Modificación de la técnica all-on-4: prótesis fija inmediata implantosoportada sin la intervención del laboratorio de prótesis (caso clínico)

Modification of the All-on-4 technique: fixed, immediate and complete rehabilitation with dental implants without participation of the dental laboratory (clinical case)

Miguel-Figuero, Javier de*, Fernández-Jordán Celorio, Jimena**

* Médico-Odontólogo. Magister en Implantología por la UCM. ** Odontóloga. 

Dirección para correspondencia

Se presenta una modificación del sistema all-on-four (all-on-4). La técnica original permite la rehabilitación completa fija inmediata implantosoportada del paciente desdentado total pero requiere una alta interconexión con el laboratorio de prótesis que muchas veces no resulta posible en la práctica clínica diaria. Esta variación permite prescindir del laboratorio de prótesis a fin de que el tratamiento completo dependa únicamente del dentista.

Palabras clave: All-on-four, All-on-4, Rehabilitación fija inmediata implantosoportada.

ABSTRACT

We present a modification of the All-on-4 (All-on-four) system. The original technique allows performing a fixed, immediate and complete rehabilitation with dental implants in the edentulous patient, but the close connection required with the dental laboratory is often impossible in daily clinical practice. This variation doesn't need the support from the laboratory; so, complete treatment only depends on the dentist.

Key words: All-on-four, All-on-4, Immediate implant-supported fixed rehabilitation.

Introducción

La carga o función inmediata en implantología es una técnica adecuadamente documentada en sus vertientes clínica e histológica:

- clínicamente, la mayoría de los trabajos han mostrado tasas de éxito elevadas, similares a las de la implantología convencional^1,2*-4.

La técnica all-on-four (all-on-4), desarrollada por el Dr. Paolo Maló^11**,12, es un sistema que permite la rehabilitación total fija con implantes del maxilar superior y/o inferior en el paciente desdentado total o en aquél abocado en breve al edentulismo total.

Este procedimiento permite proveer al paciente de dientes fijos de inmediato, con lo que evitamos períodos de transición con prótesis provisionales extraibles.

Su nombre procede de la utilización de, únicamente, 4 implantes por maxilar, aunque pueden ser necesarios 5 o 6 en ciertos casos del maxilar superior.

Uno de los puntos más atractivos de la técnica es que se puede aplicar en un alto porcentaje de casos (los implantes inferiores serán interforaminales y en ese sector casi siempre es posible su inserción incluso en situaciones de reabsorción extrema; en el maxilar superior se colocarán entre los senos maxilares con lo que también se disminuye mucho la necesidad de regeneración que contraindicaría la técnica) con tasas de éxito superiores al 95%^11**,12.

Además, se trata de una intervención sencilla en la que colocamos un menor número de implantes de lo habitual, con lo que facilitamos la higiene y, además, abaratamos los costes.

La técnica original requiere la íntima colaboración con el laboratorio para que, en unas pocas horas, el paciente salga de la clínica con las fijaciones insertadas y la prótesis fija implantosoportada atornillada.

Nosotros pretendemos introducidir una modificación que permite prescindir del laboratorio de prótesis a fin de que el tratamiento completo dependa únicamente del ciruja-no/restaurador.

El tratamiento proporciona al paciente una rehabilitación fija de resina acrílica sin armazón metálico; transcurridos 5 o 6 meses, se procederá a la toma de impresiones para realizar la rehabilitación definitiva, acrílica o cerámica sobre una estructura de titanio u otro material.

Presentamos el caso clínico de un futuro desdentado total (en el maxilar inferior sólo presenta un molar) en el que aprovechamos su prótesis para transformarla en una prótesis fija acrílica a modo de las antiguamente denominadas «prótesis híbridas tipo Brånemark », con la diferencia de que la que nosotros le fabricamos no tiene estructura metálica subyacente, algo que no nos preocupa, al tratarse de una solución provisional que, como máximo, va a utilizarse durante seis meses.

- Uso de cuatro implantes en la zona mandibular anterior interforaminal.

- Angulación de los implantes posteriores con los ápices de los mismos hacia mesial, de manera que el punto de inserción pueda situarse en la vertical de los mentonianos o, incluso, un poco distal a ellos, a fin de disminuir el cantilever distal de la futura prótesis.

Caso clínico. Fases del tratamiento

Se trata de un varón de 42 años de edad con enfermedad periodontal agresiva, sin ninguna otra patología digna de interés.

La intervención siguió la siguiente secuencia:

- Incisión supracrestal con descargas posteriores y medial para evitar tensión del colgajo y localizar adecuadamente los mentonianos.

- Legrado intenso de alvéolos postextracción si los hubiera.

- Identificación de mentonianos.

- Osteotomía central con fresa de 2 mm a una profundidad de 10; se confirma con indicador de dirección que dicha osteotomía es perpendicular a la línea bipupilar (fig. 1).

- Posicionamiento de «guía all-on- 4»: se trata de una guía (Nobelbiocare ®) que, gracias a sus marcas y referencias, permite la inserción de los implantes con la angulación adecuada (unos 30º) a la vez que mantiene la lengua apartada del campo quirúrgico (fig. 2).

- Preparación de los lechos de los implantes distales con inclinación de 30º (fig. 3). Obsérvese la presencia del molar distal derecho que servía al paciente para la retención de la prótesis removible y que extraeremos en la misma sesión.

- Nótese también la presencia en el lado izquierdo de una diapneusia antiestética en la comisura labial inferior que extirparemos posteriormente mediante excisión quirúrgica convencional.

- También vemos que el lecho de la preparación del implante distal derecho se encuentra en la vertical de la salida del mentoniano.

- Realizamos el fresado correspondiente e insertamos el implante distal derecho (implante Brånemark de Nobelbiocare ^®, Ti-Unite Groovy de 3,75 x 15), de las mismas dimensiones que las otras tres fijaciones usadas en el caso.

- Siempre usamos fresa avellanadora en los implantes distales, de modo que queden sumergidos (infraóseos) por distal, para que no haya espiras expuestas por mesial dada la inclinación de estas fijaciones.

- Una vez colocado el primer implante distal, insertamos su correspondiente pilar multi-unit angulado de 30º. Como se ve en la figura 4, la inclinación de 30º del implante, corregida con un pilar con la misma angulación, da como resultante una perpendicular a la cresta y, como pretendemos, a la línea bipupilar.

- Repetimos procedimiento con implante/pilar distal izquierdo.

- A continuación, preparamos los lechos para los implantes mesiales intentando mantener paralelismo y equidistancia entre ellos y con los distales (fig. 5).

- Colocamos en los implantes mesiales ya insertados, sendos pilares multi-unit rectos.

- Seguidamente, aplicamos el torque adecuado (15 N cm en los implantes posteriores y 35 en los anteriores) pues estos pilares no volverán a desinsertarse nunca más (las prótesis provisional y definitiva se fabricarán sobre ellos).

- Entonces atornillamos los cilindros provisionales de titanio que posteriormente irán embutidos en la prótesis provisional y suturamos la herida alrededor de ellos con sutura reabsorbible.

- Comprobamos el asiento pasivo de la prótesis, rebajándola si fuera necesario.

- Rebasamos la prótesis con silicona densa y mandamos morder al paciente. Una vez fraguada, las huellas de los pilares multi-unit en ella, nos marcarán los puntos donde debemos perforar la prótesis, maniobra que a continuación efectuamos.

- Atornillamos de nuevo los cilindros de titanio.

- Comprobamos el asiento pasivo de la prótesis perforada y vemos si los cilindros permiten la máxima intercuspidación; si no fuera así, recortamos los cilindros hasta permitirlo.

- Colocamos un dique de goma para aislar el campo quirúrgico durante las maniobras posteriores (fig. 6).

- Ponemos unas bolitas de algodón en las chimeneas de los cilindros y cerramos las perforaciones de la prótesis con cera blanda.

- Secamos bien la prótesis y rebasamos con resina autopolimerizable y mandamos morder al paciente en posición (fig. 7).

- Dejamos que fragüe del todo, desatornillamos y comprobamos estabilidad de los cilindros ya embutidos en la prótesis (fig. 8).

- Rellenamos los huecos (poros) con más resina y cortamos los cilindros a ras de la prótesis.

- Recortamos las aletas y los extremos distales de la prótesis (en la provisional no dejamos prácticamente cantilever); quitamos dique de goma.

- Eliminamos también toda resina en contacto con el reborde; para ello nos ayudamos de Fit-checker® de GC usado como rebase, que nos señala la zona que ejerce presión sobre el reborde (fig. 9).

- Pulimos la prótesis, atornillamos definitivamente a 15 N cm (fig. 10) y ajustamos oclusión.

- A los 15 días acude el paciente a revisión y retiramos la sutura a la que tengamos acceso; el resto, al ser reabsorbible, no nos preocupa (figs. 11, 12 y 13)

- Adiestramos en este momento al paciente en el manejo de Superfloss® para que la higiene sea óptima (resulta bastante sencilla al tratarse sólo de cuatro implantes).

- Realizamos revisiones periódicas hasta que a los 5-6 meses procedemos a fabricar la prótesis definitiva.

En todo este período no es necesario desatornillar la prótesis provisional.

Conclusiones

La modificación descrita de la técnica all-on-4, permite no sólo proveer al paciente de una prótesis fija atornillada inmediata, sino que además sea únicamente el cirujano restaurador el responsable de todos los pasos, con lo que se elimina trabajo extra - gabinete y se reduce el tiempo de espera del paciente.

El principal inconveniente para el paciente resulta ser la duración del tratamiento, al tratarse de una sesión combinada quirúrgico-protésica, pero las ventajas son indudables, pues le permite desde el mismo momento de la cirugía no volver a ser portador de una prótesis extraible.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.

1. Ibanez JC, Tahhan MJ, Zamar JA, Menendez AB, Juaneda AM, Zamar NJ, Monqaut JL.Immediate occlusal loading of double acid-etched surface titanium implants in 41 consecutive full-arch cases in the mandible and maxilla: 6- to 74-months results. J Periodontol. 2005;76:1972-81.        [ Links ]

2*. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Oral Impl Res. 1997;8:48-57.         [ Links ]
Este artículo realiza un estudio multicéntrico retrospectivo en 226 pacientes sobre un total de 1904 implantes para rehabilitación completa de maxilar inferior sobre cuatro implantes con carga inmediata. Lo más interesante es que, datando de 1997, el índice de éxito es similar a lo conseguido habitualmente con carga diferida.

3. Chiapasco M, Abati S, Romeo E, Vogel G. Implant-retained mandibular overdentures with Brånemark System MKII implants: a prospective comparative study between delayed and immediate loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:537-46.        [ Links ]

4. Ganeles J, Rosenberg MM, Holt RL, Reichman LH. Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: report of 27 patients from a private practice. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001;16:418-26.        [ Links ]

5. Corigliano M, Quaranta M, Scarano A, Piattelli A. Bone reactions to early loaded plasmasprayed titanium implants. J Dent Res. 1995;74: Spec. Issue (Abstr. 275).        [ Links ]

6. Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Quaranta M. Bone reactions to early occlusal loading of two stage titanium plasma-sprayed implants: a pilot study in monkeys. Int J Periodontics Restorative Dent. 1997;17:163-9.        [ Links ]

7**. Hruska AR, Borelli P. Intra-oral welding of implants for an immediate load with overdentures. J Oral Implant. 1993;19:34-8.         [ Links ]
Lo más importante de este estudio es que analiza la organización de las trabéculas óseas alrededor de los implantes cargados de forma inmediata, advirtiendo que resulta más favorable que la obtenida tras carga diferida convencional.

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9. Degidi M, Scarano A, Piattelli M, Perrotti V, Piattelli A. Bone remodeling in immediately loaded and unloaded titanium dental implants: a histologic and histomorphometric study in humans. J Oral Implantol. 2005;31:18-24.        [ Links ]

10. Testori T, Szmukler-Moncler S, Francetti L. Immediate loading of Osseotite implants: a case report and histologic analysis after 4 months of occlusal loading. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001;21:451-9.        [ Links ]

11**. Malo P, Rangert B, Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 (Suppl 1);2-9.         [ Links ]
Este artículo describe el concepto original “allon-four” desarrollado por el Dr. Paolo Maló.

12. Malo P, Rangert B, Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 (Suppl 1);88-94.        [ Links ]

Dirección para correspondencia: