ARTÍCULOS ORIGINALES
Debate multidisciplinar de expertos. Asma no controlada: causas, consecuencias y posibles soluciones
Multidisciplinary expert discussion. Uncontrolled asthma: causes, consequences and possible solutions
V. Plaza1, S. Quirce2, J. Delgado3, E. Martínez Moragón4 y L. Pérez de Llano5 (en representación del grupo multidisciplinar de expertos "Asmaforum")
1. Servicio de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
2. Servicio de Alergia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. ]]>
3. Servicio de Alergia. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
4. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
5. Servicio de Neumología. Hospital Lucua Augusti. Lugo.
Boehringer Ingelheim ha financiado el presente proyecto sin participar en el diseño, análisis de datos ni en la redacción del presente artículo.
Conflicto de interés: Todos los autores declaran no tener conflictos de intereses
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Fundamento. Numerosos estudios constatan que aproximadamente la mitad de la población asmática no está bien controlada. El objetivo de este trabajo fue analizar entre expertos las causas, consecuencias y las posibles soluciones del asma no controlada (ANC). ]]>
Material y métodos. Debate entre expertos en asma de las especialidades de Neumología, Alergología y Atención Primaria, estructurado en tres fases 1) Cuestionario para pulsar la opinión de los participantes en los diferentes elementos implicados del ANC; 2) Reunión presencial de los expertos, en la que se discutieron los resultados de la encuesta y se presentaron y debatieron ponencias sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del ANC; 3) Formulación de 83 ítems que fueron sometidos a consenso entre todos los participantes mediante el método Delphi.
Resultados. El 86,7% de los ítems del cuestionario Delphi fue consensuado, mayoritariamente en términos de acuerdo.
Conclusiones. El análisis de los resultados sobre el ANC señala la necesidad de mejora futura en: incorporar en las Guías de Práctica Clínica de asma un protocolo de actuación clínico para identificar agravantes y comorbilidades; desarrollar una herramienta barata y de fácil utilización que permita identificar la adherencia al tratamiento; establecer el fenotipo del paciente; analizar los efectos secundarios del tratamiento y ofrecer un tratamiento personalizado, valorando especialmente la eficacia y seguridad (control de síntomas y riesgo futuro). Se precisa generar nuevas evidencias (estudios) que determinen exploraciones complementarias a emplear en el seguimiento de estos pacientes.
Palabras clave: Asma no controlada. Tratamiento. Seguimiento. Consenso de expertos. Método Delphi.
ABSTRACT
Background. Numerous studies conclude that about half of the asthmatic population is not well controlled. The aim of this study was to discuss causes, consequences and possible solutions of uncontrolled asthma (UCA).
Methods. Discussion amongst asthma experts from the fields of Pneumology, Allergy and Primary Care, structured in three phases: 1) survey to get the opinion of participants involved in different areas of UCA; 2) expert meeting, in which the results of the survey were discussed, and the diagnosis, treatment and monitoring of UCA were presented and discussed; and, 3) with the main findings, 83 items were formulated and subjected to consensus among all participants through the Delphi method.
Results. There was consensus on 86.7% of the items in the Delphi questionnaire, mostly in terms of agreement.
Conclusions. The UCA analysis results show the need for future improvement in the following areas: to incorporate clinical performance protocols into asthma CPG to identify aggravating factors and comorbidities; to develop an inexpensive and easy-to-use tool to identify adherence; to establish patient phenotype; to analyse treatment side effects and to provide personalized treatment, especially assessing its efficacy and safety (symptom control and future risks). It is necessary to generate new evidence to determine additional tests to be used to monitor these patients.
Key words: Uncontrolled asthma. Treatment. Monitoring. Expert consensus. Delphi method.
Introducción
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, con gran afectación mundial (aprox. 300 millones de personas). Su fisiopatología está condicionada por factores genéticos, exposición ambiental, coexistencia de comorbilidades, edad y gravedad del proceso1,2.
Para evaluar al paciente asmático y su respuesta se tiene en cuenta la gravedad y el control de la enfermedad1. La gravedad refleja la intensidad de las anomalías fisiopatológicas, su repercusión sobre la clínica del paciente y la respuesta al tratamiento, mientras que el control refiere el grado en el que las manifestaciones del asma desaparecen o se ven reducidas tras la intervención terapéutica2. La falta de control del asma depende de diferentes factores: baja adherencia terapéutica, comorbilidades, falta de atención especializada y deficiencias en la educación del paciente3.
La atención del asma del adulto es asumida principalmente en las especialidades de Neumología, Alergología y Atención Primaria (AP). El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas, prevenir las exacerbaciones y evitar los efectos adversos4. Existen diferentes guías/documentos nacionales e internacionales que recogen recomendaciones clínicas como la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 2009)2 y la Global Initiative for Asthma (GINA)5.
A pesar de la gran variedad de tratamientos disponibles en la actualidad, en más de la mitad de los pacientes el asma no está controlada6 y esto puede reflejar la necesidad de nuevas opciones terapéuticas. Recientemente se han publicado evidencias acerca de la eficacia de anticolinérgicos como el bromuro de tiotropio (antagonista muscarínico inhalado de acción prolongada). Tiotropio ha demostrado su capacidad para mejorar significativamente los síntomas del asma (un 68% mejoró el control del asma en comparación con el tratamiento habitual) y reducir las exacerbaciones en los pacientes con asma grave (21%)4.
El asma no controlada (ANC) tiene implicaciones negativas tanto para el paciente como para el sistema sanitario al incrementar la carga asistencial7. El porcentaje de ANC sigue siendo muy elevado a pesar de la alta variedad de tratamientos actuales, del conocimiento sobre la falta de control y del acuerdo entre los expertos españoles sobre las recomendaciones recogidas en la GEMA 20094,8. Este proyecto ha involucrado a expertos en Neumología, Alergología y Atención Primaria (con respaldo científico del Área de Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y del Comité de Asma de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) para analizar, discutir y alcanzar conclusiones sobre la realidad del ANC en el adulto.
Material y métodos
El proyecto se ha desarrollado en 3 fases (entre septiembre 2013 y abril 2014): 1) fase exploratoria cuantitativa mediante encuesta, 2) reunión presencial de los expertos, en la que se discutieron los resultados de la encuesta de la fase 1 y se debatieron aspectos sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del ANC y 3) consenso Delphi basado en las conclusiones principales extraídas de las fases anteriores.
]]> Fase exploratoria cuantitativa. El objetivo era identificar las principales barreras y características de la gestión del paciente con ANC, teniendo en cuenta la información sobre hábitos clínicos, disposición y utilización de recursos y áreas de interés. Se distribuyó una encuesta telemática cumplimentada por un panel de 47 expertos en Neumología, Alergología y Atención Primaria.Fase de bloques. Teniendo en cuenta la fase inicial y el criterio experto del comité científico y coordinadores del proyecto, representado por expertos alergólogos y neumólogos (9 en total), se pautó trabajar con tres bloques temáticos: Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento del ANC.
Los miembros del comité científico presentaron los bloques trabajados en la Sesión de Trabajo Presencial "Asma no controlada: causas, consecuencias y posibles soluciones". Se convocó a un grupo de 40 expertos de reconocido prestigio en el manejo del asma, propuestos por el comité científico: neumólogos, alergólogos y médicos de AP. Se realizó debate grupal sobre cada uno de los bloques temáticos, obteniendo un análisis global sobre el ANC.
Fase de técnica de consenso profesional: Para el desarrollo de esta fase se empleó la técnica Delphi modificada9 y se convocó a los 40 participantes de la fase anterior obteniendo finalmente la participación de 37 expertos. El objetivo de esta fase fue explorar la opinión técnica del panel sobre las temáticas presentadas en la fase anterior y acercar al grupo expertos en el manejo de ANC a un consenso profesional en dos rondas.
El cuestionario Delphi, difundido telemáticamente, estaba compuesto por 83 ítems, estructurados en 3 bloques temáticos: Diagnóstico (32), Tratamiento (27) y Seguimiento (24). Cada ítem fue valorado mediante una escala ordinal tipo Linkert de 9 puntos con 3 áreas: [1-3]="desacuerdo"; [4-6]="ni acuerdo ni desacuerdo"; [7-9]="acuerdo". Se permitió añadir observaciones libres a los ítems. Para el análisis e interpretación de los datos se usó la posición de la mediana de puntuaciones y el nivel de concordancia a: un ítem se consideró consensuado cuando existía "concordancia"; es decir, cuando al menos 66% de los expertos puntuaron dentro de la región de la mediana ([1-3], [4-6], [7-9]). El umbral del 66% se alcanzó por consenso entre los miembros del comité científico y está en línea con otros consensos Delphi en asma6. Si había concordancia y la posición de la mediana ≤ 3 se consideró "desacuerdo" y a ser ≥ 7 "acuerdo". Los casos en los que la mediana estaba en la región 4-6 fueron considerados ítems "dudosos". Se estableció que existía discordancia cuando la dispersión de respuestas estaba entre un tercio o más [1-3] y otro tercio o más [7-9].
Aquellos ítems no consensuados se sometieron a valoración en la segunda ronda, se difundió el análisis estadístico y comentarios cualitativos entre rondas y al finalizar se aplicaron los mismos criterios y se elaboraron unas conclusiones (Fig. 1).
Resultados
]]> De los 47 encuestados, 22 eran especialistas en Neumología, 18 en Alergología y 7 en Atención Primaria; El 74% trabajan en consulta hospitalaria y el 26% restante en centros de salud.El 39% de especialistas declara que entre el 41-60% de sus pacientes están diagnosticados con asma, un 9% declaró que podría llegar a ser más del 81%. Las técnicas y exploraciones disponibles resultaron ser: el cuestionario estandarizado para medir el control del asma (98,0%), el medidor de flujo espiratorio máximo (PEF) (96,1%) y la espirometría en el momento de la consulta (94,1%). Para medir el control del asma se dispone de herramientas como cuestionario estandarizado (92,2%), entrevista clínica clásica (90,2%) y espirometría en el momento de la consulta (88,2%).
Respecto al tratamiento actual del asma la percepción de 72,5% de los encuestados es que están sobretratados, 74,5% no se plantean reducir el tratamiento tras alcanzar el control y 76,5% no tienen en cuenta los posibles desencadenantes y factores agravantes.
El 42% de los encuestados declara que la proporción de pacientes con ANC en la consulta es del 20% y su abordaje resulta relevante en la actividad cotidiana del 53,2% de los clínicos. Los factores desencadenantes del mal control del asma valorados son: la insuficiente educación a los pacientes, la mala técnica de inhalación y la mala adherencia del tratamiento. Esta última es responsable del 38,8% de la derivación de pacientes con ANC, seguida de pacientes con un asma de mayor gravedad (20,4%), o presencia de comorbilidades (20,4%).
Las recomendaciones GEMA son la pauta en el tratamiento de ANC (69,4%), a nivel de recursos para su abordaje se valora positivamente la posibilidad de administración de fármacos biológicos (80,4%) y la colaboración multidisciplinar (74,5%).
Respecto al ANC de difícil control (ACD), los encuestados (52,0%) manifestaron que este término no está bien definido y se confunde con asma grave y el personal más apropiado para tratar a este tipo de pacientes son médicos especialistas específicamente formados (70%).
El cuestionario Delphi fue cumplimentado por 37 expertos, que habrían participado en las fases previas del proyecto (15 neumólogos, 14 alergólogos y 8 médicos de Atención Primaria). El comité científico seleccionó el panel de expertos basándose en su experiencia en el tratamiento del ANC. Los resultados obtenidos en los ítems de los diferentes bloques se detallan en los anexos 1, 2 y 3.
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Al finalizar las dos rondas el panel alcanzó consenso en 72 de los 83 ítems (86,7%), 70 en términos de acuerdo (84,3%) y 2 en desacuerdo (2,4%). En los 11 ítems restantes no se alcanzó consenso (13,2%) (Fig. 2).
En el Bloque 1 "Diagnóstico: Definición y diagnóstico de asma mal controlada", se alcanzó consenso en 30 de los 32 ítems (93,7%), todos en términos de acuerdo (Anexo 1) (Fig. 2). En el Bloque 2 "Tratamiento del asma mal controlada", se alcanzó consenso en 21 de los 27 ítems (77,8%), de los cuales 19 fueron en términos de acuerdo (70,4%), y 2 en términos de desacuerdo (7,4%) (Anexo 2) (Fig. 2). En el Bloque 3 "Seguimiento del asma mal controlada" se alcanzó consenso en 21 de los 24 ítems (87,5%), todos en términos de acuerdo (Anexo 3) (Fig. 2).
]]> Discusión
Más del 50% de los pacientes en tratamiento tienen un asma mal controlada, tanto en España6 como en otros países de nuestro entorno10. Es más, cerca del 4% de la población asmática en España podría tener un asma grave no controlada11. En trabajo se analizan las causas del mal control y se establecen recomendaciones consensuadas entre expertos de varias especialidades para abordar este problema. Destaca del estudio el elevado consenso existente sobre el manejo del ANC, a pesar de las diferentes especialidades y realidades clínicas que comparten su atención.
Respecto al diagnóstico del ANC (con solo 2 de los 32 ítems relacionados sin consensuar), se identifica la necesidad de una definición precisa del ANC pese a la claridad de los criterios de las guías existentes y de las recomendaciones de GEMA 20098. Igualmente existe confusión entre asma grave y mal controlada, y sería necesaria una mayor difusión y comprensión de guías/documentos, así como también la revisión del diagnóstico del ANC (considerando diagnósticos alternativos y valoración del entorno social, económico, cultural, y laboral).
Para medir el control del asma, los cuestionarios -Asthma Control Test (ACT) y Asthma Control Questionnaire (ACQ)- fueron considerados idóneos y suficientes pese a la falta de utilidad descrita de dichos cuestionarios en ANC12,13. Pese a su relevancia para valorar riesgo futuro11, la utilidad de la función pulmonar (FEV1) fue limitada. Se considera que esta prueba ha de complementarse con más mediciones, entre otras la variabilidad domiciliaria del flujo respiratorio, la fracción de óxido nítrico exhalado (FENO) y la prueba de broncoconstricción2. La medición de FENO14 suscitó controversia como marcador de control del asma, pese a su aceptable sensibilidad y especificidad para el diagnóstico15, aunque su variación puede ser un buen marcador de control16. Se acordó su utilidad para seguir el cumplimiento de terapia esteroidea, aunque probablemente habría que matizar más el papel de esta prueba complementaria.
Otras variables relevantes son las comorbilidades, ya que se asocian con peor control de la enfermedad, mayor carga asistencial y menor calidad de vida17. Para la detección de las comorbilidades, se consensuó, que podrían resultar útiles la broncoscopia y tomografía axial computarizada de alta resolución. Ambas técnicas están validadas para estudiar el asma de difícil control y evaluar otras enfermedades respiratorias y recomendadas por GEMA 20092,7,18, pero carecen de indicaciones precisas de uso y matices sobre utilidad según el perfil del ANC. Se manifestó la importancia de indagar sobre enfermedades importantes como el tabaquismo2 y aprobaron los check-lists para evaluar comorbilidades.
La adherencia al tratamiento a largo plazo fue considerada fundamental para el control del asma. Pese a la relación directa entre adherencia y mejor evolución de enfermedades crónicas19 ésta alcanza el 50% en países desarrollados, comprometiendo la efectividad del tratamiento20. Se consensuó la falta de herramientas útiles para controlar la adherencia y la necesidad de escalas apropiadas, indicadores y/o un cuestionario protocolizado. Ante las posibles soluciones para determinar la adherencia se consideró apropiado usar estrategias intuitivas y diálogo con el paciente, teniendo en cuenta aspectos psicológicos/alteraciones psiquiátricas ya que existe una alta prevalencia de depresión y ansiedad en pacientes asmáticos21. La comunicación con el paciente requiere formación específica y podría paliar la falta de objetividad del paciente en cuanto al cumplimiento del tratamiento, ya que menos de la mitad admiten la no adherencia22.
Sobre el tratamiento del ANC, destaca el consenso en la necesidad de individualización o de considerar el fenotipo y valorar los eventuales efectos secundarios del tratamiento en cada paciente. No se alcanzó un consenso sobre la opción terapéutica inicial a añadir a una combinación de corticoides inhalados y beta-2 agonistas de acción larga (CI-LABA) a dosis altas, en el ANC. Sin embargo, se consensuó la adición de un fármaco concreto para un perfil determinado de paciente con ANC: tiotropio en caso de un patrón obstructivo, los antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast) en caso de rinitis coexistente, o intolerancia a AINE23 y omalizumab en asma alérgica, que reduce las exacerbaciones, visitas a urgencias e ingresos24. Finalmente, los macrólidos sólo se recomiendan para casos concretos (probablemente en asma no eosinofílica), debido a la falta de indicación en GEMA 2009, y de resultados con relevancia clínica en pacientes asmáticos25. Se reflejó una preocupación por la sobremedicación y tratamientos crónicos con fármacos no beneficiosos. Como refuerzo del tratamiento, se consensuaron las medidas de desalergenización, fáciles de cumplir y sostenibles, y se destacó la importancia de identificar los alérgenos responsables del ANC para establecer conductas de evitación.
Respecto a las medidas de monitorización y periodicidad del control del asma, pese a consensuarse 11 de los 13 ítems relacionados, los grados de acuerdo fueron bajos. Se consensuó la idoneidad de los cuestionarios validados (ACT o ACQ) para medir/seguir el control, a pesar de sus limitaciones12,26, así como la espirometría en una primera visita. Se estableció que ésta es la prueba diagnóstica de primera elección2, pese a ser más relevante en la valoración del riesgo futuro13. Debe repetirse 3 meses después de una variación en el tratamiento, periodo necesario para valorar la eficacia de un cambio terapéutico27. La técnica FENO únicamente se consideró como accesoria ya que no está disponible en todos los centros. El único marcador útil documentado en el seguimiento es el análisis citológico del esputo28. En cuanto a la periodicidad de las visitas, se consideró apropiado el acceso a consultas programadas y "a demanda" en caso de empeoramiento. Conviene establecer con el paciente el balance control/seguridad y objetivos de control alcanzables a través de una buena coordinación entre el especialista y AP29.
Respecto a las exacerbaciones, se consideró apropiado para su prevención y tratamiento identificar a los pacientes con ANC con mayor riesgo de padecerlas, aunque se reflejó la falta de criterios de fácil aplicación para ello. Se manifestó la necesidad de establecer criterios de exacerbaciones en ANC30 por las contradicciones en cuanto a la claridad de los mismos. Pese a la existencia de parámetros de fácil implementación y otros menos accesibles, faltan criterios validados para determinar el cambio en los síntomas que preceden a una exacerbación asmática31 así como especificaciones sobre el FEV1 para identificar una exacerbación11. Para la prevención de las exacerbaciones se consideró apropiado usar la telemedicina para mejorar el cumplimiento terapéutico32, sin embargo esta medida se aleja de la realidad del sistema sanitario.
En conclusión, a pesar de las limitaciones inherentes al empleo de la metodología Delphi como herramienta de análisis cualitativo, los resultados de este debate estructurado y consenso entre expertos señalan la necesidad de mejora futura en: incorporar en las GPC de asma un protocolo de actuación clínico para identificar agravantes y comorbilidades; desarrollar una herramienta barata y de fácil utilización que permita identificar la adherencia al tratamiento; establecer el fenotipo del paciente; analizar los efectos secundarios del tratamiento y ofrecer un tratamiento personalizado, valorando especialmente la eficacia y seguridad. Se precisa generar nuevas evidencias que determinen exploraciones complementarias a emplear en el seguimiento de estos pacientes.
]]>Colaboradores: grupo multidisciplinar de expertos "Asmaforum"
Teresa Carrillo, MD_H Universitario de Gran Canaria Dr. Negrin (Canarias); Luis M. Entrenas, MD_H Universitario Reina Sofía (Córdoba); José M. Olaguibel, MD_Complejo Universitario de Navarra (Pamplona); Miguel Perpiñá, MD_H Universitatio La Fe (Valencia); Joaquín Sastre, MD_Fundación Jiménez Díaz (Madrid); Antonio Valero, MD_Hospital Clinic CIBERES IDIBAPS (Barcelona).
Agradecimientos
Grupo multidisciplinar de expertos Asmaforum participantes en el debate: Carlos Almonacid, MD_H. General Guadalajara; Carlos Martínez, MD_H. Germans Trias (Barcelona); Carlos Melero, MD_H. 12 Octubre (Madrid); Carlos Sabadell, MD_H. de Figueres (Gerona); Carolina Cisneros, MD_H. de la Princesa (Madrid); Isabel Urrutia, MD_H. Cruces (Vizcaya); José Serrano, MD_H. de Inca (Mallorca); María Teresa Bazús, MD_H. de Asturias (Oviedo); Abel Pallarés, MD_C H de Pontevedra; Andrea Trisan, MD_H. Puerta de Hierro (Madrid); Fco Javier Callejas MD_H. Ntra. Sra. Perpetuo Socorro (Albacete); Juan Luis García, MD_H. Comarcal de Laredo (Cantabria); Mar Mosteiro, MD_Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI); Celia Pinedo, MD_H Clínico San Carlos (Madrid); Astrid Crespo, MD_Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona); Antonio Parra, MD_Complejo Hospitalario Universitario A Coruña; Fernando Rodríguez, MD_H.U. Marqués de Valdecilla (Cantabria); Javier Domínguez, MD_H. Univ. De Getafe (Madrid); Jose M Vega, MD_H.U. Carlos Haya (Málaga); Luis Prieto, MD_H.U. Dr Pesset (Valencia); María Jose Álvarez, MD_H. Virgen del Camino (Pamplona); Ma Jose Pascual_Centro de Alergia y Asma (Mallorca); Mercedes Rodríguez, MD_H. Príncipe de Asturias (Madrid); Paloma Campo, MD_H.U. Carlos Haya (Málaga); Pilar Barranco, MD_H. La Paz (Madrid); Silvia Sánchez, MD_H. Infantil U. Niño Jesús (Madrid); Ignacio Dávila, MD_H.U. Salamanca; Ignacio Pérez, MD_H. Royo Vilanova (Zaragoza); Jose Ma Zubeldia, MD_H. Gregorio Marañón (Madrid); Agustín Martínez, MD_Centro de Salud La Paz (Vizcaia); Enrique Mascarós, MD_CS Fuente de San Luis (Valencia); Karlos Naberán, MD_CS Fuentes de Ebro (Zaragoza); Ma Teresa Lambán, MD_CS de Rebolería (Zaragoza); Xavier Flor, MD_CS Chafarinas (Barcelona); José Tomás Gómez, MD_Zona Básica no 10. Nájera (La Rioja); Jose Antonio Quintano, MD_CS Lucena I (Córdoba); José Valero, MD_CS de Betera (Valencia); Elisa Gómez_H de Ciudad Real ; Ana Sogo, MD_H. Parc Taulí (Barcelona); Antolín López. MD_H. Puerta de Hierro (Madrid); David Romero, MD_H La Paz (Madrid); Elisa Gómez, MD_H.Gnal. Universitario Ciudad Real (Ciudad Real); Jesús Molina, MD_Centro de Salud Francia. Fuenlabrada (Madrid); Ma Teresa Lambán, MD_CS de Rebolería (Zaragoza); Pedro J Romero, MD_H. Gral. Básico de Baza (Granada).
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Dirección para correspondencia:
Vicente Plaza Moral
Hospital Sant Pau.
Carrer de Sant Quintí, 89
08026 Barcelona
e-mail: vplaza@santpau.cat