Actualización de las consecuencias físicas del abuso sexual infantil
Physical consequences of child sexual abuse: an update
N. Pereda Beltran
Grup de Recerca en Victimització Infantil i Adolescent (GReVIA). Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics. Facultat de Psicologia. Universitat de Barcelona. Barcelona. España
La autora declara no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
La experiencia de abuso sexual conlleva importantes repercusiones en el bienestar físico y psicológico de la víctima. Se hace necesario conocer qué efectos puede tener esta experiencia sobre la salud, tanto para su posible detección temprana como para un tratamiento efectivo. Determinadas lesiones genitales y anales, la presencia de esperma, infecciones y enfermedades de transmisión sexual (gonococia, condilomas acuminados, sífilis) antes de la pubertad, así como el embarazo, pueden ser importantes indicadores de abuso sexual, si bien en la mayor parte de casos los hallazgos físicos son nulos en estas víctimas, dificultando la detección de estos casos. En la edad adulta, los dolores físicos, el trastorno de conversión, las crisis no epilépticas, el trastorno de somatización, trastornos ginecológicos, así como un inicio significativamente temprano de la menopausia, son algunos de los problemas físicos más frecuentemente presentes.
Conclusiones: conocer los indicadores y consecuencias del abuso sexual para identificarlos y detectarlos tan pronto como sea posible se plantea como una necesidad de la que los profesionales del ámbito sanitario debemos ser conscientes para poder intervenir tempranamente y de forma efectiva en estos casos.
Palabras clave: Abuso sexual en la infancia. Revisión sistemática. Trastornos gastrointestinales funcionales. Trastornos menstruales.
ABSTRACT
Introduction: Child sexual abuse experience is usually followed by serious physical and psychological consequences. It is necessary to know the possible effects of this problem on the victim's health to detect early these situations and to conduct effective treatments. Exposition: important physical indicators of child sexual abuse would include: genital and anal injuries, sperm, infections and sexually transmitted diseases (gonococci, condiloms, or genital warts, and syphilis) before puberty, and pregnancy. However, a great number of the cases do not present physical evidence, making difficult to detect. In adult victims, physical pain, conversion disorder, non-epileptic seizures, somatization, gynecological disorders, and early menopause, are some of the most frequent physical problems.
Conclusions: health professionals must know the indicators and consequences of child sexual abuse to identify these cases as soon as possible and to early and effectively intervene on its serious consequences.
Key words: Child sexual abuse. Functional gastrointestinal disorders. Menstrual disorders. Systematic review.
Introducción
La experiencia de abuso sexual en la infancia es un problema social grave que comporta, en la mayoría de los casos, serias repercusiones para la víctima que lo sufre, que interfieren en su adecuado desarrollo y tienen un efecto negativo en su estado físico y psicológico1. La amplia extensión de esta problemática ha sido constatada, tanto a nivel nacional2,3 como internacional4, con cifras que oscilan entre un 10 y un 20% de la población infantil, en el mundo occidental5.
Se observan consecuencias que afectan a todas las áreas de la vida de la víctima, tanto en la infancia6,7 como en la edad adulta8,9, y que impiden hablar de un síndrome del abuso sexual infantil, que permita detectar esta experiencia con total certeza y fiabilidad. Los trabajos publicados al respecto demuestran la no existencia de un patrón de síntomas único, así como la presencia de una extensa variedad de síntomas en estas víctimas, e incluso la ausencia total de síntomas en algunas de ellas, impidiendo establecer un síndrome que defina y englobe los problemas físicos, emocionales, cognitivos y sociales que se relacionan con la experiencia de abuso sexual (ver una reciente revisión de R. Maniglio10).
Las consecuencias en la salud que suelen acompañar a la vivencia del abuso sexual infantil son frecuentes y diversas, tanto aquellas que se producen en la infancia como las que, en muchas ocasiones, perduran en la adolescencia hasta la edad adulta11. Como afirma F. López2 en el único estudio representativo del total de población española realizado en España hasta el momento, únicamente un 20 o 30% de las víctimas de abuso sexual infantil permanecerían estables emocionalmente tras esta experiencia. Si bien son diversos los autores que constatan la existencia de víctimas asintomáticas, estas víctimas podrían llegar a presentar problemas posteriormente, configurando los llamados efectos latentes del abuso sexual infantil12.
El objetivo del presente trabajo es ofrecer una revisión actualizada de las principales consecuencias físicas, iniciales y a largo plazo, del abuso sexual infantil, tanto en estudios nacionales como internacionales, que permita a los profesionales de la salud detectar aquellos problemas físicos que pueden estar vinculados a la experiencia de abuso sexual en la infancia.
Métodos: selección de estudios
Se seleccionaron aquellas publicaciones entre septiembre de 1999 y septiembre de 2009, en inglés o español, centradas en las consecuencias físicas relacionadas con la experiencia de abuso sexual infantil a través de las bases de datos Medline, Psycinfo, Science Citation Index y Social Sciences Citation Index de la Web of Science utilizando los siguientes términos: (consequences OR effects) AND (sexual abuse OR child sexual abuse) AND (medical OR physical). Como complemento a lo anterior, también se examinaron las listas de referencias de estudios publicados acerca de las consecuencias físicas de la victimización en la infancia. Se descartaron todos aquellos estudios en cuyo resumen no se incluían los temas de la revisión o hacía referencia a temas relacionados, pero no directamente vinculados, como la violencia sexual en la edad adulta o las consecuencias psicológicas del abuso sexual infantil.
]]> Resultados
Las consecuencias físicas del abuso sexual infantil son poco frecuentes, extraordinariamente variables y, en muchos casos, compatibles con otro tipo de lesiones no relacionadas con la experiencia de abuso sexual, provocando que sea muy difícil detectar estos casos a partir de hallazgos físicos. Algunas dermopatías, lesiones congénitas, traumatismos e infecciones, e incluso fisuras anales por estreñimiento crónico, pueden ser confundidos con signos de abuso sexual y viceversa12. En la mayor parte de los casos los hallazgos físicos son nulos en estas víctimas13 y, por tanto, un examen normal no debe excluir la posibilidad de que un abuso sexual haya tenido lugar. Cabe recordar que muchos tipos de abuso sexual no incluyen contacto físico entre agresor y víctima y, por tanto, no existen lesiones físicas que permitan confirmarlos. Incluso si se produce penetración, pueden no aparecer lesiones ni quedar rastros que confirmen el abuso sexual.
Sin embargo, algunas víctimas de abuso sexual infantil sí presentan lesiones genitales y anales que son claros indicadores de esta experiencia, así como lo es la presencia de esperma y, sobre todo, las infecciones de transmisión sexual (gonococia, condilomas acuminados, sífilis) antes de la pubertad y, en ciertos casos, el embarazo13-15. El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) no es demasiado frecuente como indicador, pero también se encuentra en algunos casos, especialmente en países no occidentales16. Incluso se han observado lesiones orofaciales compatibles con abuso físico y sexual17. Una dificultad añadida es que, en la mayoría de los casos, estos indicadores únicamente son visibles durante un breve período de tiempo tras el abuso (presencia de esperma y/o vello púbico, abertura anormal del ano, entre otros) y no es habitual que la víctima sea atendida inmediatamente, sino que lo más frecuente es que transcurran meses, e incluso años, antes de que alguien descubra el abuso o éste sea revelado18-20. Son pocos los casos de abuso sexual posteriormente examinados y atendidos por profesionales del ámbito de la salud, principalmente debido al secreto que se impone a este tipo de situaciones por parte de la víctima, del agresor y, con demasiada frecuencia, del entorno más cercano al menor21. Recientemente se han ofrecido recomendaciones y guías de evaluación e intervención para los profesionales de la salud ante estos casos22, así como formas de actuar con el paciente víctima de abuso sexual en la infancia ante procedimientos médicos invasivos, como la endoscopia o la colonoscopia23 (tabla 1).
En la edad adulta, son múltiples los problemas físicos que se han relacionado de forma repetida con la experiencia de abuso sexual en la infancia (recientes revisiones son las de J. Leserman24 o la de PA. Hulme25).
Los estudios también muestran una relación significativa entre la experiencia de abuso sexual infantil y un peor estado de salud general y menor calidad de vida26-29, tanto mediante síntomas físicos reales como según la percepción de salud subjetiva de las víctimas30,31, con problemas físicos que se cronifican a lo largo de los años32,33, y que pueden llegar a la vejez de estos individuos34, así como un mayor número de consultas médicas que grupos control35. Sin embargo, se ha observado que en mujeres esta afectación física y sintomatología psicosomática mejora si la víctima cuenta con el apoyo de una persona cercana, especialmente su pareja36, y también se incrementa al tener que afrontar los factores estresantes cotidianos37.
Algunos de los problemas físicos más estudiados, debido a su frecuente aparición en estas víctimas, son los dolores físicos sin razón médica que los justifique26,38, fatiga crónica idiopática39,40 y el trastorno de somatización41, definido como la presencia de síntomas somáticos que requieren tratamiento médico y que no pueden explicarse totalmente por la presencia de alguna enfermedad conocida, ni por los efectos directos de una sustancia42; el trastorno de conversión43 que incluye la afectación de alguna de las funciones motoras o sensoriales de la víctima42, o las denominadas crisis no epilépticas, que cambian brevemente el comportamiento de una persona y parecen ataques epilépticos, si bien no son causados por cambios eléctricos anormales en el cerebro sino por la vivencia de acontecimientos fuertemente estresantes44,45. Se ha observado, por otro lado, que la experiencia de abuso en la infancia incrementa el riesgo de trastornos cardiovasculares en la mujer, reduciendo la protección biológica vinculada al sexo para este tipo de trastornos46. Todo ello implica un importante gasto para los sistemas de salud, especialmente si estos problemas no se diagnostican ni tratan de forma adecuada32.
Destacan, por otro lado, los estudios sobre trastornos ginecológicos, particularmente dolores pélvicos crónicos47, con alteraciones del ciclo menstrual48, así como también un inicio significativamente temprano de la menopausia49 en mujeres víctimas de abuso sexual. Un reciente estudio realizado en los países nórdicos muestra que, en gran parte de los casos, el profesional desconoce la historia de abuso de la paciente y no reconoce los posibles signos físicos asociados, imposibilitando que la víctima reciba un tratamiento adecuado50.
Es importante también tener en cuenta por su gravedad las conductas autolesivas51 que pueden acompañar o no a ideas suicidas e intentos de suicidio52. Entre las conductas autolesivas más frecuentes se observan los cortes y las quemaduras en antebrazos y muñecas, que aparecen ya en la adolescencia y se encuentran tanto en muestras de víctimas provenientes de clínicas psiquiátricas53,54, como en víctimas de población general y en las revisiones realizadas de diversos estudios.
]]> Son diversos los estudios que demuestran la frecuente presencia de trastornos de la conducta alimentaria en víctimas de abuso sexual infantil55-59, como la obesidad60,61, la bulimia62-64 y la anorexia nerviosa65, si bien otros recientes trabajos relacionan más otros tipos de maltrato infantil con estos problemas66. También se han observado problemas de sueño en mujeres víctimas de abuso sexual, al llegar a la adolescencia67.Respecto a las conductas de riesgo para la salud, la experiencia de abuso sexual se ha relacionado en múltiples y diferentes estudios con una mayor propensión al abuso y la dependencia de sustancias nocivas (alcohol, tabaco, marihuana)29,68-76, incluso al ser comparados con otros tipos de maltrato77, a un inicio temprano de este trastorno78 y a un mayor riesgo de recaídas y peor pronóstico en el tratamiento79, tanto en mujeres80,81 como en hombres82. En relación al tabaco, estos riesgos parecen incrementarse al aumentar el número de experiencias adversas vividas durante la infancia83.
En el área sexual, se observan con frecuencia las denominadas conductas sexuales promiscuas vinculadas a un precoz inicio de la sexualidad y un mayor número de parejas y disfunciones sexuales (una reciente revisión de este tema es la de TE. Senn et al.84) en víctimas de ambos sexos85-88; una mayor tendencia al mantenimiento de relaciones sexuales sin protección, con el consiguiente riesgo de VIH87-90 y de otras enfermedades de transmisión sexual, tanto en varones como en mujeres87,88,91; una mayor frecuencia de embarazos y abortos en edades tempranas, tanto en varones92 como en mujeres93,94; así como nuevos embarazo en un corto periodo de tiempo en adolescentes95; una mayor tendencia a experimentar sentimientos negativos y de rechazo hacia el embarazo96, así como depresión postparto97. Estas mismas conductas de riesgo se han observado también en estudios llevados a cabo en culturas no occidentales, como la china98 o la de tribus nativas americanas99 (tabla 2).
Discusión y conclusiones
El escaso conocimiento que los profesionales de la salud tienen sobre la normalidad anatómica genital y anal, las técnicas de examen ante posibles casos de abuso sexual, así como sobre aquellas enfermedades que pueden conducir a error ante una sospecha de abuso, ha sido subrayado por autores como Johnson100. Según este autor, si bien es difícil que la víctima de abuso sexual presente lesiones o signos físicos del abuso, es imposible que reconozcamos esos signos si no los conocemos ("we see what we look for; we look for what we know" [p. 463]).
Conocer los indicadores y consecuencias del abuso sexual para identificarlos y detectarlos tan pronto como sea posible se plantea, por tanto, como una necesidad de la que los profesionales del ámbito sanitario debemos ser conscientes, permitiéndonos reducir algunas de las consecuencias más graves que esta experiencia puede conllevar o, como mínimo, aplicar programas de tratamiento adecuados y específicos para este tipo de víctimas101.
Como constatan los diversos trabajos publicados al respecto, la vivencia de una experiencia fuertemente estresante, como es el abuso sexual en la infancia, en un período de alta plasticidad neuronal, puede provocar consecuencias físicas graves. Algunas de estas consecuencias perduran hasta la edad adulta y, si bien permiten sobrevivir al individuo, conllevan un peor estado de salud general y una mayor frecuencia de visitas y tratamientos médicos, con el estrés y malestar asociados a estas prácticas e intervenciones, así como conductas de riesgo que pueden tener graves efectos e importantes repercusiones, tanto a nivel económico como en una pérdida potencial de individuos productivos, para los sistemas de salud y para la sociedad en general32, incluso en los considerados países desarrollados102.
De este modo, es imprescindible que los profesionales que trabajan en el ámbito de la salud conozcan las relaciones que las últimas investigaciones han encontrado entre la experiencia de abuso sexual y el desarrollo de múltiples consecuencias físicas, para que puedan evaluarlas de forma adecuada y enfocar los programas de intervención y tratamiento a estas víctimas teniendo en cuenta estos efectos.
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Dirección para correspondencia:
Noemí Pereda Beltrán:
npereda@ub.edu