Si no se trata, la ambliopía puede llegar a ser irreversible. El tratamiento consiste en la corrección de los factores de riesgo ambliogénico en primer lugar y, si persiste la ambliopía, el siguiente paso se basa en la disminución del efecto supresor del ojo no ambliope mediante el uso de parches o la administración de atropina, que produce una visión borrosa al impedir la acomodación. No está aclarada cuál es la edad óptima para iniciar el tratamiento ni la intensidad o la duración más adecuada del mismo.

El estrabismo es la falta de alineación de los dos ojos. Si aparece durante el periodo del desarrollo visual se suprimirá la imagen cortical para evitar la diplopía, lo que puede dar lugar a una ambliopía o una falta de visión binocular. Es la causa más frecuente de ambliopía. Los errores de refracción incluyen la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo, todos ellos corregibles con el uso de lentes. La prematuridad y los antecedentes familiares son factores de riesgo para los errores de refracción.

La agudeza visual es la capacidad del ojo para distinguir como separados dos puntos u objetos próximos entre sí. Se mide generalmente utilizando letras u otras formas geométricas. Las dos escalas más utilizadas son la Snellen y la logMAR (Tabla 2).

La ambliopía es un trastorno frecuente en la infancia, aunque las cifras de prevalencia pueden variar en función del umbral usado para definirla en los estudios que analizan esta variable. Hay cierta evidencia de que existen diferencias étnicas en la prevalencia de estrabismo, la ambliopía y los errores de refracción³⁴.

Diversos estudios poblacionales han encontrado una prevalencia de ambliopía de entre el 1 y el 5% aproximadamente en niños menores de seis años, y una prevalencia de estrabismo que oscila entre el 1 y el 3% en edades de 6 a 72 meses^35-38. En un estudio realizado en Valladolid en 1997 la prevalencia de ambliopía fue del 7,5%³⁹. Aunque habitualmente se considera como un trastorno propio de la infancia, la ambliopía es la causa más frecuente de pérdida visual monocular en adultos de 20 a 70 años. La prevalencia de los errores de refracción es más elevada, oscilando entre el 15% y 20%^40-42, lo que indica que la mayoría de los niños con factores de riesgo no desarrollará una ambliopía, tal como se ha confirmado en un estudio longitudinal de niños identificados mediante cribado visual⁴³.

La visión reducida en un ojo puede afectar a un individuo de diversas formas. Los pacientes con ambliopía tienen mayor riesgo de ceguera por afectación del ojo no ambliope⁴⁴. En un estudio de base poblacional, el riesgo de pérdida de la visión a lo largo de la vida en individuos ambliopes fue del 1,2% (IC 95: 1,1-1,4)⁴⁵. En otro estudio de base poblacional, con 5220 adultos de los que 192 tenían ambliopía, el riesgo relativo de pérdida de la visión en individuos ambliopes fue de 2,6 (IC 95: 1,4-4,5)⁴⁶.

La ambliopía también podría, en teoría, tener impacto en la educación, en el empleo o en otros aspectos sociales, si bien los datos sobre el impacto funcional de la ambliopía son escasos. En un estudio de base poblacional en el que participaron 3654 adultos de 49 o más años, la ambliopía no afectó a la clase ocupacional a lo largo de la vida (p=0,5), aunque menos personas con ambliopía completaron los estudios universitarios (p=0,05)⁴⁷. Otro estudio, también de base poblacional, no encontró diferencias clínicas o funcionales en individuos con o sin ambliopía en cuanto al nivel educativo alcanzado, el tipo de ocupación, la participación en actividades sociales o la presencia de problemas conductuales, aunque el riesgo de accidentes de tráfico fue mayor entre los 17 y 33 años en individuos con ambliopía moderada o intensa⁴⁸. En un reciente estudio longitudinal prospectivo de una cohorte de recién nacidos, la ambliopía no tuvo impacto funcional en el desarrollo motor en la infancia, en la autoestima del adolescente ni en nivel socioeconómico en la edad adulta⁴⁹. Una revisión sistemática sobre el impacto de la ambliopía en la calidad de vida concluyó que está más relacionado con el tratamiento que con el trastorno en sí mismo⁵⁰.

La ambliopía y el estrabismo, incluso en ausencia de ambliopía, pueden impedir el desarrollo de la visión binocular y la percepción tridimensional. Aunque se sabe que la falta de estereopsis influye negativamente en las habilidades motoras finas⁵¹, no está claro cuál es el impacto funcional de la ausencia de visión estereoscópica en individuos que crecen y viven con ambliopía. El estrabismo puede generar problemas psicosociales al ser motivo de burla.

En conclusión, según los datos disponibles el principal impacto de la ambliopía en términos poblacionales radica en su importancia como factor de riesgo de desarrollar ceguera por pérdida de la visión en el ojo no ambliope.

Historia natural

Hay pocos estudios sobre la historia natural de la ambliopía y es altamente improbable que se realice un ensayo clínico con niños aleatorizados para no recibir tratamiento. La pérdida de visión producida por la ambliopía no es reversible de forma inmediata corrigiendo el error de refracción subyacente. Una revisión sistemática de 1997 no encontró estudios bien diseñados que permitieran documentar la historia natural de la ambliopía, el estrabismo o los errores de refracción⁸. Algunos estudios publicados posteriormente sugieren que la intervención y tratamiento tempranos disminuyen la prevalencia de la ambliopía^52,53 y parece poco probable que la ambliopía no tratada revierta espontáneamente⁵⁴. En un estudio con 18 niños de cuatro a seis años no tratados por falta de cumplimiento terapéutico, todos permanecieron ambliopes un año después del diagnóstico; uno, que utilizó lentes de forma esporádica, tenía mejor visión, siete tenían peor visión en el ojo ambliope y en los diez restantes la ambliopía se mantuvo sin cambios⁵⁵.

Tradicionalmente se ha considerado que la ambliopía es irreversible si no se trata antes de los 6-10 años. Sin embargo, algunos estudios recientes han encontrado que el tratamiento puede ser eficaz en edades posteriores^56,57, aunque la respuesta es inferior a partir de los siete años⁵⁸. También se ha descrito la mejoría de la agudeza visual en el ojo ambliope en adultos después de perder la visión en el otro ojo^45,47. Estos datos indican la existencia de una plasticidad neurológica residual más allá de la ventana clásica de los 8 años.

• El cribado visual en niños de uno a cinco años ¿se asocia a mejores resultados de salud?

• ¿Cuál es la validez y seguridad de las pruebas de cribado visual en niños de uno a cinco años?

• ¿Cuál es la efectividad del tratamiento de las alteraciones visuales en niños de uno a cinco años?

• En niños de uno a cinco años ¿influye la edad en la validez y factibilidad de las pruebas de cribado o en la efectividad del tratamiento?

• ¿Cuáles son los riesgos del cribado de las alteraciones visuales en niños de uno a cinco años?

• ¿Cuáles son los riesgos del tratamiento de las alteraciones visuales en niños de uno a cinco años?

• El cribado de las alteraciones visuales en niños de uno a cinco años ¿es coste-efectivo?

El cribado visual en niños de uno a cinco años ¿se asocia a mejores resultados de salud?

Un ensayo clínico aleatorizado de base poblacional, anidado en una cohorte de recién nacidos que formaba parte del proyecto Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC), comparó el cribado visual realizado por optometristas y repetido seis veces entre los 8 y 37 meses frente a un único cribado realizado a la edad de 37 meses⁵⁹. El riesgo de tener ambliopía a los 7,5 años fue menor en el grupo de cribado intensivo respecto al de un único cribado (el 0,6% frente al 1,8% respectivamente, p=0,02) y la agudeza visual fue mejor en los niños del grupo de cribado intensivo que en el grupo control (0,15 frente a 0,25 logMAR; p<0,001). La principal limitación de este estudio fue la pérdida del 45% de los niños durante seguimiento. También es destacable que no hubiera diferencias en el análisis por intención de cribar entre los dos grupos: el beneficio del cribado fue indetectable cuando se analizaron todos los niños incluidos en el estudio y no solo aquellos a los que se realizó el cribado (67%).

Un estudio prospectivo de cohortes con la misma población que el estudio anterior no encontró diferencias significativas en el riesgo de ambliopía a los 7,5 años entre realizar un único cribado a los 37 meses por un optometrista o no realizar el cribado⁵³.

Algunos estudios retrospectivos de base poblacional sugieren que el cribado se asocia a una disminución en la prevalencia de ambliopía^52,60, pero la baja calidad metodológica limita la fiabilidad de los resultados.

¿Cuál es la validez y seguridad de las pruebas de cribado visual en niños de uno a cinco años?

Existen diversas pruebas de cribado para detectar alteraciones visuales en niños preescolares. La agudeza visual se explora con optotipos. El estrabismo se puede valorar con la prueba de Hirschberg o la prueba de tapar-destapar (cover test). La visión binocular se evalúa con pruebas de estereopsis como el Titmus, el Random Dot E o el TNO; todas ellas se basan en láminas con estereogramas que solo se ven con gafas especiales y siempre que esté establecida la función binocular.

Los métodos automatizados de cribado visual más estudiados son la autorrefracción y el fotocribado. Los autorrefractómetros son sistemas computarizados que permiten valorar de forma objetiva los errores de refracción. El fotocribado es una técnica ampliamente utilizada en algunos países⁶¹ que permite detectar los factores de riesgo ambliogénico mediante la evaluación del reflejo pupilar y el reflejo rojo en una imagen fotográfica digitalizada. La mayor utilidad de los métodos automatizados radica en que permiten realizar el cribado visual en niños de uno a tres años⁶². Para los niños de cuatro o cinco años, ni el fotocribado ni la autorrefracción han demostrado ser superiores o inferiores a la valoración de la agudeza visual mediante optotipos⁶³. Dado el alto coste de su implementación, estos métodos de cribado serían de poca aplicabilidad en nuestro país en el ámbito de la Atención Primaria, por lo que no se analizan en detalle.

La retinoscopia mide la refracción de forma objetiva. Está considerada como la técnica de referencia para la detección de los errores de refracción y debe ser aplicada por especialistas. En niños se realiza bajo cicloplejia para suprimir la acomodación, dado que la mayoría no son capaces de mantener la fijación a distancia durante la prueba.

Los niños a los que no se puede realizar las pruebas de cribado por aparente falta de colaboración tienen mayor frecuencia de alteraciones visuales. En el estudio Vision in Preschoolers Study (VIP), los niños en los que el cribado no fue factible tenían el doble de probabilidades de tener trastornos visuales que los niños que pasaron el cribado⁶⁴.

En la revisión del USPSTF⁶ se identificaron 31 estudios sobre la validez de las pruebas de cribado comparadas con un estándar de referencia. Ninguno de ellos fue considerado de buena calidad, 23 eran de calidad débil y cuatro eran de mala calidad. Veintiún estudios evaluaron métodos automatizados como el fotocribado o la autorrefracción. Cuatro estudios de calidad débil evaluaron la agudeza visual con optotipos logMAR^65-68. Aunque los autores no encontraron ninguna prueba de cribado asociada de manera consistente a una sensibilidad y especificidad altas (>90%), consideran que la estimación de la validez diagnóstica de las pruebas de cribado sugiere que son de utilidad para identificar a los niños con mayor riesgo de tener trastornos visuales o factores de riesgo ambliogénico.

De todos los estudios publicados, el más amplio es el estudio VIP, un ensayo multicéntrico en el que participaron 2588 niños de tres a cinco años, que comparó la validez de 11 pruebas de cribado diferentes entre las que se incluyen la valoración de la agudeza visual con optotipos Lea y HTOV^68,69, la prueba de tapar-destapar y las pruebas de estereopsis Random Dot E y Stereo Smile II. Los resultados anormales del cribado no fueron predefinidos antes de iniciar el estudio sino que, una vez recogidos los datos, se calcularon los puntos de corte para obtener una especificidad de 0,90 o 0,94, lo que podría sobreestimar la validez de las pruebas⁶. Las diferencias en el cociente de probabilidades y la odds ratio de diagnóstico para las 11 pruebas de cribado fueron generalmente pequeñas, con la excepción de la prueba Random Dot E, que se asoció a una odds ratio diagnóstica inferior.

Agudeza visual

El sistema logMAR es la escala estándar para valorar la agudeza visual y su uso está recomendado por diversos organismos como el International Council of Ophthalmology⁷⁰, la Organización Mundial de la Salud⁷¹ o el Royal College of Ophthalmologists⁷². Entre los diversos optotipos basados en el sistema logMAR, los más estudiados para el cribado visual en la infancia son los optotipos HTOV, Lea y ETDRS, estos últimos diseñados para adultos y adecuados a partir de los ocho años. Todos los símbolos de los optotipos HTOV y Lea tienen simetría vertical interna ("V" o "H" frente a "B" o "E", cuya imagen en espejo es distinta), lo que facilita su reconocimiento y puede dar lugar a la obtención de mejores resultados⁷³. Cuando se utiliza el sistema logMAR, la agudeza visual media a los 4-5 años está entre 0,08 y -0,075^12,74,75.

Pocos estudios han comparado la validez diagnóstica de los distintos optotipos. En la revisión del USPSTF se identificaron cuatro estudios de calidad débil, como ya hemos señalado. Los autores llegaron a la conclusión de que los optotipos más adecuados en niños menores de cinco años son HTOV y Lea⁶. Estas pruebas de cribado tienen unos buenos índices de factibilidad en condiciones experimentales, aunque en la mayoría de los estudios se ha valorado su sensibilidad y especificidad para la detección de la ambliopía o los factores de riesgo ambliogénico más que para la detección de la visión reducida en sí misma⁷.

En el estudio VIP, los optotipos HTOV y los Lea tuvieron una validez similar (Tablas 3 y 4). Un resultado anormal en los optotipos Lea aumentó de forma moderada la posibilidad de detectar alguno de los cuatro trastornos buscados (cociente de probabilidades positivo: 6,1; IC 95: 4,8-7,6) y un resultado normal disminuyó débilmente la posibilidad (cociente de probabilidades negativo: 0,42; IC 95: 0,38-0,50) cuando se ajustó el umbral del cribado para alcanzar una especificidad de 0,90⁶⁸. Los resultados fueron similares cuando los puntos de corte se ajustaron para una especificidad de 0,94 (cociente de probabilidades positivo: 8,2; IC 95: 6,1-11); cociente de probabilidades negativo: 0,54; IC 95: 0,49-0,60)⁶⁹.

En otro estudio con 149 niños, los cocientes de probabilidades positivo y negativo de los optotipos Lea para la detección de factores de riesgo ambliogénico fueron de moderados a fuertes según el punto de corte establecido para definir el cribado como anormal. Con el punto de corte en 0,8 logMAR, el cociente de probabilidades positivo fue de 5,7 (IC 95: 3,8-8,6) y el cociente de probabilidades negativo de 0,05 (IC 95: 0,008-0,35), mientras que para un punto de corte de 0,63 logMAR los resultados fueron de 11,7 (IC 95: 5,8-23,7) y 0,23 (IC 95: 0,1-0,5) respectivamente⁶⁵. Los otros dos estudios evaluados en la revisión del USPSTF fueron realizados con niños nativos norteamericanos y valoraron la validez de los optotipos Lea para la detección del astigmatismo^66,67.

El criterio de derivación en los programas de cribado oscila entre 0,2 y 0,3 logMAR (6/9 y 6/12 Snellen)^72,76.

En el estudio ALSPAC la sensibilidad y especificidad de la prueba de tapar-destapar para detectar el estrabismo a los 37 meses fue del 75% (IC 95: 57,7-89,9%) y del 100% respectivamente⁷⁷. En el estudio VIP (Tabla 3), la sensibilidad de la prueba para detectar el estrabismo, para una especificidad ajustada al 90%, fue del 60%⁶⁸. No hay más estudios que hayan evaluado la validez de la prueba de tapar-destapar.

Pruebas de estereopsis

En la revisión del USPSTF se analizaron tres estudios de calidad débil que utilizaron la prueba de Random Dot E^68,78,79 ; la mediana del cociente de probabilidades positivo fue 4,2 (rango de 3,6 a 11,4) y la mediana del cociente de probabilidades negativo fue 0,65 (rango de 0,15 a 0,81)⁶.

Un estudio con 58 niños encontró una sensibilidad y una especificidad del 54% y del 87% respectivamente para el Random Dot E⁸⁰. En otro estudio realizado con 281 niños de 3 a 6 años, la prueba Stereo Butterfly mostró una sensibilidad del 96% y una especificidad del 86% para detectar el estrabismo⁸¹. El estudio VIP analizó la factibilidad de tres pruebas de estereopsis (Random Dot E, Stereo Smile y Randot Preschool) en 118 niños de entre 3 y 3,5 años⁸². El mejor resultado lo obtuvo el Stereo Smile (91%), seguido del Random Dot E (81%) y, en último lugar, el Randot Preschool (71%).

En un estudio en el que participaron 139 niños de 4 a 12 años, la repetición de una prueba de estereopsis mostró un alto grado de variabilidad en los resultados, lo que cuestiona su valor como prueba de cribado⁸³.

Combinación de pruebas de cribado

La revisión del USPSTF⁶ encontró cuatro estudios de calidad débil y uno de baja calidad que evaluaron la validez diagnóstica de la agudeza visual, la estereopsis y la alineación ocular en combinación, aunque en cada estudio variaron las pruebas concretas utilizadas. Estos estudios tuvieron en general un cociente de probabilidades mayor que los estudios que evaluaron pruebas individuales. La mediana del cociente de probabilidades positivo fue de 14 (rango de 4,8 a 17) y la mediana del cociente de probabilidades negativo fue de 0,28 (rango de 0,10 a 0,91). Ninguno de los estudios comparó diferentes combinaciones de pruebas ni el uso de varias pruebas combinadas frente a una prueba aislada. En el estudio VIP, la detección del estrabismo mejoró significativamente cuando se añadió la prueba de tapar-destapar realizada por profesionales de la visión o una prueba de estereopsis (Stereo Smile II) a las pruebas de refracción⁸⁴.

¿Cuál es la efectividad del tratamiento de las alteraciones visuales en niños de uno a cinco años?

El impacto del cribado dependerá en parte del resultado obtenido con el tratamiento de la ambliopía, que consiste en la corrección de la refracción con lentes combinada o no con la aplicación de parches oclusivos, cristales opacos o penalización con atropina en el ojo no ambliope. Los principales factores que pueden influir en el resultado del tratamiento son la edad a la que se inicie, la intensidad de la ambliopía y el cumplimiento terapéutico.

Tres revisiones Cochrane han evaluado la efectividad del tratamiento de la ambliopía estrábica⁸⁸, refractiva⁸⁹ y por privación de estímulo⁹⁰. En la primera se incluyeron tres estudios que evaluaron la mejoría de la agudeza visual alcanzada, un estudio piloto⁹¹ y dos ensayos clínicos. Uno de los ensayos estaba incluido en la revisión del USPSTF⁸⁶ y el otro analizó el efecto de complementar la oclusión con actividades de visión de cerca⁹². La conclusión de los autores fue que la oclusión ocular añadida al uso de lentes parece ser más eficaz que la corrección refractiva sola en el tratamiento de la ambliopía estrábica. En la segunda revisión se analizaron 11 estudios, de los que 4 estaban incluidos en la revisión del USPSTF, uno se había analizado en la revisión Cochrane sobre el tratamiento de la ambliopía estrábica, uno era un estudio piloto y uno incluía niños mayores (7-17 años). Los autores obtienen la conclusión de que en algunos casos de ambliopía refractiva unilateral se obtiene mejoría de la agudeza visual con la corrección del error de refracción solamente; cuando la ambliopía persiste a pesar de las lentes, se puede alcanzar una mejoría adicional añadiendo parches oclusivos. En la tercera revisión no se encontró ningún ensayo clínico sobre el tratamiento de la ambliopía por privación de estímulo, por lo que no fue posible evaluar la efectividad del tratamiento.

La revisión sistemática de Solebo⁷ analizó los tres ensayos clínicos incluidos en la revisión del USPSTF⁶ en los que se comparó la oclusión frente a la no oclusión^85-87. Aunque la distinta metodología de los ensayos no permitió hacer un metaanálisis, los autores de la revisión consideran que, en conjunto, proporcionan evidencia de que la oclusión se asocia a una mejora de la agudeza visual de 1 línea logMAR en niños ambliopes tratados a la edad de 3-5 años.

El estudio de Clarke⁸⁵ incluyó 177 niños de tres a cinco años con error de refracción unilateral, pero no necesariamente con ambliopía, identificados mediante cribado. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a tres grupos: gafas y oclusión, solo gafas o no tratamiento. En primer lugar se pautaron las lentes a los dos primeros grupos y a continuación se añadió el parche oclusivo a los individuos del primer grupo que tuvieran una disminución de la agudeza visual a pesar de las lentes. El seguimiento fue de 52 semanas. Los dos grupos de tratamiento tuvieron una mejoría de la agudeza visual corregida, pequeña aunque estadísticamente significativa. La diferencia respecto a los no tratados fue de 0,11 logMAR (IC 95: 0,05-0,17) para el grupo con gafas y oclusión y de 0,08 logMAR (IC 95: 0,02-0,15) para el grupo con gafas. La mejoría fue mayor para el subgrupo de niños con peor agudeza visual. Los que tenían una agudeza de 0,48 logMAR o peor al inicio del estudio y fueron tratados con gafas y oclusión tuvieron una mejoría de 0,26 logMAR (IC 95: 0,14-0,39) en comparación con los que no recibieron tratamiento; los que solo fueron tratados con gafas también tuvieron una mejoría mayor que los no tratados pero la diferencia no alcanzó significación estadística (0,11 logMAR; IC 95: -0,03 a 0,24). Al acabar el estudio se instauró tratamiento a los niños que no lo habían recibido. Seis meses después, no había diferencias significativas en la agudeza visual entre los grupos, por lo que los autores concluyen que retrasar un año el tratamiento no tiene impacto negativo a esta edad.

El Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) realizó un ensayo multicéntrico que incluyó 180 niños de tres a siete años con ambliopía asociada a estrabismo o anisometropía a los que se había prescrito previamente (16 semanas antes) lentes para corregir el error de refracción⁸⁶. Los participantes fueron aleatorizados en dos grupos: dos horas diarias de oclusión con parche o no tratamiento. Ambos grupos continuaron utilizando las lentes prescritas con anterioridad. La duración del estudio fue de cinco semanas, al cabo de las cuales la agudeza visual media en el ojo ambliope fue de 0,44 logMAR (DS 0,22) en el grupo con oclusión, frente a 0,51 (DS 0,28) en el grupo sin tratamiento, con una diferencia media de 0,07 logMAR (IC 95: 0,02-1,2; p=0,006), que es inferior a una línea de optotipos. La proporción de pacientes que tuvo una mejoría de 2 o más líneas de optotipos fue del 45% en el grupo de tratamiento y del 23% en los no tratados (p=0,003).

Awan⁸⁷ publicó un estudio en el que se incluyeron 60 niños con ambliopía estrábica o mixta y una edad de ocho años o menos, que fueron aleatorizados durante 12 semanas en tres grupos: no oclusión, oclusión durante tres horas o seis horas de oclusión. Todos los niños con error de refracción (92% de los incluidos) utilizaban lentes para corregirlo desde seis semanas antes del inicio del estudio. La mejoría media de la agudeza visual en el ojo ambliope fue de 0,24 logMAR en el grupo que no recibió tratamiento, de 0,29 en el grupo de tres horas de oclusión y de 0,34 en el de seis horas (p=0,11).

En cuanto a los diferentes regímenes de tratamiento, en la revisión del USPSTF se analizó un estudio del grupo PEDIG que comparó la administración de atropina con el uso de parches y no encontró diferencias significativas^93,94 ; dos estudios que compararon el tiempo de oclusión con el parche (dos horas diarias de oclusión frente a seis horas⁹⁵ y seis horas frente a 12⁹⁶ ), con resultados similares en todos los grupos en cuanto a cambios en la agudeza visual; y otro en el que no se encontraron y diferencias entre el uso diario de atropina en el ojo no ambliope frente a su administración en fin de semana⁹⁷.

La revisión de Solebo⁷ identificó 19 ensayos clínicos que comparaban diferentes tratamientos, de los cuales cinco compararon distintos regímenes de oclusión con parche, siete analizaron la penalización con atropina frente a la oclusión ocular, uno comparaba la penalización con atropina a diario o en fin de semana y seis incluían otras modalidades de tratamiento. Los autores concluyen que no hay evidencia de que ningún régimen concreto sea superior, aunque los niños mayores y los que tienen grados más graves de ambliopía se benefician más de "dosis" mayores de oclusión. La penalización con atropina dos veces por semana obtiene resultados similares a la oclusión con parche en niños con ambliopía moderada; aunque puede tener efectos secundarios locales y sistémicos, el riesgo se compensa por el mayor impacto personal y social de la oclusión con parche.

No hay evidencia procedente de ensayos clínicos de que la estereopsis mejore con el tratamiento de la ambliopía, aunque en algunos estudios se observa una tendencia hacia una mejor visión estereoscópica con el tratamiento^98,99.

En la Figura 1 (modificada de Birch¹⁰⁰ ) se resumen los resultados de los diversos ensayos clínicos sobre el tratamiento de la ambliopía.

Algunos estudios sugieren que el escaso cumplimiento terapéutico podría limitar la efectividad del tratamiento, aunque la revisión del USPSTF⁶ no encontró ensayos clínicos que hayan evaluado el efecto del cumplimiento en los resultados del tratamiento. En el estudio en que los niños fueron aleatorizados a recibir 6 o 12 horas diarias de oclusión, se comprobó que el tiempo real de uso del parche fue de cuatro horas (66%) y seis horas (50%) respectivamente⁹⁶. En otro estudio con prescripción de tres o seis horas diarias de oclusión, el tiempo de cumplimiento fue del 57% y 41% respectivamente⁸⁷.

Estabilidad del efecto terapéutico

No está bien establecida la estabilidad a largo plazo de la mejoría de la agudeza visual en los niños que han recibido tratamiento de la ambliopía. Se ha descrito que hasta un 25% de los niños pueden tener una disminución de la agudeza visual después de terminar el tratamiento^101,102, aunque la revisión de Solebo⁷ no encontró ningún estudio a largo plazo sobre el resultado del tratamiento en la edad adulta.

En niños de uno a cinco años ¿influye la edad en la validez y factibilidad de las pruebas de cribado o en la efectividad del tratamiento?

El cribado en edades tempranas puede aumentar la tasa de falsos positivos o de niños que no pasan la prueba por falta de colaboración. Para evitar las derivaciones innecesarias o la repetición de la prueba se ha propuesto retrasar el cribado hasta el primer año de escolarización, aunque es posible que el retraso en el tratamiento de la ambliopía se asocie a unos resultados peores.

La validez diagnóstica de las pruebas de cribado no varía en niños estratificados por edad. Aunque hay pocos estudios que hayan comparado la factibilidad de las pruebas de cribado en niños de uno a tres años comparados con los de tres a cinco años, en general es menor a la edad de uno a tres años cuando se utilizan pruebas como los optotipos⁷³ o el Random Dot E⁶. En el estudio VIP, la factibilidad de los optotipos Lea y HOTV fue superior al 95% a todas las edades entre los tres y los cinco años¹⁰³, y la prueba Random Dot E fue factible en el 86% de los casos a la edad de tres años y en el 93% a los cinco años¹⁰⁴.

Algunos estudios observacionales sugieren que la detección precoz de factores de riesgo ambliogénico como la hipermetropía o el estrabismo podrían mejorar el pronóstico y disminuir la prevalencia de ambliopía en edades posteriores, pero la baja calidad metodológica impide extraer conclusiones firmes^105-107.

La evidencia sobre el impacto de la edad en la efectividad del tratamiento de la ambliopía es mixta. Ningún ensayo de tratamiento ha incluido niños menores de tres años⁶. En el rango de tres a ocho años, la mayoría de los estudios no han encontrado asociación entre la edad de inclusión y los resultados del tratamiento^95,108. El grupo PEDIG comparó el tratamiento con oclusión frente a no tratamiento en niños de tres a siete años con ambliopía y no encontró diferencia entre la edad al inicio del estudio y los resultados en la visión⁸⁶. En niños de tres a cinco años, retrasar un año el inicio del tratamiento con oclusión tampoco se asoció a peores resultados después de seis meses adicionales de seguimiento⁸⁵. Un estudio con niños de tres a ocho años obtuvo resultados similares con oclusión durante menos de tres horas o durante de tres a seis horas diarias en los menores de cuatro años (p=0,54), pero en los mayores de esta edad los resultados en la agudeza visual fueron significativamente mejores con la oclusión durante de tres a seis horas comparada con la de menos de tres horas de duración (p=0,03)⁹⁶. En el estudio ALSPAC, los resultados del tratamiento fueron ligeramente mejores en una cohorte de niños a los que se realizó el cribado a los 37 meses comparados con los que fueron cribados al inicio de la escolarización (4-5 años): la agudeza visual media fue de 0,14 logMAR (DS 0,18) en el grupo de cribado preescolar y de 0,2 (DS 0,23) en el grupo de cribado a los 4-5 años, siendo la diferencia estadísticamente significativa en el subgrupo de niños con ambliopía no estrábica (0,06 logMAR frente a 0,12; p=0,009) pero no en los que tenían estrabismo asociado a la ambliopía (0,27 frente a 0,29)⁵³. Un metaanálisis de cuatro ensayos clínicos multicéntricos del grupo PEDIG, en el que se incluyeron 996 niños de 3 a 12 años, demostró que la eficacia del tratamiento no comienza a disminuir al menos hasta los cinco años⁵⁸.

¿Cuáles son los riesgos del cribado de las alteraciones visuales en niños de uno a cinco años?

Las tasas de falsos positivos varían en función de la prevalencia del trastorno buscado. En poblaciones con una prevalencia de trastornos visuales inferior al 10%, la tasa de falsos positivos es superior al 70%; cuando la prevalencia es de al menos el 20%, varía entre el 5% y el 39%⁶.

En un programa de fotocribado aplicado a 102 508 niños de uno a cinco años, el 19,5% de los falsos positivos (174 de 890) que no cumplían criterios diagnósticos de ambliopía o de factores de riesgo ambliogénico recibieron tratamiento con lentes por tener errores de refracción de significado incierto o incluso leves e intrascendentes¹¹⁰.

No se identificaron en la revisión del USPSTF⁶ estudios sobre los efectos del tratamiento innecesario con lentes en la visión a largo plazo o en los resultados funcionales, ni estudios sobre las tasas de tratamiento innecesario de la ambliopía o los factores de riesgo ambliogénico en los programas de cribado. En la revisión de Solebo⁷ no se encontraron estudios sobre los riesgos de las pruebas de cribado o de los procedimientos diagnósticos subsiguientes.

¿Cuáles son los riesgos del tratamiento de las alteraciones visuales en niños de uno a cinco años?

El tratamiento de la ambliopía se ha asociado a una pérdida reversible de la agudeza visual en el ojo no ambliope en algunos estudios. Se ha publicado una disminución de dos o más líneas de agudeza visual en el ojo no ambliope en el 8,8% de los niños tratados con oclusión, frente al 1,4% en los tratados con atropina (RR 0,93; IC 95: 0,88-0,97; p=0,001)⁹³. Diecinueve de los 20 niños afectados habían recuperado la pérdida de agudeza visual en el ojo no ambliope a los dos años⁹⁴. En otro ensayo, el uso de atropina y lente plana se asoció a un riesgo de pérdida de agudeza visual de ≥1 línea en el ojo no ambliope del 18% frente al 4% en los tratados solo con atropina (RR 0,86; IC 95: 0,78-0,95; p=0,004), que fue transitoria en 17 de los 18 niños afectados¹¹¹. Pero estos datos no se han confirmado en otros estudios en los que el tratamiento no aumentó el riesgo de pérdida de agudeza visual en el ojo no ambliope^86,95,97.

La evidencia procedente de ensayos clínicos sobre los efectos psicosociales adversos del tratamiento de la ambliopía se limitó, en la revisión del USPSTF⁶, a dos estudios. Uno, de calidad débil, cuya principal limitación es el seguimiento de pocos pacientes (78 de 177, un 44% de los incluidos inicialmente en el estudio), no encontró diferencias significativas en el bienestar emocional de los niños de cuatro años que fueron tratados con gafas, parches o gafas y parches respecto al grupo de no tratamiento, aunque a los niños y a sus padres les resultaba más molesto el uso de gafas y parches que el de las gafas solamente (85% frente a 29% a los cuatro años, p=0,03; 62% frente al 26% a los cinco años, p=0,01)¹¹². Otro estudio evaluó mediante un cuestionario validado la respuesta de los niños y sus padres al tratamiento con atropina o con parches oclusivos¹¹³. Ambos grupos mostraron una disminución del bienestar emocional, aunque fue significativamente mayor (p<0,001) en el grupo tratado con parches que en el grupo de atropina. En la revisión del USPSTF⁶ se identificaron también algunos estudios observacionales en los que se asoció malestar psicológico y estigmatización al tratamiento de la ambliopía y otros en los que no se describe esta correlación.

El tratamiento con parches entraña el riesgo de irritación cutánea, que afectó al 5% de los niños en un ensayo clínico¹¹⁴. También se han descrito reacciones adversas, locales y sistémicas, con el uso de atropina en algunos ensayos clínicos del grupo PEDIG.

El cribado de las alteraciones visuales en niños de uno a cinco años ¿es coste-efectivo?

Un informe técnico sobre el coste-efectividad del cribado de alteraciones visuales en la infancia, realizado por el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud⁹, identificó 8 evaluaciones económicas sobre el cribado de la ambliopía y los factores de riesgo ambliogénico. Siete de ellas, de las que cinco fueron realizadas en Alemania y dos en EE. UU., consideran que las intervenciones son coste-efectivas. La restante es un informe de evaluación de tecnologías sanitarias sobre la efectividad y el coste-efectividad de los programas de cribado en preescolares, publicado en el Reino Unido en 2008², que estima que el coste por caso de ambliopía detectado es relativamente bajo (4000-6000 £), pero no es probable que ninguna estrategia de cribado sea coste-efectiva en términos de coste por años de vida ajustados por calidad (AVAC).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

Abreviaturas: ALSPAC: Avon Longitudinal Study of Parents and Children • AV: agudeza visual • AVAC: años de vida ajustados por calidad • HOTV: escala usada para medir la agudeza visual (HOTV Eye Chart) • IC 95: intervalo de confianza del 95% • logMAR: logaritmo del ángulo mínimo de resolución • OR: odds ratio • PEDIG: Pediatric Eye Disease Investigator Group • RR: riesgo relativo • USPSTF: U. S. Preventive Services Task Force • VIP: Vision in Preschoolers Study.

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Dirección para correspondencia:
Jaime García Aguado:
jgaguados@gmail.com