INTRODUCCIÓN

La acidosis metabólica que presentan los pacientes en IRC es consecuencia del fallo, por parte de los riñones, de la eliminación de los hidrogeniones. Estos son captados por el bicarbonato formando dióxido de carbono y eliminándolos por vía renal, mientras que el bicarbonato es reabsorbido por los túbulos renales ⁽¹⁾.

Una de las funciones de la diálisis es corregir la acidosis poniendo la sangre del paciente en contacto con soluciones tampón para que equilibren dicha acidosis. Estas soluciones captan los hidrogeniones, facilitando el mantenimiento del equilibrio ácido base ⁽²⁾. La corrección dela acidosis en pacientes sometidos a tratamiento con diálisis peritoneal (DP) no está exenta de complicaciones y se realiza en gran medida a través de la composición de los líquidos de infusión.

Se ha llevado a cabo numerosas tentativas para encontrarla solución de DP"ideal" y aunque en un principio, como en el caso de la hemodiálisis, se utilizó bicarbonato, también se sustituyó por acetato debido a los problemas que planteaba. El acetato en DP causaba numerosos efectos secundarios, como peritonitis esclerosante, por lo que se sustituyo por lactato, tampón que se usa en la actualidad de forma generalizada ⁽³⁾. No obstante, tampoco es la solución ideal, debido a los problemas que plantea; los líquidos con lactato tienen un pH ácido para evitar la caramelización de la glucosa durante el proceso de esterilización de la solución. Al tener un PH ácido (5,2-5,6) puede producir dolor a la infusión, disminuir la capacidad fagocitaria de los macrófagos peritoneales y además precisa metabolizarse en grandes cantidades para poder generar bicarbonato ⁽⁴⁾.

Actualmente, se han resuelto parcialmente estos problemas con soluciones dialíticas en las que se sustituye el lactato 35 mmol/L por bicarbonato 25 mmol/L y lactato 10 mmol/L. El problema de la precipitación del bicarbonato con las sales se ha solucionado mediante dos compartimentos que separan la solución ácida y la alcalina. Un dispositivo permite mezclar ambas soluciones antes de la infusión, obteniéndose un líquido final con un pH más fisiológico (7,4)⁽⁵⁾. Aunque estas soluciones ofrecen un mejor control de la acidosis también pueden producir efectos indeseables. A continuación presentamos nuestra experiencia con un paciente en el que el uso del líquido dializante con bicarbonato no facilitó el mantenimiento del equilibrio ácido base, ni mejoró su estado general.

CASO CLÍNICO

Varón de 66 años al inicio de la DP como tratamiento sustitutivo a la IRCT de larga evolución, a consecuencia de una hipertensión severa e hiperuricemia. Al inicio del tratamiento presentaba el siguiente perfil respeto a su situación de acidosis (Tabla 1).

Dado que su estado general era bueno y que mantenía una diuresis residual de (2000 ml/d, se decidió iniciar el tratamiento depurador con tres intercambios al día de 2l, (4 l al 1’26% + 2 l de Icodextrina en el recambio nocturno).

A los 2 meses de iniciada la DP el paciente es incluido en un estudio multicéntrico en el que se evaluaba el líquido de diálisis con bicarbonato, Physioneal®. Las características dialíticas del paciente al inicio de este estudio se reflejan en la tabla 2.

Al poco tiempo de utilizar esta solución el paciente refiere algunas molestias como:

• Aumento de la sensación de sed y discreta distensión abdominal los primeros días.

• Manifiesta que ocasionalmente y al finalizar los drenajes siente dolor, que atribuye a la posición del catéter.

• Aparición de coágulos de fibrina en el líquido drenado.

No se da importancia a estas manifestaciones que se atribuyen, por una parte al incumplimiento de la dieta por parte del paciente, ya que tenía un sodio alto (141mEq/L), y por otra, a la incomodidad que ocasionalmente provoca el líquido IP y a la adaptación al tratamiento. Para evitar la formación de coágulos se administraron 15 mg de heparina sódica en el líquido de diálisis. Esta sintomatología remitió y el estado general del paciente era satisfactorio. El estudio tuvo una duración de tres meses; al final del mismo los valores analíticos del paciente y características dialíticas se reflejan en la tabla 3.

Se reinicia el tratamiento habitual con 4 l de con glucosa al 1’5%, Ca normal y 2 l de solución con Icodextrina para el recambio nocturno. Tras estos tres meses con la solución de bicarbonato, la situación clínica del paciente era buena (aunque había manifestado alguna molestia) y los valores analíticos aceptables, pero se hade destacar que en un periodo corto de tiempo, el paciente había pasado de ser "Medio alto transportador" a "Alto transportador", disminuyendo los valores de Kt/V.

Cinco meses más tarde, se decide reiniciar el tratamiento con bicarbonato. El paciente desea volver a utilizar la nueva solución ya que le parecía que con ella"se encontraba mejor" (menos astenia y mejor estado de ánimo). Aunque el Kt/V era ligeramente inferior a los valores recomendados, al mantener diuresis, buen aclaramiento de creatinina y buen estado general, se decidió no aumentar la dosis de diálisis. No se considero importante el que hubieran aumentado ligeramente los valores del HCO3 (Tabla 4).

En el control realizado a los tres meses de reiniciar el tratamiento con solución de bicarbonato se obtuvieron los resultados que se observan en la tabla 5. El paciente presentaba muy buen estado general, incluso deseaba irse de vacaciones por lo que se decidió continuar con la misma pauta de tratamiento

Tres meses después, y coincidiendo con el siguiente control, el paciente continúa sintiéndose bien y ha decidido irse de vacaciones. No obstante, su diuresis y Kt/V han disminuido y está hipertenso. Se le prescribe mayor dosis de hipotensores y se decide aumentar el flujo peritoneal a cuatro recambios /día: 6 l al 1.36% y Icodextrina 2 l, en el recambio nocturno.

Quince días más tarde, el paciente acude al hospital presentando una alteración importante del estado general sin signos de infección, destacando:

• Descenso brusco del Hto

• Hipertensión

• Hiperhidratación (aumento de peso con presencia de edemas maleolares)

• Disnea

• Desorientación importante en espacio-tiempo

• Elevación de los diafragmas en la RX tórax, con reducción de los campos pulmonares

Los resultados analíticos que se reflejan en la tabla 6 demuestran una ALCALOSIS METABÓLICA.

Ante esta situación, se suspende la infusión del líquido con bicarbonato y se inicia la DP con líquido con lactato PD1, aumentando la frecuencia de los recambios a10 l/día. Para optimizar el tratamiento se decide utiliza runa cicladora, para lo cual se instruye a la esposa del paciente ya que el estado de conciencia de éste no permite entrenarlo. A la semana de iniciar del nuevo tratamiento con cicladora hospitalaria, el estado del paciente ha mejorado, así como la situación de acidosis (Tabla 7).Es capaz, con el apoyo de su esposa, de iniciar la diálisis peritoneal automatizada (DPA) en su casa.

Al mes de iniciada la diálisis peritoneal con cicladora se normalizaron los valores analíticos y las cifras de tensión arterial, siendo su estado general bueno. Los parámetros más destacables se reflejan en la tabla 8.

En la actualidad (30 meses del inicio de DP), el paciente no ha presentado ninguna complicación, ningún nuevo episodio de líquido turbio y su estado general es correcto, con tendencia al aumento de peso sin presencia de edemas.

DISCUSIÓN

En nuestro caso un paciente con buen estado general y con una pauta de diálisis bien tolerada, se descompensó, debido probablemente a la infusión de líquido con bicarbonato que ocasionó una alcalosis metabólica. No debe olvidarse que la acidez del medio interno se compensa de forma un tanto compleja y que su equilibrio es fruto de múltiples factores. Por tanto cualquier acción terapéutica orientada a regular nuestro medio interno debe ser cuidadosamente monitorizada para detectar precozmente cualquier respuesta inadecuada. Generalmente, la eficacia de la DP se valora por parámetros clínicos, siempre teniendo en cuenta el estado general del paciente, en los que la dosis de diálisis y la ausencia de infecciones son fundamentales.

Las enfermeras somos muy conscientes de que cualquier síntoma que el paciente refiera puede ser indicativo de que el tratamiento no es el correcto. Se ha de estar muy vigilante ante cualquier cambio en el mismo y su posible relación con la aparición de efectos no justificados o de alteraciones analíticas de cualquier clase(7).

No obstante, en el caso que nos ocupa no dimos la suficiente importancia a los valores analíticos y, aunque en los valores de la gasometría ya se apreciaba una tendencia a la alcalosis, no se considero motivo suficiente para incidir más en su vigilancia. El hecho de que el paciente se encontrará bien, las pautas de diálisis fueran las adecuadas y otras alteraciones, como el aumento de peso o la hipertensión, fueran atribuibles a la evolución propia de la enfermedad (disminución de la diuresis, transgresiones dietéticas), no nos alertó sobre el riesgo que suponía aumentar la infusión de bicarbonato.

En conclusión:

• Es fundamental valorar el estado general del paciente y que el cumplimiento de las prescripciones dialíticas se corroboren con determinaciones analíticas.

• Ante la prescripción de una nueva solución dialítica deben extremarse los controles analíticos y monitorizar todos los parámetros susceptibles de cambio.

• Ante los nuevos productos que constantemente aparecen en el mercado para mejorar la eficacia de las técnicas dialíticas, las enfermeras debemos adoptar una actitud vigilante, ya que lo que por un lado parece positivo también puede plantear efectos indeseables, no previstos.

BIBLIOGRAFÍA

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7. Andreu Periz L, Force Sanmartín E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2ª ed Barcelona: Masson; 2001.         [ Links ]