NOTAS CLÍNICAS
Osteoblastoma del hueso ganchoso
Hamatum osteoblastom
F.J. Repáraz Padrós1, I. Eraso Lara2, A.J. Garbayo Marturet1, A. Tejero Ibáñez1, A. Castaño Serrano1 y A. Panizo Santos3
1. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Complejo Hospitalario. Pamplona. Navarra.
2. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Reina Sofía. Tudela. Navarra. ]]>
3. Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario. Pamplona. Navarra.
Declaración de autoría: Francisco Javier Repáraz, Iñigo Eraso y Antonio Garbayo han participado en la concepción del estudio, su diseño, adquisición de datos, análisis de los mismos y redacción del trabajo; Alberto Tejero y Alejandro Castaño han trabajado en la revisión bibliográfica, aportaron ideas sobre los primeros borradores y estuvieron de acuerdo con el resultado final; Ángel Panizo ha realizado el estudio anatomopatológico del caso; Francisco Javier Repáraz Padrós es el responsable del artículo.
Financiación: Trabajo no financiado.
Conflicto de intereses: Los autores no mantienen ningún tipo de relación económica o de otra naturaleza que puedan haber influido en la realización del proyecto y en la preparación del manuscrito para su publicación.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
El osteoblastoma es un tumor óseo primario poco frecuente. Su presentación en la extremidad superior y más específicamente en los huesos carpianos es inusual. Se presenta un caso de osteoblastoma localizado en el hueso ganchoso y ser revisa el tratamiento realizado en esta infrecuente localización.
Paciente varón joven con dolor y tumefacción en el dorso de la mano de un año de evolución, refractario al tratamiento médico. Las pruebas complementarias mostraron una tumoración lítica en el hueso ganchoso con características no agresivas. Fue tratado mediante curetaje y relleno con injerto autólogo de cresta ilíaca. El estudio de anatomía patológica diagnosticó que se trataba de un osteoblastoma. ]]>
El resultado fue satisfactorio, con desaparición total del dolor e imagen radiológica de restitución completa del defecto óseo, sin signos de recidiva a los 4 años.
El tratamiento debe ser el curetaje más injerto autólogo. En cambio, en los casos con datos agresivos se puede plantear la resección del hueso afectado.
Palabras clave: Osteoblastoma. Hueso ganchoso. Carpo. Curetaje.
ABSTRACT
Osteoblastoma is an infrequent primary osseous tumour. Its presentation in the upper extremities and more specifically in the carpal bones is unusual. We present a case of osteoblastoma localized in the hamate bone and review the treatment realized in this infrequent localization.
A young male patient with pain and swelling in the back of his hand of one year's evolution, resistant to medical treatment. Complementary tests showed lytic tumefaction in the hamate bone with non-aggressive characteristics. It was treated by curettage and filling the iliac crest with autologous graft. The pathological anatomical study diagnosed that it was a case of osteoblastoma.
The result was satisfactory, with total disappearance of the pain and a radiological image of complete restitution of the osseous defect, with no signs of recurrence after 4 years.
The treatment should be curettage plus autologous graft. Conversely, resection of the affected bone can be considered in cases with aggressive data.
Key words: Osteoblastoma. Hamate bone. Carpus. Curettage.
]]> Introducción
El osteoblastoma representa el 1% de todos los tumores óseos primarios y el 3% de los benignos1. El término osteoblastoma fue empleado por primera vez por Lichtenstein2 y Jaffe3 en 1956 en dos artículos diferentes, posteriores a una publicación inicial de Dahlin y Johnson4 en 1954 en la que describían esta entidad usando el nombre de "osteoma osteoide gigante". El osteoblastoma presenta similitudes con el osteoma osteoide, pero presenta diferencias clínicorradiológicas, evolutivas e histológicas; su tamaño, a diferencia del osteoma osteoide, es habitualmente mayor de 2 cm de diámetro5.
El osteoblastoma afecta raramente a la extremidad superior6 y su localización en la mano es especialmente inusual7,8. En la revisión de la literatura solo hemos encontrado cinco casos publicados de osteoblastoma del hueso ganchoso9-13. El tratamiento quirúrgico realizado varió entre curetaje y resección en bloque.
Se presenta un nuevo caso de osteoblastoma localizado en el hueso ganchoso con características clínicas, radiológicas e histopatológicas no agresivas que nos inclinaron a realizar un tratamiento quirúrgico conservador mediante curetaje y relleno con injerto autólogo de cresta ilíaca.
Caso clínico
Varón de 28 años que consultó por dolor y tumefacción en el borde cubital de la mano derecha de un año de evolución. No refería antecedente traumático. El dolor era de carácter espontáneo y su inicio fue progresivo. Dicho dolor que inicialmente cedía con AINE, se había incrementado junto con la tumefacción en las últimas semanas previas a la consulta.
En la exploración física se apreció una tumefacción mal definida en el borde cubital de la eminencia hipotenar, muy dolorosa a la presión. No había enrojecimiento ni aumento de calor local. La movilidad de la muñeca y de los dedos estaba conservada.
La radiografía simple mostraba una lesión ósea radiolúcida, redondeada, de localización excéntrica en la base distal del ganchoso y un ligero aumento del espacio articular entre el ganchoso y el piramidal (Fig. 1a). Se completó el estudio con gammagrafía ósea, TAC y resonancia magnética.
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La gammagrafía ósea en tres fases realizada con tecnecio 99m mostró un intenso foco de hipercaptación en la región cubital del carpo. Igualmente, con Galio 67 se apreciaba un foco de hipercaptación de menor intensidad pero de mayor extensión.
La impresión diagnóstica fue de lesión ósea con alta actividad osteogénica e inflamatoria en el carpo (Fig. 1b).
En la TAC se observaba una imagen lítica redondeada de 8 x 8 x 7 mm (diámetros anteroposterior, transverso y cráneo caudal) con calcificación en su interior y borde bien definido con una imagen de solución de continuidad en su lado cubital en relación a posible fractura (Fig. 1c).
En la resonancia magnética se observaba la presencia de edema óseo endomedular patológico en el hueso ganchoso y una lesión esférica de unos 8 mm de diámetro localizada en la región dorsocubital de su base distal con límite escleroso fino y un núcleo hipointenso en todas las secuencias (Fig. 1d).
Se realizó un abordaje dorsocubital del carpo sobre la inserción distal del tendón cubital posterior que se desinsertó de la base del 5o metacarpiano. Se practicó un legrado exhaustivo de la lesión y relleno del defecto con hueso esponjoso de la cresta ilíaca. La herida se cerró previa reinserción transósea del tendón cubital posterior. Se inmovilizó la muñeca con una férula de yeso durante tres semanas y una ortesis otras tres.
El informe anatomopatológico describió la presencia de una neoformación mesenquimal benigna de naturaleza osteoblástica que muestra un crecimiento expansivo y está constituida por trabéculas óseas de hueso reticular de pequeño tamaño y perfil irregular. En torno a estas trabéculas se disponen capas de osteoblastos sin atipia citológica ni signos de mitosis. Hay presencia de células gigantes multinucleadas de tipo osteoclasto entremezcladas con los osteoblastos, una rica red vascular de tipo capilar y frecuentes focos de hemorragia. El tumor no infiltra el hueso lamelar adyacente. Se diagnosticó como osteoblastoma clásico (Fig. 2).
Tras la inmovilización postoperatoria el paciente requirió tratamiento rehabilitador hasta la recuperación de la movilidad completa de la muñeca, que se logró al tercer mes.
El dolor mejoró desde el postoperatorio inmediato y había desaparecido completamente en la revisión al tercer mes. En la última revisión, realizada a los 4 años de la intervención quirúrgica, la movilidad de la muñeca era completa e indolora y en la radiografía se apreciaba una incorporación correcta del injerto, normalización del espacio articular entre el ganchoso y el piramidal y ausencia de signos de recurrencia tumoral (Fig. 3).
Discusión
El osteoblastoma es un tumor óseo benigno, poco frecuente, que supone el 1% de todos los tumores óseos primarios5. Predomina en pacientes jóvenes (10-25 años) y su prevalencia es mayor en varones (ratio 2:1)14.
Se localiza en la columna vertebral (32%), fémur (12%), maxilar (11%), tibia (10%) y tobillo-pie (9%) como asientos más frecuentes5.
En los huesos del carpo es particularmente raro. Gdoura y col en 2010 recogen nueve casos de osteoblastoma en el carpo previos al que él presenta, cinco de los cuales asentaban en el escafoides, tres en el ganchoso y uno en el piramidal13. En el hueso ganchoso han sido publicados hasta ahora solo cinco casos9-13.
]]> El caso que se presenta es una lesión con características clínicas y radiológicas inespecíficas pero compatibles con una lesión benigna por lo que se decidió realizar el legrado de la misma y su estudio anatomopatológico. Este concluyó el diagnóstico de osteoblastoma clásico.El osteoblastoma comparte, además de similitudes clínicas, rasgos histológicos con el osteoma osteoide. Ambos tumores óseos benignos se caracterizan por la formación de tejido osteoide rodeado de estroma fibroso vascular y esclerosis perilesional14. En el osteoblastoma la producción de osteoide y el tejido conectivo laxo vascularizado es más abundante que en el osteoma osteoide. Además, macroscópicamente, el osteoblastoma es mayor que el osteoma osteoide. Su tamaño es habitualmente mayor de 2 cm de diámetro13,14. Por otro lado, la diferencia más importante es que el osteoblastoma puede ser localmente agresivo, mientras que el osteoma osteoide carece de potencial de crecimiento6,13. De hecho, frente al osteoblastoma clásico, caracterizado por la organización trabecular del osteoide neoformado y la baja celularidad, se describen osteoblastomas atípicos o agresivos que presentan alta celularidad, osteoide azul abundante, mitosis y osteoblastos epiteloides15. El comportamiento de estas formas agresivas puede conllevar destrucción local, recurrencia precoz e incluso malignización de la lesión9,11,15-17.
El osteoblastoma es por tanto un tumor que no tiene signos clínicos ni radiológicos específicos y que incluye en su diagnóstico diferencial previo a la biopsia, lesiones diversas como el tumor de células gigantes, el quiste óseo aneurismático, el encondroma, el condrosarcoma e incluso el osteosarcoma6,13.
El tratamiento del osteoblastoma debe ser quirúrgico mediante curetaje intralesional o resección en bloque14. Algunos autores proponen sistemáticamente la resección radical, también para las localizaciones en el carpo, atendiendo a la tasa de recurrencias tras realizar una resección intralesional5,11,12,17. Sin embargo Gdoura y col analizan todos los osteoblastomas del carpo publicados previamente y encuentran que en todos los casos el tratamiento inicial fue curetaje con o sin injerto menos en uno, localizado en escafoides, en el que se realizó de entrada una resección de la primera fila del carpo13. De los casos tratados inicialmente con curetaje hubo recurrencia de la lesión en un tercio de los nueve. En los tres, el curso clínico inicial había sido de progresión rápida (máximo de 2 meses entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico radiológico), frente a los 6 casos sin recurrencia, en los que los síntomas precedieron en más de un año al diagnóstico radiológico13.
Nuestro caso presenta características clínicas, de imagen e histológicas de benignidad y de acuerdo con Gdoura y col consideramos que el tratamiento quirúrgico inicial de estos casos debe ser conservador, reservando la resección radical para las formas agresivas, de crecimiento rápido y las recurrencias del osteoblastoma17,18. En este sentido se han descrito estudios inmunohistoquímicos específicos que permiten identificar estas formas agresivas de osteoblastoma susceptibles de resección radical inmediata13,15.
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Dirección para correspondencia:
Francisco Javier Repáraz Padrós
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Clínica Ubarmin. Complejo Hosp. de Navarra
Carretera de Aoiz s/n. ]]>
31486 Elcano (Egüés). Navarra
E-mail: repamapr@hotmail.com
Recepción: 27-10-2015
Aceptación provisional: 11-12-2016
Aceptación definitiva: 29-06-2016