caso clínico y revisión de la literatura
Vázquez-Piñeiro, Mª Teresa
Vázquez-Piñeiro, Mª Teresa*
González-Bereijo, Juan Manuel**
Niembro de Rasche, Enrique***
* Médico Adjunto del Servicio de Estomatología del Hospital General Universitario
«Gregorio Marañon». Madrid. ]]>
Profesora Asociada en el Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial.
Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid.
** Odontólogo. Postgrado en Medicina Oral y Cirugía Bucal en el Hospital General
Universitario «Gregorio Marañon». Madrid.
*** Médico Adjunto del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital General Universitario
«Gregorio Marañon». Madrid.
The peripheral giant cell granuloma: clinical case and review of literature review
Resumen: El granuloma periférico de células gigantes, es una lesión exofítica que se sitúa en la zona gingival y en el hueso alveolar, de carácter benigno y etiología no muy bien definida. Representa el 7% de los tumores benignos de los maxilares. En este trabajo, describimos un caso en una mujer de 13 años de edad, con una lesión de crecimiento rápido, localizada en el maxilar superior y realizamos una revisión bibliográfica, estudiando los aspectos epidemiológicos, clinicopatológicos y los posibles tratamientos de este proceso.
]]>
Palabras clave: Granuloma de células gigantes, Épulis de células gigantes.
Abstract: Peripheral giant cell granuloma is an exophytic lesion which is located in the gingival area and in the alveolar bone, of benign nature, and with not clearly defined aetiology. It represents 7% of the benign jaw tumours. The aim of this article is to describe one case which appeared in a 13-year old woman. The lesion was a fast-growing tumour, located in the maxilla. We also carried out a literature review in order to study the epidemiologic, clinical and pathological aspects as well as the possible treatment options for this process.
Key words: Giant cell granuloma, Giant cell epulis.
Correspondencia
Mª Teresa Vázquez Piñeiro
Hospital General Universitario «Gregorio Marañón»
Servicio de Estomatología (Área 3.100) ]]>
Dr. Esquerdo, 46
28007 Madrid
Fecha recepción: 19-04-2001 Fecha última revisión: 25-09-2001 Fecha aceptación: 04-03-2002
BIBLID [1138-123X (2002)7:2; marzo-abril 133-240]
Vázquez-Piñeiro MT, González-Bereijo JM, Niembro de Rasche E. Granuloma periférico de células gigantes: caso clínico y revisión de la literatura. RCOE 2002; 7(2): 201-206.
Introducción
El granuloma periférico de células gigantes (GPCG), es una lesión benigna, exofítica, de origen vascular, localizada en la zona gingival y en el hueso alveolar. Cuando asienta desde un primer momento en hueso, provocando su destrucción, se le denomina granuloma central de células gigantes (GCCG). En cualquier caso, ambos procesos constituyen la misma patología variando únicamente su localización, y, de hecho, el periférico puede afectar en su evolución al tejido óseo.
En 1953, Jaffe1 dio nombre a estos procesos e introdujo el término granuloma reparativo de células gigantes, distinguiendo un tipo periférico y otro central, nomenclatura aceptada y corroborada por Bernier y Cahn2. Su objetivo era diferenciar estas lesiones del tumor verdadero de células gigantes (TCG), que se da en huesos largos y cuya localización en los maxilares es controvertida. Posteriormente, se suprimió el término reparativo, debido a la destrucción que produce en los tejidos a lo largo de su evolución. ]]>
Los granulomas de células gigantes son de especial interés, ya que, constituyen aproximadamente el 7% de los tumores benignos de los maxilares3,4. El tipo periférico representa del 0,4 al 1,9% de la patología tratada en el campo de la cirugía bucal5. Su etiología no está bien definida y, en relación a su tratamiento, se están abriendo nuevos campos de investigación.
El diagnóstico diferencial, se realizará con el granuloma piogénico, el fibroma gingival, el fibrosarcoma y las metástasis de tumores a distancia, que clínicamente pueden parecerse al GPCG. Además, deben buscarse señales de hiperparatiroidismo, en aquellos pacientes que presenten lesiones de células gigantes, tanto periféricas como centrales.
Caso clínico
Mujer de 12 años y 11 meses de edad, de raza gitana, sin antecedentes médicos ni odontológicos de interés. Relató que desde hace más de tres meses, presentó un abultamiento en el maxilar superior izquierdo. La exploración clínica mostró una tumoración de color rojo oscuro, consistencia dura, indolora y sin sangrado espontáneo, de unos 3 cm de diámetro. La lesión no estaba ulcerada y afectaba a la encía vestibular del hemipaladar izquierdo, desde la zona del primer premolar a la del primer molar, estando bien delimitada y, en parte, pediculada (figs.1 y 2). La palpación de la lesión resultó dolorosa. Se observaron también múltiples caries y una deficiente higiene. La erupción dentaria en ambas arcadas era normal, excepto la ausencia del molar 17 y el premolar 25.
]]>
Las radiografías, panorámica y periapical, pusieron de manifiesto un cierto retraso en la erupción del molar 17, la agenesia del premolar 25 y un defecto osteolítico entre el premolar 24 y el molar 26, sin reabsorción ni desplazamiento radicular (figs. 3 y 4). La tomografia axial computada reveló ausencia de afectación de las zonas vecinas, nasal o sinusal. Se realizó una biopsia y el estudio histopatológico se correspondió con un granuloma de células gigantes. La lesión apareció tapizada en su superficie por un epitelio pavimentoso sin fenómenos displásicos; la lámina propia vecina mostraba abundantes leucocitos polimorfonucleares, así como frecuentes células gigantes multinucleadas y una vascularización adecuada (figs. 5 y 6). El tratamiento realizado consistió en la extirpación de la tumoración, fresado del hueso alveolar, exodoncia del 24 y del 26 englobados por la lesión y en la reparación del defecto lítico. La evolución fue satisfactoria y no se objetivó recidiva a los cuatro años.
Discusión
Las lesiones de células gigantes constituyen un grupo de entidades que presentan un patrón histopatológico similar, aunque su comportamiento clínico sea diferente. Existen tres grupos de patología con este denominador común, los granulomas de células gigantes (periférico y central), el TCG y un tercer grupo, constituido por procesos como el hiperparatiroidismo, la enfermedad de Paget, el querubismo, la displasia fibrosa, el fibroma condromixoide y el osteosarcoma.
]]>
El GPCG, supone del 5,1 al 43,6% de las lesiones exofíticas de origen reactivo. Ha sido descrito en grupos de edad muy variables; hay autores que sitúan su máxima incidencia por debajo de los 30 años de edad4,6-9, que es la opinión más aceptada, mientras que otros sostienen que la mayor incidencia se observa entre los 40 y 60 años10**,11**. Se estima que existe mayor prevalencia en mujeres en una proporción de 2/1. La mayoría se localizan en la zona anterior del maxilar inferior; es infrecuente en el maxilar superior y todavía más raros son aquellos casos que sobrepasan distalmente la región canina, como ocurre con la paciente que presentamos.
Clásicamente, se ha considerado como una respuesta de reparación a una hemorragia o a un traumatismo y se han enumerado diferentes factores en su etiopatogenia: extracciones dentarias, restauraciones defectuosas, restos de alimentos impactados, mala adaptación de las prótesis, presencia de placa bacteriana, cálculo y la erupción dentaria.
Entre otros factores etiológicos debemos considerar la posible influencia hormonal, debida fundamentalmente a la mayor incidencia en el sexo femenino, que también ha sido estudiada en diversos trabajos12,13**, aunque no se ha podido determinar claramente, la relación de los niveles de estrógenos y progesterona con la aparición del proceso14. Tampoco se ha conseguido demostrar la posibilidad de que el GPCG y, sobretodo, el GCCG, se deban a una anomalía del crecimiento, o tengan relación con el quiste óseo aneurismático.
Por otra parte, algunos autores15,16 lo consideran como un tumor verdadero, es decir una localización maxilar del tumor de células gigantes, que es típico de los huesos largos. Sin embargo, este es un tema controvertido y habitualmente no se acepta este concepto, debido a las diferencias clínicas e histológicas entre ambos. Finalmente, existen enfermedades sistémicas que cursan con la aparición de GPCG y GCCG, encontrándose relación entre estos con el hiperparatiroidismo17, la neutropenia18 y la enfermedad de Paget9.
En nuestra paciente, no se pudo precisar el origen, ya que no se hallaron ni enfermedades sistémicas, ni alteraciones en los niveles hormonales; tampoco se objetivaron signos de un traumatismo en la zona, ni presencia de prótesis, ni restos radiculares o dientes en erupción. Lo único que comprobamos fue una higiene deficiente y múltiples caries. Nos planteó dudas la ausencia del premolar 25, que no estaba ni presente en la boca, ni retenido, ni extraido y por ello hemos investigado exhaustivamente dicho aspecto al realizar la historia clínica; pero además de no referir antecedentes de extracción, la cronología de erupción de ese diente, está comprendida entre los 12 y los 14 años y la edad de la paciente es de 13.
]]>
La apariencia clínica del CPCG es la de una masa pediculada, bien delimitada, de color rojo oscuro, frecuentemente ulcerada, que puede presentar sangrado a la palpación y está insertada profundamente en el ligamento periodontal y en el hueso alveolar. La afectación ósea está en relación con el tiempo de evolución; es más extensa en los pacientes con mayor tiempo de evolución, a diferencia del GCCG que, por el contrario, asienta en el hueso desde un primer momento, y puede afectar a los tejidos blandos en el curso de su evolución. Ambos procesos (central y periférico), como ya se ha comentado, son similares, no presentando diferencias histológicas entre ellos; únicamente se describe con mayor frecuencia la reabsorción radicular en el caso del central13**.
Un aspecto controvertido del GPCG es su potencial de crecimiento y evolución, punto nada claro, debido a que en diferentes pacientes, los patrones evolutivos encontrados también han sido diferentes y esto hace que se hable de formas agresivas y formas no agresivas. Nedir y cols13** afirman que el GPCG nunca es clínicamente agresivo o invasivo, y que no presenta reabsorción radicular en su evolución. Sin embargo, Chuong y cols19, han sugerido la existencia de procesos agresivos en función de su recurrencia y de la existencia de afectación radicular, aunque no encontraron un criterio histopatológico que permita predecir el comportamiento clínico de los granulomas de células gigantes. Bodner y cols11** realizaron un interesante estudio sobre el potencial de crecimiento del GPCG y las posibles causas que pudieran determinar un comportamiento agresivo y concluyeron que los pacientes con higiene oral deficiente y/o xerostomía, eran más susceptibles de presentar una evolución más agresiva del proceso, y tenían mayor probabilidad de recurrencia del granuloma tras su extirpación.
La clínica presentada por la paciente fue similar al patrón habitualmente definido para esta patología, pudiendo enmarcarse dentro de las formas «no agresivas», sin existencia de reabsorción radicular, ni recidivas.
La exploración radiológica de los pacientes con GPCG puede constatar la existencia de destrucción ósea, que suele limitarse a una imagen radiolúcida en el hueso alveolar, correspondiente a un defecto lítico; además, puede poner de manifiesto la existencia de algún factor irritante, como los restos radiculares. También se han descrito casos de reabsorción radicular20, pero no es frecuente13**. Aunque la imagen radiográfica de la destrucción ósea suele ser poco extensa, la realización de un estudio radiográfico es muy importante, tanto para valorar el crecimiento y la posible afectación ósea, como para descartar la existencia de GCCG, debido a que estos procesos pueden asociarse a enfermedades como el hiperparatiroidismo8.
Definitivamente, será el estudio histopatológico el que nos dará un diagnóstico de certeza, valorando unos criterios claros y definidos para este tipo de lesiones pero hay una cuestión no resuelta que es el origen de las células gigantes; en este sentido, existen diversas teorías y se ha barajado la posibilidad de que tengan su origen en los osteoclastos, en los fagocitos o en las células endoteliales5,11**.
]]>
Histológicamente, se trata de una lesión no encapsulada, con presencia de un gran número de fibroblastos en un estroma con mayor o menor cantidad de colágena. También podemos observar una gran cantidad de células gigantes multinucleadas en un estroma de tejido conectivo, dispersas o en grupos alrededor de los vasos. Además, se pueden observar numerosos vasos pequeños, hemosiderina, células inflamatorias, así como focos de tejido osteoide dispersos por el estroma. Es importante, desde el punto de vista histopatológico, realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos y en especial con el TCG. Auclair y cols9, establecieron un criterio diagnóstico según el cual, la uniformidad en la distribución de las células gigantes, la presencia de infiltrado inflamatorio y la presencia de necrosis, son significativamente más acentuadas en el TCG que en los granulomas.
El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica de la lesión, con un amplio legrado del hueso y periostio subyacente para evitar recidivas. Pero si además existe afectación ósea, se procederá al fresado del hueso. Es fundamental eliminar el factor irritante cuando pueda ser identificado, ya sea la extracción de restos radiculares, ajuste de prótesis o la corrección de restauraciones desbordantes. La no eliminación de dichos factores aumenta en gran medida la probabilidad de recurrencia, que varía del 4% al 70%10**,21,22. También se darán instrucciones al paciente para que extreme las medidas de higiene en esa zona.
Últimamente, se están abriendo nuevos campos de investigación en el tratamiento de los granulomas de células gigantes, fundamentalmente en relación al tipo central y que también podrían tener interés en el futuro para el periférico, como son los tratamientos a base de corticoides y calcitonina inyectados en la lesión ósea23-25. Los resultados, hasta la fecha no son concluyentes.
Bibliografía recomendada
Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.
1. Jaffe HL. Giant cell reparative granuloma, traumatic bone cyst, and fibrous (fibro-osseous) dysplasia of the jaw bones. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1953;6:159-75. [ Links ]
]]>
2. Bernier JL, Canh LB. The peripheral giant cell reparative granuloma. J Am Dent Assoc 1954;49:141-8. [ Links ]
3. Sidhu MS, Parkash H, Sidhu SS. Central giant cell granuloma of jaws - review of 19 cases. Br J Oral Maxilofac Surg 1995;33:43-6. [ Links ]
4. Kaffe I, Ardekian L, Taicher S, Littner MM, Buchner A. Radiologic features of central giant cell granuloma of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996;81:720-6. [ Links ]
5. Bonetti F, Pelosi G, Martignoni G, et al. Peripheral giant cell granuloma: Evidence for osteoclastic differentiation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70:471-5. [ Links ]
6. Potter BJ, Tiner BD. Central giant cell granuloma. Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75(3):286-9. [ Links ]
]]>
7. Cohen MA, Hertzanu Y. Radiologic features, including those seen with computed tomography, of central giant cell granuloma of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988;65:255-61. [ Links ]
8. Auclair PL, Cuenin P, Kratochvil FJ, Slater LJ, Ellis GL. A clinical and histomorphologic comparison of the central giant cell granuloma and the giant cell tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988;66:197-208. [ Links ]
9. Gold L. Tumores centrales no osteogénicos benignos de los maxilares. En: Laskin DM. Cirugía bucal y maxilofacial. 1ª Ed. Panamericana Buenos Aires 1987:15:558-612 [ Links ]
10**. Katsikeris N, Kakarantza-Angelopoulo E, Angelopoulos AP. Peripheral giant cell granuloma: Clinicopathological study of 224 new cases and review of 956 reported cases. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:94-9. [ Links ]
Importante estudio sobre un total de 1.180 casos, en el que se analizan los aspectos clinicopatológicos, la localización, la distribución por sexos y la edad de predilección
11**. Bodner L, Peist M, Gatot A, Fliss DM. Growth potential of peripheral giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:548-51. [ Links ]
Interesante estudio en 79 pacientes, sobre el potencial de crecimiento del GPCG y las posibles causas que pueden determinar, un comportamiento agresivo y una mayor probabilidad de recurrencia tras su extirpación.
12. Roberson JB, Crocker DJ, Schiller T. The diagnosis and treatment of central giant cell granuloma. J Am Dent Assoc 1997;128:81-4. [ Links ]
13**. Nedir R, Lombardi T, Samson J. Recurrent peripheral giant cell granuloma associated with cervical resorption. J Periodontol 1997;68:381-4. [ Links ]
Los autores realizan una revisión de la literatura de habla inglesa, sobre la reabsorción radicular producida por el granuloma periférico de células gigantes y la casuística encontrada por ellos.
14. Whitaker SB, Bouquot JE. Estrogen and progesterone receptor status of central giant cell lesions of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77:641-4. [ Links ]
15. Miloro M, Quinn PD. Synchronous central giant cell lesions of the jaws. Report of a case and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:1350-5. [ Links ]
16. Eisenbud L, Stern M, Rothberg M, Sachs SA. Central giant cell granuloma of the jaws. Experiences in the management of thirty-seven cases. J Oral Maxillofac Surg 1988;46:376-84. [ Links ]
17*. Parbatani R, Tinsley GF, Danford MH. Prymary hyperparathyroidism presenting as a giant-cell epulis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998;85:282-4. [ Links ]
Este trabajo nos ofrece una revisión sobre 720 casos y la asociación entre el granuloma periférico de células gigantes y el hiperparatiroidismo en un porcentaje de casos.
18. Chadwick BL, Crawford PMJ, Alfred MJ. Massive giant cell epulis in a child with familial cyclic neutropenia. Br Dent J 1989;167:279-81. [ Links ]
19. Chuong R, Kaban LB, Kozakewich H. Central giant cell lesions of the jaws: A clinicopathologic study. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:708-13. [ Links ]
]]>
20. Amler MM. Peripheral giant cell granuloma. NY State Dent J 1992;58:38-9. [ Links ]
21. Zegarelli EV, Kutscher AH. Tumores, quistes y neoplasias. En Zegarelli EV, Kutscher AH, Hyman GA. Diagnóstico en patología oral. 2ª Edición. Mexico. Salvat SA 1982;8:212-6. [ Links ]
22. Eversole LR, Rovin S. Reactive lesions of the gingiva. J Oral Pathol 1972;1:30-8. [ Links ]
23. Harris M. Central giant cell granulomas of the jaws regress with calcitonin therapy. Br J Oral Maxillofac Surg 1993;31:89-94. [ Links ]
24. Kermer C, Millesi W, Watzke IM. Local injection of corticosteroids for central giant cell granuloma. Int J Oral Maxillofac Surg 1994;23:366-8. [ Links ]
]]>
25. Rajeevan NS, Soumithran CS. Intralesional corticosteroid injection for central giant cell granuloma. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg 1998;27:303-4. [ Links ] ]]>