Programas de formación en comunicación clínica: una revisión de su eficacia en el contexto de la enseñanza médica

"Clinical Communication teaching programs: a review in the context of medical education"

Roger Ruiz Moral

Facultad de Medicina de Córdoba. Unidad Docente de Medicina de Familia de Córdoba.
Grupo Comunicación y Salud

Correspondencia:
Roger Ruiz Moral ]]> Unidad Docente de Medicina de Familia
C/ Dr Blanco Soler, 2 14004 Córdoba
 Tel.: 957012544
E-mail: roger.ruiz.sspa@juntadeandalucia.es

INTRODUCCIÓN

La importancia de la comunicación médico-paciente ha sido reconocida desde hace tiempo como el elemento nuclear del acto médico ^{1, 2}. Más recientemente, numerosos estudios de investigación han puesto de manifiesto como una comunicación clínica afecta positivamente al proceso diagnóstico-terapéutico³. Por ello se ha reconocido la necesidad de enseñar y valorar las habilidades comunicacionales en las escuelas de medicina y durante el proceso de especialización y formación médica continuada. El Consenso de Toronto ⁴ publicó en 1991 una revisión sobre la efectividad de la comunicación, las deficiencias más importantes que ocurrían en la práctica clínica y los métodos de enseñanza recomendados, introduciendo entonces el mensaje de que la comunicación clínica podía ser enseñada y evaluada. En 1993 el General Medical Council ⁵ recomendó que las habilidades comunicacionales fuesen introducidas durante el pregrado en el Reino Unido y similares declaraciones han realizado la Association of American Medical Colleges por lo que respecta a este tipo de educación en Estados Unidos⁶ y en Canadá ⁷. Posteriores Conferencias de Consenso ^8,9 se han ido desarrollando en las diferentes reuniones organizadas en los últimos años que finalmente han llevado a la creación de la European Association for Communication in Health Care (EACH) (Oxford, Julio 1996; Amsterdam, Junio 1998, Barcelona, Septiembre 2000 y Warwick (RU) Septiembre 2002) y que, entre otras misiones, han tratado de definir y ofrecer directrices sobre los programas de enseñanza y evaluación de la comunicación clínica. En España desde finales de los 80 un grupo de profesionales de la medicina y enfermería (El Grupo Comunicación y Salud) viene desarrollando este ámbito en todas sus dimensiones y facetas. Por otro lado, el Programa de la Especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria ¹⁰ contempla la entrevista clínica. como una tarea educativa que hay que desarrollar durante la formación de estos especialistas. Sin embargo, no ha sido hasta el momento presente cuando la Comisión Nacional de esta especialidad ha encargado a un grupo de trabajo relacionado con el Grupo Comunicación y Salud y el EACH ¹¹ el establecimiento de recomendaciones concretas sobre objetivos, contenidos y metodologías docentes. Por otro lado, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía trabaja actualmente en un programa de formación común para los especialistas en formación del sistema sanitario público de Andalucía ¹², que incluye un módulo específico de formación en comunicación médico-paciente, lo que supone un reconocimiento pionero de la importancia de este ámbito por parte de los proveedores de servicios institucionales en nuestro pais. Se ha progresado mucho desde el Consenso de Toronto, especialmente en lo que respecta a la investigación en la efectividad de la comunicación clínica, su enseñanza y valoración y la creación de redes internacionales de asociaciones que está generando un cuerpo de conocimientos y experiencias compartidas de gran utilidad para el médico práctico. Sin embargo, actualmente existen aún muchos aspectos que precisan ser investigados con mayor profundidad y con nuevos enfoques entre ellos muchas de las recomendaciones que han sido propuestas. 

El presente artículo pretende realizar una valoración crítica de los estudios experimentales que se han llevado a cabo para evaluar la efectividad de programas y metodologías para la enseñanza de entrevista clínica en el ámbito de la formación médica tanto de pregrado como en la formación especializada y en la educación médica continuada y en base a esto proponer algunas estrategias de implantación de la formación en comunicación en nuestro pais.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este trabajo no es un metaanálisis sino una revisión narrativa de estudios experimentales sobre la formación en comunicación clínica. Para ello se han realizado varias búsquedas bibliográficas en las bases de datos Medline y Cochrane que abarcaron los diez últimos años o sin límite temporal. Se excluyeron aquellos artículos cuyo ámbito era la psiquiatría y la psicología abarcando cualquier otro ámbito clínico. Se utilizaron los siguientes descriptores : interviewing skills (búsqueda en los 10 últimos años), interviewing skills & randomized controlled trial & training (sin límite de tiempo); doctor-patient communication & randomized (sin límite de tiempo). Otra fuente importante de recuperación han sido las referencias de artículos disponibles. Un total de 24 artículos fueron aceptados y analizados. Las variables relacionadas con aspectos docentes que se compararon fueron las siguientes:

El tipo de curso: incluyendo el número de horas docentes, su distribución temporal (intensivo a tiempo completo o longitudinal compatibilizándolo con otras actividades — tiempo parcial-).

La actividad clínica que realizaban los estudiantes/médicos en el momento del curso.

La orientación docente predominante del curso (centrada en la experiencia del alumno o clásica -centrada en el profesor-).

El tipo y la cualificación de los docentes.

El año de residencia (en el caso de residentes).

Para valorar la calidad metodológica de los estudios el autor seleccionó y ponderó algunas características metodológicas consideradas importantes para la valoración de ensayos educativos (tabla 1).

RESULTADOS

En la tabla 2 aparecen los 11 estudios experimentales o cuasi experimentales de intervenciones educativas en formación en entrevista clínica (EC) con residentes (RR), ordenados en función de su calidad metodológica. En la tabla 2 se especifican algunas de las características docentes valoradas. Tres de ellos muestran resultados negativos globales^13-15. Como características comunes más sobresalientes de estos tres destacan el que se realizaban en el tercer año de la residencia y se impartían a lo largo del tiempo: entre 30, 12 y 6 meses respectivamente.

En el estudio de Thompson et al.¹³ y en el estudio COMCORD¹⁵ a diferencia del de Schubert et al.¹⁴ se utilizaron métodos de aprendizaje interactivo (es decir seguían una metodología de aprendizaje basada en problemas y en la experiencia de los alumnos) y los dos primeros^{13, 15} medían los resultados en la conducta (habilidades puestas en práctica) de los RR.

El resto de los ocho estudios comunicaban resultados positivos. De estos, excepto uno que se llevó a cabo a lo largo de 6 meses en 18 sesiones de 2 hs¹⁶ todos eran cursos intensivos (1 mes a tiempo completo, generalmente, de más de 100 hs) en los que se producía una inmersión total del residente en el aprendizaje de la EC y dominios clínicos psicosociales. Los trabajos de Smith et al.¹⁷, Roter et al.¹⁸, Kauss ¹⁹ y Gask et al.¹⁶ presentaban características similares, entre ellas la medición del cambio de conducta que se produce en los RR mediante pacientes reales (PR) o/y pacientes simulados (PS) o su efecto en pacientes. Estos cuatro estudios utilizan instrumentos de medida validados y fiables. La población de estos estudios son RR de 1er año (el de Kauss et al incluye también estudiantes). Todos tienen un marcado carácter experimental, siendo de buena calidad, aunque no son multicéntricos y dos de ellos^17,18 no miden las habilidades comunicacionales previas de los RR. Los métodos de aprendizaje ensayados aquí son interactivos, especialmente el de Gask et al. que es muy similar al estudio español COMCORD. Los otros 4 trabajos con resultados positivos : los de Smith et al. ‘91 y ‘95 ^{20, 21}, Merkel et al.²² y Breulin et al.²³, no miden el impacto de los cursos en el cambio de conductas bien sea con PR y/o PS, sino conocimientos, predisposición, autoconfianza, otras actitudes, diagnósticos psicosociales, derivaciones a Salud Mental, etc. Esto los situaría en un nivel inferior a los anteriores. El de Merkel et al.²²(que no incluye RR aleatoriamente sino por su grado de motivación) aborda satisfacción de los pacientes y análisis de los registros médicos. Salvo uno de ellos ²⁰, en el que participan 28 RR de 1er año, el resto se realizan con un escaso número: 26, 24 y 16 respectivamente. Todos se caracterizan por ser periodos intensivos de aproximadamente un mes de rotatorio y enseñanza interactiva. En mayor o menor medida suelen emplear métodos docentes mixtos. De los más interactivos, son dos^{20, 21} los que presentan mejores resultados. En el estudio de Breulin et al.²³ existen determinaciones preintervención y sólo es positivo para conocimientos. Como en el primer grupo de trabajos con resultados positivos, los instrumentos de medida utilizados en todos estos, que salvo excepciones suelen presentar indices psicométricos de validación incluyendo al valorador, suelen ser muy diferentes, siendo aptos para registrar distintas habilidades o actitudes.

Estudios en educación médica continuada

Ocho han sido los estudios de formación médica continuada recuperados, todos en el ámbito de la atención primaria. La tabla 1 los clasifica en función de su excelencia metodológica, en la tabla 3 se detallan los aspectos docentes más importantes evaluados. En estos casos los cursos y seminarios suelen ser intensivos realizados con una duración de entre 4 a 48 horas ^{24, 25, 26, 27, 28, 29, 30,} dos de ellos ^{24, 31} realizan sesiones longitudinales a lo largo de 3 y 5 meses por un total de 36 hs. Salvo los más antiguos ^{24, 25} la metodología es predominantemente centrada en el que aprende (interactiva y basada en la experiencia del aprendiz). Metodológicamente son de mayor calidad, casi todos incluyen mediciones previas a la intervención y los resultados miden cambios de conducta en los médicos con PR o PS y/o modificaciones en los pacientes. Los instrumentos de medida utilizados, que salvo excepciones suelen presentar indices psicométricos de validación, incluyendo al valorador, suelen ser también diferentes unos de otros. Todos resaltan en mayor o menor medida resultados positivos, detallados en la tabla 3. Son varios los estudios que recogen modificaciones en el estado de salud de los pacientes en sentido positivo^{24, 25, 26, 27, 29, 30}. La medición de los resultados sin embargo, suele ser en casi todos inmediata a la intervención (salvo en los estudios de Bowman et al.³¹, Roter et al.²⁷ Ruiz y Muñoz ^{29, 30} y Sanci et al.³² que la medición se prolonga 2, 6 y hasta 1 año en los dos últimos). Por regla general los médicos que participan en estos estudios suelen ser médicos motivados en mejorar su estilo de consulta o introducir nuevas habilidades, esto es especialmente claro en los estudios de Bowman et al.³¹ (que ya habían recibido un curso similar en su periodo de residencia), Muñoz y Ruiz.^{29, 30} y Sanci et al. ³² (que respondieron a la oferta de realizar gratis un curso sobre atención a adolescentes). Esto los diferencia de los estudios que se realizan con RR como parte de su programa de formación.

Respecto a los estudios realizados en estudiantes de medicina (tabla 4), hemos analizado 5 de características experimentales. En general no se puede decir que estos estudios comparen programas formativos sino determinadas técnicas docentes, particularmente técnicas centradas en el que aprende, de las que el feedback sobre interacciones de los estudiantes con pacientes (simulados o reales) es la más estudiada. Suelen realizarse en el ámbito de rotación práctica de entre 2 a 8 semanas de los estudiantes en especialidades de atención primaria (incluida salud mental y pediatría). Todos miden el resultado en la conducta de los estudiantes al enfrentarse a un PS o PR y salvo un estudio ³³ todos los demás comunican resultados positivos^34-37, si bien uno de ellos ³⁵ no encuentra diferencias entre feedback y autoinstrucción con un vídeo. Por regla general los resultados positivos son con habilidades muy básicas del tipo de atender al paciente: mirarlo inclinarse, repetición de sus sentimientos o mensajes ³⁷, respuesta apropiada a problemas adicionales, a temas sensibles, cierre ³⁶ y recogida de historia ^{34, 36}, modales profesionales, relación interprofesional ³⁵ y dar información ^{34, 35}. Una vez más los instrumentos de medición utilizados suelen ser variados.

DISCUSIÓN

En esta selección predominan los estudios con resultados positivos; seguramente existe un sesgo de publicación hacia estos en comparación con los negativos, pero sin un análisis de la "literatura gris" no es posible comprobarlo. Aunque los estudios seleccionados por regla general han utilizado instrumentos validados y fiables, el mayor inconveniente que tienen el análisis y comparación de los resultados de los distintos trabajos es que cada uno de ellos emplea instrumentos de evaluación diferentes lo que, generalmente, implica el reflejar distintas facetas de la interacción médica. Este problema ha llevado a algunos autores a sugerir que los investigadores y clínicos deberían coordinar los esfuerzos e intercambiar los diferentes materiales videograbados de los que dispone cada uno para ser reanalizados con los distintos instrumentos ³⁸.

Metodológicamente llama la atención la escasez de estudios multicéntricos, lo que hace más controlables los factores confundentes, sin embargo, esto les dota de una menor capacidad para generalizar sus resultados. Por regla general aspectos como: 1. buenos diseños, 2. mediciones de la conducta, 3. cursos o seminarios intensivos, 4. realizarse estos en el contexto de una rotación o práctica clínicas relacionada con los contenidos y habilidades ensayados en el curso, y 5. metodologías interactivas entre las que se encuentra el ofrecer feedback sobre interacciones videograbadas con PR o PS (metodologías basadas en los principios de la enseñanza de adultos), suelen tener repercusión positiva en una amplia y variada gama de habilidades. Estas habilidades irían desde las más básicas en estudiantes (como por ejemplo, mirar a los ojos, mostrar modales correctos) hasta otras más complejas en alumnos con más experiencia clínica (como, mostrar empatía, o contención emocional en momentos difíciles). La metodología interactiva ha demostrado su eficacia frente a la tradicional o didáctica para el cambio efectivo de la conducta del médico o para influir positivamente en resultados de la consulta en otros ámbitos distintos al de la entrevista clínica ³⁹. El predominio de resultados positivos parece relacionarse también con un comienzo temprano en la formación (tanto en estudiantes como en RR de primeros años); el éxito de los cursos en médicos en ejercicio podría estar en gran medida condicionado por la motivación de éstos. Respecto a la composición del equipo docente, aunque equipos multidisciplinares han demostrado buenos resultados, un aspecto que estos estudios no valoran es en qué medida el facilitador o profesor influye, seduce o motiva al alumno, algo que quizás tenga una influencia decisiva.

Atendiendo a los resultados de esta revisión, en base a las recomendaciones realizadas por algunos de los consensos antes mencionados y en función de nuestra experiencia docente e investigadora en esta área ^{15, 29, 30}, exponemos a continuación algunos de los principios que de manera genérica sería interesante tener en cuenta actualmente en nuestro ámbito (formación postgraduada de especialidades clínicas) y en nuestro pais para conseguir una mayor eficacia en la formación en materia de comunicación clínica y para facilitar el desarrollo de las recomendaciones propuestas por los distintos grupos en cuanto a contenidos competenciales en comunicación clínica:

• Modificar adecuadamente los curricula, y las exigencias académicas para introducir desde el pregrado la formación en comunicación clínica

• Establecer de forma temprana en el periodo de residencia programas docentes para todos los residentes de carácter básico.

• Los programas deben de ser muy específicos y bien estructurados con objetivos en los ámbitos cognitivos, de habilidades y actitudes bien delimitados, que, sin embargo, permitan atender las necesidades particulares de cada alumno.

• Independientemente de las recomendaciones generales competenciales de los programas docentes, estos deberían estar muy adaptados a las condiciones locales de cada ámbito docente teniendo en cuenta todos los recursos disponibles, especialmente el profesorado y tratando de elaborar sus propios objetivos en función de estos recursos.

• El personal docente debe estar, sobre todo suficientemente capacitado y a veces es preferible que sea multidisciplinar (esto suele depender del tema que se trate). Por lo que, dada la escasez del mismo, un objetivo prioritario debería ser la capacitación de docentes y su acreditación fiable.

• Parece más adecuado incluir estos programas de forma más o menos intensiva en periodos no demasiado prolongados y en los que el contexto, es decir, las actividades clínico-asistenciales estén estrechamente relacionadas con estos seminarios y cursos o con otras actividades complementarias en el área de comunicación clínica y medicina psicosocial. Es decir deberían estar en sintonía con la realidad clínica cotidiana.

• El simultanear actividades de este tipo de cursos y seminarios con otras diferentes, exigen a los RR una atención dividida que parece contribuir a diluir su efectividad.

• La metodología docente para intentar el cambio de comportamientos ha de estar fundamentada en los métodos de aprendizaje de adultos: basado en los problemas que les son significativos y en su experiencia clínica práctica, es decir una formación centrada en el residente.

• Es preciso promover la investigación y la evaluación de estas y otras estrategias docentes con perspectivas tanto cualitativas como cuantitativas

Finalmente, la comunicación médico-paciente ha sido conceptualizada bien como una "habilidad" más o como un "estado de relación" ⁴⁰. Ambas aproximaciones son diferentes desde el punto de vista del análisis y la investigación. La aproximación a la competencia comunicativa enfocada en las habilidades se apoya en las conductas observadas. La aproximación que presenta la comunicación como una forma de "relacionarse" más globalizadora intenta valorar los efectos de la misma tal y como son experimentados por sus propios protagonistas. Esta distinción es importante tanto para la docencia como para la investigación. La presente revisión de los trabajos sigue el primer enfoque por lo que sus conclusiones son necesariamente incompletas ya que la enseñanza puede y debe enfocarse tanto a la modificación de conductas como al desarrollo personal del aprendiz, esto último implica que este tipo de enseñanza debe estar ligada a una formación ética y humana del médico que incluya el autoconocimiento y la promoción de valores genuinos en la atención a pacientes y familias.

AGRADECIMIENTOS

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