Adhesivos autograbantes.
¿Grabar o no grabar?

Padrós-Serrat
José Luis

Self-etching adhesives. To etch or not to etch?

Padrós-Serrat, José Luis*
Monterrubio-Berga, Margarita**
Padrós-Cruz, Esteban**

Correspondencia
José Luis Padrós
Muntaner, 373
08021 Barcelona
E-mail: dental@padros. info

Resumen: Introducción: en el presente estudio se pretende averiguar si podemos aumentar la fuerza de unión a esmalte y a dentina de los adhesivos autograbantes, introduciendo variaciones en la técnica de uso habitual encaminadas a mejorar sus puntos débiles. Es decir, la permanencia de barrillo dentinario, detritus y gérmenes en la cavidad y la teórica debilidad de su unión al esmalte. Material y método: utilizamos el método de los duelos adhesivos con el fin de saber si un grabado total de la cavidad, o bien un grabado seguido de un lavado con hipoclorito, previos a la aplicación del adhesivo autograbante, aumentarían su eficacia. En la primera parte, dividimos el 1/3 coronario de 120 molares humanos para confrontar las distintas técnicas entre si sobre esmalte en grupos de 10. En la segunda parte dividimos 120 dientes unirradiculares transversalmente unos 2,5 mm por debajo del nivel del esmalte para confrontar los diferentes métodos ensayados sobre la dentina. En la tercera parte tomamos 36 dientes unirradiculares humanos y les tallamos cavidades cervicales por vestibular y por lingual. Los sometimos a tinción con violeta de genciana para valorar la capacidad de filtración marginal. Resultados: las dos modificaciones propuestas mejoran el resultado obtenido tanto en el esmalte como en la dentina, pero sólo significativamente para Prompt-L-Pop y One Step Plus. Las pruebas de filtración acusan permeabilidad del colorante en el esmalte cuando no se graba antes de utilizar el adhesivo, lo que parece recomendar su grabado rutinario.

Introducción

La odontología conservadora no ha dejado de avanzar desde sus primeros pasos. Lejanas quedan ya las inverosímiles e improcedentes prácticas de principio del pasado milenio, dictadas por la más obscura magia y el más sabroso costumbrismo. En aquel entonces y con la mayor solemnidad, se empleaban como material de obturación los excrementos frescos de murciélago, los gusanitos de los cardos bataneros, o incluso un trozo de madera que procediera de un árbol herido por un rayo, a condición, claro está, de que al arrancarlo se tuvieran ambas manos atadas detrás de la espalda ¹. Nuestros ancestros en la profesión, ya entonces, se veían sometidos a pruebas terribles.

Y con la misma sonrisa de indulgente condescendencia con que acaban de leer ustedes los remedios de antaño, no hace mucho leíamos que grabar con ácidos la superficie de la dentina era una maniobra aconsejable. Finalmente rendidos a esta evidencia, y seducidos por la necesidad de eliminar la capa de barrillo dentinario, aparecieron los nuevos adhesivos autograbantes. Realmente, nuestra disciplina pulveriza las sesudas consideraciones Darvinianas sobre la lentitud y parsimonia de la evolución.

Para empezar, cuesta dejar que el ácido actúe el tiempo justo. Y resulta que el esmalte requiere mayores tiempos de exposición que la dentina ^{2, 3}. Una vez hemos grabado y lavado en difícil equilibrio entre el cronómetro y la compensación estimativa, se presenta el problema del secado. Si desecamos la cavidad corremos el riesgo de provocar la aspiración de los púdicos odontoblastos hacia el interior de los túbulos y causar un cuadro de sensibilidad postoperatoria ^4*. Además, los adhesivos disueltos en solventes volátiles, como el etanol y especialmente la acetona, deben aplicarse sobre una superficie húmeda para conseguir los mejores resultados ^{5, 6}. Ah, pero ¿cuán húmeda debe quedar? ¿Mojada? ¿Brillante? ¿Perlada?. Un exceso de humedad puede contribuir a la formación de glóbulos en el interior del adhesivo y a crear patrones de adhesión defectuosos ⁷ (fig. 1). En resumen, completar con éxito una obturación parece requerir más la inspirada creatividad de un chef, improvisando con difíciles ingredientes, que la estricta fidelidad a un método predecible y científico.

Los sistemas de adhesión, contradiciendo otra vez a Darwin, evolucionaron en principio hacia la simplificación, reduciendo el número de frascos y aplicando el adhesivo de una sola vez tras el grabado ácido. No obstante, a pesar de reducir los pasos a seguir, los adhesivos llamados, con poca fortuna literaria, «de un solo frasco», no solucionaban los problemas clínicos mencionados.

Así que la reciente aparición de unos nuevos sistemas adhesivos que con pocos pasos clínicos mantienen altas fuerzas de adhesión y consiguen una incidencia extraordinariamente baja de casos de sensibilidad postoperatoria ⁸, ha sido acogida con los brazos abiertos por el clínico práctico, tentado últimamente por volver a recolectar gusanitos en los cardos bataneros.

Los adhesivos autograbantes se aplican directamente sobre la cavidad tallada y seca. Puesto que la superficie dental está recubierta de barrillo dentinario, el secado de la cavidad no producirá el efecto de aspiración odontoblástica, y no hay duda sobre el grado de humedad que requiere cada marca concreta. Su acidez produce la disolución del smear, la descalcificación de la capa más superficial de la dentina y la imprimación de las fibras de colágeno en un único y glorioso paso. Es por eso que resulta teóricamente imposible que quede alguna zona de dentina descalcificada y no impregnada de resina, lo cual constituye un punto débil en la adhesión de los anteriores sistemas de grabado total ⁹. El ph se neutraliza tras el fraguado.

Estos sistemas han demostrado ya conseguir excelentes sellados marginales ¹⁰, y fuerzas de unión a la dentina comparables e incluso superiores a las obtenidas con los anteriores sistemas adhesivos ¹¹.

Por añadidura alcanzan fuerzas de adhesión estables en el tiempo ^12**, que no se ven afectadas por la diferente orientación de los túbulos dentinarios en las distintas superficies cavitarias ¹³.

Otra ventaja atractiva para aquellos clínicos que no empleen rutinariamente el dique de goma como método de aislamiento, es que los adhesivos autograbantes no requieren lavado, lo cual evita tener que cambiar los rollos de algodón, reduciendo así el riesgo de contaminar la cavidad.

Sin embargo, no todo son ventajas. Al no realizar el paso de grabado y lavado, los nuevos sistemas dejan disuelto en el adhesivo todo el barrillo dentinario que reposaba sobre la cavidad tallada, junto con sus detritus y bacterias, si las contenía. Aunque este hecho no parece constituir ningún problema clínico, nuestros pulcros espíritus antibacterianos se sienten incómodos y conturbados.

Además, con reiterada frecuencia se ha puesto en duda la capacidad de los adhesivos autograbantes de producir un buen patrón de adhesión sobre los prismas de la superficie del esmalte ¹⁴. Algunos autores afirman que la fuerza de adhesión de algunos adhesivos autograbantes es incluso mayor sobre la dentina que sobre el esmalte ¹⁵, y que no alcanza, en este último, la eficacia de sus predecesores, basados en el grabado ácido previo ¹⁶. Este fenómeno parece ocurrir así tanto en el esmalte de dientes permanentes como en el de los deciduos. Y esto es un fastidio, porque, si bien el sellado adecuado y la correcta unión a dentina es esencial, también lo es la unión a esmalte, superficie que se encuentra en el margen de la restauración. Un fallo en este nivel puede favorecer la filtración marginal, y por lo tanto problemas estéticos y ominosos riesgos de caries secundarias. Para evitar este inconveniente, se ha propuesto el uso del grabado ácido sobre el esmalte, antes de emplear un adhesivo autograbante. Eso es algo que parece tener mucho sentido, pues aunque las casas comerciales tienden a elaborar primers autograbantes cada vez más ácidos, el grabado previo del esmalte le proporcionará ese punto extra que requiere en relación a la dentina. Y como chefs de la moderna cocina de la operatoria dental, sentiremos satisfecha nuestra tentación de añadir pequeños toques e ingredientes que mejoren el resultado final.

Sin embargo, puede resultar clínicamente complejo conseguir el grabado del esmalte sin tocar la dentina. Y. . . ¿qué ocurre si grabamos la dentina? Pues que volvemos a tener una capa superficial desmineralizada y rica en colágeno que puede ser difícil de impregnar en su totalidad con el monómero adhesivo, exactamente igual que nos ocurría con los adhesivos de grabado total.

Yendo un paso más allá, se propuso hace unos años emplear una técnica de grabado total con ácido ortofosfórico seguido de la eliminación de la capa de colágeno superficial mediante la aplicación de hipoclorito sódico al 2,5-5% durante 30-60 seg.

Esta técnica se propuso para los adhesivos clásicos de grabado total y pretendía eliminar el barrillo dentinario y a la vez favorecer el contacto directo entre adhesivo y superficie calcificada dentinaria sin el «estorbo» de la capa de fibras de colágeno sin soporte (figs. 2 y 3).

Siguiendo esos pasos se observan patrones de adhesión muy buenos sin presencia de capa híbrida (fig. 4) y superiores fuerzas de adhesión inmediatas, a la vez que se aprecia un gran entramado de tags de resina que penetran incluso por la multitud de canales intertubulares que aparecen tras la desproteinización con hipoclorito ¹⁷ (figs. 5 y 6).

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Sin embargo, Uno y Finger ^18** descubrieron que estos patrones de adhesión no eran estables en el tiempo, a diferencia de las uniones que disponen de capa híbrida. Los autores lo atribuyen a la habilidad de dicha capa para absorber fuerzas. Es decir, sin capa híbrida se consiguen uniones más fuertes, pero más rígidas y por tanto menos duraderas. Y eso es una decepción científica. Sin embargo, ¿qué ocurriría si a la superficie grabada con ácido y desproteinizada con hipoclorito le aplicásemos un adhesivo autograbante? Pues que habríamos eliminado el barrillo dentinario, habríamos desinfectado la superficie cavitaria, habríamos grabado el esmalte con un patrón adecuado y a la vez observaríamos la formación de una nueva capa híbrida gracias al efecto ácido del primer, sin el riesgo de dejar una línea de colágeno desmineralizado no impregnado como ocurría con los adhesivos anteriores de grabado total (fig. 7).

Esta teoría, tan bella sobre el papel, representa no obstante un desalentador alargamiento del tiempo de aplicación clínica, así que sólo tendría validez si podemos constatar que constituye realmente una mejora.

Los duelos de la adhesión

Generalmente, las pruebas que valoran la fuerza de adhesión emplean métodos de tracción, de cizalla o de flexión en tres puntos sobre dientes diferentes para cada material o técnica evaluado. Calculando las medias de resultados se obtiene un valor, generalmente expresado en megapascales (MPa) que sirve para comparar unos y otros. Sin embargo, eso se traduce habitualmente en grandes desviaciones estándar y variaciones sorprendentes de resultados entre estudios. Así, por ejemplo, Perdigao y cols ¹⁹ encontraron valores de fuerza de adhesión para Prime & Bond 2. 1 en la dentina de entre 6,6 y 13,9 Mpa, mientras que el Kalla y García Godoy ²⁰ lo cifraron entre 27,8 y 35,8. Para Sano y cols ^12** el Clearfil Liner Bond 2 se une a la dentina con una fuerza estable en el tiempo de 19 MPa, mientras que para Tanumiharja y cols²¹, ésta oscila entre los 27,9 y los 44,1 MPa. Pioch y cols ²² cifran la fuerza de unión de Prime & Bond NT en unos 14,8 MPa, que se reduce a unos 8,7 cuando se ensaya con presión pulpar simulada, mientras que Nunes, Swift y Perdigao ²³ lo valoran en 48,2 MPa y Cardoso y cols ²⁴ en 62 ±17,6 MPa.

Y eso es así porque dos dientes distintos tienen diferente composición, número de túbulos y edad, el método y tiempo durante el que han sido conservados puede variar, etc. Todo ello brinda sustratos muy heterogéneos sobre los que probar las mismas técnicas y adhesivos.

Para evitar este problema, desarrollamos en 1995 los «apasionantes duelos de la adhesión». Consisten en enfrentar uno a uno entre sí los diferentes materiales y técnicas que queramos valorar sobre dos superficies prácticamente idénticas del mismo diente (fig. 8).

Estos desafíos, que ni siquiera es necesario realizar al amanecer, nos permiten comparar la adhesión al metal, a la dentina, al esmalte o a cualquier superficie que queramos, siempre que las superficies a uno y otro lado del duelo sean lo más exactas que sea posible. Ante todo, «fair play».

En este estudio, emplearemos los duelos de la adhesión para comparar la fuerza de unión de distintos tipos de adhesivos autograbantes, aplicados, con las tres técnicas ensayadas, tanto en el esmalte como en la dentina. Es más, pretendemos valorar la capacidad de sellado marginal de cada procedimiento.

Dividimos el estudio comparativo en tres partes:

1ª Parte: Fuerza de unión a esmalte
Tomamos 120 molares humanos con la corona en buen estado de conservación. Las cortamos horizontalmente a nivel del tercio más coronal con un disco fino de diamante refrigerado con agua, dejando prácticamente sólo el esmalte (fig. 9).

A continuación incluimos cada fragmento en un bloque de resina acrílica con la ayuda de un molde rectangular preformado. Una vez fraguada la resina la extraemos del molde y le realizamos dos orificios a cada lado, en la línea media, que nos permitirán efectuar la tracción. Acto seguido cortamos cada preparación con un disco fino de diamante refrigerado con agua, dejando dos mitades casi idénticas (fig. 10). Entonces decidimos, para cada pareja, una técnica adhesiva distinta a cada lado, lo que nos permitirá comparar, enfrentando una a una, los distintos grupos experimentales. Una vez aplicados los adhesivos, los unimos entre sí mediante un bloque de composite (Tetric Ceram, Vivadent) incluido en un cilindro de acetato transparente. Tras alinear ambas partes con la ayuda de un pie de rey (fig. 11), eliminamos el exceso y lo fraguamos durante 60 segundos con una lámpara halógena (3M 5530) desde cada lado.

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Siete días más tarde se somete a tracción con una máquina Instron modelo 1011 a una velocidad de cruceta de 1mm/min.

Durante todo el proceso se conservaron las muestras en agua destilada.

Los adhesivos empleados fueron Clearfil SE Bond (Kuraray), Xeno III (Dentsply), One Step Plus + Tyrian SPE (Bisco) y Prompt-L-Pop (3M-ESPE). Cada uno de ellos, aplicado en un extremo según las instrucciones del fabricante, se enfrentó a sí mismo en el otro extremo, pero tras un grabado completo de la superficie con ácido ortofosfórico al 32% (Uni-etch, Bisco) durante 15 segundos, seguido de lavado y secado con jeringa de aire-agua. En otro grupo se retaron a sí mismos, en un lado tal y como recomienda el fabricante, y en el otro después del grabado ácido y posterior aplicación de hipoclorito sódico al 5% durante 30 seg, seguido de lavado y secado con jeringa de aire-agua. Finalmente, en otro grupo confrontamos entre sí las dos técnicas experimentales, es decir, en un lado empleamos cada adhesivo aplicado tras el grabado ácido, y en el otro lado tras el grabado ácido más la desproteinización con hipoclorito sódico. No se desafiaron distintos adhesivos entre sí.

Se realizaron diez preparaciones de cada duelo.

2ª Parte: Fuerza de unión a la dentina.
Repetimos el proceso de la parte primera con 120 dientes unirradiculares humanos enteros colocados en los bloques de resina longitudinalmente y no transversalmente como hicimos con las coronas de los molares (fig. 12). Antes de incluirlos en los bloques de resina les realizamos unos cortes en los extremos coronal y apical para aumentar la retención de la resina.

Cortamos los bloques por la dentina radicular a unos 2,5 mm del nivel del esmalte.

Bloqueamos el orificio del conducto radicular con un material inerte (Cavit ESPE). Aplicamos los adhesivos, alternando las posiciones de cada técnica de preparación entre la mitad coronal y la apical, y después de interponer el bloque de composite procedemos a ser testigos de los duelos. Traccionamos con la máquina instron del mismo modo que hicimos en la primera parte. Consideramos estadísticamente significativo un resultado de ocho victorias por dos derrotas o superior (p=0,05).

3ª Parte: Microfiltración.
Tomamos 36 dientes unirradiculares humanos y los repartimos aleatoriamente en cuatro grupos. En cada muestra tallamos dos cavidades, una en el lado vestibular y una en el lingual. Empleamos para ello una fresa redonda de diamante para turbina, refrigerada con agua. Las cavidades se tallaron en el cuello del diente, dejando el margen coronal situado en el esmalte y el apical en el cemento radicular (fig. 13).

Hundimos la fresa justo hasta su ecuador, a fin de estandarizar lo máximo posible la forma y tamaño de las cavidades.

Una vez preparadas, termociclamos las muestras (200 ciclos de 60 seg. entre 4-60ºC), sellamos las raíces con laca de uñas (fig. 14) y sumergimos todas las preparaciones en violeta de genciana durante 24 horas (fig. 15).

A continuación las cortamos con un disco de diamante refrigerado por aire y evaluamos el grado de filtración, bajo estereomicroscopio (Iroscope NZ-14T, Mexico), según la escala de la tabla 2.

Resultados

En la tabla 3 se muestran los resultados de las pruebas de la fuerza de unión al esmalte, en la tabla 4 los de unión a la dentina y en las tablas 5 y 6 los de las pruebas de filtración marginal en el esmalte y la dentina respectivamente.

Todas las muestras presentaron fallos adhesivos. El composite no se fracturó (figs. 16-18).

Este patrón de filtración desaparecía en los casos en los que se había aplicado previamente un grabado ácido con o sin hipoclorito (figs. 21 y 22).

No existieron diferencias significativas entre los resultados obtenidos en las muestras con grabado ácido, con o sin desproteinización con hipoclorito (fig. 23).

Discusión

La eclosión comercial de los adhesivos autograbantes ha venido a reforzar nuestro armamentarium odontológico en operatoria dental. Aunque su comportamiento clínico a medio y largo plazo está siendo aún evaluado, multitud de estudios avalan ya su eficacia.

Debido a su juventud en el mercado, aún no disponemos de bibliografía acerca de Xeno III ni de One Step Plus que nos permita contrastar nuestros resultados. Sí existen, no obstante, para el Clearfil SE Bond y el Prompt-L-Pop, adhesivos más veteranos.

El Clearfil SE Bond es un adhesivo que ha sido ya muy estudiado y que presenta resultados muy consistentes ²⁵. Prompt-L-Pop, por su lado, demuestra, en general, resultados prometedores en las pruebas de unión a esmalte y no tan buenos a la dentina ^26. Al parecer, la aplicación de varias capas mejora considerablemente sus prestaciones ^27. Sin embargo, respecto a las pruebas de filtración marginal, y contrariamente a lo hallado en nuestro ensayo, varios estudios encuentran, empleando adhesivos autograbantes, un mayor grado de filtración en los márgenes situados sobre dentina que en aquellos situados sobre el esmalte ^{28, 29}.

No hemos incluido en los resultados los valores de fuerza registrados por la máquina Instron en la desunión de las muestras, puesto que el objetivo del ensayo era comparar directamente dos procedimientos para dilucidar cuál era el que producía la unión más fuerte, y no obtener un valor en MPa que se sume al sorprendentemente veleidoso balance de Mpa de la literatura. Además, dependiendo del lugar donde se produjese la desunión, el valor de fuerza en MPa estaría representado a técnicas distintas.

En este sentido encontramos que, por lo general, la aplicación del grabado ácido o bien del grabado más la desproteinización con hipoclorito, mejora los resultados obtenidos cuando se obedece religiosamente las instrucciones del fabricante. Sin embargo, esta mejora es significativa solamente para Prompt-L-Pop y One Step Plus, tanto en el esmalte como en la dentina. La adición de hipoclorito tras el grabado, como paso intermedio, no se traduce en una mejora significativa en ningún caso, a pesar de la ventaja teórica que ello representa.

Respecto a las pruebas de filtración marginal, sorprende que cuando los adhesivos autograbantes se emplean con una rigurosa observancia hacia los preceptos del fabricante, muestren un repetitivo patrón de filtración en el esmalte, especialmente para los clínicos acostumbrados a las bondades de dicho esmalte. Un patrón de filtración, además, que se detiene, respetuoso, tímido casi, en cuanto llega a la dentina. Es decir, que todos los adhesivos ensayados, aplicados tal cual, parecen sellar mejor las interfases situadas sobre la dentina que las situadas sobre el esmalte. El cambio radical en la capacidad de sellado cuando los mismos adhesivos se administran tras el grabado ácido o el grabado seguido del hipoclorito, parece recomendar el uso rutinario del grabado ácido sobre el esmalte para mejorar el sellado marginal, especialmente en aquellas situaciones en que el esmalte representa una parte importante de la cavidad.

Este tipo de sistemas adhesivos está diseñado específicamente para su aplicación directa sobre los tejidos duros dentales. Cuando se respetan los protocolos descritos por las casas comerciales, ofrecen fuerzas de unión muy satisfactorias, así como un sellado marginal bastante bueno en la superficie dentinaria, y no tan bueno en el esmalte. A la vista de los resultados observados en este estudio, parece recomendable pre-tratar la cavidad, especialmente el esmalte, con ácido ortofosfórico. Grabar la dentina también mejora los resultados, aunque sólo significativamente para Prompt-L-Pop y One Step Plus (fig. 24 y 25). ]]>

Aplicar el grabado ácido sobre la dentina, sin embargo, elimina la capa de barrillo dentinario y ensancha las aperturas de los tubulillos dentinarios. La administración de hipoclorito tras el grabado elimina la capa de colágeno desmineralizada y evita el riesgo de dejar una capa híbrida incompletamente impregnada, a la vez que ofrece un efecto desinfectante que siempre es de agradecer. Sin embargo, aumenta el riesgo de perturbar la paz tibetana de los odontoblastos, que pueden llegar a ser aspirados hacia el interior de los túbulos dentinarios, elevando el riesgo de producir un cuadro de sensibilidad post-operatoria. El proceso, además, comporta un aumento del número de pasos, y por lo tanto del tiempo de aplicación clínica, lo cual es desalentador para el sufrido profesional. Es decir, que a la vista de los resultados de este estudio, debe ser el clínico el que valore la conveniencia o no de efectuar esta modificación de la técnica para conseguir un mejor sellado marginal y, según el adhesivo, un aumento de la fuerza de unión.

Serán necesarios estudios clínicos que confirmen las ventajas de aplicar in vivo los procedimientos ensayados in vitro.

Conclusiones

Bibliografía recomendada