Abordaje clínico del dolor lumbar crónico: síntesis de recomendaciones basadas en la evidencia de las guías de práctica clínica existentes
Clinical approach to chronic lumbar pain: a systematic review of recommendations included in existing practice guidelines
D. Ángel García1, I. Martínez Nicolás1, P.J. Saturno Hernández1, F. López Soriano2
1. Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva. Universidad de Murcia.
2. Unidad del Dolor. Hospital Comarcal de Noroeste. Murcia.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Se realizó una revisión sistemática de guías de práctica clínica basadas en evidencia que tuvieran recomendaciones explícitas sobre el tratamiento del dolor lumbar crónico, con el objetivo de analizar su contenido y proveer una síntesis que sirviese para su traslación a la práctica. Las recomendaciones se analizaron y clasificaron según el tipo de tratamiento; se identificó el nivel de evidencia y fuerza de recomendación de las mismas, traduciéndolos a un sistema de gradación común. Ocho guías cumplieron los criterios de inclusión. El ejercicio y la escuela de espalda se perfilan como la terapia más efectiva. La farmacoterapia está indicada durante cortos periodos. Las guías analizadas ofrecen vías de acción similares frente a los principales tratamientos. Se han resumido las recomendaciones de forma clara y estructurada para permitir una elección clínica de los tratamientos más adecuados, evitar gastos y recursos en tratamientos inútiles y una recuperación del paciente más eficiente.
Palabras clave: Dolor lumbar crónico. Manejo del dolor. Guías de práctica clínica. Práctica basada en la evidencia.
ABSTRACT
This paper presents a systematic review of clinical practice guidelines based on evidence, with explicit recommendations on the treatment of chronic low back pain. The main objective was to analyze their content and provide a synthesis in order to improve the translation of this evidence into practice. The recommendations were analyzed and then classified by treatment; evidence level and strength of recommendation were identified and translated into our gradation system. Eight guidelines met the inclusion criteria. Exercise and back school treatment are shown as the best therapies. Pharmacotherapy is indicated during short periods of time. The guidelines analyzed show similar therapeutic approaches. The recommendations have been synthesized in order to allow clinical selection of the best treatment and avoid bad practices with their corresponding costs, providing a more efficient management of the patient.
Key words: Low back chronic pain. Pain management. Practice guideline. Evidence-based practice.
Introducción
]]> El dolor lumbar habitualmente se define como dolor, tensión muscular o rigidez localizado entre los márgenes costales y los pliegues glúteos, con o sin dolor (irradiado) en la pierna; y se clasifica como crónico cuando persiste más allá de 12 semanas1. Afecta a ambos géneros y a casi todos los rangos de edad, y es una importante causa de pérdida de calidad de vida debido al dolor y la limitación funcional que produce. Además genera importantes gastos directos (gastos de cuidados) e indirectos (absentismo laboral, etc.)2,3. La mayoría de los episodios agudos de lumbalgia se resuelven en un plazo menor de 2 semanas, pero la recurrencia el primer año es alta (30-60%)4-6; y en un tercio de los pacientes el episodio inicial de dolor persiste en el tiempo, cronificándose7. Afortunadamente, solo una pequeña parte de los pacientes sufren una discapacidad severa8.Actualmente se estima que entre un cuarto y un tercio del gasto total de sanidad corresponde a este problema de salud9. Los gastos de atención y por discapacidad siguen aumentando con los años10. Los gastos indirectos, aun siendo difíciles de evaluar, se estima que superan el coste sanitario que supone esta enfermedad, debido principalmente a los días de trabajo perdidos3. Estos gastos son mayores a los de otras enfermedades equiparables en sintomatología y gravedad10,11, lo que pone sobre la pista de una pobre gestión de la enfermedad a varios niveles. La forma de abordar el manejo del dolor lumbar crónico (DLC) debe partir de la medicina basada en la evidencia. Transferir los hallazgos de la evidencia científica a la práctica clínica no es una tarea fácil, pero nos aporta ventajas importantes respecto a la práctica libre: un uso adecuado de los recursos, certeza del uso de terapias que dan resultado, y ante todo evitar vías de acción equivocadas o sin fundamento, que suponen un aumento del coste tanto económico como humano para el sistema sanitario y el paciente, respectivamente12,13.
Una de las principales herramientas que promueven la práctica basada en la evidencia son las guías de práctica clínica (GPC). La calidad metodológica de éstas ha aumentado en los últimos años14,15 lo que permite basar las decisiones terapéuticas en evidencia sólida y relevante, pero el rápido aumento de GPC también se ha traducido en una importante variabilidad de los métodos de su desarrollo y, por lo tanto, en una variabilidad también de las recomendaciones clínicas por la ausencia de un desarrollo estandarizado16. Esta revisión tiene como objetivo identificar y analizar las guías de práctica clínica más recientes, para exponer de forma resumida y clara las recomendaciones que se pueden extraer para el tratamiento más adecuado del DLC.
Material y método
Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos de Pubmed, Cochrane y ScienceDirect, así como en las siguientes bases de guías de práctica clínica y evidencia clínica: BMJ Evidence, SIGN, NZGG, NICE, AHRQ y Guiasalud. Se utilizaron los siguientes términos: "chronic low back pain", "chronic pain" (MeSH), "low back pain", "guideline", y "clinical practice guideline". Además se realizó una búsqueda manual de la bibliografía de los artículos más relevantes y en Google Scholar. La búsqueda se limitó en todas las bases de datos desde enero de 2003 a junio de 2013.
Se incluyeron las GPC que cumplieran los siguientes requisitos: a) estar dirigidas al tratamiento del dolor lumbar crónico, b) estar basadas en evidencia científica (ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis), c) incluir niveles de evidencia y/o fuerza de recomendación, además de referencias claras, d) estar escritas en inglés o castellano.
Se evaluó la última edición de las guías disponibles y se tuvo en cuenta la información complementaria de las guías como los materiales de apoyo clínicos o resúmenes de recomendaciones. Adicionalmente, se realizó una evaluación crítica de la calidad metodológica de las GPC incluidas con la herramienta AGREE II en su versión en español17 por dos evaluadores independientes con experiencia previa en el uso de la herramienta. Se decidió no excluir ninguna guía tras la obtención de sus resultados.
Una vez identificadas las guías válidas, se analizaron las recomendaciones propuestas por las mismas, agrupándolas según el tipo de tratamiento: manejo general, fisioterapia, farmacoterapia, terapias alternativas, psicología y procedimientos invasivos. Se extrajeron solo las recomendaciones explícitas, considerando recomendación válida: la afirmación o enunciado fácilmente identificable que sintetice la evidencia de las terapias de las cuales debe hacerse uso, puede hacerse uso o se aconseja sobre su uso, ya sea de forma positiva o negativa. Se identificó el nivel de evidencia y fuerza de recomendación de cada una, y se tradujo a nuestro propio sistema unificado de gradación de la evidencia y fuerza de recomendación, desarrollado en base a la armonización de las propuestas de la U.S. Preventive Services Task Force18, y los sistemas GRADE19, y SIGN20. El análisis de la evidencia se ha realizado desde el punto de vista del usuario de la GPC, traduciendo el nivel de evidencia y fuerza de recomendación directamente a partir de los mostrados por cada guía.
Este proceso permite comparar las recomendaciones entre guías en cuanto al nivel de evidencia y fuerza de recomendación y analizar la variabilidad que se produce a la hora de emitir las recomendaciones. A partir de la comparación de la información en las distintas guías sobre cada tratamiento, se elaboraron las recomendaciones finales para el correcto manejo del DLC. Para el establecimiento del NE y FR de estas recomendaciones (Tabla 1) se tuvo en cuenta si la evidencia que soportaba las recomendaciones era constante en todas las guías y la variación de ésta a lo largo del tiempo.
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Resultados
Se obtuvieron 746 resultados en la búsqueda de los cuales se identificaron 20 potenciales guías, de las que fueron excluidas 12. Finalmente 8 fueron incluidas21-29 (Fig. 1). La calidad metodológica de estas GPC es muy diversa, siendo más marcadas las diferencias entre guías en los dominios de "Aplicabilidad" (puntuación media del dominio de 39,32% y desviación estándar de 25,48%) e "Independencia Editorial" (media de 51,56%; desviación estándar de 32,40%). La puntuación media de todas las guías para cada uno de los demás dominios "Alcance y Objetivo; Participación de los Implicados; Rigor en la Elaboración; y Claridad de Presentación" es igual o mayor de 51,39% (con una desviación estándar menor o igual a 19,79% en cada uno). Se presenta un análisis global de cada guía en base al número de dominios que superan una puntuación del 50% en la figura 2 según los resultados del AGREE II.
Variabilidad en las guías de práctica clínica
]]> La tabla 2 muestra los resultados con los niveles de evidencia y fuerza de recomendación para cada una de las terapias en las distintas guías. Solo tres terapias han sido incluidas en todas las guías: el ejercicio, las manipulaciones y la tracción. La primera muestra alto nivel de evidencia en todas las guías, y está indicada como pilar fundamental del tratamiento. La manipulación está indicada en poblaciones específicas, pero existe controversia para su recomendación. En cambio se recomienda no usar la tracción en el DLC por no resultar efectiva e incurrir en posibles afectos adversos22,24.
Además de los mencionados, encontramos más tipos de abordaje en todas las guías si obviamos la de APTA 201229 (orientada específicamente a tratamiento basado en terapia manual): masaje, sobre el que no hay acuerdo entre las guías, y TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), que no se recomienda su uso por no mostrar beneficios.
Cinco terapias han mostrado resultados consistentes para recomendar su uso y aparecen en al menos 5 guías: ejercicio, abordaje multidisciplinar, escuela de espalda, opioides y antidepresivos. Diecinueve de los 46 tipos de terapias identificadas en las guías presentan resultados consistentes en los niveles de evidencia y fuerza de recomendación, 14 recomendaciones a favor, 3 en contra y 4 que no se pueden recomendar por falta de evidencia. Todas las demás terapias muestran diferentes niveles de evidencia e incluso fuerza de recomendación.
Evidencia en el abordaje clínico del dolor lumbar crónico
En la tabla 1 se muestra la síntesis de las recomendaciones finales elaboradas para cada tipo de tratamiento. Se puede ver que el abordaje general del DLC debe realizarse de forma multidisciplinar debido a los múltiples mecanismos de acción del dolor crónico. Es necesario proveer medidas educativas al paciente y consejos que promuevan la vida activa. La indicación para referir al paciente al especialista y evaluar la posibilidad de someterlo a cirugía debe hacerse en caso de fallo de las demás terapias en el control del dolor y si el paciente presenta dolor severo (EVA >7). No se debe recomendar el reposo en cama, y no hay evidencia suficiente para la recomendación del uso de colchones firmes y plantillas.
Tratamiento no farmacológico
El ejercicio y la escuela de espalda muestran recomendaciones con alto nivel de evidencia y fuerza de recomendación constantes en todas las GPC. Estos tratamientos, además de ser efectivos en el tratamiento del DLC, son seguros pues presentan un bajo nivel de efectos secundarios.
El yoga, la educación del paciente en caso de no tener acceso a la escuela de espalda, ejercicios de estabilización lumbar, abordaje de McKenzie y promover la vida activa son las terapias que a pesar de no estar reflejadas en todas las guías tienen un nivel de evidencia y fuerza de recomendación positiva constante. En cuanto a otros tratamientos no farmacológicos, encontramos que la terapia cognitivo-comportamental presenta recomendaciones a favor en todas las guías menos en una27; en esta guía se indica que los resultados de esta terapia utilizada de forma aislada no son significativos, por lo que deben ser usadas en combinación con otras terapias, en cuyo caso la recomendación de la guía es a favor de su uso.
Existe controversia en la acupuntura, el masaje, la manipulación y la movilización en las distintas guías, su éxito aparece ligado a si el grupo de pacientes a los que se aplica el tratamiento es el indicado, por lo que su uso generalizado no puede ser recomendado. Existe evidencia contradictoria o no relevante para láser de baja intensidad, neurorreflexoterapia, PENS, biofeedback, soportes lumbares, corrientes interferenciales, onda corta, TENS, ultrasonidos. En cualquier caso no se debe utilizar la tracción para tratar el DLC.
]]> Tratamiento farmacológicoAtendiendo a los tratamientos farmacológicos, el paracetamol se muestra efectivo en el control del dolor, pero su uso está limitado a periodos cortos de tiempo. El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se aconseja en todas las guías menos una que afirma que no hay suficiente evidencia de su eficacia26. Otra opción son los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina o la nortriptilina, aunque en ambos casos su eficacia está solo confirmada durante periodos no superiores a tres meses. La última línea de acción son los opioides suaves, cuando el dolor no se puede controlar de otra manera. Las guías que los recomiendan de forma positiva hacen alusión a que los estudios disponibles solo aportan evidencia de intervenciones cortas, por lo que no están registrados los efectos a largo plazo, y por lo tanto solo deberían ser usados en caso de fracaso de las otras terapias, durante periodos cortos de tiempo y en pacientes seleccionados cuidadosamente.
Otras opciones terapéuticas
En cuanto a los remedios naturales: el extracto acuoso de Harpagophytum procumbens, la combinación de extracto de Salix daphnoides y Salix purpurea, y los emplastos de Capsicum frutescens tienen un efecto moderado sobre el alivio del dolor.
Existen otras opciones terapéuticas como la infiltración epidural de corticoides en caso de radiculopatía; los relajantes musculares en pacientes con espasmos musculares; y los bloqueos intrarticulares y los bloqueos o neurotomía de la rama medial para pacientes que presentan las articulaciones facetarias como origen claro de su dolor. Las guías no están de acuerdo en la aplicación de estas terapias, por lo que parece que deben de ser utilizadas como opciones terapéuticas siempre y cuando se hayan agotado las demás vías de actuación.
Recomendaciones con bajo nivel de evidencia de aparición en una sola guía
Existen tratamientos con bajo nivel de evidencia (C2 o D) que aparecen en una sola guía y no han sido incluidos en la tabla 2. Estos incluyen el uso de toxina botulínica, modificación de factores de riesgo (obesidad/tabaco), balneoterapia, aspirina, termocoagulación intradiscal, terapia electrotérmica intradiscal, estimulación de la médula espinal, estimulación intramuscular, buprenorfina transdérmica y AINE tópicos.
Discusión
El consumo de recursos desorbitado de las patologías crónicas en el Sistema Nacional de Salud justifica ampliamente las iniciativas institucionales y gubernamentales que se están llevando a cabo en España30,31. Claramente se necesita un enfoque desde la gestión de calidad para fomentar, apoyar y potenciar la implantación de modelos como éstos, aunque todavía no se conozcan bien cuáles son los factores estructurales facilitadores32. Proveer a los propios profesionales de herramientas basadas en la evidencia para iniciativas internas de mejora de la calidad, podría complementar las estrategias institucionales. Nuestros resultados muestran una variabilidad importante en el contenido de las GPC actuales en dolor lumbar crónico, por lo que ha sido necesario identificar y sintetizar abordajes terapéuticos fiables y efectivos. También se ha identificado cierta variabilidad en el método de desarrollo de las guías, sobre todo con respecto a su aplicabilidad e independencia editorial según AGREE II, que puede ser o haber sido origen de barreras al uso y adherencia de estas buenas prácticas. Por lo tanto, este trabajo pone a disposición de los profesionales la información necesaria para una gestión y práctica clínica de calidad.
]]> El primer punto de controversia encontrado es tratar de definir el DLC. Esto se refleja en las GPC, pues encontramos que entre las seleccionadas en nuestro estudio cinco hacen referencia a DLC, en general, y tres hacen referencia a DLC inespecífico. En ocasiones se usa inespecífico como sinónimo de crónico, y aunque su significado no es el mismo, en la práctica puede ser considerado así, pues los dolores lumbares que tienden a cronificarse son aquellos en los que no existe un claro desencadenante del dolor susceptible de ser tratado.También existen excepciones en las guías; este es el caso de recomendaciones dirigidas a grupos de pacientes con un origen claro del dolor, como serían los problemas de origen facetario o radiculopatías. Aunque en ocasiones se presente un dolor inespecífico sin causa clara, es necesario enfocar nuestros esfuerzos a la identificación de su origen, ya que intentar tratar el DLC como un ente único es tan inapropiado como tratar todo dolor crónico como una sola patología.
La guía de APTA 201229 ofrece tratamientos de terapia manual para distintos grupos de pacientes dentro del DLC. Esta clasificación debe ser un requisito para el desarrollo de futuras guías de práctica clínica, pues la identificación de las terapias más efectivas para los distintos subgrupos de pacientes permitirá aumentar la efectividad de los tratamientos.
En España se ha identificado un uso inadecuado de la historia clínica, la exploración física y las radiografías durante el diagnóstico33, incluso un estudio señala que no se interrogó al paciente por señales de alarma en el 50% de los casos de lumbalgia34. La identificación en las guías de los subgrupos específicos de pacientes, unido a un esfuerzo de los profesionales por ser más analíticos en la búsqueda de las causas del dolor, parece que se presentará como uno de los próximos retos en el tratamiento del DLC.
Si atendemos a la variabilidad de los resultados de AGREE II pueden orientar sobre ciertos defectos metodológicos de las GPC, es preciso hacer un análisis más pormenorizado para poder ver la calidad del contenido para un uso práctico. De hecho, una de las limitaciones de la herramienta AGREE II es que no es útil para valorar si las recomendaciones son apropiadas y válidas35,36. Este trabajo evidencia el déficit existente en las guías en cuanto a la exhaustividad de las revisiones que se realizan para localizar la evidencia, ya que como se muestra en la tabla 2, numerosos tratamientos (20) han sido analizados en menos de 4 guías. Es necesario mejorar por tanto la metodología de la construcción de guías de práctica clínica, para lo que se pueden usar herramientas como los manuales propuestos por NICE37, SIGN20 o GuiaSalud38, que permitan homogeneizar el desarrollo metodológico de las GPC.
Al realizar el análisis de los niveles de evidencia y fuerza de recomendación de las GPC, se muestran de nuevo bastantes inconsistencias, ya no entre las guías, si no dentro de las mismas. Una incongruencia importante es que las guías, cuando no encuentran evidencia para alguna terapia o la evidencia es muy pobre, hacen una recomendación en contra del uso de esa terapia.
Es difícil identificar la causa de estas inconsistencias, ya que como se ha dicho puede deberse a la interpretación de la evidencia por parte de los autores, pero también a que con el tiempo haya surgido nueva evidencia que clarifique el balance de beneficios, a la exhaustividad de la revisión sistemática y a la variabilidad de los sistemas de gradación de la evidencia usados en las diferentes guías.
Las recomendaciones terapéuticas de elección de las GPC analizadas no han sufrido cambios sustanciales a lo largo de los últimos años aunque la práctica clínica está lejos de seguir estas recomendaciones34,39, incurriendo en el abuso de fármacos y técnicas que no tienen una utilidad demostrada en el DLC. Es necesario por tanto fomentar el uso de GPC (o protocolos basados en evidencia) realizados de manera estandarizada y adecuada, dentro del sistema sanitario, con el objetivo de tener una fuente de información fiable de la que partan las decisiones clínicas. De esta forma, se evita no sólo un exceso de costes económicos y sociales, sino complicaciones que pueden derivar del abuso y/o adicción a fármacos, así como cirugías y pruebas diagnósticas innecesarias.
Un conjunto de indicadores publicado recientemente40 ha expuesto el bajo cumplimiento de recomendaciones similares a las expuestas en esta revisión en el tratamiento del DLC. De cinco indicadores presentados, solo uno tiene un cumplimiento aceptable, el referente al tratamiento farmacológico; los indicadores que hacen referencia a educación, ejercicio y terapia cognitivo-comportamental tienen un cumplimiento (IC 95% exacto binomial) de 0% (0-21,8%), 6,67% (0,17-37,95%) y 0% (0-21,8%) respectivamente, cuando estas recomendaciones son prioritarias según los resultados de esta revisión. Indicadores como los citados pueden ser una herramienta que ayude a monitorizar y mejorar la adherencia a las buenas prácticas en el tratamiento del DLC.
Las dos recomendaciones más efectivas para tratar el DLC, presentan barreras en su traslado a la práctica. En el ejercicio debemos implicar al paciente en su recuperación de forma activa. Utilizar estrategias para mantener la adherencia en caso de que el ejercicio se realice en casa, y tener en cuenta las preferencias del paciente en cuanto al tipo de ejercicio, es necesario para obtener mejores resultados41. Es recomendable que este ejercicio sea realizado bajo supervisión de un fisioterapeuta, debido al amplio rango de intervenciones disponibles (fuerza, resistencia, coordinación, etc.), por lo que seleccionar la indicada para cada paciente es esencial para el éxito del tratamiento. Otras barreras sociales o ambientales que el paciente perciba de forma individual también deben ser tenidas en cuenta a la hora de programar el ejercicio42.
]]> La escuela de espalda incluye explicaciones de las posibles causas del dolor lumbar, anatomía y mecanismos del dolor. Se realizan ejercicios de diversa índole, dependiendo de las necesidades de los pacientes, y también incluyen consejos sobre higiene postural. Estos tres pilares forman la base de los programas de la escuela, pero no está claramente definido su contenido, la forma de aplicarlo y en qué medida43 hacerlo. En una reciente revisión44 se han mostrado las diferencias en las herramientas de educación (consejos, vídeos, folletos, etc.) en pacientes con dolor lumbar. En el caso del dolor crónico, recomiendan información que disminuya el miedo y la ansiedad, y fomente el autocuidado, ya que mejora el pronóstico de la enfermedad.Otras terapias como la acupuntura, el masaje, la manipulación y la movilización no están recomendadas en algunas guías, y no están reguladas completamente en España, por lo que su aplicación se puede realizar por personas con muy diferentes cualificaciones, y esto limita el éxito del tratamiento lo suficiente para no recomendar su uso generalizado45.
El tratamiento farmacológico está muy limitado temporalmente; sus beneficios no son superiores a tratamientos no farmacológicos (ejercicio y escuela de espalda), y en cambio, sus efectos secundarios son mayores. El uso continuado de AINE y/o paracetamol puede dar lugar a problemas gastrointestinales o toxicidad renal, por lo que deben usarse con moderación, de forma controlada y por cortos periodos de tiempo (menos de 3 meses)26,27. Cuando estos tratamientos fallan se puede recurrir a antidepresivos tricíclicos (a baja dosis), pero no debe mantenerse durante largos periodos. Las opciones más recomendables para el uso de la farmacoterapia son los episodios de agudización o agravamiento del dolor, y como coadyuvante a las terapias en el inicio del control del dolor, retirándose tan pronto como se consoliden los efectos de las terapias no farmacológicas de elección.
Los opioides están considerados como el último recurso farmacológico en el tratamiento del DLC y solo en caso de que todos los demás tratamientos hayan fracasado, dado los importantes efectos secundarios que presenta22,23,25-28. Actualmente, en Estados Unidos el uso de opioides prescritos para el tratamiento de dolores crónicos no oncológicos supone un verdadero problema de salud46,47, excediendo las 15.000 muertes al año. El inconveniente del uso de los opioides es que los estudios realizados no duran más de tres meses26-28,48, lo que limita de forma importante su aplicación clínica. El uso de opioides requiere planificar estrategias de titulación, destete y control, pactadas con el paciente a fin de evitar, en la medida de lo posible, los efectos secundarios y ofrecer una asistencia respetuosa con sus necesidades y expectativas.
Es necesario indicar que este trabajo está enmarcado dentro de un proyecto mayor40 en el que se desarrolló el sistema de gradación de la evidencia. La principal razón de usarlo frente a otros sistemas más expandidos resulta de la falta de unanimidad de éstos y las diferentes limitaciones que presentaban. En el caso de GRADE, por ejemplo, consume mucho tiempo y recursos, reduciendo la viabilidad de la evaluación del contenido de múltiples GPC.
En resumen, en este trabajo se han expuesto los tratamientos de forma estructurada, identificando la evidencia que los soporta, en una serie de recomendaciones que cumplen el objetivo de definir las buenas prácticas en el manejo del DLC. Las guías de práctica clínica analizadas en esta revisión ofrecen resultados similares sobre los principales tratamientos para el DLC. El ejercicio y la escuela de espalda establecen la base del tratamiento no farmacológico aportando la evidencia más sólida, además de menor incidencia de efectos secundarios. El tratamiento farmacológico se perfila como un recurso para controlar el dolor durante un corto periodo de tiempo, debiendo planificar estrategias que controlen sus efectos a largo plazo.
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Dirección para correspondencia:
Daniel Ángel García
Facultad de Medicina Universidad de Murcia
Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva ]]>
Campus de Espinardo, s/n
30100 Murcia. España
E-mail: daniel.angel@um.es
Recepción: 14 de octubre de 2014
Aceptación provisional: 23 de diciembre de 2014
Aceptación definitiva: 9 de enero de 2015