Situación en España
Mallo-Pérez, Luciano
Mallo-Pérez, Luciano*
Rodríguez-Baciero, Gerardo**
Lafuente-Urdinguio, Pedro***
* Doctor en Medicina y Cirugía. Estomatólogo.
** Profesor Titular de Odontología Preventiva y Comunitaria UPV.
Director del Máster Universitario de Geriatría y Gerontología UPV.
Oral precancerous lesions in the elderly with special reference to the Spanish situation
Resumen: Introducción: La prevalencia de cáncer oral continúa en aumento en los países occidentales. Una de las mejores armas para combatirlo es su diagnóstico precoz y el estudio y control de las lesiones precancerosas. El cáncer oral, como la mayoría de los cánceres, está relacionado con el envejecimiento, hecho este último de gran trascendencia tanto en España como en los países de nuestro entorno. Objetivo: Estudio de las lesiones precancerosas en la población geriátrica, con especial referencia a la situación en España. Pacientes y método: Estudio epidemiológico de una muestra de 3282 ancianos representativa de la población geriátrica institucionalizada española. Se siguieron los criterios diagnósticos y de diseño epidemiológico de la OMS. Resultados: La prevalencia de leucoplasias fue de 2,8%, la de liquen plano oral de 1,1% y la de eritroplasia de 0,4%. No encontramos relación estadísticamente significativa entre la prevalencia de estas lesiones precancerosas y el sexo, ni con el grupo de edad, ni con la presencia de prótesis dentales.
Palabras clave: Ancianos, España, Lesiones precancerosas orales, Leucoplasia, Liquen plano oral, Eritroplasia.
Abstract: Introduction: Oral cancer incidence has been rising in recent years in westerncountries and it is well known that the early recognition of potentially malignant lesions will provide the best prognosis. Oral cancer, like most cancers, is a disease related to older age. The elderly population has been growing significantly in Spain and all the industrialized nations. Objective: Study of oral precancerous lesions in the elderly with special reference to the Spanish situation. Patient and method: Epidemiological study of a representative ramdom sample of 3282 institutionalized Spanish elderly. WHO criteria for epidemiological design and diagnostic criteria were followed. Results: The prevalence of oral leukoplakia was 2,8%, oral lichen planus figure was 1,1% and erithroplakia prevalence was 0,4%. No statistic relation according to gender, age groups or presence of dental prostheses was found.
Key words: Elderly, Spain, Oral precancerous lesions, Leukoplakia, Oral lichen planus, Erithroplakia.
Fecha recepción: 14-7-2000 Fecha última revisión: 11-06-2001 Fecha aceptación: 29-10-2001
BIBLID [1138-123X (2002)7:2; marzo-abril 133-240]
Mallo-Pérez L, Rodríguez-Baciero G, Lafuente-Urdinguio P. Lesiones precancerosas en los ancianos. Situación en España. RCOE 2002; 7(2): 153-162.
Introducción
]]> El cáncer oral es uno de los 10 cánceres más frecuentes en el mundo, con tres cuartas partes de los casos en países en vías de desarrollo. En Asia supone más del 40% de todos los canceres, mientras que en los países industrializados representa entre el 1 y el 4% del total en varones y, aproximadamente, la mitad en las mujeres1,2. En nuestro país el porcentaje oscila entre el 4,6 y el 11,3% del total de tumores malignos, dependiendo de sí se incluye o no el cáncer de labio3. La detección precoz del mismo se fundamenta en la identificación de lo que se denominan lesiones precancerosas, que son tejidos con morfología alterada más propensos a cancerizarse que aquellos otros de apariencia normal. 
De todos los factores que pueden contribuir a la aparición y desarrollo del cáncer, la edad es el que se supone de mayor riesgo epidemiológico. El cáncer oral, como la gran mayoría de los cánceres es una enfermedad relacionada con el envejecimiento y con la vejez5*. Alrededor del 95% de los cánceres ocurren en mayores de 40 años y la edad media de diagnóstico se sitúa entorno a los 60 años y se estima que la mitad de los cánceres ocurren en mayores de 65 años6.
La etiología del cáncer oral y de las lesiones precancerosas es múltiple. Los factores más comúnmente citados son el tabaco, alcohol, genética, nutrición, virus, radiaciones y riesgos ocupacionales. La mayoría de ellos tienen un efecto acumulativo en el tiempo, lo que da consistencia al hallazgo epidemiológico de mayores prevalencias de cáncer en las personas de mayor edad, que ha hecho afirmar a muchos autores que la edad es el principal factor de riesgo en el desarrollo del cáncer, y específicamente del cáncer oral6,7*. ]]>
La detección precoz de las lesiones malignas y su subsiguiente tratamiento constituyen la piedra angular para proporcionar el mejor pronóstico en el cáncer. A pesar de la creciente concienciación entre los profesionales y la población, la incidencia y prevalencia del cáncer oral no ha disminuido, sino que incluso está aumentando en los países occidentales1,3,7*. Los profesionales dentales deberían ser quienes reconozcan las lesiones potencialmente malignas de la cavidad bucal; sin embargo, lo más habitual es el diagnóstico tardío y con frecuencia en estados avanzados, lo que se suele asociar con pronósticos sombríos. Por otro lado, y a pesar de los notables avances en el tratamiento, las tasas de mortalidad siguen siendo elevadas, frecuentemente por encima del 50% a los cinco años1,5*.
Una fuente de confusión añadida es la terminología. En la actualidad, el consenso internacional permite utilizar indistintamente los términos precanceroso y premaligno; sin embargo, las expresiones lesión precancerosa y condición precancerosa no pueden ser intercambiadas. Una lesión precancerosa es un tejido morfológicamente alterado en el que es más frecuente que ocurra una transformación cancerosa que en otro de apariencia normal, mientras que una condición precancerosa es un estado general asociado con un riesgo incrementado de desarrollar malignidad8**. De todas las lesiones premalignas, nos centraremos en las tres más comunes: leucoplasia, eritroplasia y liquen plano oral (LPO).
El propósito de este artículo es describir las lesiones precancerosas de la mucosa bucal y estudiar la epidemiología de las mismas en la población anciana española.
Pacientes y método
Hemos trabajado con la población anciana institucionalizada por ser la más fácilmente accesible y por ser el referente habitual en la literatura internacional para el estudio de las cohortes ancianas4.
El tamaño muestral se prefijó con la siguiente fórmula: ]]>
n= K2Npq/E2N+K2pq
n=tamaño de la muestra; N=tamaño de la población; E=error prefijado; p=prevalencia en tanto por uno; q=1-p; K=constante relacionada con el grado de confianza.
Trabajamos en el caso más desfavorable p=q=50% y un error prefijado E=0,025. Hemos trabajado con un grado de confianza del 99%, de donde K=2,33.
Teniendo en cuenta los datos poblacionales españoles y aplicando la fórmula anterior obtuvimos un tamaño muestral mínimo de 2161 personas, a las que se añadió un 100% por los problemas técnicos que pudiesen plantearse. El tamaño prefijado fue de 4322 personas, de las que se examinaron 3282, de los que 1927 fueron mujeres y 1355 varones.
Para el estudio descriptivo se utilizó el cálculo de frecuencias absolutas y relativas, la media como medida de posición y la desviación estandar de dispersión. ]]>
Para estudiar la relación entre dos variables cualitativas utilizamos la prueba de la independencia de Chi cuadrado y cuando fue necesario se aplicó la corrección de Yates. Para la comparación de más de dos medias se utilizó el análisis de la varianza. Se comprobó la normalidad de variables con la prueba de Kolmogorov-Smirnov y la homogeneidad de las varianzas con el test de Levene. Para comparar dos medias se utilizó la T de Student-Fischer cuando se cumplían las condiciones de normalidad y homogeneidad de varianzas. Cuando no fue así, se aplicó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney.
Consideramos siete grupos etarios, de cinco en cinco años a partir de 65 y hasta 95 y más años, para poder valorar los posibles cambios con la edad (fig. 2).
Todas las exploraciones fueron realizadas por la misma persona (GRB, Estomatólogo) debidamente entrenada y calibrada y en unas condiciones similares. Se siguieron las recomendaciones y criterios diagnósticos de la OMS9** y de la ICD-DA10.
La exploración de las mucosas orales se realizó por inspección y palpación, de forma sistemática y sistematizada. Se utilizaron dos espejos dentales y luz halógena blanca de 60 W. Por tratarse de un estudio epidemiológico de campo no se realizaron estudios complementarios (histológicos, inmunológicos, etc) por lo que los diagnósticos alcanzados fueron única y exclusivamente clínicos.
En la población anciana española institucionalizada, la prevalencia de leucoplasias fue de 2,8%, siendo mas frecuente entre los varones (3,1%) que entre las mujeres (2,6%). Este predominio masculino lo encontramos en todos los grupos etarios y tanto en los grupos portadores de prótesis dentales como en los que no las tienen, aunque de forma débilmente significativa (p=0,11). Si se consideran los distintos grupos de edad, pudimos observar un incremento progresivo de la prevalencia de leucoplasias con la edad, aunque este incremento no fue estadísticamente significativo. El intervalo etario en el que la frecuencia de leucoplasias fue mayor fue el de 90-94 años y el que mostró menor prevalencia fue el de 65-69 años.
No encontramos relación significativa entre la presencia de leucoplasias y la de prótesis dentales. No obstante, las leucoplasias parecieron más prevalentes ente la población con prótesis, sobretodo en aquellas en la arcada mandibular (tabla 1). De cualquier manera, este predominio careció de representatividad estadística.
La presencia de liquen plano de la mucosa bucal no fue muy prevalente, ya que solamente lo detectamos en el 1,1% de los ancianos institucionalizados en España. Vimos un pequeño y no significativo predominio en el sexo femenino. Tampoco encontramos relación estadística entre la presencia de LPO y la de prótesis dentales. Las diferencias de prevalencias entre grupos etarios fueron muy pequeñas y no se encontró relación estadísticamente significativa entre la prevalencia y los grupos de edad considerados (tabla 2).
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El diagnóstico clínico de eritroplasias fue excepcional (0,4%). La presencia de eritroplasias no pareció tener relación ni con la edad ni con el sexo, y aunque parecieron más frecuentes en el grupo de ancianos con prótesis dentales, la baja frecuencia del proceso resta fiabilidad estadística a este hallazgo.
Discusión
El cáncer oral continúa siendo un serio problema de salud y está unánimemente reconocido que la prevención y el diagnóstico precoz de las lesiones potencialmente malignas contribuyen a mejorar el pronóstico7*.
La mayoría de los estudios epidemiológicos apuntan hacia una aparente mayor prevalencia de lesiones mucosas en la senectud, si bien casi todas ellas carecen de comparaciones con poblaciones jóvenes equivalentes. Sin embargo, el macroestudio de Axell11* referido a la población sueca mayor de 15 años señaló entre sus conclusiones un aumento de las lesiones mucosas con la edad. En la misma línea, el amplísimo estudio de Scott12 sobre 4042 biopsias, manifestó que para casi todas las categorías diagnósticas de lesiones mucosas orales, la relación prevalenciaedad era significativa y sobretodo lo era para los procesos premalignos y malignos.
También es conveniente señalar que en la mayoría de los estudios epidemiológicos no se suelen incluir cohortes etarias ancianas, por lo que el pico de prevalencia, que suele señalarse entorno a los 60 años, bien podría colocarse a edades superiores. ]]>
Por todo ello no es de extrañar el enorme énfasis que se pone desde el estamento médico en general y dental en particular en el diagnóstico precoz y el control de las lesiones precancerosas y cancerosas. El concepto de lesión precancerosas ha ido matizándose a lo largo de los años y hoy se entiende por ello a aquellos tejidos con una morfología alterada y en los que es más fácil el desarrollo de un cáncer que en un tejido de apariencia normal8**. En principio solo se consideraba en esta categoría a las leucoplasias y eritroplasias, pero en la actualidad además de éstas también se consideran la queilitis actínica, el liquen plano oral, la queratosis tabáquica, la fibrosis oral submucosa, el lupus oral y algunas condiciones heredables como la disqueratosis congénita7*,13,14.
Leucoplasia
La definición de leucoplasia ha ido sufriendo modificaciones y acotaciones con el paso del tiempo. La actual definición proviene de la conferencia de Uppsala de 1994 y propone que la leucoplasia «es una lesión de la mucosa oral, predominantemente blanca, que no puede ser caracterizada clínica o patológicamente como otra entidad específica. Algunas leucoplasias se pueden transformar en cáncer oral»8**. Por lo tanto, las leucoplasias son un diagnóstico clínico con una confirmación anatomopatológica negativa, lo cual constituye una curiosa excepción en el campo de la Medicina.
La leucoplasia es una condición que se puede encontrar prácticamente a todas las edades de la vida, pero que es más frecuente en adultos mayores y en ancianos, probablemente por el hecho de que los agentes causantes de dichas lesiones actúen de forma acumulativa y/o que precisen de prolongados tiempos de exposición6,7*.
La prevalencia de leucoplasias en la población geriátrica oscila entre el 0,35 y el 18,6%, estando la mayoría de las referencias bibliográficas en un rango comprendido entre el 2,5 y el 4%. Las prevalencias mayores suelen corresponder a poblaciones con hábitos tabáquicos concretos, como los consumidores de bidi, betel y tabaco mascado, muy común en la India y en el Sureste asiático4. En los ancianos institucionalizados españoles encontramos una prevalencia de leucoplasias del 2,8%, un registro muy parecido a la media de trabajos revisados (tabla 3).
Habitualmente se cita que la prevalencia de lesiones mucosas es menor en los ancianos institucionalizados que en los que viven en comunidad19, probablemente por la imposición normativa de retirada nocturna de las prótesis, en las Residencias. De todos modos se han publicado resultados contradictorios4. ]]>
Las lesiones en la mucosa oral suelen ser más frecuentes en ancianos con prótesis dentales antiguas y/o defectuosas. Las alteraciones crónicas de las mucosas brindan una excepcional puerta de entrada a la actuación de carcinógenos conocidos, como los contenidos en el tabaco y el alcohol, y otros todavía desconocidos. En este sentido es fundamental el hallazgo epidemiológico de que la combinación tabacoalcoholprótesis defectuosas contribuyen a incrementar la susceptibilidad de sufrir cambios patológicos en la mucosa oral. Además el efecto traumático sostenido de las prótesis sobre las mucosas es algo que puede ser detectado y es, por tanto, un riesgo susceptible de ser controlado16*,20 y esto tiene importantísimas implicaciones para la profesión dental16*,17,18. Sin embargo, nosotros no encontramos, en el colectivo de los ancianos españoles, relación significativa entre prótesis dentales y presencia de leucoplasias.
Las leucoplasias han sido clasificadas de diversas maneras (homogéneas, verrucosas, nodulares, punteadas, pilosas, candidiásicas, eritroleucoplasias, mixtas, etc.) aunque desde el punto de vista práctico suele hablarse de una forma homogénea y otra no homogénea. La primera es una lesión predominantemente blanca, uniforme, plana, fina y que, a veces, puede presentar agrietamiento. La forma no homogénea también es predominantemente blanca, pudiendo presentar áreas rojizas, y puede ser plana, nodular o exofítica. Dentro de estas últimas ocupan un lugar destacado las leucoplasias verrucosas proliferativas y las leucoeritroplasias7*,13,14,21. Pueden localizarse en cualquier lugar de la mucosa de la boca (comisuras y retrocomisuras, mucosa yugal, lengua, paladar, suelo de la boca, encía) aunque se acepta que la mucosa vestibular suele ser el sitio mas frecuentemente afectado22 (figs. 4 y 5).
Las leucoplasias constituyen el paradigma de las lesiones precancerosas bucales. Por este motivo, es muy importante conocer la frecuencia de transformación cancerosa de las mismas, que se estima entre el 0 y el 20%, muy variable según la población estudiada, los criterios diagnósticos utilizados y el tiempo de seguimiento. En general se acepta que un promedio del 5% de las leucoplasias son susceptibles de cancerificación en un periodo de cinco años1,22,23** (tabla 4).
Son muchos los factores que se citan como más relacionados con la transformación maligna. La edad se considera el primero de ellos; las leucoplasias en las personas más ancianas, y mejor aún las leucoplasias de larga evolución, hechos ambos habitualmente relacionados, son más susceptibles de malignización y ello se hace más evidente cuando el periodo de seguimiento es más prolongado. Parece ser más frecuente en mujeres, especialmente las no fumadoras y ancianas (lo cual puede parecer paradójico, ya que las leucoplasias son más frecuentes entre los varones y fumadores). Habitualmente se consideran dos zonas con mayor riesgo de transformación maligna que son la lengua y el suelo de la boca.
Todos estos factores epidemiológicos de riesgo suelen ser aceptados unánimemente, pero no se puede olvidar que en ocasiones provienen de estudios realizados en series cortas, no representativas o con seguimientos insuficientes. Por estos motivos debemos ser prudentes al establecer el riesgo de malignización basándose exclusivamente en los criterios epidemiológicos poblacionales descriptivos3,6,22,23**.
Mucho más intensa y significativa es la relación de transformación maligna con el tipo clínico y especialmente el histológico de la leucoplasia, ambos relacionados. Se acepta que las leucoplasias no homogeneas, especialmente las verrucosas proliferativas y las eritroleucoplasias se asocian con un elevado potencial maligno21. Pero el factor más íntimamente relacionado con el cambio neoplásico lo constituye la presencia de displasia epitelial. Las displasias epiteliales suelen adoptar un aspecto clínico no homogéneo, aunque tampoco es excepcional descubrirlas en forma homogéneas. Aún así, la ausencia histológica de displasia epitelial no garantiza la no transformación cancerosa22.
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En la actualidad la línea genética está tomando cada vez mayor protagonismo. En este sentido la mutación del gen p53 se ha encontrado íntimamente relacionado con el diagnóstico de premalignidades y neoplasias24.
Las leucoplasias son un diagnóstico clínico con un espectro altamente heterogéneo. Por ello, no puede dejar de ser curioso el elevado número de lesiones etiquetadas de leucoplasia en las que el estudio anatomopatológico demuestra otra lesión diferente. Onofre encontró que casi un 25% de diagnósticos clínicos de leucoplasias, especialmente en las formas no homogéneas, se correspondían realmente con líquenes planos y el 8,9% con auténticos carcinomas escamosos23** (fig. 6).
Liquen plano oral (LPO)
El liquen plano es una enfermedad mucocutánea inflamatoria crónica de etiología desconocida y con frecuentes y a veces únicas manifestaciones bucales. Cualquier parte de la mucosa de la boca puede verse afectada, aunque las localizaciones más habituales son yugales y en la lengua. El aspecto clínico es sumamente variable y cambiante ya que pueden verse pápulas, máculas, estriaciones, lesiones atróficas, ulcerativas, bullosas y placas. La forma clásica tiene un patrón bilateral con estrías blanquecinas (estrías de Wickham)1 (fig. 7). Pueden verse muy diversas combinaciones de lesiones blanquecinas y eritematosas y es por esta gran heterogeneidad que los criterios diagnósticos clínicos son muy abiertos y ello puede justificar las grandes diferencias relatadas en la prevalencia de estas lesiones en la literatura especializada25.
El LPO se relata como más frecuente en el sexo femenino y, aunque puede encontrarse a cualquier edad, es más prevalente entre las cohortes etarias más ancianas. En los ancianos españoles, la prevalencia detectada de LPO fue del 1,1%. Es raro encontrar datos específicos de la prevalencia de esta entidad entre la población anciana, aunque se puede suponer igual o probablemente superior a la de la población general (0,2-3%)6,11*,26, según se desprende de algunos macroestudios8**,26,27* (tabla 5).
Un aspecto de gran relevancia es la posible transformación maligna del LPO, que se estima entre el 0,2 y el 2,7%. La forma clínica más estrechamente relacionada con el cáncer oral es la forma erosiva7*,23**. También se ha descrito mayor probabilidad de malignización en los pacientes de mayor edad, de más tiempo de evolución de las lesiones y en la localización lingual3,13. ]]>
En la actualidad la transformación maligna del LPO se está revisando críticamente y se ha llegado a pensar que la tasa de transformación maligna, de existir, sería claramente inferior al 0,2%, lo cual cuestionaría la inclusión del LPO entre las lesiones premalignas1,28*.
Habitualmente el LPO, al igual que las leucoplasias, es indoloro. La excepción la constituyen las formas clínicas atróficas y erosivas que pueden mostrar picor, escozor o incluso dolor. La ausencia de síntomas hace que las lesiones puedan pasar desapercibidas durante mucho tiempo y ello bien pudiera favorecer su hipotética transformación maligna6,26.
Eritroplasia
La eritroplasia es una lesión de la mucosa bucal eritematosa, aterciopelada y que no se puede clasificar ni clínica ni patológicamente como otra entidad1,3, definición muy paralela a la de leucoplasia. En un buen número de ocasiones se combinan zonas blancas y rojas, por lo que muchos autores introducen el término eritroleucoplasia6,7*,14.
En muchas ocasiones es difícil la distinción clínica entre eritroplasias y formas atrófico-erosivas de LPO. Muchos casos de supuestas eritroplásias y leucoeritroplásias han resultado ser diagnósticados histológicamente de LPO23**. ]]>
El estudio histológico de las eritroplasias muestra en más del 90% de los casos displasias, en muchos casos severas. Por este motivo, y porque muchos cánceres incipientes se manifiestan como parches rojos, son numerosos los autores que consideran las eritroplasias no como lesiones precancerosas sino como auténticos cánceres in situ y de ese modo los manejan1,3,5*-7*.
La prevalencia de eritroplasias no se conoce con exactitud, pero es mucho menor que la de las leucoplasias, habitualmente por debajo del 0,1%. En los ancianos institucionalizados españoles detectamos una prevalencia del 0,4%. De todos modos, para procesos con muy baja prevalencia, como las eritroplasias, los estudios epidemiológicos habituales carecen de precisión (sería necesario otro tipo de diseño con coberturas casi universales), por lo que hay que ser muy cautos a la hora de valorar las cifras, aún asumiendo su baja frecuencia.
Sin embargo nos encontramos con un problema añadido: el diagnóstico de lesiones precancerosas no nos permite asegurar una prevención segura del cáncer oral. La mayoría de los casos de cáncer bucal se piensa que aparecen de novo a partir de un epitelio aparentemente normal3,7*. Menos frecuentemente pueden surgir de lesiones calificadas de benignas (mal calificadas de benignas) y se estima que entre un tercio y la mitad de los diagnósticos de cáncer bucal están precedidas de lesiones premalignas1,6,7*. Es muy probable que estas cifras sean erróneas, ya que no se puede descartar que muchos de los casos de lesiones neoplásicas de novo pudieran asentar sobre lesiones preneoplásicas no diagnosticadas o mal diagnosticadas; en este sentido cumple destacar las lagunas en el conocimiento y reconocimiento de lesiones premalignas y malignas de la cavidad oral entre los estudiantes pregraduados, y que podrían solventarse con un programa de enseñanza más estructurado aumentando el énfasis en algunos aspectos del cáncer oral en el currículo dental junto con un entrenamiento clínico apropiado29. Del mismo modo, no parece lógico que solamente el 26% de las leucoplasias sean biopsiadas23**.
Otro aspecto a tener en cuenta es la puesta en marcha de programas comunitarios de detección del cáncer oral (screening)1. Los estudios randomizados de la población general pueden tener valor epidemiológico, pero nunca valor preventivo. El conocimiento incompleto de la historia natural de las lesiones premalignas dificulta aún más la tarea. Por ejemplo, considerar a todas las leucoplasias como un diagnóstico positivo, derivaría en un gran sobrediagnóstico ya que la mayoría de las lesiones serán inocentes y la determinación de cuales pueden llegar a degenerar supone la utilización de técnicas invasivas y cuyo valor predictivo dista mucho del ideal26; además el tratamiento de las leucoplasias no necesariamente previene la progresión a cáncer6,22. Por todo ello, no existe suficiente evidencia para recomendar campañas de screening de la población para el cáncer oral. Otras medidas, particularmente las de prevención primaria de la enfermedad pueden ser más válidas para controlar estos procesos en la actualidad1.
El examen de las mucosas de la boca debe incorporarse a la rutina del examen dental standard. Este puede ser un excelente método de prevención del precáncer y cáncer oral. Inversamente, los protocolos diagnósticos inadecuados pueden soslayar muchas lesiones premalignas y malignas, lo que incluso puede tener consecuencias legales30. ]]>
Muchas preguntas todavía permanecen sin respuesta referidas a la prevención del cáncer oral y al manejo de las lesiones precancerosas, sobretodo en las cohortes ancianas: ¿se convertirán todas las lesiones precancerosas en malignas?, ¿cuáles lo harán?, ¿cuánto tiempo llevará este proceso?, ¿qué podemos hacer para prevenirlo?, ¿cuáles son los mejores métodos diagnósticos?, ¿se deben considerar todas las dermatosis orales como precancerosas mientras no se demuestre lo contrario?7*.
Algunas de estas cuestiones llevarán algunos años en poder resolverse, aunque el conocimiento y manejo actual de las lesiones premalignas puede ser suficiente para salvar muchas vidas.
Bibliografía recomendada
Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.
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En este articulo se demuestra la enorme variabilidad que puede existir entre el diagnóstico clínico y el estudio histológico de las lesiones orales.
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