas27.
La población inmigrante puede tener problemas para manejarse en los sistemas de salud del país de destino al no poseer conocimientos o habilidades suficientes acerca de los mismos y de cómo utilizarlos28. Además, algunos inmigrantes pueden presentar bajos niveles de conocimientos biológicos, de mantenimiento de la salud, tienen dificultades para entender la necesidad de revelar información personal o para dar a conocer sus preocupaciones y no están familiarizados con conceptos como prevención y autocuidado lo que repercute negativamente en esa adopción de estilos de vida saludables23. Se ha descrito por ejemplo, que la baja percepción del riesgo de padecer cáncer de mama por parte de las mujeres chinas, les conduce a no ver beneficios en la realización de mamografías y a no ser conscientes de la importancia de la prevención de dicho cáncer25.
Desventajas en el estado socio-económico
Otro aspecto que la literatura señala como una barrera para recibir y aceptar la educación para la salud es el estado socio-económico. Con frecuencia la población inmigrante en nuestro país, tiene una disminución de su desarrollo económico a causa del desempleo que les lleva a dar mayor importancia a la supervivencia que a la salud22,25.
En otros países, como por ejemplo Estados Unidos, se evaluaron las necesidades de salud de personas hispanas quienes reflejaron como una preocupación la necesidad de tener suficiente dinero para poder vestir, comer, conservar el hogar, optar a una educación y así poder mantener una buena salud23,24. Las familias inmigrantes con bajo nivel socio-económico y un bajo nivel educativo, señalan no tener recursos para poder proporcionar a sus hijos altos niveles educativos. Esto hace aumentar la probabilidad de que esta población se mantenga en niveles socio-económicos más bajos29.
Datos publicados recientemente en Inglaterra señalan la relación entre los bajos niveles socio-económicos y la poca efectividad de diferentes iniciativas para mejorar la salud de la población, planteando la necesidad de proteger la salud y mejorar el bienestar de las personas con recursos socio-económicos más bajos30. Así pues, si a las ya mencionadas diferencias culturales de la población inmigrante, se une un nivel socio-económico más bajo, las desigualdades en salud pueden ser todavía mayores.
Los prejuicios y estereotipos de los profesionales de la salud
Los prejuicios y estereotipos pueden dificultar los encuentros entre profesionales de la salud y las personas de otras culturas al tener visiones, creencias y valores diferentes23 de dos maneras principales. Por un lado, los profesionales de la salud realizan generalizaciones de un estilo de vida, unas ideas o pensamientos a un grupo cultural determinado que normalmente surgen de prejuicios propios de cada persona y experiencias previas con un grupo cultural determinado que repercuten en los encuentros culturales27,29, creando en las personas atendidas insatisfacción y una sensación de que no se individualiza el cuidado. Por otro lado, existe el riesgo de que los profesionales de la salud realicen «imposiciones culturales» a las personas y familias atendidas de creencias, valores y pautas de comportamiento de su propia cultura27. Estas imposiciones culturales le llevan al profesional sanitario a no buscar razones para comprender y entender los comportamientos llevados a cabo por una persona o una familia de otra cultura, olvidándose de incorporar y escuchar el punto de vista del paciente a la hora de tomar las decisiones.
]]>Estrategias para promocionar la salud en una sociedad multicultural
Una vez abordadas las dificultades, se desarrollan a continuación las principales estrategias que se han identificado en la literatura revisada para hacerles frente. Entre ellas se encuentran el desarrollo de programas culturalmente adaptados, utilizar una pedagogía apropiada, materiales culturalmente y lingüísticamente adaptados, el uso de recursos apropiados, el uso de un intérprete y la oferta de cursos para aprender el idioma mayoritario.
El diseño de los programas de salud se realizará teniendo presente la diversidad cultural, las creencias y los valores de los distintos grupos culturales sobre los aspectos que se van a abordar en las consultas25. La literatura que se ha revisado refleja la falta de conocimiento de otras culturas por parte de los profesionales de la salud23 y la falta del desarrollo de los programas de salud teniendo presente aspectos culturales21. Es fundamental el conocimiento por parte de los profesionales sanitarios de las culturas31, sobre todo de aquellas con las que normalmente interactúan en la consulta, pero a la vez es necesario evitar caer en generalizaciones, o en el diseño de cuidados estándar para todas las personas de un mismo grupo cultural31.
Otro aspecto importante es el uso de una pedagogía apropiada en esos programas para el grupo de personas a quien se dirijan las intervenciones y además será necesario adaptar las estrategias empleadas a cada persona de ese grupo cultural atendida en cada consulta2.
En el proceso enseñanza-aprendizaje, se ha descrito que la utilización de materiales culturalmente y lingüísticamente adaptados a las personas y familias de otras culturas, ayuda a hacer frente a las diferencias culturales22,26,28.
También es necesario tener presente que el uso de recursos apropiados, tecnología apropiada por ejemplo internet21, la creación de materiales variados con contenido narrativo y visual21,22 son de gran ayuda en la atención y promoción de la salud a personas de diferentes culturas. Sin embargo, antes de plantear algún recurso hay que asegurarse de la disponibilidad de dicho recurso. Por ejemplo, con respecto al uso de tecnología, se han descrito las ventajas del uso de internet y de programas educativos vía on line, pero es necesario garantizar el acceso a internet de las personas a las que vaya dirigida la intervención32, la disponibilidad 24 horas y conocer las habilidades para el uso de estos operadores por parte de esas personas. La creación de pósters, vídeos, imágenes que ilustren de un modo narrativo y visual también puede ser de utilidad19,21.
El uso de un intérprete23,25, la traducción del material22 que se va a utilizar, los profesionales bilingües, o formar a personas de un grupo cultural para que pueda ser mediador en los encuentros culturales son estrategias que se describen con frecuencia en la literatura revisada25,27,31. La presencia de un intérprete, o personas de un grupo cultural que haya recibido formación previa tiene ventajas e inconvenientes. Aspectos fundamentales como la intimidad del paciente, la privacidad y confidencialidad23, entran en juego a la hora de poner en marcha estas estrategias al tener que acudir a ese encuentro cultural otras personas que no son profesionales de la salud. Por otro lado, traducir la información22 puede ser un buen comienzo pero tampoco es fácil. El traducir mensajes a otro idioma puede descontextualizar el significado del mensaje si no se traducen, además del idioma en sí, los conceptos culturales. En la revisión llevada a cabo no se han encontrado suficientes estudios que comparen intérpretes, mediadores culturales o profesionales bilingües y de esta forma identificar la opción más efectiva y la mejor manera de hacer frente a esas dificultades, sin olvidar aspectos éticos fundamentales como la privacidad y confidencialidad.
Finalmente, otra estrategia propuesta en la literatura, para vencer las barreras culturales consiste en ofrecer clases del idioma que domine ese territorio a las personas de otras culturas. Estas clases invitan a los participantes a aprender la información sobre salud dentro del contexto de su día a día y ofrecerles un entorno culturalmente seguro25.
]]> Un nuevo enfoque: el desarrollo de la competencia cultural de los profesionales sanitarios
A pesar de que la literatura ofrece diferentes estrategias para hacer frente a las dificultades encontradas, el estado de salud de los inmigrantes, tal y como se ha comentado en la introducción con un mayor riesgo de padecer enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión y enfermedades psicosomáticas relacionadas con la adaptación al nuevo contexto16 parece señalar que los encuentros culturales no están siendo efectivos15. Para hacer frente a esas barreras se necesita algo más que adaptar el material cultural y lingüísticamente, un intérprete u ofrecer clases del idioma que predomina a las personas inmigrantes. Se necesita un cambio de enfoque, un cambio que lleve consigo el dejar de «hacer» y comenzar a «ser», comenzar a ser un profesional con competencial cultural, o lo que es lo mismo, culturalmente competente.
El término de «competencia cultural» comenzó a utilizarse en los años 70 bajo un enfoque antropológico en Estados Unidos e Inglaterra, debido al gran número de personas que dejaban su lugar de procedencia para comenzar su vida en dichos países33.
Recientemente, se ha definido la competencia cultural como la habilidad de los individuos para establecer relaciones interpersonales efectivas remplazando las diferencias culturales, teniendo presente la influencia e interacción de los aspectos culturales y sociales en la vida de las personas34,35.
En el ámbito de la salud se ha definido como «el proceso en el que los profesionales de la salud trabajan para poder adquirir la habilidad y disponibilidad necesaria para trabajar de un modo culturalmente competente en un contexto cultural del individuo, familia y comunidad»36.
La competencia cultural es un proceso continuo e individual37. Es un proceso continuo que necesita de la aceptación y el respeto a las diferencias sin permitir que las creencias personales tengan una influencia excesiva en las personas que tienen una visión diferente a la de uno mismo, en toda la atención que se proporciona38. Un proceso individual en el que cada persona se va convirtiendo en un profesional culturalmente competente39. Ese proceso individual va a llevar a cada profesional a formarse en cuatro áreas fundamentales, en las que se desglosa la competencia cultural: el conocimiento, la conciencia, la habilidad y la sensibilidad cultural40. En los párrafos siguientes se describe brevemente cada una de ellas.
El conocimiento cultural hace referencia a la adquisición de conocimientos sobre las creencias y valores culturales que nos va a llevar a entender la visión del mundo de las personas de otras culturas. Los profesionales de la salud necesitan conocer y respetar los valores fundamentales culturales, creencias y prácticas para poder dar un cuidado de calidad41.
La conciencia cultural se refiere al auto-examen y a explorar en profundidad la propia cultura y el fondo profesional42. Este proceso implica el reconocer los sesgos, los prejuicios, y los supuestos sobre las personas que son diferentes.
La habilidad cultural se define como la destreza o habilidad para recolectar datos culturales relevantes en relación con el aspecto de salud a mejorar, el problema que presenta el paciente, así como la precisión a la hora de llevar a cabo una valoración13.
Por último, la sensibilidad cultural implica el desarrollo de habilidades interpersonales en relación al trabajo con personas de diferentes culturas y el desarrollo de relaciones significativas mediante el logro de la confianza43.
]]> Diversas organizaciones en el ámbito americano, como la Asociación Médica Americana, la Academia Americana de Enfermería, la Asociación Americana de Enfermeras (ANA), la Asociación de Escuelas de Enfermería Americanas (AACN), la Sociedad de Enfermería Transcultural, han enfatizado la necesidad de promover la competencia cultural, y han desarrollado procesos de implementación de la competencia cultural en la formación de los profesionales de la salud44. Esta formación tiene dos objetivos principales, por un lado, que el profesional adquiera mayor conocimiento sobre sus pacientes, actitudes más positivas, habilidades de comunicación y la aplicación de un cuidado centrado en el paciente45. Por otro lado, que los profesionales de la salud adquieran mayor habilidad para trabajar en diferentes contextos culturales adaptándose a la persona, familia o comunidad que tengan delante de un modo competente28,29,32.Diferentes estudios reflejan que la formación de los profesionales favorece la adquisición de la competencia cultural para que éstos puedan ofrecer cuidados culturalmente competentes, es decir que sean congruentes y estén adaptados a los valores culturales, creencias y prácticas de las personas, familias y grupos11. El hecho de ser atendidos por profesionales culturalmente competentes, repercute también positivamente en la satisfacción de los pacientes45. La literatura muestra la necesidad de realizar proyectos de investigación que aborden este nuevo enfoque y relacionen la influencia de esta formación de los profesionales con los resultados de salud de los pacientes.
Consideraciones finales
Debido a la realidad tan dinámica, cambiante y multicultural que existe hoy en día, los profesionales de la salud necesitan adaptarse y prestar una atención que cubra las necesidades de salud de la población.
La literatura revisada refleja que las dificultades anteriormente enumeradas son una realidad en el día a día de los profesionales sanitarios, a la hora de abordar las consultas y hacer frente a los encuentros culturales. A pesar de que en la literatura se recogen diferentes estrategias para hacer frente a las barreras encontradas, la frustración es un aspecto común entre los profesionales de la salud que atienden a personas de culturas diversas15. Puede que esto se deba a que las estrategias planteadas y llevadas a cabo hasta el momento no sean suficientes para hacer frente a las dificultades existentes en los encuentros culturales. La interacción entre dos personas no es fácil y si además se añade que la interacción se produce entre personas de culturas diferentes, la complejidad es mayor.
Como conclusión, y para poder ofrecer un cuidado culturalmente competente que logre promover la salud de los individuos, y deje de lado las dificultades encontradas en la revisión, se plantea y se enfatiza la necesidad de un cambio de enfoque. Un enfoque centrado fundamentalmente en la formación de los profesionales sanitarios con el afán de que desarrollen la competencia cultural. Una competencia cultural vista como un proceso en el que la conciencia, actitudes, conocimiento y habilidades del profesional se van modificando y configurando poco a poco hasta llegar a ser una profesional culturalmente competente.
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Dirección para correspondencia:
Maider Belintxon
Departamento de Enfermería Comunitaria y Materno-Infantil
Facultad de Enfermería
Universidad de Navarra
31008 Pamplona (Navarra). España
Recepción: 8 de abril de 2014
Aceptación provisional: 29 de mayo de 2014
Aceptación definitiva: 2 de julio de 2014