El proceso docente de adquisición de habilidades clínicas en la Universidad de Córdoba: una autoevaluación de los alumnos.
Julián Torre-Cisneros, Angela Camacho, José López-Miranda, Pedro Sánchez-Guijo,
Francisco Pérez Jiménez.
Facultad de Medicina. Universidad de Córdoba. Córdoba
| Introducción. Durante los estudios de pregrado se realiza un proceso continuo de adquisición del hábito de la competencia profesional como médico general. Para que esta formación fuese eficaz seria deseable establecer las habilidades clínicas exigibles y el nivel de competencia requerido en un postgraduado. Estos objetivos deben ser tenidos en cuenta para planificar los métodos docentes y de evaluación de competencias. Palabras clave: competencia profesional, objetivos, habilidades, evaluación. | The acquisition of clinical skills at the University of Cordoba: a student self-assessment. Introduction: During undergraduate study, ongoing training is needed to acquire professional competence as a general practitioner. For this training to be effective, it is necessary to establish the clinical skills and professional competence required for postgraduate students. These objectives must be taken into consideration when defining teaching methods and assessing competence. Key words: professional competence, objectives, skills, assessment. |
Correspondencia:
Prof. Francisco Pérez Jiménez. ]]>
Facultad de Medicina.
Avda. Menéndez Pidal sn. 14004-Córdoba.
E-mail: fperezjimenez@uco.es
INTRODUCCION
El aprendizaje debe concebirse como "un proceso continuo de adquisición del hábito de la competencia profesional", en este caso de la competencia como médico general1-4. Este proceso comienza en el primer curso de medicina y continua durante toda la vida profesional por medio de la formación continuada. La "continuidad" del proceso docente se basa en la adquisición de diferentes "niveles de competencia" que exigen la definición de objetivos determinados, el diseño del método docente apropiado a los objetivos propuestos y una evaluación dirigida a todas las áreas de competencia incluidas en los objetivos de cada nivel. El conjunto de esta actividad es lo que denominamos "docencia".
La "competencia profesional" como médico consiste en el uso habitual y juicioso de conocimientos, habilidades (entre las que destaca las habilidades clínicas) y actitudes, que es preciso desarrollar en la práctica clínica diaria en beneficio del paciente y de la comunidad a la que se sirve4. Entre los objetivos docentes de la licenciatura de medicina deberían establecerse las habilidades clínicas exigibles y el nivel de competencia requerido en un postgraduado5-12. La Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba ha comenzado un proceso de definición de objetivos institucionales y departamentales que dirijan su actividad docente (método docente y evaluación) en los próximos años. Con el convencimiento de que la evaluación es el "motor del aprendizaje" estos objetivos deberán ser tenidos en cuenta para planificar los métodos de evaluación10-12. Como parte de este proceso hemos realizado la autoevalución contenida en este trabajo. Con ella pretendemos tener una visión de lo que el alumno percibe que ha aprendido en el periodo de licenciatura. Una vez completada esta autoevaluación con la opinión experta del profesorado tendremos una base sólida para modificar el método docente empleado para conseguir los objetivos propuestos.
MATERIAL Y METODOS
Definición de las habilidades clínicas y procedimientos incluidos en la autoevaluación. Las habilidades clínicas y procedimientos incluidos en la encuesta se basó en la utilizada en trabajos previamente publicados en nuestro país13, con modificaciones para adaptarlos a las directrices utilizadas en el proceso de definición de competencias de la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba (Tablas 1 y 2). Este proceso, impulsado desde el Decanato de la Facultad esta basado en las competencias definidas por el Accreditatión Council for Graduate Medical Education (USA), la reforma 2001 del Core Clerkship in Internal Medicine (SGIM/CDIM Project) promovido por la Society of General Internal Medicine (USA) y los Clerkship Directors in Internal Medicine de USA, por The Scottish Deans´ Medical Curriculum Group, por el American Board of Internal Medicine (2001), y por el Blueprint 1994: training of doctors in the Netherlands14-19.
Valoración de las encuestas. Las encuestas previamente definidas se repartieron a todos los alumnos del último curso de la Licenciatura evaluados en la asignatura de Patología Médica III en la convocatoria ordinaria de Junio de 2002 (90 alumnos). La participación fue voluntaria y no se preguntaron los motivos para no realizar la encuesta. En cada una de las habilidades o procedimientos se propusieron las siguientes respuestas:1. sé lo que es y me lo han explicado; 2. lo he visto hacer; 3. lo he practicado; 4. sería capaz de realizarlas siempre y en cualquier circunstancia.
Contexto en el que se ha realizado la encuesta. El Plan de Estudios de Medicina de la UCO es un plan por asignaturas no integradas aprobado (B.O.E. de 3 de Febrero de 1996). Se configura con 508 créditos, estructurados en dos ciclos: un primer ciclo de 3 años con 250 créditos y un segundo ciclo de otros tres años con 258 créditos. Tiene gran peso las materias troncales de obligatoria inclusión en todos los planes de estudio de la Licenciatura de Medicina (408 créditos, 205 créditos en el primer ciclo y 203 créditos en el segundo ciclo). De todos los créditos de materias troncales del segundo ciclo, 124 créditos son de prácticas clínicas. Por el contrario no se han establecido materias obligatorias propias de la Universidad de Córdoba. Contempla 49 créditos de materias optativas libremente establecidas por la Universidad de Córdoba para que el alumno escoja entre ellas (21 créditos en el primer ciclo y 28 créditos en el segundo ciclo). Su implantación comenzó en el curso académico 1996-1997, entrando su implantación en el curso académico 2001-2002 en el curso 6º (Ciclo 2º).
Registro y análisis de las encuestas. El registro de las encuestas se realizó con la ayuda de la aplicación Access 2000 de Microsoft. La ordenación, recuento y estimación porcentual de cada uno de las cuestiones se realizaron con la ayuda de las utilidades de dicha aplicación y de la hoja de cálculo Excel 2000. Asimismo, para el análisis estadístico y el contraste de proporciones se utilizó la utilidad Medcalc (versión 6.16, demo: http://www.medcalc.be).
RESULTADOS
Participaron voluntariamente en la encuesta 59 alumnos de los que 22 eran varones. Las edades de los encuestados oscilaban entre 23 y 28 años. La distribución de datos (porcentajes de respuesta) no se ajustó, como era de esperar, a la normalidad (Kolmogorov-Smirnov <0,001; x2 <0,0001), ni por separado (habilidades y procedimientos) ni conjuntamente, lo que no permite el uso de la estadística paramétrica. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grado de respuesta a unas y a otras preguntas, ni por separado ni juntas (Kruskal-Wallis: estadístico H = 136,8; p=0,4839). Por tanto, los resultados de esta encuesta tienen un valor descriptivo.
El número de alumnos que respondieron "4" a los distintos ítems, en porcentaje del total de encuestas, y por orden decreciente, se especifican en la Tabla 1 y en la Tabla 2.
La Tabla 3 y la Tabla 4 recogen los porcentajes medios de respuestas por grupos de habilidades (sistema) o procedimientos (categoría).
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El 83% de los alumnos admiten que serían capaces de realizar una anamnesis completa y correcta. Los grupos de habilidades (Tabla 3) de exploración mejor adquiridas según las encuestas fueron las referidas a respiratorio, cardiovascular y cutáneo. Las peores fueron las correspondientes a psiquiatría (8%). Pese a lo anterior, la habilidad aislada que los alumnos parecen haber aprendido peor es la realización de una exploración prostática (Tabla 1), seguida de la realización de acumetrías o la exploración de una oclusión arterial.
Por grupos de procedimientos (Tabla 4), aquellos con un porcentaje más alto de respuesta fueron los de cardiovascular (66%), estando todos los demás (radiología, comunicación, laboratorio…) muy por debajo (menos del 35%). Los peor adquiridos fueron los grupos de traumatología, oftalmología, respiratorio y técnicas manuales (todos ellos por debajo del 8%). Sin embargo, si observamos el porcentaje de los ítems independientes (no por grupos), los procedimientos (Tabla 2) peor adquiridos son el neumotaponamiento posterior y la extracción de cuerpos extraños de localización ORL, a los que no ha respondido ningún estudiante la opción 4. Pero, además, hay otros procedimientos a los que responden 4 solo 1 o 2 alumnos, como por ejemplo, alguno correspondiente a traumatología (colocar yesos o inmovilizaciones elásticas), ORL (uso del espejo frontal) u oftalmología (toma de tensión ocular), técnicas manuales como la realización de una RCP avanzada, realizar laringoscopia o colocar sondas nasogástricas, etc. Casi un 20% de los alumnos encuestados no responde nada al ítem nº 92 ("realizar un peak-flow"). Por el contrario, los mejor adquiridos fueron la toma de la tensión arterial y el pulso arterial periférico y el uso del correo electrónico.
De forma global, y en valores absolutos, la tasa de respuestas "4" de las habilidades (27%) es superior a la de procedimientos (17%), aunque la diferencia no es estadísticamente significativa (x2 = 1,322; grados de libertad = 1; p = 0,2502).
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos reflejan sólo lo que el alumno "piensa que sabe hacer" pero no lo que el alumno "sabe cómo hacer" o realmente "hace". Sin embargo esta información es una valiosa herramienta para la personalización de objetivos basados en técnicas de "empowerment" 20.
El proceso de definición de competencias profesionales que se desarrolla en nuestra Facultad afecta a conocimientos, habilidades y actitudes. Incluye el desarrollo de una lista de habilidades y procedimientos clínicos necesarios para resolver los problemas clínicos habituales14-19. Todo ello se adquiere fundamentalmente a lo largo de los cuatro últimos cursos, pero culmina en el último año de la licenciatura en el que algunas asignaturas sólo tienen créditos prácticos. La lista de habilidades clínicas también será completada con el nivel de competencia requerido para un postgraduado17. El segundo paso del proceso consiste en definir los métodos docentes y de evaluación más idóneos. Los resultados de esta autoevaluación serán útiles en este proceso inicial, pero nunca pueden sustituir a los obtenidos por un método objetivo y fiable de evaluación de habilidades21-27.
]]> El 83% de nuestros alumnos piensan que son capaces de realizar correctamente una anamnesis. Pensamos que este porcentaje es insuficiente en un grupo de postgraduados porque supone que un 17% de ellos no se encuentra capacitado para historiar pacientes. Los resultados de encuestas realizadas en otras facultades indican que el 97.5% de los alumnos contestan positivamente a esa cuestión13. Los porcentajes de adquisición de otras habilidades son todavía menores. Las del sistema respiratorio (52%), sistema cardiovascular (46%) y sistema cutáneo (41%), que resultaron las mejor puntuadas, se adquirieron en un nivel menor al referido en la Universidad de Barcelona (80.6%, 72.1% y 87% respectivamente). El resto de habilidades obtuvieron puntuaciones inferiores al 30%. Los resultados referidos a las habilidades psiquiátricas (8%), también observados por otros autores13, pueden poner de manifiesto la dificultad de enseñarlas.Estos resultados obligan a una reflexión en dos direcciones. La primera es si las habilidades definidas en esta encuesta deben ser exigibles a un médico general o deben ser reservadas a niveles de mayor competencia profesional relacionados con la formación especializada MIR. La segunda reflexión se refiere al método docente empleado en la enseñanza práctica. El incremento de los créditos prácticos28-30 debe acompañarse de un cambio de actitud global. El nuevo concierto entre la UCO y las Instituciones Sanitarias será una excelente herramienta de mejora31 aprovechando de forma integral hospitalización, consultas externas, urgencias y centros de salud32-38. En el futuro deberían reducirse los grupos de prácticas integrándolos en la actividad diaria de los servicios asistenciales. Estas prácticas deberían completarse con la actividad en un laboratorio de habilidades39-44. Todo el profesorado (titular y asociado) debe asumir la dedicación al alumno que exigen unas prácticas de calidad45,46. La dedicación de los catedráticos y profesores titulares a la gestión clínica debería ser compensada con profesores asociados. Posiblemente la competencia clínico-asistencial de los profesores vinculados debería ser más valorada para acceder a las plazas docentes.
Finalmente el alumno debe asumir la importancia que tiene la adquisición de habilidades clínicas para convertirse en un médico competente47. Entre las razones que explican su falta de interés están la incorrecta evaluación de los créditos prácticos y el examen MIR, que no las evalúa. Si se hiciera, la evaluación debería tener una repercusión en la nota final de cada asignatura, proporcionada a sus créditos prácticos. Los alumnos no se esforzarán en unas prácticas de las que son insuficientemente evaluados.
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