Estudio clínico del agregado trióxido mineral en pulpotomías de molares temporales: estudio piloto a 15 meses

Maroto-Edo, Myriam

Clinical study of mineral trioxide aggregate in pulpotomy procedures on primary molars:
a 15 months pilot study

*Profesora Colaboradora Honorífica y Becaria en el
Programa de Atención Odontológica a Pacientes en Edad Infantil.
***Profesora Titular. Departamento de Odontopediatría, Ortodoncia y Profiláxis (Estomatología IV).
Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid.

Correspondencia

Myriam Maroto Edo ]]> Programa de Atención Odontológica a
Pacientes en Edad Infantil. Facultad de Odontología.
Universidad Complutense de Madrid.
Plaza Ramón y Cajal s/n.
Ciudad Universitaria.
28040 Madrid, España

Resumen. Introducción: El formocresol es el medicamento más empleado en pulpotomías de molares temporales desde hace décadas. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados del empleo del agregado trióxido mineral (MTA) como posible alternativa al formocresol en estos tratamientos. Material y Método: Se seleccionaron 52 molares temporales en los que se realizaron pulpotomías con MTA, siendo revisados cada 3 meses, durante un tiempo de 15 meses. Resultados: En este estudio, todos los molares tratados tuvieron una respuesta clínica satisfactoria, ya que ninguno mostró signos de carácter patológico. Se detectaron además imágenes radiológicas de formación de dentina reparativa en los conductos radiculares. Conclusiones: El MTA presentaría, según este estudio, características favorables para ser una alternativa al Formocresol en pulpotomías de molares temporales.

Palabras clave: Pulpotomía, Molares temporales, Agregado Trióxido Mineral (MTA).

Abstract. Introduction: Formocresol is the material which has been most widely used for pulpotomy procedures in primary teeth during years. The purpose of this study was to evaluate the results of using Mineral Trioxide Aggregate (MTA) as an alternative to formocresol in those treatments. Materials and method: A total of 52 primary molars were selected for pulpotomy treatment with MTA. The follow-up examinations were carried out each 3 months, during 15 months. Results: In this study, all the molars treated have shown a clinically satisfactory response as none of them has shown any signs of pathological nature. Radiological images of reparative dentine were detected inside the root canals. Conclusions: According to this study, MTA would present good properties, enabling it to be an alternative to formocresol for pulpotomy procedures in primary molars.

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Uno de los tratamientos más controvertidos en odontopediatría es, según muchos autores, el tratamiento pulpar en dientes temporales. En particular, el procedimiento de la pulpotomía es es un tema de debate desde hace décadas y, de hecho, se considera que el agente de pulpotomía «ideal» aún no ha sido identificado^1-4*.

El formocresol ha sido, y sigue siendo hasta la actualidad, el medicamento más empleado en el tratamiento de pulpotomía en dientes temporales. Sin embargo, se ha demostrado que este producto posee características tóxicas para los tejidos con los que entra en contacto y que es potencialmente cancerígeno^1,5,6*,7**. Por ello, se han investigado otros productos y técnicas que pudieran ofrecer una alternativa al uso del formocresol en el tratamiento de pulpotomía en dientes temporales, entre los cuales destacan el glutaraldehído, el óxido de cinc-eugenol, el sulfato férrico, el hidróxido de calcio, el hueso liofilizado, las proteínas óseas morfogenéticas, la electrocirugía y el láser. Existe, en la literatura científica, un gran número de estudios clínicos acerca de estos materiales. Estas investigaciones se han realizado desde mediados de los años cincuenta. Durante los últimos diez años, son más numerosos los estudios referidos al glutalardehído y al sulfato férrico, y son menos abundantes, pero mucho más recientes, aquellos en los que se han investigado materiales denominados biológicos, como el hueso liofilizado y las proteínas osteogénicas^4**,5,8-13.

La mayoría de los autores han concluido tras sus investigaciones, que ninguno de los productos ni de las técnicas que se han propuesto como alternativa al formocresol han mostrado, hasta la fecha, proporcionar un rango de éxito en las pulpotomías que iguale, o supere a largo término el que presenta el formocresol^1,4**,7**,14.

Se considera que el fin del procedimiento clínico de la pulpotomía en dientes temporales es la conservación de la vitalidad de la pulpa radicular hasta que se produce el recambio fisiológico del diente pulpotomizado. Se considera que las evidencias de éxito de este tratamiento son las siguientes: presencia de vitalidad de la mayor parte de la pulpa radicular; ausencia de síntomas o signos clínicos patológicos como dolor, tumefacción o sensibilidad; ausencia de signos radiológicos de reabsorción interna; ausencia de trastornos en los tejidos perirradiculares y ausencia de lesiones en los dientes de reemplazo^1,2,9*.

En la literatura científica parece haber un acuerdo generalizado en cuanto a los objetivos ideales que debe cumplir un tratamiento de pulpotomía en los dientes temporales, pero también se puede apreciar claramente que no existe un acuerdo generalizado ni una descripción exacta de cuáles deberían ser las características ideales de un material para el tratamiento de pulpotomía en los dientes temporales. De hecho, los materiales que se han propuesto tienen acciones muy diferentes, como momificar la pulpa, cauterizarla, preservarla,o estimularla para la formación de dentina. Ciertos autores citan algunas de las posibles características ideales de un material de pulpotomía en los dientes temporales como, por ejemplo, que no sea nocivo para los tejidos con los que entra en contacto y circundantes, que sea bactericida, que fomente la cicatrización de la pulpa radicular, que no interfiera en los procesos fisiológicos de resorción radicular y que sea capaz de dejar la pulpa radicular vital y sana^1,4**,8,15. Algunos autores consideran también que la pulpa radicular debería permanecer necer rodeada de dentina⁸. Por otro lado, se considera que para mantener una pulpa sana vital, es imprescindible un correcto sellado de la misma^8,16**-19.

Siguiendo estos criterios, hemos valorado la posibilidad de emplear, en los tratamientos de pulpotomías de los dientes temporales, un material que se está usando con resultados favorables, desde principios de los años 90, para diferentes tipos de tratamientos pulpares en los dientes permanentes. Este producto es el agregado trióxido mineral (MTA). Este material está formado en un 75% por compuestos cálcicos, principalmente silicato tricálcico y aluminato tricálcico, así como por óxido de bismuto en un 20%, sulfato de calcio dihidratado y sílica cristalina en un 4,4% y residuos insolubles en un 0,6%^{17**,19,21-23}. El MTA posee varias características que nos hacen pensar que podría ser útil en los tratamientos de pulpotomía en los dientes temporales. Se ha demostrado que es un material biocompatible, que presenta un pH básico de 12,5 de media y que tiene una gran capacidad de sellado, características que favorecen el proceso de curación pulpar, la reducción de infección bacteriana y la formación de dentina reparativa^{17**,19,20-24}. Además, el MTA posee otras propiedades tales como su radiopacidad, que permite su control radiográfico^{16**,17**,21,23,24}, un nivel de resistencia a la compresión suficiente para ser material de relleno de la cámara pulpar siempre que esta sea sellada además con otro material^{16**,17**,21-23} y una baja solubilidad^17**,21, lo que permitiría su permanencia en el tiempo de forma estable en la cámara pulpar.

Los objetivos del presente estudio se concretaron en evaluar si el MTA produce algún signo de patología clínica o radiológica en los molares temporales cuando es aplicado en el tratamiento de pulpotomía y en evaluar la formación de dentina reparativa en los conductos radiculares.

Material y método

La muestra procedía del banco de pacientes del Programa de Atención Odontológica Integral a Pacientes en Edad Infantil, dirigido por la Profa. Dra. Elena Barbería Leache, en la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.

Para el estudio se seleccionaron, por el mismo investigador, primeros y segundos molares temporales con caries extensas y afectación irreversible de la pulpa cameral y que no hubieran recibido tratamiento previamente, que no tuvieran signos de degeneración de la pulpa radicular, que no presentaran imágenes radiológicas de lesión en la furca ni de reabsorción radicular patológica interna o externa, que no presentaran imagen de ensanchamiento patológico del ligamento periodontal, que presentaran la mitad o más de la longitud radicular y que no existiera una historia de patología sistémica asociada que interfiriera con el tratamiento.

Del trabajo, se excluyeron aquellos molares temporales con signos y síntomas clínicos y/o radiológicos de afectación irreversible de la pulpa de los conductos radiculares que contraindicarían el tratamiento de pulpotomía, con destrucción coronaria que no permitiera un correcto sellado de la restauración, pertenecientes a niños con historia de alergia a fármacos anestésicos o a los componentes del MTA o de niños que estuvieran recibiendo tratamiento farmacológico.

Finalmente, los datos utilizados para nuestros resultados correspondían a: 52 molares, 21 maxilares y 31 mandibulares, siendo 27 de ellos primeros molares y 25 segundos molares. La distribución de los molares según la hemiarcada y molar seleccionado se muestra en la tabla 1.

Método

En los molares seleccionados se realizó la técnica de pulpotomía con MTA siguiendo la técnica clásica de pulpotomía al formocresol. Una vez extirpado el tejido pulpar cameral, controlada la hemorragia y explorado la integridad del suelo cameral, se mezcló el preparado de MTA según instrucciones del fabricante, se transportó mediante un portamalgama (fig. 1), se adaptó el material en la cámara pulpar por presión con una bolita de algodón humedecida en agua destilada (fig. 2), se selló la cámara pulpar con cemento de ionómero de vidrio fotopolimerizable, se obtuvo una radiografía periapical de control y finalmente se cementó la corona con cemento de ionómero de vidrio autopolimerizable (fig.3). Las revisiones periódicas se realizaron a intervalos de tres meses, llevándose a cabo una evaluación clínica y radiográfica de cada molar tratado.

Resultados

El método diseñado para la obtención de la muestra y el seguimiento, hace que no todos los molares presenten el mismo tiempo de evolución. La distribución de la muestra, según arcada y tiempo, se expresa en la tabla 2.

Evaluación clínica

Evaluación radiológica

En los controles secuenciados, no se hallaron imágenes radiológicas de respuesta pulpar desfavorable. En ninguno de los molares se detectó la presencia de imágenes radiográficas de reabsorción radicular externa ni interna patológica, de lesión de la furca radicular, ni de ensanchamiento patológico del ligamento periodontal.

En el estudio radiográfico periódico se obtuvieron dos tipos de hallazgos radiológicos de interés en algunos de los conductos radiculares de los molares estudiados: en primer lugar se detectaron imágenes radiológicas de estenosis parcial, o reducción del diámetro interno a lo largo de los conductos pulpares radiculares, y por otro lado se detectaron también imágenes de formación de un puente de material radiopaco, presumiblemente dentinario, en el área inmediatamente apical al MTA adaptado en la cámara pulpar, en el lugar de la amputación pulpar (figs. 4 y 5).

Estas imágenes radiológicas se detectaron tanto en molares superiores como en molares inferiores. Para el análisis de estos fenómenos se decidió realizar el recuento de imágenes de estenosis y de puente dentinario, únicamente de los conductos radiculares inferiores. Esta decisión fue tomada en base a que en la arcada superior las imágenes radiográficas muestran superposiciones de las estructuras, en particular superposiciones de las imágenes radiográficas de las raíces de los molares y por tanto puede resultar imprecisa la observación de los conductos radiculares superiores. Por ello, para no inducir a error, los resultados de la observación radiográfica de los fenómenos de estenosis pulpar y de formación de puente dentinario se refieren únicamente a los molares inferiores. Para llevar a cabo el recuento total de estas imágenes radiográficas, se consideró individualmente cada conducto pulpar de cada molar. En algunos casos, se detectaron imágenes de estenosis y de puente dentinario en el mismo conducto radicular. El número total de conductos pulpares inferiores estudiados en esta investigación fue de 62, siendo 31 conductos mesiales y 31 conductos distales. Estos resultados radiográficos se presentan resumidos en la tabla 3.

Discusión

En lo referente al tamaño muestral, tiempo de estudio, criterios de selección y criterios de éxito y fracaso, los datos de nuestro estudio son muy similares y están basados en la mayoría de las investigaciones llevadas a cabo con otros materiales en pulpotomías de molares temporales^4**,5,8-13. En cuanto a la aplicación de MTA en las cavidades pulpares, se realizó siguiendo las indicaciones de los investigadores para tratamientos de recubrimiento pulpar y pulpotomías en dientes permanentes^{16**,17**,19,27}. Por otro lado, dado que en odontología pediátrica es importante el control del tiempo operatorio en clínica y la reducción del número de citas, se decidió realizar el tratamiento de pulpotomía con MTA y el sellado final con corona preformada en una sola sesión. Nos basamos para ello en los estudios de Sluyk y cols citados por Torabinejad^16**,17** en los que se demostró que la humedad de la zona en la que se adapta el MTA es suficiente para mantener la necesidad hidrofílica del polvo del MTA y la colocación de una torunda húmeda en la cámara pulpar sólo originaría una pequeña diferencia no estadísticamente significativa. Confirmando estos hallazgos, podemos considerar que no parecería que el tratamiento de pulpotomía con MTA en una sola sesión pudiera haber intervenido desfavorablemente en los resultados, dado el elevado porcentaje de éxitos obtenido en nuestro estudio.

Por otro lado, es importante destacar que hasta la fecha de finalización de este estudio, sólo existe en la bibliografía científica un artículo referente al estudio clínico de la aplicación de MTA en pulpotomías de molares temporales. En este estudio, publicado por Eidelman y cols^28**, en un momento en el que ya habíamos comenzado nuestra investigación, se comparó el resultado clínico y radiológico de la aplicación de MTA con los resultados obtenidos con el formocresol. Tanto nuestro método de estudio como los resultados obtenidos son muy similares a los mostrados por Eidelman y cols.

En este trabajo, obtuvimos un nivel de éxito del 100% puesto que en ninguno de los molares tratados con MTA se detectaron signos clínicos ni radiográficos considerados como fracaso del tratamiento. Estos resultados son superiores a muchos de los mostrados con el empleo de formocresol en los que los rangos de éxito oscilan entre el 80% y el 99% a nivel clínico^{1,4**-6,9-11,29}, y entre el 73 y el 97% a nivel radiográfico^{1,4**,8,10-12}. Nuestros resultados coinciden con los obtenidos en el estudio clínico de Eidelman y cols^28**.

Así mismo, detectamos en las radiografías analizadas, signos de formación de dentina reparativa en los conductos radiculares de los molares estudiados en forma de estrechamiento progresivo de los conductos así como de formación de puentes dentinarios en el límite de la amputación pulpar. Estos fenómenos se han observado también en estudios clínicos de pulpotomía realizados con anterioridad. Según muchos autores, esta formación de tejido reparativo no se considera un fracaso del tratamiento sino que, al contrario, representa una reacción de una pulpa sana y vital para separar y reparar la zona herida^{8,12,13,25,29}. De hecho, algunos autores estiman que un material considerado ideal para el tratamiento de pulpotomía debería ser capaz de dejar la pulpa remanente vital, sana y sellada por paredes de dentina⁸.

En cuanto al fenómeno de estrechamiento o estenosis de los conductos pulpares radiculares tras el tratamiento de pulpotomía, se halla también descrito en la literatura con otras denominaciones, como obliteración pulpar o metamorfosis cálcica de los conductos^12,13,28**. A pesar de que se muestran resultados controvertidos en la literatura científica, algunos autores lo han detectado con materiales como el formocresol y el sulfato férrico^12,13,28**. Las imágenes de puentes dentinarios, también han sido descritas en múltiples estudios de pulpotomías realizadas con diferentes materiales. Aunque también parece existir cierta controversia en los resultados en general, se ha observado la formación de puentes dentinarios, principalmente con materiales que clásicamente han sido destinados a la estimulación de formación de dentina, como el hidróxido de calcio y a otros materiales biológicos más novedosos, como el hueso liofilizado y las proteínas óseas morfogenéticas^4**,13,25.

Hemos observado que si comparamos los resultados de nuestro estudio con otros estudios anteriores, en cuanto a la formación de tejido dentinario, tanto creando estenosis de los conductos pulpares como formando puentes dentinarios, ésta sería más frecuente con la aplicación del MTA que con otros productos^4**,6*-13. Estos resultados, coinciden con los obtenidos en el estudio de Eidelman y cols^28**, en el que se observó que la formación de dentina en los conductos era más frecuente con MTA que con formocresol.

La explicación de estos hechos podría estar en que el agregado trióxido mineral, como se ha visto en múltiples estudios, es capaz de estimular la formación de tejidos duros como hueso, cemento y dentina^{17**,19,21-24}. En particular, se ha visto que cuando permanece en contacto con pulpa dental vital, estimula la formación de dentina. En principio, se considera que esta capacidad del MTA se basa principalmente en tres características, que permiten que la pulpa tenga las condiciones favorables para reparar la lesión mediante la formación de dentina reparativa. Estas características serían: su biocompatibilidad, su pH básico y su elevada capacidad de sellado^{16**,17**,21-24}. Pero además, aunque el mecanismo no está todavía completamente demostrado, existen investigaciones que han mostrado que el MTA no sería un material inerte, sino biológicamente activo. Así pues, este material sería capaz de estimular la activación del sistema inmune que participaría en la diferenciación celular de los dentinoblastos para la producción de dentina^17**-19,21.

Nuestro estudio nos permite concluir que el MTA presenta ciertas ventajas en su aplicación en tratamientos de pulpotomías de molares temporales. En primer lugar, en base a los resultados obtenidos, el MTA no produciría signos ni síntomas de patología pulpar, y conservaría la pulpa radicular sana. Por otro lado, el tiempo de trabajo es similar al de la técnica de pulpotomía al formocresol, y sin embargo el MTA no es potencialmente tóxico para los tejidos como se ha demostrado en cuanto al formocresol. Pero cabe destacar, que una desventaja del MTA es, según nuestro criterio, su elevado precio, ya que el coste de relleno de cada pulpotomía con MTA llega a ser, actualmente, más de diez veces superior al coste del óxido de cinc-eugenol con formocresol. Sin embargo, se podría valorar el empleo de menor cantidad de MTA en cada pulpotomía para reducir costes o en todo caso considerar, en base a los resultados positivos obtenidos en este estudio, que sería justificable un aumento de los costes para conseguir una mejora en los tratamientos de pulpotomía en nuestros pacientes odontopediátricos.

Bibliografía recomendada

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