Lo que todo profesor necesita saber sobre el razonamiento clínico*

What every teacher needs to know about clinical reasoning

Kevin W. Eva. Universidad de McMaster, Hamilton, Notario, Canadá

* Este artículo es una traducción de Maria Nolla Domenjó del artículo original publicado en Medical Education: Eva, W.K. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Medical Education 2004;39:98-116. Educación Médica agradece la amabilidad de Blackwell Publishing Ltd por facilitar los derechos de traducción de este artículo.

INTRODUCCIÓN

A las 2:00 de la madrugada, un hombre trajo a su esposa de 43 años a urgencias a causa de distrés respiratorio agudo. La disnea había aparecido de repente a las 11:00 PM despertando a la paciente. Sentía náuseas y vomitó una pequeña cantidad de bilis. Se quejaba de dolor torácico retroesternal que empeoraba con la respiración profunda. Durante unos días había expectorado pequeñas cantidades de sangre. Durante cuatro días se había sentido mal y tenía dolor de garganta y congestión de senos que se resolvió. En los últimos días se había quejado en diversas ocasiones de fiebre y escalofríos. La noche anterior se despertó con opresión en el pecho, pero remitió al cabo de poco tiempo. Había antecedentes de bronquitis¹.

El reto a que se enfrentan los profesores clínicos es quizás aún mayor. Los profesores clínicos, no sólo deben ser capaces de realizar todas las tareas del párrafo anterior, sino que también deben encontrar una manera de comunicar su conocimiento y estrategias de razonamiento a los diagnosticadores novatos de manera que nutra la propia experteza del alumno. A lo largo de la última mitad de siglo se ha ido evidenciando que la habilidad para hacer esto está relacionada con, pero es distinta de, la experteza dentro del área de contenido a enseñar². El mantenimiento de la experteza en la docencia clínica requiere, en parte, una comprensión de las estrategias que usan los clínicos expertos, a menudo inconscientemente, para razonar el diagnóstico en presentaciones de casos como el del inicio de este artículo³. Al reto del profesor clínico hay que añadir el hecho de que los mecanismos psicológicos subyacentes a este tipo de tendencias de razonamiento, no siempre son accesibles por introspección⁴.

Este artículo se ha escrito para proporcionar una revisión de la bibliografía sobre razonamiento clínico para los profesores clínicos. Al hacer esto, se proporcionarán pocos detalles relativos a los métodos de investigación que llevan a cada conclusión, pero se proporcionarán las referencias necesarias para los interesados. La atención se pondrá más bien en la comprensión actual de la manera en que los clínicos resuelven retos diagnósticos y las implicaciones que surgen de esta comprensión. La discusión se centrará en las técnicas de instrucción para maximizar la probabilidad de que los estudiantes tengan éxito al resolver problemas médicos y en las estrategias para valorar con precisión si los estudiantes han desarrollado de hecho las competencias requeridas. Para empezar realizaremos un examen cuidadoso de cómo se podría resolver el problema diagnóstico que abría este artículo. (Cuadro I)

¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE (Y CÓMO SE HA LLEGADO A ALCANZARLO)?

¿Cuál es el diagnóstico más probable (y cómo se ha llegado a alcanzarlo)?

No es necesario ir muy lejos para reconocer que los educadores médicos tradicionalmente se han centrado en lo que se conoce como modelos "analíticos" de razonamiento clínico; modelos que suponen que un análisis cuidadoso de la relación entre signos y síntomas y diagnósticos es el sello de la experteza clínica. Por ejemplo, el manual "Principios de Medicina Interna" de Harrison presenta el distrés respiratorio como una indicación tanto de neumonía como de tromboembolismo pulmonar (TEP). En el caso anterior, las características de dolor de garganta, náuseas, y vómito sugieren neumonía⁵, mientras que la característica de esputo sanguinolento sugiere TEP6. La implicación, en ambos casos, es que los rasgos característicos son claramente evidentes y que el razonamiento diagnóstico implica la comprensión de la relación entre las características detectadas y los desórdenes subyacentes. Generar una lista diferencial de diagnósticos relevantes y aplicar un algoritmo diagnóstico adecuado permite ponderar cada diagnóstico en términos de su probabilidad relativa⁶.

Los modelos de razonamiento clínico que incorporan el teorema de Bayes o análisis de regresión son los que mejor representan esta forma de razonamiento^7,8. Brevemente, estos modelos asumen que los médicos son conscientes de la probabilidad a priori con que un diagnóstico en particular se pueda presentar y de la probabilidad condicional que asocia cada pieza de evidencia (p. ej., signos, síntomas, y pruebas diagnósticas) con los diagnósticos. El modelo matemático computa una valoración post-test de la probabilidad de cada diagnóstico considerado. Este proceso, ilustrado en la Figura 1, continua siendo promovido por individuos cercanos al movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia^9,10. Mientras que algunos han argumentado que el flujo de información hacia delante ilustrado en la Figura 1 (p.ej., razonamiento desde la evidencia hacia los diagnósticos) es el que mejor capta la esencia del razonamiento clínico "experto"^11,12, las probabilidades subsiguientes detectadas también podrían usarse fácilmente para dar feedback a la recogida y análisis de datos adicionales y el modelo permanecería como un modelo de procesamiento analítico siempre y cuando la noción de análisis cuidadoso se mantenga.

De hecho, los procesos analíticos se han hecho operativos de muchas maneras a través de diferentes modelos de experteza^13,14,15. Sin embargo, en el corazón de cada enfoque está la creencia fundamental de que las reglas causales que unen características (p. ej., signos y síntomas) con categorías (p. ej., diagnósticos) pueden ser extraídos del mundo y que el desarrollo de la experteza en el razonamiento clínico consiste en el desarrollo y elaboración de reglas que sintonizan cada vez más con la realidad. Esta visión del razonamiento clínico sugiere que la tarea del educador es facilitar el desarrollo de dichas reglas. Como ejemplo, Elieson y Papa han mostrado un beneficio pedagógico al proporcionar a los estudiantes ayudas diagnósticas que describan explícitamente las relaciones probabilísticas entre características y síntomas¹⁶. Sin embargo, uno no necesita mantener una visión tan extrema de la utilidad de probabilidades explícitas para incorporar el coste de las estrategias de razonamiento analítico en su docencia clínica – teorías intuitivas del valor del razonamiento analítico se unen cada vez que un profesor clínico amonesta a un estudiante con "ser objetivo" y que considere cuidadosamente toda la evidencia disponible antes de generar hipótesis diagnósticas. No obstante, hay otro camino para resolver el problema descrito anteriormente, un camino que ha recibido atención creciente en los últimos 15 años. Como forma de ilustración, trate de diagnosticar el caso siguiente:

A las 2:00 de la madrugada, un hombre trajo a su esposa de 43 años a urgencias a causa de distrés respiratorio agudo. La disnea había aparecido de repente a las 11:00 PM despertando a la paciente. Sentía náuseas y vomitó una pequeña cantidad de bilis. Se quejaba de dolor torácico retroesternal que empeoraba con la respiración profunda. Durante unos días había expectorado pequeñas cantidades de sangre. Durante cuatro días se había sentido mal y tenía dolor de garganta y congestión de senos que se resolvió. En los últimos días se había quejado en diversas ocasiones de fiebre y escalofríos. La noche anterior se despertó con opresión en el pecho, pero remitió al cabo de poco tiempo. Había antecedentes de bronquitis.

Incluso los lectores clínicamente naifs reconocerán que un diagnóstico diferencial plausible para este caso incluye neumonía y tromboembolismo pulmonar. ¿Por qué? Porque este caso se ha encontrado antes (al principio de este artículo). Cuando se pregunta "cuánto es 120 dividido entre 10", la mayoría de nosotros puede responder rápidamente y sin esfuerzo "12". A menudo y de forma similar, los clínicos están en una posición en la que no necesitan "razonar" para nada. En algunos círculos se denomina reconocimiento de patrones, la forma más general del "razonamiento no analítico", ilustrado en la Figura 2, que esencialmente equivale a comparar el caso actual con los que se han encontrado en el pasado y utilizar estas experiencias pasadas para hacer juicios relacionados con la probabilidad de que cualquier caso pertenezca a una categoría diagnóstica particular^17,18. El ejemplo que se ha proporcionado aquí es un caso extremo donde todas las características se presentaron exactamente de la misma manera en ambas ocasiones, pero tal como se ilustra en la Figura 2, no es necesario que todas las características se correspondan en el mismo orden para que se identifique una correspondencia potencial.

Se ha propuesto la hipótesis que esta forma de "razonamiento" se da con suficiente automatismo y que frecuentemente sucede sin plena consciencia. A pesar de la tendencia que tenemos como humanos a dar explicaciones de nuestras acciones, en realidad, la fuente de nuestro comportamiento/decisiones nos es a menudo desconocida⁴. A pesar de que este hecho hace imposible asumir como válidas las respuestas obtenidas simplemente preguntando a los clínicos si usan y cuándo usan el reconocimiento de patrones, la evidencia de que los clínicos usan procesos no analíticos para llegar a las decisiones diagnósticas es indiscutible¹⁹. Por ejemplo, Brooks et al. han mostrado en una serie de estudios, en los que la precisión diagnóstica es mayor en los casos dermatológicos que son similares a casos que se han visto previamente que en relación a los casos cuyo aspecto es bastante distintos²⁰. Además, Hatala et al. han informado de que incluso las características irrelevantes para el diagnóstico de un caso (p. ej., ser banquero) tienen un impacto sobre el diagnóstico de casos que se presentan subsecuentemente en los que la pieza de información irrelevante es similar²¹.

Se ha argumentado que la habilidad para usar bases no analíticas de toma de decisiones clínicas aumenta con la experteza y, como resultado, no se debería defender el uso del reconocimiento de patrones entre los estudiantes de medicina por miedo a las "potenciales consecuencias adversas".^22,p.699. En un extremo, está el caso de los novatos totales que no tienen experiencia pasada de la que fiarse y, por lo tanto, son incapaces de utilizar estrategias de razonamiento basadas en la semejanza. No obstante, la realidad ha mostrado que la estrategia empleada incluso por los estudiantes de medicina más jóvenes es cualitativamente indistinguible de la de médicos expertos, ya que ambos grupos generan muy rápidamente hipótesis, presumiblemente basadas en parte en referencias no analíticas de experiencias anteriores²³. Sin embargo, es más probable que los clínicos con más experiencia generen respuestas correctas, tal como se esperaría dado que tienen una base de datos mayor a la que referirse. Más directamente, siempre que se ha comparado explícitamente la ventaja de enseñar a los estudiantes a razonar de manera analítica con la influencia de enseñar a los estudiantes a confiar en sus juicios no analíticos, la precisión diagnóstica ha sido como mínimo tan buena si no mejor en el grupo entrenado a utilizar razonamiento no analítico, incluso entre novatos relativos²². Las bases no analíticas del juicio no son inferiores a las formas más analíticas de razonamiento y los profesores clínicos deberían informar a sus estudiantes que la semejanza con situaciones pasadas puede servir como guía útil. El potencial para "consecuencias adversas" es un argumento demagógico dado que la responsabilidad final de la atención clínica recae típicamente en el profesor clínico, no en los estudiantes novatos.

LA UNIÓN DE LAS ESTRATEGIAS DE RAZONAMIENTO ANALÍTICO Y NO ANALÍTICO

Dicho esto, parece realmente ser cierto que la excesiva confianza en los enfoques no analíticos para el razonamiento clínico puede ser fuente de errores diagnósticos. Las primeras impresiones, aunque útiles, a menudo son incorrectas, incluso entre los clínicos expertos²⁴. Los factores de contexto, como recibir una sugerencia diagnóstica, se han mostrado que disminuyen tanto (a) la probabilidad de que las características consistentes con diagnósticos alternativos sean identificadas²⁵, como (b) el peso relativo asignado a características consistentes con los diagnósticos alternativos que se identifiquen²⁶. Eva ha proporcionado evidencia de que estos sesgos derivan de la excesiva confianza en los procesamientos no analíticos; la simple orden de listar explícitamente la evidencia presente en un caso (p. ej., una orden que se puede anticipar para favorecer un proceso más analítico) se ha visto que es suficiente para eliminar este tipo de sesgo²⁷. Sin embargo, un factor crítico fue que el procesamiento analítico fuera llevado a cabo en relación temporal próxima a la realización del juicio diagnóstico real. ¿Dónde deja esto al profesor clínico? En primer lugar, hay que reconocer que estas dos formas de procesamiento no son mutuamente excluyentes. Es altamente probable que ambas formas de procesamiento contribuyan a las decisiones finales que se alcanzan en todos los casos (para ambos, novatos y expertos). El impacto de la semejanza, en algunos casos, será incitar una consideración analítica del caso actual que es análogo a los análisis que se realizaron en un caso similar en el pasado. Como resultado, la forma óptima de razonamiento clínico debería ser considerada como un modelo adicional en el que ambos procesamientos, analítico y no analítico, juegan un papel. Un modelo de este tipo se ilustra en la Figura 3. En este modelo, el clínico forma una representación mental del caso a partir de la presentación de un paciente y esta representación mental lleva a probar la hipótesis lo cual, en la mayoría de los casos, conducirá la forma de hacer la historia clínica, el examen físico, y la solicitud de pruebas diagnósticas. Es importante ver que la dirección del razonamiento se ilustra procediendo en ambas direcciones; los resultados de comprobar la hipótesis influenciará la representación mental que mantiene el clínico y las representaciones mentales pueden influenciar la manera como se perciben los problemas del paciente. El flujo bidireccional se puede esperar tanto en novatos como en expertos²⁸. Además, se debería subrayar que se espera que los procesamientos no analíticos dominen durante las fases iniciales al considerar un nuevo caso, mientras que el procesamiento analítico se espera que juegue un papel dominante en la comprobación de la hipótesis. Estas dos formas de razonamiento se deberían ver como muy interactivas, sin encontrarse a lo largo de un continuum, pero en cambio como contribuyentes complementarios a la precisión global del proceso de razonamiento clínico, cada uno influenciando al otro^29,30,31.

Trabajos recientes proporcionan soporte práctico para este modelo³². Durante la enseñanza de novatos absolutos (estudiantes de Psicología) sobre el diagnóstico de electrocardiogramas (ECGs), a un grupo de participantes se les dio la instrucción de confiar en los sentimientos de semejanza (una base no analítica del razonamiento clínico) durante las fases de práctica y examen, pero a evitar precipitarse a base de considerar explícitamente las características específicas presentes en el ECG (una estrategia analítica). Este grupo mostró una precisión diagnóstica más alta que los otros dos grupos, aquellos participantes que recibieron bien la instrucción no analítica, bien únicamente la instrucción analítica. La realización del diagnóstico de los dos últimos grupos era equivalente. Este resultado replica y amplia trabajos anteriores en los que instrucciones combinadas daban como resultado mayor precisión diagnóstica que las instrucciones puramente analíticas³³. En ambos estudios parece claro que los estudiantes a los que se les proporcionó la instrucción de ser puramente analíticos se encontraron inundados en un torrente virtual de características clínicas, haciendo difícil reconciliar el patrón observado con una sola entidad diagnóstica. Además, otros trabajos sugieren que el fracaso en realizar una confirmación analítica tiene como resultado el cierre prematuro y el error diagnóstico, incluso entre los clínicos altamente expertos ²⁴. Para evitar ambos estados, los profesores clínicos deberían promover la combinación de ambas formas de razonamiento. Otras consideraciones de las implicaciones de esta visión se destacarán después de una breve nota sobre la estabilidad de estrategias diagnósticas específicas.

SITUACIÓN ACTUAL DE LA RELACIÓNENTRE LAS DOS ESTRATEGIAS DE RAZONAMIENTO

De la descripción anterior del razonamiento clínico es fácil inferir la necesidad de los profesores clínicos de nutrir a los estudiantes para convertirse en "buenos solucionadores de problemas" o en "buenos coordinadores de los procesamientos analíticos y no analíticos". Estas visiones del proceso diagnóstico son obsoletas e imprecisas, a causa del sólido hallazgo de que la solución correcta de un problema clínico no predice de manera precisa la solución correcta de otro problema clínico, incluso dentro de una área de especialización^34,35. La habilidad de razonamiento no es un "rasgo" que se pueda asignar a un individuo. Indudablemente algunos individuos diagnostican mejor que otros, pero los profesores clínicos deben reconocer que el contexto dentro del cual se trata un problema (p. ej., el "estado") tiene un impacto mayor sobre la precisión alcanzada y el balance óptimo entre la "estrategia" de razonamiento potenciales. "El contexto" incluye ambos factores de situación (p.ej., el contexto clínico y los casos que se han visto recientemente) y factores personales (p. ej., la experiencia de los clínicos y los pensamientos actuales).

A pesar de los intentos de ofrecer a los estudiantes un curriculum uniforme, nunca dos estudiantes tienen exactamente las mismas experiencias. Estudiantes diferentes ven casos diferentes, reflexionan sobre aspectos diferentes de un caso dado, y sacan insights diferentes de este tipo de reflexiones. Cada una de estas diferencias impactará sobre la manera en que un estudiante individual enfoca un caso dado (p. ej., factores de situación específicos influenciarán la "estrategia de razonamiento" adoptada). Esta concepción basada en el estado de la práctica clínica quizá sea la razón más fundamental para asegurar que a los estudiantes se les proporciona múltiples estrategias que los podrían capacitar para trabajar con un problema clínico. En algunos casos es más probable que una dosis fuerte de reconocimiento de patrones produzca la solución correcta. En otros, se podría requerir una historia más completa, o la aplicación de un algoritmo diagnóstico, o la consideración de las ciencias básicas subyacentes a la patofisiología. Cuantas más herramientas tiene uno en su taller más probable es que una de las herramientas permita el cumplimiento de la tarea con éxito.

Con esto en mente, se hace improbable que cualquier constructo defina alguna vez plenamente el término "experto" en un dominio tan amplio como el razonamiento clínico. Como analogía, consideremos el desarrollo de la experteza en la lectura. Cuando realizaron un análisis del componente de habilidades de la capacidad de leer, Levy and Hinchley administraron series de once tests de lectura y hallaron que mientras los lectores pobres eran en promedio peores que los buenos lectores, cada lector individual tenía algunos puntos fuertes y algunos puntos débiles³⁶. El 56% de los buenos lectores tenían déficits en la realización de uno o más tests y el 58% de los lectores pobres mostraban habilidades superiores en uno o más tests. Por lo tanto, la experteza en el razonamiento clínico, probablemente debería ser considerada una entidad amorfa que capacita a los clínicos competentes para compensar las debilidades específicas de un caso concreto. Esto permite adaptarse a las demandas de la situación, utilizando de forma flexible (y a menudo inconscientemente) todo el armamento disponible.

IMPLICACIONES PARA LOS PROFESORES CLÍNICOS

En resumen, se ha debatido mucho en el seno de la literatura en educación médica con relación a la estructura de la experteza médica. Al final de los 70, Elstein, Shulman, y Sprafka presentaron el modelo hipotético-deductivo de razonamiento clínico, a saber, aquel en que delante de un caso nuevo, los médicos generan un conjunto de hipótesis que después usan para comprobar con los datos presentados³⁷. Desde entonces se han desarrollado numerosos marcos de referencia de representación del conocimiento, pero la investigación realizada en los últimos 15 años ha cuestionado si algún marco de referencia probará ser correcto³⁸. Aún más recientemente, se está empezando a acumular evidencia que sugiere un abordaje más comprehensivo para al enseñanza clínica, uno que incluye el reconocimiento de los beneficios de los dos enfoques del razonamiento clínico, analítico y no analítico, y pueda capacitar a los estudiantes para aprovechar lo mejor de ambos mundos³². Una conciencia adicional de la prevalencia de la especificidad de contexto ha subrayado la necesidad de proporcionar a los estudiantes un abanico de estrategias que los puedan posicionar mejor para adaptarse con flexibilidad a las demandas de la situación. Los párrafos que restan de este artículo darán una visión general sobre algunas de las implicaciones que surgen de esta comprensión actual en un esfuerzo para facilitar la reflexión sobre las técnicas pedagógicas actuales y estimular el desarrollo de nuevos abordajes.

En primer lugar y más importante, esta revisión subraya la importancia de enseñar entorno a ejemplos. Cuanto antes empiecen los estudiantes a acumular una base de datos mental de casos, antes tendrán un fundamento firme sobre el que permitir la contribución de los procesos no analíticos. Esta idea no es nueva para los educadores médicos, es un principio fundamental de la buena pedagogía. No obstante, lo que es relativamente nuevo, es el reconocimiento de que pocos ejemplos complejos y elaborados, probablemente sean subóptimos como herramientas de enseñanza efectiva. La especificidad de contexto y la necesidad de construir una base de datos adecuada a partir de la cual razonar por vía de la analogía, requiere haber visto muchos ejemplos, que los estudiantes sean capacitados para conectar activamente con el proceso de solución de problemas, y que los ejemplos proporcionen una representación precisa del abanico de presentaciones con las que se presentan las condiciones específicas ³⁴. Este último criterio se ha hecho cada vez más importante al considerar como la evolución del sistema sanitario en muchas partes del mundo ha disminuido la probabilidad de que los estudiantes encuentren al azar un gran número de algunas condiciones médicas durante sus experiencias de aprendizaje basadas en la clínica. Como resultado, se requiere una mayor conciencia y creatividad por parte de los profesores clínicos y los planificadores del curriculum para asegurar que los estudiantes reciben una exposición adecuada a los casos pedagógicamente útiles.

En tercer lugar, la práctica con casos debería proceder de una manera que mimetizara el uso eventual del conocimiento resultante. Los clínicos raramente encuentran un caso nuevo en el que se conozca el diagnóstico. Trabajando con casos de los libros de texto en los que uno conoce el diagnóstico como resultado del capítulo (o el tema de la lectura) no capacita a los estudiantes para determinar si hubieran sido capaces de reconocer el caso si lo hubieran visto en la sala. Si la presentación del paciente y la representación del caso esbozadas en la Figura 3, están plenamente enlazadas con un diagnóstico en particular, la práctica de la fase crítica de comprobación de la hipótesis, se pierde. Apoyando esta afirmación, muchos investigadores han mostrado que es pedagógicamente óptima una "práctica mixta" en la que los estudiantes ven casos de categorías múltiples mezcladas (en oposición a la práctica cerrada en la que los estudiantes trabajan con un bloque de casos de una categoría diagnóstica antes de proceder al siguiente bloque de casos de una categoría diagnóstica diferente)^42,43.

Además, los profesores clínicos no deberían fiarse de los estudiantes que espontáneamente hacen comparaciones significativas entre problemas. Es mucho más probable que los estudiantes razonen con éxito por vía de la analogía cuando se les ha ordenado explícitamente intentar identificar semejanzas en los conceptos subyacentes de problemas distintos superficialmente⁴⁴. De esta forma, los principios inherentes en nuevos ejemplos se deberían relacionar cuando sea posible, con los principios inherentes en los casos precedentes. Un beneficio adicional de este tipo de estrategia educativa es el producto colateral de proporcionar mejor información para el profesor clínico con relación a cuando los estudiantes puedan estar experimentando dificultades. Es bien conocido que los expertos tienen dificultades para predecir los errores que hacen otros⁴⁵. Proporcionando a los estudiantes una oportunidad para descubrir errores idiosincrásicos capacita a los profesores clínicos para focalizar los esfuerzos de enseñanza en la dirección que sea más probable beneficiar a los estudiantes individuales.

Finalmente, la flexibilidad inherente en el razonamiento clínico y al prevalencia de la especificidad de contexto tiene implicaciones muy reales para los profesores clínicos a la hora de evaluar a los alumnos. Uno no debería asumir que porque un estudiante haya proporcionado un diagnóstico y/o un plan de manejo precisos, esto supone que el estudiante entiende perfectamente los mecanismos fisiológicos subyacentes al proceso. De la misma manera, incluso si el estudiante puede explicar los mecanismos fisiológicos subyacentes, uno no debería asumir que se proporcionará un diagnóstico preciso cuando se encuentre con el caso siguiente. En los dominios que son influenciados por la especificidad de contexto (p.ej., todos los dominios), se requiere un enfoque "multi-biopsia" para la evaluación para valorar con precisión la actuación del estudiante. Mientras que nadie soñaría en evaluar conocimientos con una sola pregunta de respuesta múltiple, el reconocimiento de la necesidad de ampliar la muestra cuando se evalúan otras características de la experteza ha sido menos evidente. Retrospectivamente se ha aclarado que la especificidad de contexto es un contribuyente mayor para las pobres cualidades psicométricas de los ejercicios de evaluación como el Triple Salto, Problemas de Manejo de Pacientes y Exámenes orales / escritos largos⁴⁶. Cuanto más tiempo se precisa para realizar una tarea de evaluación menor es la oportunidad que tienen los estudiantes de completar la tarea múltiples veces. Para asegurar la recogida de información que indique fiablemente el nivel de habilidad del estudiante, los profesores clínicos deberían seguir utilizando herramientas como las ECOEs, Ejercicios de Razonamiento Clínico y Pruebas de Elección Múltiple⁴⁷.

AGRADECIMIENTOS

El autor desea agradecer los comentarios llenos de insight de Lee Brooks, Geoff Norman, y Glenn Regehr proporcionados durante la creación de este manuscrito.

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