Dirección para correspondencia: José Ignacio Benito Orejas:
jibenito@ono.com
COLABORACIÓN ESPECIAL
Extracción de la cera de los oídos
Extraction of wax from the ear
J. I. Benito Orejasa, M. Garrido Redondob, J. V. Velasco Vicentec, M. Mata Jorged, R. Bachiller Luquee y B. Ramírez Canoa
aServicio de ORL. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. España.
bPediatra. Centro de Salud de Tórtola. Valladolid. España. ]]>
cPediatra. Centro de Salud de San Pablo. Valladolid. España.
dPediatra. Centro de Salud de Valladolid Rural I. Valladolid. España.
ePediatra. Centro de Salud de Pilarica. Valladolid. España.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
A través de cuatro artículos sucesivos pretendemos mostrar los procedimientos que consideramos de mayor utilidad para el diagnóstico y el seguimiento de la otitis media serosa (OMS) por parte de Pediatría de Atención Primaria. En este primero, expondremos la que, a nuestro juicio, es la manera más eficaz de limpiar la cera del oído de un niño.
Las conclusiones aportadas conjugan las recomendaciones ofrecidas por las principales guías sobre extracción de cera del oído y las de la revisión bibliográfica efectuada, con la experiencia de un equipo de pediatras y de otorrinolaringólogos de la misma área de salud.
Alrededor de un 50% de niños requieren limpiar de cera sus oídos a fin de realizar una correcta otoscopia. Para ello podemos utilizar la instilación de cerumenolíticos, la irrigación, la extracción manual o cualquier combinación. No existe evidencia en la bibliografía de que un procedimiento sea mejor que otro. ]]>
Conclusiones: tras aplicar las diferentes técnicas de limpieza, consideramos que, si la cera es externa y el conducto auditivo permeable, la mejor manera de eliminarla es mediante el uso de curetas o porta-algodones, pero si la cera es más profunda o está impactada, el método elegido será el lavado con irrigación de agua templada, para lo que un cerumenolítico aplicado previamente es de gran ayuda. Aconsejamos realizar dicha irrigación con una jeringa de 20 cc y un catéter intravenoso Abocat® del 14-16, a fin de evitar riesgos.
Palabras clave: Cerumen. Cerumenolíticos. Conducto auditivo externo. Otoscopia.
ABSTRACT
Through four successive articles we aim to show the procedures we consider to be most useful for the diagnosis and follow-up of otitis media with effusion (OME) by Primary care Pediatrics. In the first one, we expose what we believe is the best way to clean wax from the ear of a child.
The conclusions provided combine the recommendations offered by the main guides on extraction of wax from the ear and the literature review carried out, with the experience of a team of pediatricians and otolaryngologists from the same Healthcare Area.
Around 50% of children require clean wax from their ears in order to perform a correct otoscopy. To do this we can use the instillation of cerumenolytics, irrigation, manual removal, or any combination. There is no evidence in the literature that a procedure is better than another one.
Conclusions: after applying different cleaning techniques, we believe that if the wax is external and the ear canal permeable, the best way to remove it is by the use of blunt ear curettes or applicator with triangular tip, but if the wax is deeper or is impacted, the better choice will be washing with warm water irrigation, in this case, the previous application of a cerumenolytic will be of great help. We advise to perform such irrigation with a syringe of 20 cc and an intravenous catheter Abocat® 14-16, in order to avoid risks.
Key words: Ear wax. Cerumenolytic agents. Ear canal. Otoscopy.
Introducción
]]> Este es el primero de cuatro artículos que pretenden mostrar los procedimientos que permitirán a los pediatras de Atención Primaria (AP) realizar el diagnóstico y el seguimiento de la otitis media serosa (OMS) en los niños, hasta su derivación a otorrinolaringología (ORL). Analizaremos los pasos que consideramos fundamentales para una adecuada valoración del oído medio. En este primer trabajo explicamos cuál es la mejor forma de realizar la extracción de cera en el niño a fin de conseguir una correcta otoscopia; y en los que iremos publicando sucesivamente expondremos la metodología e importancia de la otoscopia neumática, la utilidad de la timpanometría y finalmente las líneas que deben dirigir el control de esta patología.Las conclusiones que presentaremos son una mezcla de lo que el estado actual del conocimiento propone y de la experiencia obtenida en el trabajo coordinado de un equipo de pediatras de AP y otorrinolaringólogos en la misma área de salud, con el propósito de encontrar la fórmula que mejor se adapte a este objetivo. Lo que consideramos preferible es consecuencia de lo que en nuestras manos ha dado los resultados deseables.
Creemos que este conocimiento permite ampliar el campo de actuación de los pediatras de AP en un problema muy prevalente, que causa un gran número de consultas y que requiere una correcta evaluación para evitar graves perjuicios sobre la audición y el bienestar del oído medio. Pero además, su control y seguimiento por el primer nivel asistencial disminuye el número de consultas que se generan en Atención Especializada, con el consiguiente ahorro económico que supone al Sistema Nacional de Salud.
Disponemos de diversas guías, elaboradas tanto en nuestro país1-5 como fuera del mismo6, que explican perfectamente la técnica del lavado de oído en caso de tapones de cera. De ellas y de los artículos revisados, hemos querido entresacar los conceptos que a nuestro grupo, constituido por otorrinolaringólogos y pediatras de AP, nos ha parecido más útiles desde el punto de vista práctico.
La cera en el conducto auditivo externo
La cera es una combinación de secreción glandular (glándulas ceruminosas y sebáceas) procedente del tercio externo del conducto auditivo externo (CAE) y descamación epitelial. Normalmente migra fuera del conducto por un mecanismo de autolimpieza facilitado por los movimientos de la mandíbula. La normal migración lateral del epitelio en el CAE es responsable de este mecanismo de autolimpieza6,7.
La cera limpia, protege (barrera química y bactericida frente a la infección y barrera mecánica a los cuerpos extraños) y lubrica el CAE.
Cuando fracasan estos mecanismos, la cera se acumula (“impactación”) lo que puede causar síntomas, impedir la visualización del tímpano y/o dificultar la exploración audiovestibular, haciéndose en estos casos necesaria su extracción. El desarrollo de un tapón de cera no está asociado con la higiene personal8.
Con la edad, las glándulas responsables del cerumen se atrofian y la cera se hace más seca, lo que facilita su acumulación. También lo favorece una deformidad anatómica, la mayor cantidad de vello en el CAE, los intentos erróneos de extracción (con hisopos de algodón, horquillas...), así como la existencia de obstáculos a la expulsión (audífonos, tapones de oído...)8. Los tapones de cera son más frecuentes en los usuarios de audífonos.
]]> Los síntomas que puede producir la impactación de cera son: molestia, hipoacusia, desequilibrio o mareo, acúfenos, infección e incapacidad de adaptar los audífonos (porque con cera se taponan y pitan). La hipoacusia es el síntoma más frecuente (que puede llegar a 40-45 dB HL)6.Si el paciente está asintomático, la presencia de cerumen no precisa su extracción9, salvo que impida algún procedimiento exploratorio o en poblaciones de riesgo que no son capaces de expresar sus síntomas (pacientes ancianos, niños o personas con afectación cognitiva).
La impactación de cera está presente en uno de cada diez niños, uno de cada 13 adultos y en un tercio de las personas con retraso mental o internadas en un geriátrico6,7. Es una de las causas más frecuentes de asistencia médica (en el Reino Unido, el 4% de las consultas de AP son por tapones y su extracción es el procedimiento más frecuente de ORL realizado por AP)6,10; pero también genera un número importante de reclamaciones e indemnizaciones económicas11.
La necesidad de limpiar la cera es inversamente proporcional a la edad (a menor edad, mayor necesidad). En un estudio realizado por Schwartz et al. (1983)12 en niños de 2 a 60 meses, fue necesario extraer la cera en el 57% de los explorados y en un 29% de los que fueron diagnosticados de otitis media aguda (OMA). En un centro de Reino Unido, la presencia de cera en niños de 3 a 10 años impidió visualizar el tímpano en el 43%. Es falso que el calor generado por la inflamación del oído medio licúe la cera y por tanto no es cierta la afirmación de que la presencia de cera excluye la otitis media aguda12.
Métodos para remover la cera impactada
Los procedimientos para remover la cera son: instilación de cerumenolíticos, extracción manual, irrigación, o una combinación de ellos. No existe evidencia en la literatura médica de que un procedimiento sea mejor que otro y lo habitual es mezclar procedimientos, el mismo día o en días sucesivos6,13. En la Tabla 1 se exponen, a grandes rasgos, las ventajas e inconvenientes de cada procedimiento.
Cerumenolíticos
Podemos dividir los cerumenolíticos en tres grupos6,10,13:
Los de medio acuoso, que actúan induciendo la hidratación y posterior fragmentación de la cera.
]]>• Los de base aceitosa, que no son auténticos cerumenolíticos, pues lo que hacen es lubricar y ablandar el cerumen sin desintegrarlo.
• El resto, en los que no se conoce exactamente el mecanismo de acción.
Una revisión sistemática sobre la seguridad y efectividad de los diferentes métodos expresa que la instilación de agua es más efectiva que la ausencia de tratamiento9, que la irrigación húmeda es mejor que la seca (mediante aire comprimido), y la realizada por una enfermera más eficaz que la autolimpieza14.
En España, los cerumenolíticos comercializados son el laurilsulfato sódico, el carbonato de potasio, el hidróxido de potasio y el clorobutanol15. últimamente también se añaden irrigadores de suero salino y “agua de mar”16.
En la Tabla 2 se muestra la forma de utilizar un grupo de cerumenolíticos económicos y de fácil acceso.
Después de instilar las gotas óticas se recomienda colocarse de manera que el oído afecto quede hacia arriba durante 5-10 minutos, para favorecer el contacto con la cera (y si no se pudiera, alojar un algodón en el conducto durante un rato, para evitar la expulsión de las gotas).
Se acepta generalmente que:
• No hay evidencia de que un cerumenolítico sea mejor que otro. Todos son similares6,8,9,17-19. La solución salina y el agua destilada son tan efectivos como cualquiera8,20.
]]> • Es igual de práctico instilar el cerumenolítico 15-30 minutos antes de la irrigación que durante unos días previos al procedimiento6.• Parece ser más útil si el cerumenolítico se calienta antes con la mano.
• Los cerumenolíticos deben evitarse en caso de dermatitis (pues son irritantes), y algunos desencadenan reacciones alérgicas. Las reacciones locales son menores con los derivados salinos.
Irrigación
Aspectos generales:
]]> En un niño con cera, si se visualiza “algo” el tímpano, se puede llegar a conocer la integridad timpánica por medio de la otoscopia neumática o la timpanometría (viendo el volumen equivalente y la ausencia de fuga de aire al aplicar presiones positivas).• Descartar historia previa de otorrea reciente, perforación (o drenaje transtimpánico [DTT]), cirugía de oído... para evitar complicaciones21,22 (ver precauciones después).
• Explicar el procedimiento y sus riesgos, indicando al paciente los posibles efectos adversos y dónde debe acudir si aparecen.
• Agua templada (a 37 °C).
• No ocluir el CAE con el instrumento, porque se incrementa mucho la presión.
Aunque existen muchos sistemas de irrigación, consideramos que el procedimiento más económico, con menor posibilidad de daño y accesible a cualquiera, es el uso de una jeringa de entre 20 y 50 ml, conectada a un catéter intravenoso Abocat® de 14-16 G (Fig. 1).
Basándose en la evidencia actual6,10, el tratamiento de elección es un agente cerumenolítico, seguido de irrigación. Este procedimiento mixto es más efectivo en niños que en adultos.
Procedimiento de irrigación:
• Si vemos al paciente por primera vez, tras realizarle la anamnesis y exploración, efectuaremos un primer intento de extracción mediante irrigación con agua templada (37 °C). Si la irrigación no es suficiente, se instila agua, agua oxigenada, suero fisiológico, etc., y se deja en el CAE unos 15-30 minutos, después de lo cual se repite la irrigación. Si tampoco lo conseguimos, es razonable decir al paciente que se instile un cerumenolítico, templándolo con la mano, durante 2-3 días, varias veces al día, seguido por otro intento de irrigación10. Si fuera posible, el ORL debería enseñar al pediatra la manera de realizar una irrigación ótica, con especial énfasis en cómo dirigir el chorro de agua, la presión a ejercer, el modo de abrir y presentar el CAE y finalmente, cuándo darse cuenta del momento de parar y reiniciar las gotas o enviar al especialista23.
• Si el paciente notara dolor al realizar la extracción, lubricar el canal con aceite de oliva o infantil durante unos días e intentarlo de nuevo. Si persistiera el dolor, remitir a ORL10.
La utilización de la jeringa metálica de Reiner-Alexander es el procedimiento más clásico de irrigación23, pero actualmente han surgido otros más sofisticados, como el OtoClear® Safe Irrigation Tip (Bionix)24, sistemas de jet-irrigación25,26, sistemas de irrigación eléctricos (Ear Wash System de Welch Allyn®, Elephant/Ear Washer®, Hidrovac Action®, etc.)7, cuya valoración no es objeto de este trabajo. Los equipos de vacío para autolimpieza son ineficaces6,27. También es inútil y potencialmente peligroso el sistema conocido como “candelas de oído”, muy difundido en la publicidad no científica28,29.
Precauciones con la extracción con agua (se debe examinar la presencia de factores que puedan modificar nuestra actuación):
]]> • Enfermedades dermatológicas que afectan al CAE o tratamiento con radioterapia en la región temporal6.• Estenosis de CAE: en el síndrome de Down y otros síndromes craneofaciales; en la otitis externa crónica, postraumatismo (incluyendo cirugía previa), exóstosis difusa u osteomas solitarios.
• Membrana timpánica perforada o con drenajes transtimpánicos.
• En pacientes con diabetes o inmunocomprometidos, el lavado con agua corriente puede provocar una otitis externa maligna, por lo que después del lavado y como precaución, deben añadirse gotas acidificantes (ácido acético al 2,5%, vinagre blanco diluido con agua al 50%) y realizar un seguimiento cercano posextracción.
• La terapia anticoagulante facilitaría el sangrado o el hematoma.
• Recientemente, el hallazgo de que el cerumen es capaz de transmitir el virus de la hepatitis B obliga a tomar precauciones apropiadas para evitar su transmisión30.
Extracción manual31
• Permite una directa visualización y no expone el oído a la humedad6.
• Especialmente considerada si hay una perforación timpánica, cirugía previa de oído, inmunodeprimidos... y niños pequeños. En niños mayores es preferible la irrigación.
]]> • Peligros: traumatismo, dolor y/o sangrado, infección... La succión provoca un ruido muy molesto y puede desencadenar vértigo32.
Una técnica que con frecuencia se utiliza en AP para extraer la cera consiste en mirar con un otoscopio, “memorizar” la posición de la cera, quitar el otoscopio y con un lazo ótico intentar realizar “de memoria” la extracción, lo que con frecuencia no saca la cera y causa daño, por lo que no está recomendado33.
Pevsner (2007)33 aconseja usar curetas luminosasde plástico desechables que permiten abrir el CAE con una mano y manipular la cureta con la otra (Fig. 2), siempre viendo su extremo.
Procedimiento de extracción manual de la cera:
• La cureta se debe sujetar con los dedos de forma liviana (buscando un punto de apoyo en la cabeza) a fin de que si el niño se mueve se desprenda y no se enclave. Es un procedimiento económico que se resuelve en dos minutos y aunque el daño con sangrado del CAE se produce en un 6-10% de pacientes, es generalmente de carácter leve12.
• Posición apropiada31: el niño cooperador puede sentarse entre las piernas del familiar, pero el que no lo sea, debe ser examinado en posición tumbada (en prono o supino) con la ayuda de dos asistentes (uno sujetando la cabeza y otro el resto del cuerpo). La sujeción ha de ser firme y compasiva. Si el niño es mayor de dos años, a veces es necesario envolverle en una sábana para inmovilizarle12.
• Buena iluminación (foco de luz, fotóforo, otoscopio de luz).
• Enderezar el conducto(hacia arriba y hacia atrás en los niños mayores y hacia abajo y atrás en los más pequeños).
• Con cureta (luminosa o no), extraer la cera externa (visión directa o a través de otoscopio de luz).
]]> • Si la cera está muy dentro o el tapón es completo es mejor ablandar con cerumenolítico e irrigar.
Uso del porta-algodones de extremo triangular de Farrell31 (Fig. 3):
• Procedimiento: con el niño inmovilizado y bien sujeta la cabeza, si la cera es blanda se puede realizar una primera limpieza con el porta-algodones. El algodón se envuelve prieto en el aplicador y se utiliza en seco o humedecido en alcohol, vaselina líquida... Se introduce 0,5 cm y se gira para realizar la limpieza (este procedimiento puede también emplearse para limpiar la supuración en caso de otitis supurada o la secreción micótica en una infección por hongos).
Prevención de la impactación de cera
• Instilación profiláctica de preparados tópicos (cerumenolíticos). Aceite de oliva o alcohol al 70% semanal, sobre todo si se usan audífonos34. Aceite de niños35.
• Irrigaciones periódicas.
• Limpieza rutinaria por el médico/enfermera13.
• Al paciente se le aconsejará que no se introduzca cuerpos extraños en el conducto (tapones, palitos de algodón...).
]]> • Limpieza periódica en pacientes portadores de prótesis auditiva y retrasados mentales36.
Complicaciones de la extracción de tapones
Son relativamente frecuentes y están en relación con la dificultad de extracción de la cera6,23: una de cada 1000 irrigaciones puede producir complicaciones graves (que requieran el tratamiento ORL)6. Las más frecuentes son el dolor, la herida del CAE con sangrado y la otitis externa37. También puede aparecer vértigo10 y perforación de tímpano.
Conclusiones
Como resumen de lo expuesto y para una aplicación práctica, exponemos los siguientes principios:
• Si la cera es externa, bien visible: extracción manual, con cureta o porta-algodón.
• Si la cera es más profunda o existe tapón:
- Si suponemos que se puede extraer (aspecto blando o escasa cantidad), lavamos con agua templada (aconsejamos en niños el uso de jeringa 20 ml y catéter intravenoso Abocat® de 14-16). Si es la primera extracción, aunque no haya contraindicaciones, podemos valorar la integridad timpánica (si se ve algo de tímpano) mediante la timpanometría (evaluando el volumen o la fuga de aire con presiones positivas).
]]> - Si no logramos la extracción, dejar 15 minutos con agua oxigenada(al 3% o diluida al 50%) y volver a intentarlo.- Si no se consigue extraer o suponemos que el tapón no va a salir, instilar 2-3 días cualquier cerumenolítico y volver a realizar el lavado.
- Si aparece dolor, lubricar el CAE con aceite (de oliva o infantil) durante unos días y reintentarlo. Si persiste el dolor, remitir a ORL35.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.
Abreviaturas
AP: Atención Primaria • CAE: conducto auditivo externo • DTT: drenaje transtimpánico • OMA: otitis media aguda • OMS: otitis media serosa • ORL: otorrinolaringología.
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