Abordaje ortodóncico quirúrgico de
las inclusiones dentarias
Macías-Escalada,
Emilio
Abordaje ortodóncico quirúrgico de
las inclusiones dentarias
Macías-Escalada,
Emilio
Orthodontic and surgical management of tooth impactions
]]>
Macias-Escalada, Emilio**Colaborador de Honor, Universidad de Oviedo
**Catedrático de Ortodoncia, Universidad de Oviedo
***Profesor Asociado de Ortodoncia, Universidad de Oviedo
****Postgrado de Ortodoncia, Universidad de Oviedo
Correspondencia
]]> Félix de Carlos Villafranca
Resumen. A lo largo de la práctica clínica en ortodoncia, es habitual encontrarnos con dientes permanentes retenidos en mayor o menor grado de inclusión. Antes de decidir el plan de tratamiento habremos de valorar qué técnica de abordaje ortodóncico-quirúrgico, se adapta mejor a la situación clínica que nos ocupa. Se describen las diferentes técnicas de manejo de las inclusiones: fenestración clásica o escisión gingival convencional, colgajo vestibular de reposición completa, colgajo palatino de reposición completa, colgajo vestibular de reposición apical, colgajo vestibular de reposición y translación apical, alveolectomía conductora, reubicación y autotrasplante. Se exponen además las indicaciones, contraindicaciones, ventajas e inconvenientes de cada una de ellas.
Palabras clave: Diente incluido, Desinclusión ortodóncico-quirúrgica, Colgajo, Autotrasplante.
Abstract. During orthodontic-clinical practice, it is normal to find permanent teeth with different degrees of impaction. When a dental treatment is being decided, the range of orthodontic-surgical procedures must be considered in order to determine which is the one that adapts best to the clinical situation in each particular case. Management of the different types of impacted teeth is described as follows: classic fenestration or conventional gingival excision, fully repositioned buccal flap, fully repositioned palatal flap, apically repositioned buccal flap, buccal repositioning flap with apical repositioning and displacement, conductive alveolectomy, surgical repositioning and autotransplantation of teeth. Additionally, the indications, contraindications, advantages and disadvantages of each of these techniques are explained.
Key words: Impacted tooth, Surgical and orthodontic management, Flap, Autotransplantation of teeth.
]]>BIBLID [1138-123X (2005)10:1; enero-febrero 1-124]
Macías-Escalada E, Cobo-Plana J, Carlos-Villafranca F. de, Pardo-López B. Abordaje ortodóncico quirúrgico de las inclusiones dentarias.RCOE 2005;10(1):69-82.
Introducción
El manejo de las inclusiones dentarias constituye hoy en día un hecho que podemos calificar de normal dentro de la práctica clínica ortodóncica. Su frecuencia presenta una gran variabilidad geográfica como puede comprobarse en las diferentes series consultadas. Así, según los diferentes autores, puede ir desde el 3,1% hasta el 17% de la población (inclusión de terceros molares superiores e inferiores excluida)1,2. La frecuencia de retención de los incisivos, sobre todo centrales superiores, varía entre el 0,06% y el 2% de la población general3. La frecuencia de retención de los caninos, sobre todo maxilares, está entre el 1% y el 3%4-6. Según la clasificación de Berten-Ciescynski7 el canino superior es el diente que con más frecuencia se presenta incluido (34%), seguido del segundo premolar inferior (5%), canino inferior (4%), incisivo central superior (4%), segundo premolar superior (3%), primer premolar inferior (2%), incisivo lateral superior (1,5%) y el resto de dientes (1%). Hemos de mencionar igualmente que los dientes supernumerarios no evolucionan a la arcada en el 75% de los casos, aproximadamente, quedando por tanto en situación de inclusión dentaria7,8. En cuanto a su etiopatogenia la revisión de la literatura muestra que, paradójicamente, los mecanismos responsables de la erupción dentaria son relativamente desconocidos, orientándose hacia una concepción multifactorial (desplazamiento del folículo dentario, aumento de la presión intravascular dentro del germen dentario, fibroblastos del ligamento periodontal, alargamiento radicular, formación ósea apical, etc.)9, lo que no permite precisar realmente la esencia del motor primario de la erupción, aunque probablemente todos estos factores contribuyan en mayor o menor medida desde la formación inicial de la corona en el folículo dentario hasta la finalización del proceso eruptivo.
Diagnóstico
Con relativa frecuencia, la presencia de un diente incluido constituye un hallazgo casual. Sin embargo, y ante la sospecha de inclusión dentaria, el diagnóstico pasa por la realización de un examen clínico (presunción diagnóstica) seguido de un examen radiográfico (confirmación diagnóstica). La existencia de antecedentes de traumatismos antiguos durante la primera infancia sobre el bloque incisivo temporal debe ponernos en guardia ante la posibilidad de retenciones dentarias10. Existen algunos signos clínicos que frecuentemente se asocian a la presencia de uno o varios dientes incluidos.
Estos son:
]]> 1. Ausencia de movilidad y persistencia anómala de uno o varios dientes temporales en la arcada, sobrepasada ampliamente la edad teórica de exfoliación de los mismos.2. Ausencia de uno o varios dientes definitivos, sobrepasada ampliamente la edad teórica de erupción de los mismos.
3. Pérdida prematura de dientes temporales y cierre de espacio por deriva de los dientes proximales.
4. Sobreelevación anómala de la mucosa vestibular y/o palatina a la inspección y/o palpación.
5. En el caso de los caninos superiores incluidos es frecuente encontrar vestibuloposición, distoversión y rotación mesiovestibular del incisivo lateral superior permanente así como un diastema entre el incisivo central y el incisivo lateral.
6. Igualmente en el caso de los caninos superiores incluidos, nos podemos encontrar con agenesia y/o microdoncia de uno o ambos incisivos laterales superiores permanentes.
7. Más raramente podemos hallar episodios de dolor en dientes contiguos por alteración pulpar y/o episodios infecciosos de tipo pericoronitis.
En cuanto al examen radiográfico pueden ser útiles las diferentes incidencias como son la ortopantomografía, la telerradiografía lateral de cráneo, las radiografías oclusales, la serie periapical y por último y raramente las tomografías, scanner y las reconstrucciones 3D.
La radiografía panorámica nos permite:
]]> 1. Realizar un examen general de la dentición. Podemos detectar la presencia de dientes supernumerarios, patología quística, odontomas, malformaciones dentarias coronarias y/o radiculares, etc.2. Establecer la relación del diente incluido con los dientes proximales, así como con otras estructuras anatómicas (fosas nasales, seno maxilar, conducto dentario inferior, etc).
3. En el caso de los caninos superiores incluidos, calcular la altura de la inclusión (distancia «d» de Ericson y Kurol) así como la oblicuidad del eje del diente incluido con relación al plano de oclusión (ángulo «α»)11.
4. Es difícil precisar en esta incidencia la posición vestibular y/o palatina de la inclusión dentaria.
La telerradiografía lateral de cráneo nos aporta información sobre la situación espacial vertical y/o anteroposterior del diente incluido.
Las radiografías oclusales nos ayudan a diferenciar la posición vestibular y/o palatina-lingual de la inclusión dentaria, aportando además información en el plano transversal (métodos de Belot y Simpson)1,8.
Las radiografías periapicales nos permiten:
1. Establecer la relación del diente incluido con el o los dientes adyacentes así como descartar la existencia de reabsorciones radiculares en los dientes contiguos.
2. Ayudan a precisar la morfología y anatomía coronorradicular del diente incluido (volumen, displasia, estado del ápice, acodadura radicular,…).
]]> 3. Informa del estado periodontal a lo largo de toda la superficie radicular del diente incluido (existencia o sospecha de anquilosis).4. Permite diferenciar la posición vestibular y/o palatina-lingual del diente incluido, sobre todo con relación a la presencia de otros dientes supernumerarios (método de Clark)1,8.
Tratamiento de las inclusiones dentarias
Cuando nos encontramos con uno o varios dientes incluidos, podemos tomar tres actitudes:
Cuando nos encontramos con uno o varios dientes incluidos, podemos tomar tres actitudes:
A. Abstención terapéutica.
B. Extracción quirúrgica.
C. Recolocación del diente incluido en la arcada dentaria.
La abstención terapéutica no es aconsejable, ya que todo diente incluido incluido es susceptible de producir patología, de tipo infeccioso, quistes foliculares, reabsorciones radiculares en dientes adyacentes etc.
]]> La extracción quirúrgica se realizará en último caso, cuando no se pueda llevar a cabo un tratamiento ortodóncico, exista patología asociada a la inclusión (quistes voluminosos, infección, rizolisis, necrosis pulpar,…) o una enfermedad sistémica grave. El tercer molar incluido, sobre todo el inferior, tiene una consideración especial, ya que su extracción ha de plantearse como primera opción de tratamiento.La recolocación del diente incluido en la arcada dentaria, que podríamos definir como el tratamiento de elección, puede llevarse a cabo mediante dos tipos de procedimientos (tabla 1):
a. quirúrgico-ortodóncicos: son aquellos que combinan ambas fases ortodóncica y quirúrgica.
b. quirúrgicos: requieren una sola fase quirúrgica.
Procedimientos quirúrgico-ortodóncicos
Básicamente tienen dos objetivos: obtener el espacio necesario en la arcada dentaria y la tracción ortodóncica del diente retenido hasta la correcta recolocación final del mismo en la arcada.
Existen diferentes sistemas de anclaje adaptables en función de la situación, grado de inclusión, así como la anatomía de la retención dentaria. El protocolo de adhesión de los elementos de anclaje en los dientes incluidos, tanto si empleamos la técnica quirúrgica cerrada o submucosa, como la técnica abierta, ya sea fenestración o colgajo de reposición, es muy similar al del cementado convencional de brackets sobre dientes erupcionados, siendo fundamental realizar una buena exposición visual del diente incluido en per-operatorio, con el objeto de poder realizar la adhesión del sistema de anclaje en las mejores condiciones posibles12 (fig. 1 A-H).
En el caso de los incisivos incluidos es importante poder realizar un tratamiento lo más temprano posible. Para ello es fundamental hacer un diagnóstico precoz con el objeto de evitar posibles malformaciones coronarias y sobre todo radiculares del diente retenido y que puedan comprometer tanto la estabilidad como la salud periodontal del mismo13. En el caso del canino maxilar, algunos autores consideran que ante la sospecha de inclusión palatina (ausencia de palpación vestibular de este diente) y posterior confirmación radiográfica del mismo, debe considerarse el tratamiento ortodóncicoquirúrgico a partir de los 10 años de edad con el objeto de reconducirlo y recolocarlo correctamente en la arcada así como evitar las posibles complicaciones que este tipo de inclusión puede traer consigo y fundamentalmente hablamos de la reabsorción radicular de los dientes proximales a la inclusión14-16.
Fenestración clásica (escisión gingival convencional) (fig. 2).
]]> Consiste en eliminar el hueso y/o mucosa alrededor del diente incluido, con el fin de liberar y visualizar la corona y poder cementar el sistema de anclaje que permita la tracción ortodóncica20.
Indicaciones:
Aquellos dientes retenidos cuyo acceso más favorable sea palatino y que no presenten un excesivo grado de profundidad. Principalmente caninos submucosos en situación palatina.
Contraindicaciones:
Aquellas retenciones dentarias en situación vestibular.
Ventajas:
]]> Inconvenientes:• Es la única técnica quirúrgica que nos permite un control visual permanente del diente retenido por palatino durante toda la tracción y desde el mismo momento en que realizamos la cirugía ya que no es técnicamente posible el colgajo de reposición apical por esta vía.
• Es fácil de realizar y permite adherir el sistema de anclaje del diente retenido, ya sea en per-operatorio o diferirlo a unos días después.
• Ninguno en aquellos casos en que esté indicada (dientes retenidos por palatino).
• Todos en aquellos casos en que se realiza por vía vestibular y fundamentalmente aquellos inherentes a la pérdida de economía gingival y la repercusión que ello conlleva a nivel estético y funcional (compromiso periodontal).
• Al ser una técnica escisional, es un poco más incómoda para el paciente (sangrado post-operatorio, cemento quirúrgico...).
En cualquier caso, además de ser lo más conservador posible periodontalmente hablando, hemos de tener siempre en cuenta que ante la posibilidad de lesionar el cuello dentario del diente incluido y favorecer así la instauración de un fenómeno de anquilosis, debemos conservar al máximo el hueso situado más allá de la corona de dicho diente y respetar la unión amelo-cementaria del mismo.
1: Colgajo vestibular de reposición completa (fig. 3 A-E).
Consiste en la realización de un colgajo vestibular mucogingival de espesor completo en forma de «U», exponer mediante ostectomía la corona del diente retenido, teniendo mucho cuidado de no dañar la unión amelo-cementaria, cementar siempre en per-operatorio el sistema de tracción ortodóncica que proceda y volver a reposicionar completamente el colgajo a su posición inicial y dejando expuesto únicamente el alambre de acero torsionado que nos permitirá la tracción9. Este tipo de colgajo nos permite igualmente acceder a aquellos dientes supernumerarios, odontomas, etc. en situación vestibular y que dificultan, impiden o bloquean la correcta erupción del diente retenido.
]]> Indicaciones:
• Tracción de aquellos dientes retenidos cuyo acceso más favorable sea vestibular y se encuentren en una situación lo suficientemente alta que contraindique un colgajo de reposición apical.
• Extracción de aquellos dientes supernumerarios, tumores odontogénicos, etc. que bloqueen la erupción del diente definitivo y cuyo acceso más favorable sea vestibular.
Contraindicaciones:
Como esta técnica puede ser realizada independientemente de la situación alta o baja del diente retenido, la única contraindicación sería la de aquellas retenciones que requieran una vía de acceso palatina.
Ventajas:
• Es una técnica conservadora.
• Es de fácil realización. ]]> • Es muy bien tolerada por el paciente.
Inconvenientes:
• Al ser una técnica submucosa, no permite el control visual directo del diente retenido durante el periodo que dura la tracción, desde el mismo momento en que realizamos la cirugía hasta que aflora subgingivalmente.
• Obliga a adherir el sistema de anclaje para la tracción del diente retenido siempre en per-operatorio.
2: Colgajo palatino de reposición completa (fig. 4 A-D).
Consiste en la realización de un colgajo palatino mucoperióstico de extensión suficiente como para acceder cómodamente al diente retenido, exponer mediante ostectomía la corona del diente incluido teniendo mucho cuidado de no dañar la unión amelo-cementaria, poner siempre en per-operatorio el sistema de tracción ortodóncica que proceda y volver a colocar completamente el colgajo a su posición inicial, dejando expuesto únicamente el alambre de acero torsionado que nos permitirá la tracción21.
Este tipo de colgajo nos permite igualmente acceder a aquellos dientes supernumerarios, odontomas, etc. en situación palatina, que dificultan o impiden la correcta erupción del diente retenido.
Indicaciones:
]]>• Tracción de aquellos dientes retenidos cuyo acceso más favorable sea palatino o se encuentren en una situación intermedia vestíbulo-palatina.
• Exodoncia de aquellos dientes supernumerarios, odontomas etc. que bloqueen la erupción del diente definitivo y cuya vía de acceso más favorable sea palatina.
Contraindicaciones:
Aquellas retenciones dentarias que por su situación requieran una vía de acceso vestibular.
Ventajas e inconvenientes:
Las mismas reflejadas en el apartado 1.
3: Colgajo vestibular de reposición apical (fig. 5 A-D).
Consiste en la realización de un colgajo gingival vestibular mucoperióstico de espesor completo en forma de «U» y proceder a su sutura en posición más apical de manera que quede más o menos expuesta la corona del diente retenido y poder cementar así durante el mismo acto operatorio o de forma diferida, el sistema de tracción ortodóncica más apropiado al caso17-20.
Contraindicaciones:
No es posible su realización en aquellos dientes retenidos que aún presentando una situación de abordaje vestibular, se encuentren en posición excesivamente alta o aquellos que requieran una vía de acceso palatina17.
Ventajas:
•Es una técnica conservadora.
•Es de fácil realización.
•Permite un control visual permanente del diente retenido durante toda la tracción desde el mismo momento en que realizamos la cirugía.
• Permite adherir el sistema de anclaje para la tracción del diente retenido, ya sea en per-operatorio o bien diferirlo unos días después.
]]> • Es muy bien tolerada por el paciente.
Inconvenientes:
Los relativos a sus contraindicaciones y sobre todo aquellas retenciones vestibulares excesivamente altas.
4: Colgajo vestibular de reposición y translación apical (fig. 6 A-E).
Consiste en la realización de un colgajo gingival vestibular mucoperióstico de espesor completo en forma de «U» distalmente al diente retenido, colocarlo mediante un movimiento apical y de translación mesial y suturarlo a la zona coronaria del diente retenido que previamente hemos expuesto mediante escisión gingival convencional, dejando expuesta la zona de corona sobre la que cementaremos en per-operatorio o de forma diferida, el sistema de tracción ortodóncica que más convenga.
Es una técnica que también puede ser de gran utilidad en aquellos caninos que aunque visibles, se encuentren muy vestibulizados, con mucha encía libre y poca encía adherida y a los que interesa dotar de encía adherida de buena calidad, antes de realizar la tracción de los mismos18.
Indicaciones:
Aquellos dientes retenidos o no, cuyo acceso sea vestibular, no se encuentren en una situación excesivamente alta, presenten un recubrimiento de encía libre de muy poco espesor y requieran ser provistos de encía adherida de mayor solidez y calidad.
Contraindicaciones: ]]> No es posible su realización en aquellos dientes, retenidos o no, que aún presentando una situación de abordaje vestibular, se encuentren en una posición excesivamente alta, aquellos que requieran una vía de acceso palatina y aquellas situaciones que imposibiliten la obtención de encía adherida para realizar la translación del colgajo.
Ventajas:
• Es una técnica semi-conservadora.
• Es de fácil realización.
• Permite un control visual permanente del diente retenido durante toda la tracción, desde el mismo momento en que realizamos la cirugía.
• Permite adherir el sistema de anclaje para la tracción del diente retenido, ya sea en per-operatorio o bien diferirlo unos días después.
• Proporciona encía adherida y por tanto un mayor soporte gingival, en aquellos casos que así lo requieran.
• Es muy bien tolerada por el paciente.
Inconvenientes: ]]> Los inherentes a sus contraindicaciones, es decir, aquellas retenciones vestibulares altas o bien inconvenientes de índole periodontal.
5: Alveolectomía conductora (fig. 7 A-E).
También denominada técnica de tunelización, consiste en la exposición de la corona dentaria del diente incluido, previa supresión del obstáculo que impide la erupción (mucosa gingival fibrosa, rodete óseo, dientes supernumerarios, tumor odontogénico etc.) y mediante ostectomía, crear un pasillo intraóseo que permita la tracción ortodóncica del diente retenido en las mejores condiciones posibles para su colocación en la arcada24,25.
Indicaciones:
Aquellos dientes retenidos, ya sea en situación vestibular, palatina o intermedia, que por su grado de profundidad requieran la realización de ostectomía con el fin de crear un pasillo intraóseo que facilite la erupción de los mismos mediante tracción ortodóncica.
Contraindicaciones:
Aquellas retenciones dentarias submucosas o que presenten poco grado de inclusión intraósea.
Ventajas:
]]> • Es una técnica quirúrgica complementaria de cualquiera de los colgajos descritos anteriormente.• Es fácil de realizar.
• Es bien tolerada por el paciente.
Inconvenientes:
Ninguno.
Procedimientos exclusivamente quirúrgicos
1: Reubicación o translación dentaria (fig. 8 A-C).
Técnica quirúrgica consistente en esencia en variar la inclinación del eje mayor del diente incluido y/o enclavado sin dañar el paquete vasculo-nervioso26.
Se recomienda cuando el diente incluido tiene al menos 2/3 de la raíz formada y consiste en mover quirúrgicamente dicho diente conservando su vitalidad pulpar. El ápice de la raíz debe mantenerse en la misma posición para que la vascularización permanezca indemne.
No se recomienda cuando la raíz esté completamente desarrollada.
]]> Se suele utilizar en el caso de caninos incluidos y/o molares enclavados.Podríamos considerar la luxación dentaria terapéutica como una forma de reubicación o translación.
2: Autotrasplante dentario (fig. 9 A-F).
Técnica quirúrgica consistente en extraer cuidadosamente el diente incluido y reimplantarlo en un alvéolo artificial creado en el sitio que debería ocupar normalmente en la arcada26.
Según Andreasen el autotrasplante, en los casos de caninos, debería ser realizado tan pronto como fuera posible y preferentemente antes de los 11 o 12 años de edad, cuando el desarrollo de la raíz no sea aún completo26.
Bibliografía recomendada
Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.
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Interesante artículo en el que se analizan factores como la predicción del tiempo de tracción y la posibilidad de presentar reabsorciones en dientes vecinos así como problemas periodontales.
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Capítulo de lectura obligatoria sobre los diferentes aspectos de la patología de los dientes incluidos y su tratamiento quirúrgico.
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Magnífico texto, con abundante iconografía, en el que se describen las distintas opciones quirúrgicas conservadoras en el tratamiento de los dientes incluidos.
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12*. Philippe J. Plaidoyer pour l´exécution par l´orthodontiste des desinclusions chirurgicales. Rev Orthop Dento Faciale 1993;27:29-36. [ Links ]
Interesante artículo en el que el autor argumenta y defiende que sea el propio ortodoncista quién realice la desinclusión quirúrgica del diente retenido.
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Interesante artículo en el que se muestran los diferentes planteamientos tanto ortodóncicos como periodontales más adecuados en este tipo de casos.
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Interesante artículo de revisión bibliográfica sobre la etiopatogenia y las diferentes consideraciones clínicas de los caninos incluidos.
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Uno de los primeros artículos sobre el tratamiento periodontalmente conservador en los casos de dientes incluidos.
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Libro de texto fundamental en el conocimiento de los diferentes aspectos etiopatógenicos, diagnósticos, clínicos, de prevención y tratamiento de los dientes incluidos.