Meningitis bacteriana por Streptococcus pyogenes: revisión de la literatura
Bacterial meningitis due to Streptococcus pyogenes: literature review
E. Ballesteros Moyaa, L. Herrera Castilloa, L. Escosa Garcíab, M.P. Romero Gonzálezc, F. Lázaro Peronac, M.I. de José Gómezb
aMIR-Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
bServicio de Pediatría. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
cServicio de Farmacia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España
RESUMEN
Introducción: el Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) es una etiología poco habitual de meningitis bacteriana a pesar de ser un germen que frecuentemente produce infecciones en otras localizaciones en la edad pediátrica.
Material y métodos: se revisaron los casos de bacteriemia por S. pyogenes y los factores de riesgo asociados en la base de datos del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario La Paz desde junio de 2002 a junio de 2012.
Resultados: únicamente se encontró un caso de bacteremia por S. pyogenes asociado a meningitis, que se describe en este artículo.
Conclusiones: a pesar de su baja incidencia, se debe tener en cuenta el S. pyogenes en el diagnóstico diferencial de meningitis bacterianas, especialmente en pacientes con factores de riesgo asociados
Palabras clave: Meningitis. Streptococcus pyogenes. Celulitis periorbitaria.
ABSTRACT
]]> Introduction: Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) is a rare cause of meningitis despite being a common source of pediatric infections in other sites.Key words: Meningitis. Streptococcus pyogenes. Periorbital cellulitis.
Introducción
El Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) es uno de los gérmenes que con más frecuencia produce infecciones en la infancia y genera un gran espectro de enfermedades. En los últimos 30 años ha aumentado de forma considerable la incidencia de infecciones invasivas causadas por este germen, encontrando en la mayoría de los casos un foco de infección. Sin embargo, la incidencia de meningitis bacterianas por S. pyogenescontinúa siendo mínima y son contados los casos documentados en la literatura.
Describimos el caso de una niña de siete años que, como complicación de una celulitis orbitaria, desarrolló una meningitis bacteriana por S. pyogenes. Se realizó una búsqueda de los casos de meningitis por S. pyogenes en la base de datos de Microbiología del Hospital Universitario La Paz de Madrid. Durante los últimos diez años, no se han encontrado otros casos de meningitis por S. pyogenes.
]]> Caso Clínico
Paciente de siete años que es llevada a Urgencias por un cuadro de cefalea frontal, fiebre máxima de 40 °C y vómitos de tres días de evolución, asociado a dolor cervical y tumefacción en el ojo derecho en las últimas 24 horas. Presentaba el antecedente de corrección quirúrgica endoscópica de trigonocefalia a los cuatro meses.
Al ingreso, presentaba frecuencia cardiaca de 137 lpm, frecuencia respiratoria de 25 rpm, tensión arterial de 102/60 mm Hg y temperatura de 36,8 °C. Neurológicamente estaba consciente, orientada y colaboradora, con Glasgow 15/15. Rigidez de nuca con signos de Kernig y Brudzinski positivos. En la región periorbitaria derecha presentaba tumefacción con eritema, calor local y movimientos oculares conservados. Se realizó analítica con leucocitosis 14 500/mm3, neutrofilia 13 900/mm3, linfopenia 390/mm3 y aumento de reactantes de fase aguda: fibrinógeno 881 mg/dl y proteína C reactiva 241 mg/l. Se realizó punción lumbar, tras confirmar normalidad de fondo de ojo, obteniéndose líquido cefalorraquídeo de aspecto turbio, que en el análisis citoquímico mostraba 380 leucocitos/mm3 con un 38% de polimorfonucleares, hipoglucorraquia 41 mg/dl e hiperproteinorraquia 240 mg/dl; en la tinción de Gram no mostró bacterias. En el hemocultivo se aisló S. pyogenes. La tomografía computarizada craneal evidenciaba ocupación parcial de celdillas etmoidales izquierdas y frontales asociada a tumefacción de partes blandas periorbitaria derecha.
Se inició tratamiento empírico con cefotaxima y vancomicina, suspendiendo este último al aislarse S. pyogenes, y se asoció clindamicina por presentar exantema escarlatiniforme.
Al séptimo día de ingreso tuvo un episodio convulsivo tónico-clónico focalizado en el hemicuerpo izquierdo que posteriormente se generalizó. Se realizó una resonancia magnética craneal, encontrando una imagen sugestiva de trombosis de vena oftálmica derecha y ocupación parcial del seno cavernoso derecho, así como persistencia de realce meníngeo. Fue tratada con ácido valpróico y dexametasona, y se inició anticoagulación. Posteriormente, la paciente evolucionó satisfactoriamente manteniéndose 21 días de tratamiento antibiótico intravenoso, con controles clínicos, neurológico, electrocardiográfico y mediante resonancia magnética normales y sin secuelas neurológicas.
Comentarios
La meningitis aguda bacteriana continúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en la edad pediátrica, a pesar de los avances en antibioterapia que se han producido en los últimos años. La etiopatogenia varía según la edad, el nivel de inmunocompetencia, la región geográfica, etc. El 90% de los casos de meningitis aguda bacteriana están causados por S. pneumoniaen. meningitidis y H. influenzae del grupo b1.
Las meningitis por S. pyogenes se caracterizan por su baja incidencia, siendo menos del 1% de los casos de meningitis en algunas series2. A pesar del aumento en la incidencia de las infecciones invasivas por S. pyogenes durante los últimos 30 años, solo el 1% de los casos se presenta como meningitis3.
En el Hospital Universitario La Paz, la incidencia es mínima. En 2012, se revisó en la base de datos de Microbiología los casos de aislamiento de S. pyogenes en líquido cefalorraquídeo en pacientes con edades comprendidas entre los 0 y los 14 años, sin que se obtuvieran resultados positivos. Posteriormente se revisaron los casos en los cuales se aisló S. pyogenes en hemocultivo en el periodo 2002-2012. Se encontraron 24 casos de bacteriemia por S. pyogenes. Se hizo un revisión de las historias clínicas para buscar los casos de en los cuales se aislara S. pyogenes en cultivo de sangre en un paciente con meningitis bacteriana, encontrándose únicamente el caso que presentamos (4,16%). En los pacientes con bacteriemia por S. pyogenes, el 62,6% presentó un foco de infección durante la evolución. Los focos más frecuentes fueron sobreinfección de lesiones cutáneas de varicela (21%) y adenoiditis (8,3%). Un solo caso se asociaba a otitis media (4,16%) y otro caso a celulitis preseptal.
]]> La meningitis por S. pyogenes tiene como factores de riesgo más importantes las infecciones del tracto respiratorio superior, especialmente la otitis media aguda y la faringitis2,4. Perera et al. realizaron una revisión de la bibliografía desde 1979 hasta 2004 en la que se documentan 25 casos de meningitis por S. pyogenes (con edades comprendidas entre las 2 semanas y los 13 años). En el 68% de los casos se reconoció un foco clínico, siendo la infección más frecuentemente observada la otitis media.Otros factores de riesgo reconocidos son: antecedentes de infección por varicela5, antecedentes de neurocirugía, fractura de cráneo, fístulas del líquido cefalorraquídeo, colonización o infección cutánea, destacándose la asociación con onfalitis en neonatos5.
Aunque el mecanismo de infección parece ser la contigüidad, se desconoce por qué a pesar de la alta incidencia de infecciones del tracto respiratorio no se correlaciona con una alta incidencia de meningitis3,6. Con menor frecuencia, se han descrito casos de meningitis secundarias a bacteriemia sin foco aparente en la edad pediátrica3.
Desde el punto de vista clínico, la sintomatología es similar para todas las etiologías5. La meningitis por S. pyogenes se presenta con fiebre sin foco en lactantes y con síntomas como cefalea y vómito en niños; así mismo, presentan signos de irritación meníngea a la exploración física y las características de meningitis bacteriana del líquido cefalorraquídeo.
El tratamiento de elección es la penicilina, dado que no se han descrito resistencias del S. pyogenes a este antibiótico. Las cefalosporinas de tercera generación son la segunda opción. Generalmente, el tratamiento empírico se inicia con ceftriaxona o cefotaxima y en algunos casos se mantiene aún después de aislar el S. pyogenes 2,3,7. En los casos asociados al síndrome de shock tóxico estreptocócico, se asocia clindamicina por su acción supresora sobre la toxina bacteriana7. La duración del tratamiento depende de si hay complicaciones o no, oscilando entre 10 y 14 días3.
En los últimos años se ha estudiado la utilidad de la profilaxis antibiótica a familiares de niños infectados con S. pyogenes,incluyendo el síndrome de shock tóxico estreptocócico, dado el mayor riesgo de presentar infección grave7. Según las recomendaciones del Centers for Disease Control and Prevention(CDC) “la administración rutinaria de quimioprofilaxis contra S. pyogenes no está recomendada para los familiares del caso índice”8.
Si se instaura rápidamente la antibioterapia, la mortalidad es menor que en las meningitis por neumococo, pero igual que las meningitis por H. influenza y meningococo3,6. Las secuelas son más frecuentes cuando se compara con las producidas por neumococo o meningococo3,6. Estudios descriptivos retrospectivos han encontrado secuelas en el 46% de los casos4,5, siendo las más frecuentes y graves las neurológicas. Entre las más significativas están las convulsiones, el retraso psicomotor, la microcefalia, la paresia unilateral del IV par craneal y la hidrocefalia, entre otras9 (Tabla 1). En este caso, la complicación más significativa fue la trombosis de la vena oftálmica derecha. En la literatura esta complicación es muy infrecuente3.
]]> Conclusiones
Debido al aumento de las infecciones invasivas por Streptococcus pyogenes, se debe considerar siempre la posibilidad de infección por este microorganismo en las meningitis infantiles, especialmente en pacientes con factores de riesgo (infecciones del tracto respiratorio superior o antecedente de intervención o trauma craneal). El tratamiento de elección sigue siendo la penicilina, dado que no hay reportes de resistencia hasta el momento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.
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Dirección para correspondencia: ]]>
Estefanía Ballesteros Moya
estefania0687@hotmail.com