Selección del donante y criterios de viabilidad de los órganos: expansión de los criterios de donación

Donor selection and organ viability criteria: expansion of donation criteria

Eduardo Gutiérrez, Amado Andrés

Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Los criterios de donación se han ido flexibilizando a lo largo de los años; así en la actualidad los únicos criterios de exclusión absolutos son la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la enfermedad tumoral y las infecciones bacterianas o virales no controladas. Los criterios de viabilidad de los órganos son condiciones de orden clínico, bioquímico, morfológico y funcional que deben cumplir los donantes y sus órganos con el fin de orientar la decisión sobre que órganos de un donante se pueden utilizar. Estos criterios persiguen asegurar, en la medida de lo posible, que los órganos trasplantados funcionen tras el proceso de extracción, conservación, implantación y reperfusión sin transmitir ninguna enfermedad infecciosa o tumoral. En los últimos años, el aspecto, tanto macro como microscópico, se ha convertido en uno de los criterios fundamentales para la selección de órganos potencialmente viables. En el momento actual, no hay límite de edad para la donación hepática y renal y es el daño crónico del órgano la principal contraindicación para la misma. Para la aceptación del corazón, por el contrario, se sigue teniendo muy en cuenta datos como la edad del donante, así como las dosis de drogas vasoactivas que ha recibido y los antecedentes de parada cardiaca previa. Sin embargo, la realización de ecocardiogramas puede relativizar alguna de las condiciones anteriores. En el pulmón, la integridad anatómica, la capacidad de oxigenación y la ausencia de infección en la vía aérea son los criterios básicos para la viabilidad. Para el páncreas, carecer de antecedentes de diabetes y alcoholismo y una edad del donante inferior a 45 años son las únicas diferencias destacables sobre los criterios de aceptación del donante renal.
No obstante, la utilización de cada órgano se debe decidir de forma individualizada después de un análisis profundo de todos los criterios de viabilidad, sopesando las ventajas y desventajas que puede suponer para el receptor el implante de un determinado órgano.

Palabras clave: criterios de donación, donantes de edad avanzada, donantes a corazón parado, hepatitis B y C, supervivencia del injerto.

ABSTRACT

Donation criteria have become more flexible over the years, hence at present the only criteria for absolute exclusion are infection with the human immunodeficiency virus (HIV), tumoral disease and uncontrolled bacterial or viral infections. Organ viability criteria are conditions of a clinical, biochemical, morphological and functional nature that donors and their organs must meet in order to guide the decision as to what organs of a donor may be used. These criteria seek to ensure, as far as possible, that the transplanted organs function after the process of extraction, conservation, implantation and reperfusion without transmitting any infectious or tumoral disease. In recent years, both the macro and microscopic aspect has become one of the fundamental criteria for the selection of potentially viable organs. At present, there is no age limit for liver and kidney donation, and chronic damage to the organ is the main counterindication for donation.To accept the heart, on the other hand, criteria such as the donor's age, and the doses of vasoactive drugs received and history of prior cardiac arrest are still very much taken into account. However, performing echocardiograms can relativize some of these conditions. In the lung, anatomical integrity, oxygenation capacity and the absence of infection in the airway are the basic criteria for viability. For the pancreas, having no history of diabetes or alcoholism and a donor age of less than 45 are the only notable differences with respect to the criteria for acceptance of kidney donors.
However, the use of each organ should be decided individually after a profound analysis of all viability criteria, weighing up the advantages and disadvantages that the implantation of a certain organ may represent for the recipient.

Key words: donation criteria, elderly donors, cardiac arrest donors, hepatitis B and C, graft survival.

Desde un punto de vista teórico, si los métodos de preservación han sido adecuados y la técnica quirúrgica correcta, todo órgano que funciona en un donante debe reproducir su función en el receptor.

En los protocolos de todos los grupos de trasplante existe un apartado que señala los criterios de exclusión de los donantes¹. Estos sólo persiguen asegurar al máximo la viabilidad de los órganos que se van a trasplantar. La experiencia acumulada a lo largo de los años en todos los equipos de trasplante y la escasez de órganos para hacer frente a una lista de espera en crecimiento continúo, han contribuido a flexibilizar extraordinariamente las contraindicaciones para la donación de todos los tipos de órganos sólidos. La práctica clínica nos demuestra, día a día, el correcto funcionamiento de órganos trasplantados que no cumplían los criterios de selección. Por lo tanto, no podemos olvidar que estamos obligados a aprovechar al máximo todos los órganos de los que disponemos y que esto no depende exclusivamente de los criterios de selección que son mudables en el decurso del tiempo, sino que depende también de la existencia de una adecuada red de distribución que oferte los órganos de donantes marginales a los equipos con experiencia para trasplantarlos.

A lo largo de esta exposición analizaremos los criterios de viabilidad de los diferentes órganos; empezando con las condiciones que deben cumplir los donantes, el análisis micro y macroscópico de los órganos y finalizaremos con el análisis de la experiencia acumulada por los diferentes grupos así como la donación en circunstancias especiales.

Criterios de viabilidad del riñón

Hay unos criterios absolutos de exclusión del donante renal que son compartidos por los donantes de los demás órganos². Estos son: la infección por el VIH, las neoplasias malignas (incluidas las del Sistema Nervioso Central), la sepsis e infecciones diseminadas no controladas con terapia antimicrobiana (incluidas bacterias, virus y hongos), el fracaso multiorgánico y enfermedades infrecuentes como el Creutzfeldt-Jakob y las causadas por priones como el Kuru, el síndrome de Gersmann-Straussier-Scheinker y el insomnio familiar fatal. Por el peligro de transmisión de estas enfermedades, también es prudente descartar como donantes a los individuos tratados con hormonas derivadas de la pituitaria de cadáver. Pero además, como es lógico, también es un criterio absoluto de exclusión del donante renal, la insuficiencia renal crónica. En ella hay un daño estructural crónico e irreversible que deteriora la función del órgano y lo hace no trasplantable. Debemos resaltar, que estos donantes pueden ser válidos para hígado y otros órganos o tejidos (tabla 1).

Hay otros criterios de exclusión del donante renal que, con el tiempo, han pasado a ser tan relativos, que muchos de ellos deberían ser suprimidos (tabla 2). Si analizamos la información ofrecida por una Oficina de Distribución de Órganos de Virginia (EEUU) sobre las causas por las que los equipos de trasplante descartaban los riñones entre 1977 y 1982, comprobaremos que la mayoría han sido desechadas en la actualidad³. Ellos describen que de 6.152 riñones obtenidos, se descartaron 1.264 (20%). Muchos donantes se excluían por tener edades inferiores a 15 años o superiores a 30, o por haber fallecido de hemorragia cerebral espontánea, o por presentar una presión arterial sistólica inferior a 80 mm Hg, o una creatinina sérica superior a 2 mg/dl, o un ritmo de diuresis inferior a 100 ml/h. Si aplicáramos hoy en día estos criterios de selección, tendríamos que desechar más del 50% de los riñones que se implantan en nuestro país.

No cabe duda, que la edad del donante renal es uno de los múltiples factores relacionados con la función del riñón trasplantado a largo plazo. Es bien conocido, que en el ser humano, con la edad se incrementa el número de nefronas esclerosadas⁴. En los últimos años ha aumentado la oferta de riñones de cadáver procedentes de donantes de edad avanzada. A finales de los años ochenta algunos equipos comenzaron a aceptar estos riñones para trasplante y durante la década de los noventa, muchos otros se han sumado a esta política que amplia la edad límite para la donación renal. Aunque los resultados publicados por distintos grupos han sido dispares, en general, la mayoría coincide en que la supervivencia de estos injertos a medio y largo plazo es inferior a la descrita con donantes más jóvenes ^5-12. Además, la incidencia de "no función" primaria es mayor y los niveles de creatinina sérica son más elevados13. Sin embargo, de los diferentes estudios se puede extrapolar, que a los 5 años alrededor del 60% de los riñones continúan manteniendo una buena función. Estos resultados han animado a diferentes grupos a utilizar estos injertos pero estableciendo una serie de condiciones de uso para mejorar la supervivencia renal.

La pérdida nefronal ligada a la edad, y la aparición de patologías concomitantes como la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM); hacen que el análisis de la función renal a través de la creatinina sérica, el aclaramiento de creatinina y la proteinuria no tengan el peso suficiente para evaluar con exactitud el grado de pérdida nefronal. En el donante mayor, que con frecuencia tendrá una masa nefronal mermada, es un punto clave saber si tenemos suficiente parénquima para que, tras el proceso del trasplante, se recupere la función renal del injerto.

En una primera evaluación sobre la idoneidad de los riñones de un donante añoso, debemos constatar que en el momento del ingreso en el hospital, el donante presentaba una creatinina sérica normal o, precisando más, un aclaramiento de creatinina calculado con relación al peso y la edad normal (>60-70 ml/min) según la fórmula de Cockcroft-Gault. En el momento del diagnóstico de la muerte cerebral puede haber deterioros agudos y reversibles de la función renal por la inestabilidad hemodinámica que no deben hacernos desechar los riñones de estos donantes añosos. Si la función renal es normal, el siguiente paso esencial es la evaluación macro y microscópica de los injertos renales. Si su aspecto macroscópico es normal, con un tamaño adecuado y una superficie lisa y los vasos no tienen estenosis de origen ateroesclerótico irreparables, en principio, serán valorados como válidos para trasplante. Sin embargo, antes de implantarlos hay que realizar una biopsia para constatar el número de glomérulos esclerosados y el estado de los vasos y el intersticio. Con todos estos datos nos haremos una idea más exacta sobre la viabilidad de los riñones de los donantes mayores, independientemente de que tengan antecedentes de hipertensión arterial o diabetes o hayan fallecido de traumatismo craneoencefálico o hemorragia cerebral. En un trabajo de Gaber y cols, donde se utiliza la biopsia renal como marcador de viabilidad de los riñones donados, se constata que en el grupo de riñones con un porcentaje de esclerosis glomerular superior al 20% se acumulaba el mayor número de injertos nunca funcionantes y, además, tanto la supervivencia del trasplante como su función eran bastante peores que las observadas en los grupos con porcentaje de esclerosis glomerular inferior al 20%¹⁴. En consecuencia, a la hora de decidir la utilización de los riñones de un donante añoso, además de la función renal y el aspecto macroscópico de estos órganos, el punto decisivo será el porcentaje de glomérulos esclerosados que muestre la biopsia preimplantación. A la vista de estos datos parece prudente no utilizar por separado aquellos riñones que presenten un porcentaje de glomérulos esclerosados superior al 20%. Pero en los últimos cinco años se han aportado nuevas experiencias que nos pueden permitir utilizar, también de forma segura, estos riñones con glomeruloesclerosis superiores a un 20%. Se trata de realizar un doble implante en un solo receptor^15-23. Con esta opción, al duplicar la masa renal trasplantada (teóricamente se trasplantan más unidades funcionales que al implantar un injerto único de donante ideal), se contrarrestan los riesgos antes comentados. Un punto clave en la utilización de los riñones de donante mayor es en que tipo de receptor deben ser implantados. En general, siguiendo los dictados del sentido común, muchos grupos han destinado estos riñones a receptores mayores. Esta política ha sido científicamente respaldada por los análisis de los registros de la UNOS realizados por Cekca y cols¹¹. Algo que dicta el sentido común como es poner los riñones de donantes añosos a receptores añosos, tiene un claro apoyo científico. Además, considerando que estos trasplantes tienen una menor supervivencia, es lógico implantarlos en receptores mayores, que tienen una esperanza de vida más corta. Lógicamente, la mortalidad de los receptores mayores es más alta, como también lo es en diálisis o en la población general.

En 1996 nuestro grupo adoptó esta política de doble implante renal en un solo receptor cuando el donante era mayor de 75 años o en los donantes entre 60 y 74 años cuando en la biopsia renal preimplante, el porcentaje de glomeruloesclerosis superaba el 15%. Cuando esta biopsia mostraba porcentajes de glomeruloesclerosis inferiores al 15% en los donantes entre 60 y 74 años el trasplante lo realizábamos simple (es decir un riñón en cada receptor).

Nuestros resultados han sido muy satisfactorios lo que ha posibilitado su publicación y difusión a través de diferentes artículos^{16, 18-20}. En los primeros 80 doble implantes realizados hasta octubre de 2004, la edad media del donante fue de 75±5 años (rango 61-89) y la de los receptores de 62±6 (rango 49-73). La supervivencia actuarial a 4 años del receptor fue de un 88% y la del injerto de un 78%, con una media de creatinina sérica de los riñones funcionantes de 1.7±0.6 mg/ml.

Además, con esta política de doble implante o implante simple usando donantes entre 60-74 años con un porcentaje de glomeruloesclerosis menor de 15%, hemos logrado reducir el número de riñones de donantes mayores de 60 años descartados para trasplante, desde un 35% a un 18%, incrementando así nuestra actividad trasplantadora de 7.5±3.4 trasplante al mes a 11±3 trasplantes mensuales¹⁶. Nuestros resultados han sido recientemente ratificados en el trabajo publicado por Remuzzi y cols en el que se demuestra la excelente supervivencia renal de los receptores de injertos de donantes de más de 60 años tras una correcta selección histológica²³.

2. Riñones de donantes infantiles

3. Riñones de donantes con diabetes y/o hipertensión arterial

Hoy día, disponemos de finos marcadores del daño renal causado por la diabetes, como la microalbuminuria. Sin embargo la determinación de ésta es prácticamente imposible en un paciente en muerte cerebral; así se considera que un diabético sin proteinuria y con función renal normal, puede ser un donante renal óptimo²⁶. Hay experiencias publicadas que han llegado más lejos trasplantando riñones de diabéticos que, aunque tenían función renal normal, ya presentaban lesiones glomerulares típicas de esta enfermedad²⁷. Estos injertos funcionaron perfectamente y además se produjo una regresión de las lesiones de esclerosis glomerular²⁸. El análisis del resultado de los trasplantes renales con riñones procedentes de donantes con hipertensión arterial y diabetes del US Renal Data System mostró una supervivencia del injerto a tres años del 71% frente a un 75% de los controles (p<0.001)²⁹. Estos trabajos, nos permiten aventurar que los riñones de diabéticos, aunque no tienen los resultados ideales, sí alcanzan unas excelentes supervivencias. Por tanto, en estos donantes con antecedentes de diabetes y/o hipertensión arterial debemos extremar el análisis de la función renal (creatinina sérica al ingreso y/o aclaramiento de creatinina calculado) y de la glomeruloesclerosis en la biopsia pretrasplante. Según los resultados obtenidos, nos plantearemos seleccionar receptores de mayor edad y/o la realización de dobles trasplantes en un solo receptor, especialmente en casos de merma de la masa renal funcionante.

4. Riñones de donantes con Insuficiencia Renal Aguda

Los deterioros agudos de la función renal en un donante, no contraindican la donación porque generalmente son reversibles. Si un donante presenta una insuficiencia renal presumiblemente aguda en el momento de la donación, la extracción renal puede abordarse. Más tarde, la visión macroscópica de los riñones extraídos y la histología de los mismos, aportarán los datos definitivos para que se dé el visto bueno a su implantación. No es infrecuente que los donantes presenten fracasos renales agudos debido a trastornos hemodinámicos y a determinados tratamientos, pero si se hace la extracción renal y comprobamos que no hay necrosis cortical y sólo existe necrosis tubular, esos riñones pueden ser trasplantados con buenos resultados. Así lo indica nuestra experiencia con 25 trasplantes renales de donantes que presentaban un deterioro agudo de la función renal [creatinina sérica media: 2.5 mg/dl (2-7 mg/dl)] y la experiencia del grupo de Philadelphia^30,31.

5. Riñones procedentes de donantes a corazón parado

Una de las alternativas más atractivas para la ampliación de la tasa de donación es la utilización de donantes a corazón parado. La clasificación de Maastrich establece cuatro categorías según las características de la donación. Así, a los tipos I y II los denomina donantes "incontrolados" porque el fallecimiento ocurre fuera del hospital y a los tipos III y IV donantes "controlados" porque la parada cardiaca acontece en un escenario hospitalario. En las tablas 3 y 4 podemos apreciar los criterios de los posibles donantes en asistolia. La edad y los tiempos de parada cardiaca e isquemia caliente son los principales factores a tener en cuenta para la aceptación de estos pacientes como potenciales donantes.

En las primeras experiencias publicadas por Boostery cols., aunque los riñones de donantes con el corazón parado tardaban más tiempo en recuperar la función renal, el 87% alcanza cifras normales de creatinina sérica³². La mayor experiencia con este tipo de donantes la tiene el Hospital Clínico de Madrid, con excelentes resultados en cuanto a supervivencia renal a corto y largo plazo. Los resultados son totalmente superponibles o incluso mejores que los obtenidos con donantes en muerte cerebral^33-35. Teniendo en cuenta los resultados de este centro de nuestra ciudad, este año hemos puesto en marcha en nuestro hospital un programa de donación es asistolia con traslado en helicóptero. Esto nos ha permitido obtener donantes trasladados desde distancias medias de 40 km.

Tras producirse una parada cardiaca extrahospitalaria irreversible, se activa el proceso de probable donación. Una vez que el donante llega al centro hospitalario el paciente es conectado a un sistema de circulación extracorpórea en espera de la donación familiar y la posterior extracción de órganos. Desde que el paciente sufre la parada cardiaca no recuperable hasta que se conecta a la bomba no pueden pasar más de 2 horas. Esta es la parte más importante y compleja de todo el proceso.

El uso de una inmunosupresión secuencial adecuada, la monitorización exquisita de los tiempos, el uso de preservación extracorpórea en normotermia y las biopsias renales precoces y secuenciales cada 7 días en caso de necrosis tubular aguda persistente, han permitido el uso de estos donantes con excelentes resultados de supervivencia y una tasa muy baja de no función primaria. Todo esto, está consiguiendo un incremento considerable del pool de donación.

6. Riñones de donantes con serología positiva para el virus B y/o C de la hepatitis

Como exponíamos en la introducción, otro de los puntos claves de la viabilidad de un donante de órganos está en asegurar, en la medida de lo posible, la no transmisión de infecciones o tumores. Para ello, estamos obligados a hacer una serie de tests serológicos en el donante, para descartar la infección por los virus B y C de la hepatitis y el HIV. Sin embargo, si bien todos los donantes con HIV o sospecha de tenerlo, deben ser desechados, los portadores del virus B y C de la hepatitis se pueden aceptar, utilizando sus riñones en receptores portadores de estos mismos virus.

Nuestro grupo ha seguido la política de trasplantar a los receptores portadores de AgHBs. En un grupo de ellos se han utilizado donantes portadores de AgHBs (+). Comparando la evolución del grupo que recibió un donante positivo con el que recibió un donante negativo, no encontramos diferencias en el desarrollo de hepatopatía, ni en las supervivencias del injerto ni del paciente. Por tanto, los riñones de donantes portadores de AgHBs pueden ser usados en receptores AgHBs (+)³⁶.

antígeno viral C a través de un análisis de la PCR, nos permitió ver que los riñones de un pequeño número de donantes con PCR positiva trasplantados a receptores con PCR negativa producían una positivización de ésta y una hepatitis aguda, que por otra parte, se recuperaba perfectamente. Con esta experiencia, actualmente determinamos el antígeno viral C mediante la PCR en todos los receptores de la lista de espera con anticuerpos anti C positivos; y solo aquellos que presenten la PCR para virus C positiva podrán recibir riñones de donantes con anticuerpos anti C positivos³⁷. Aunque algunos grupos, para no llevar esta política, apelan a la heterogeneidad genómica del virus C que podría llevar a una sobreinfección, otros, considerando las experiencias positivas publicadas hasta ahora, simplemente destinan los donantes con anticuerpos anti C positivos a receptores con estos mismos anticuerpos sin testar previamente la PCR (figura 1)³⁸.

Criterios de viabilidad del hígado

Además de las contraindicaciones absolutas para la donación, que comparten todos los donantes de órganos, el hígado se descartará en cualquier donante que presente un daño estructural crónico de cualquier etiología.

Los clásicos criterios clínicos y morfológicos de exclusión del donante hepático, que hace años podían contraindicar absolutamente la donación, han pasado a ser contraindicaciones relativas en el momento actual. Únicamente se tienen en cuenta si se suman varias de ellas.

Basándose en los resultados de diferentes estudios se puede afirmar que el principal marcador de viabilidad de un hígado es su inspección macroscópica y microscópica. Un porcentaje de esteatosis inferior al 30% es fundamental para asegurar la normofunción del injerto implantado³⁹.

1. Hígados de donantes de edad avanzada

En España, en los últimos años, ha aumentado sensiblemente el número de donantes hepáticos, al mismo tiempo que aumentaba muy significativamente la edad media de los donantes de órganos⁴⁰.

2. Hígados de donantes con serología positiva para el virus C de la hepatitis.

Actualmente se están usando donantes virus C positivos sin hepatopatía, para receptores virus C positivos. Los resultados de estos trasplantes, a corto plazo, no difieren de los obtenidos en receptores virus C positivos con donantes virus C negativos. En dos recientes revisiones de 59 y 91 trasplantes hepáticos se demuestra una supervivencia del injerto, del paciente y una tasa de recidiva de la hepatitis C en el receptor similar a un grupo receptores hepáticos C positivos, que se trasplantaron con hígados de donantes C negativos^41,42.

Aunque la experiencia es mucho menor que en el caso del trasplante renal, también existen series que avalan el éxito de los injertos hepáticos procedentes de donantes a corazón parado. Manzarbeita y cols. publican una serie de 19 trasplantes con muy buena supervivencia tras dos años de seguimiento⁴³.

Criterios de viabilidad del corazón

Además de las contraindicaciones absolutas para la donación aplicables al resto de los órganos, en el corazón, hay que sumar la presencia de cualquier tipo de cardiopatía (valvular, isquémica…) conocida o descubierta durante el proceso de evaluación del donante (tabla 5).

Criterios de viabilidad del pulmón

Además de los criterios absolutos que contraindican la donación en cualquier paciente, para el pulmón, son también excluidos totalmente los donantes que no cumplan los criterios enumerados en la tabla 6. El trasplante pulmonar es una terapéutica que aun no se ha desarrollado tanto como la de otros órganos sólidos y por tanto, la lista de espera ejerce una menor presión. Su complejidad técnica, las frecuentes complicaciones post-trasplante y unas tasas de supervivencia aún mejorables; hacen que los equipos de trasplante sean muy restrictivos a la hora de seleccionar donantes pulmonares. Sin embargo, con la intención de expandir los criterios de donación, en los últimos años se ha desarrollado la técnica de extracción pulmonar en donantes a corazón parado. Los resultados de supervivencia del injerto y del paciente han sido excelentes, comparables o incluso mejores que los obtenidos con pulmones de donantes en muerte cerebral^47,48. Al mismo tiempo hay grupos que han utilizado pulmones de donantes mayores de 55 años con excelentes resultados^49,50.

Criterios de viabilidad del páncreas

El páncreas comparte con el riñón los mismos criterios de selección de los donantes, con la particularidad de que los donantes pancreáticos no pueden tener antecedentes personales de alcoholismo, ni antecedentes personales o familiares de diabetes ni alteraciones marcadas en las cifras de amilasa sérica y una edad no superior a 45 años (tabla 7). En principio, se aceptarán todos los páncreas que bajo las condiciones previas hayan adquirido un buen aspecto tras la perfusión y el enfriamiento y la estancia del donante en la Unidad de Cuidados Intensivos no sea superior a tres días.

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Dirección para correspondencia:
Eduardo Gutiérrez Martínez
Servicio de Nefrología
Hospital 12 de Octubre
Avenida de Córdoba S/N
028041 Madrid
e-mail: eduardogm90@hotmail.com