Uso de simuladores en ginecología y obstetricia. Experiencia en la enseñanza de pregrado.
Use of medical simulators in obstetrics and gynaecology. Experience in undergraduate education
Grazzia Rey, Ana Visconti, Erika Balager y Jorge Martínez
Departamento de Educación Médica. Clínicas Ginecológicas A y C. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay.
Este trabajo contó con el apoyo financiero de la Comisión Sectorial de Enseñanza de la Universidad de la República. Año 2002.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Introducción: Los cursos de Ginecología y Obstetricia se dictan en el penúltimo año de la carrera de Doctor en Medicina y representan el primer contacto curricular de los estudiantes con la disciplina. El perfil del egresado del plan de estudios vigente se orienta a la formación de medico generalista, por lo que el egresado debe ser competente en un numero básico de destrezas en el área ginecobstétrica.
Objetivos: El objetivo del presente trabajo es introducir el uso de simuladores en la enseñanza del pregrado de ginecología y obstetricia.
Metodología: En el transcurso del curso de ginecología del año 2003 los estudiantes fueron divididos en forma aleatorizada en dos grupos, uno de los cuales realizó su entrenamiento con simuladores. Se realizó un seguimiento del aprendizaje por medio de planillas de verificación.
Resultados: De los resultados surge que los estudiantes del grupo que realizó su entrenamiento con simuladores tuvieron mas oportunidades de realizar las maniobras sobre todo aquellas que implican mayor dificultad como ser la colocación del especulo y el examen vaginal.
Conclusiones: De acuerdo a esto se podría afirmar que la utilización de simuladores constituye una buena herramienta para la adquisición de destrezas en el área gineco obstétrica, y pueden ser una alternativa para la enseñanza a nivel del pregrado
Palabras Clave: Ginecología Educación, Obstetricia Educación, Competencia Clínica, Simuladores, Métodos de enseñanza, Educación en Pregrados.
ABSTRACT
]]> Introduction: The courses in gynaecology and obstetrics are given during the seventh year of the medicine career and represent the students’ first contact with the discipline.Key words: Gynaecology /Education, Obstetrics Education, Clinical Competence, Patient simulation, Teaching Methods, Undergraduate Education.
Introducción y antecedentes
Los cursos de Ginecología y Obstetricia se dictan en el penúltimo año de la carrera de Doctor en Medicina. Representan el primer contacto curricular de los estudiantes con estas pacientes y será el único para el médico que no realizará el postgrado de ginecología.
]]> El perfil del egresado del plan de estudios vigente de nuestra Facultad se orienta a la formación de médico generalista, por lo que el egresado debe ser competente en un numero básico de destrezas en el área ginecobstétrica.Los objetivos del curso de Ginecología y Obstetricia apuntan a que el estudiante incorpore un bagaje importante de conocimientos totalmente nuevos para él y que aprenda y realice correctamente destrezas semiológicas básicas necesarias para el desempeño de un medico generalista. 1
La población usuaria en los servicios universitarios en los que los estudiantes realizan su entrenamiento proviene de los niveles socio-económico-culturales más desfavorecidos, para quienes el sistema público de salud es su única opción.
Si bien la presencia de estudiantes eleva el nivel académico, en lo relacionado a la calidad del servicio médico puede a su vez ocasionar que se multipliquen los procedimientos sobre los pacientes que afecten su confort.
En este sentido, el examen físico ginecobstétrico requiere de una mayor privacidad que limita la posibilidad de los estudiantes de capacitarse en las maniobras semiológicas básicas. Por otra parte, las horas docentes y la infraestructura edilicia en la que se realiza la asistencia son escasos.
Todos estos elementos anteriormente expuestos ocasionan que la mayoría de los estudiantes egrese de los cursos sin el suficiente y adecuado entrenamiento en gineco-obstetricia que se considera necesario para comenzar el internado.
Utilización de simuladores.
La enseñanza de la práctica clínica con pacientes reales de ciertas disciplinas tiene muchas desventajas: en las situaciones de urgencia o emergencia es imposible para los docentes hacer una exposición uniforme del problema o explicar de forma detallada sus habilidades a los médicos en formación. La tecnología de la simulación para el entrenamiento de las personas, es ampliamente utilizada por la industria aeronáutica -tanto civil como militar- así como la industria nuclear para entrenar a su personal con muy buenos resultados 2-3-4.El uso de simuladores ha encontrado su aplicación en medicina donde facilita la adquisición y mantenimiento de las habilidades y conocimientos necesarios en situaciones críticas frecuentes en la práctica medica 5-6. Esto es lo que ha llevado a los centros hospitalarios de vanguardia a dotarse de los medios precisos para lograr un adecuado entrenamiento de sus profesionales 7- 8.
Esta metodología docente permite un adiestramiento práctico en situaciones similares a las reales para que el estudiante se capacite en la técnica primero y luego pase a la atención directa de las pacientes. La simulación otorga un sinnúmero de posibilidades y habilita al estudiante a repetir infinidad de veces una maniobra y asegurarse de su correcta realización antes de aplicarlo en el paciente real 4-5.
Por lo antedicho, la utilización de simuladores contribuye en la formación en el área gineco-obstétrico, salvaguardando la ética en la enseñanza y mejorando su calidad. Esta herramienta podría ser un recurso alternativo en actual contexto de masificación.
]]> En el año 2002 la Comisión Sectorial de Enseñanza de la Universidad de la Republica aprobó y otorgó financiación para el proyecto titulado "Aprendizaje basado en la competencia. Aplicación del uso de simuladores en la enseñanza de la gineco-obstetricia y neonatología" 9 del cual surge la presentación de este trabajo.El objetivo del presente trabajo es introducir el uso de simuladores en la enseñanza de la gineco-obstetricia como una alternativa pedagógica en los cursos del pregrado.
Metodología
Durante el curso de ginecología y obstetricia del año 2003, en la Clínica Ginecológica C de la Facultad de Medicina de Montevideo fue realizada la experiencia en la que participaron un total de 44 estudiantes divididos en 2 subgrupos; un grupo caso (grupo A) 21 estudiantes y un grupo control (grupo B) 23 estudiantes. Los grupos fueron adjudicados por sorteo.
La participación de los estudiantes en la experiencia fue voluntaria y la misma no tuvo influencia en la evaluación al final del curso.
La duración de la experiencia fue de 2 horas diarias durante los primeros quince días del curso que por currículo se adjudican al aprendizaje de la semiología ginecobstétrica.
Se elaboraron un programa de destrezas clínicas a adquirir que incluyó: exámen obstétrico abdominal, medición de altura uterina, realización de maniobras de Leopold, auscultación de latidos fetales, exámen ginecológico, colocación de espéculo y tacto vaginal que se especifican en la Tabla 1.
Estuvieron a disposición para ambos grupos de estudiantes guías clínicas de aprendizaje elaboradas especialmente para el ensayo.
Se realizó también para los dos grupos la proyección de un video educativo sobre la realización de la semiología ginecológica utilizando un simulador10.
El interrogatorio a cada paciente se realizó en la sala general en tanto que el exámen físico se realizaba en una sala de exámen separada de la sala general.
La adquisición de destrezas se realizó con simuladores para el grupo A y para el grupo B con pacientes reales.
Los simuladores utilizados fueron: Módulo de Palpación para Maniobras de Leopold‚ (S500.3); Módulo de trabajo de parto‚ (S500); y el GYN /AID‚ Simulador Ginecológico S 503. (Gaumard Company)
Cada grupo fue controlado por dos docentes que evaluaron el aprendizaje utilizando las planillas de verificación 11.Todos los docentes eran Asistentes de la clínica , primer grado en el escalafón docente clínico en nuestra Facultad, y su tarea fue supervisada por el Profesor Agregado de la Clínica, cuyo grado docente esta en un escalafón superior.
Durante el presente trabajo se respetaron las convenciones internacionales en cuanto a la protección de los derechos de los individuos participantes.
Resultados
]]> Los resultados adquiridos por los dos grupos de estudiantes se expresan en las tablas 1 y 2.
Discusión y conclusiones
De los resultados obtenidos sobre la base de las planillas de verificación se desprende que los estudiantes del grupo caso A donde se utilizaron los simuladores tuvieron más oportunidades para realizar las maniobras sobre todo aquellas que implican mayor dificultad como la colocación del espéculo y el exámen vaginal.
Lo que podemos responder y que era el objetivo del trabajo es que se encuentran diferencias en el numero de destrezas adquiridas durante el periodo.
Esto indicaría que aprender con simuladores es un buen recurso para evitar que las pacientes sean sometidas a maniobras invasivas por un técnico que no cuenta con el adiestramiento mínimo necesario. En nuestra opinión esta es la conclusión más importante que se puede obtener del presente trabajo.
En la revisión realizada de la literatura los hallazgos en el uso de simuladores en la enseñanza clínica presentan contradicciones con respecto a su utilidad como herramienta no existiendo aún una definición basada en la evidencia.
En su investigación Nackman y col (2003), encontraron que el uso racional de los simuladores en el curso de cirugía permitió a los estudiantes la realización de maniobras difíciles como el manejo del shock en forma interactiva y segura para el paciente 12.
]]> En ese trabajo se demuestra que los estudiantes entrenados en simuladores mejoraron su diagnostico, y tratamiento en los pacientes en shock. El autor explica dicha diferencia en la posibilidad que brindan los simuladores de observar directamente la relación causa efecto derivada de sus acciones. Esto evidentemente es muy difícil de realizar con pacientes reales por razones obvias.Chopra y col. en su estudio randomizado, publicado en el año 1994, analizan el comportamiento de los anestesistas frente a al hipertermia maligna. Se randomizaron dos grupos, con y sin uso de simuladores y luego fueron evaluados en escenarios simulados dicho trabajo concluye que el uso de simuladores mejora el comportamiento de los anestesistas frente a la complicación estudiada 13.
Esto es discutido por Olympio y col. (2003), quienes no encuentran diferencias en cuanto al manejo de una complicación grave como es la intubación esofágica en un estudio realizado con residentes. En las conclusiones de su trabajos Olympio afirma que son necesarios más estudios de validación 14.
Ambos trabajos comparan el comportamiento en el entrenamiento de postgrados en anestesia.
En estudios con simuladores en cursos de pregrado encontramos el realizado por Torres y col (2003), el que concluye que el uso de la simulación es una buena alternativa pedagógica frente a determinadas maniobras quirúrgicas en la enseñanza del pregrado 15.
En cuanto a gineco-obstetricia los trabajos que figuran en la literatura también fueron realizados en postgrados y demuestran los beneficios de los simuladores en el entrenamiento de residentes en la realización de maniobras como amniocentesis y otros procedimientos intrauterinos. Dichos artículos demuestran que se acelera el aprendizaje de los procedimientos así como mejora el desempeño 16-17.
En la revisión del uso de simuladores en ginecología, realizada por Macedonia y col (2003), los autores concluyen que antes de expandir el uso de simuladores en el entrenamiento médico se deben focalizar escenarios creíbles y validos, aprender como enseñar, estudiar las situaciones a simular, e incorporarlos gradualmente al proceso de entrenamiento tanto de pre como de postgrados 18.
El complemento de la simulación con la tecnología como la utilización de la web y la computación la hacen más completa y aumentan sus capacidades.
Si bien la simulación es una herramienta atractiva no existen evidencias suficientes para afirmar que los resultados finales sean mejores.
Como conclusiones finales de nuestro trabajo planteamos que la utilización de simuladores constituye una buena herramienta para la adquisición de destrezas en el área gineco obstétrica, y puede ser una alternativa para la enseñanza a nivel del pregrado
]]> En acuerdo con todos los autores citados la implementación de nuevas tecnologías que incluyan programas de computación interactivos y simuladores pueden aumentar la eficiencia y seguridad de la enseñanza de las maniobras clínicas en medicina.Todavía carecemos información acerca de la evaluación de la reacción de la usuaria frente al exámen ginecológico, por parte de un técnico que lo hace por vez primera y aquel que previamente se entreno en un simulador.
Tampoco tenemos datos de si mejora o no la competencia al final del entrenamiento comparando los resultados obtenidos en estudiantes entrenados con los simuladores y estudiantes entrenados con paciente reales.
A su vez, seria necesario para validar este instrumento en la enseñanza de la ginecología y obstetricia comparar si el logro de las competencias logradas con el uso de los simuladores en las primeras etapas del aprendizaje, son superiores en los estudiantes que utilizan simuladores.
Agradecimientos
En forma especial al Profesor Dr. Carlos Brailovsky de la Universidad de Laval Québec Canadá, por su ayuda a distancia en la ejecución de este trabajo.
A los estudiantes del ciclo materno infantil año 2003, por su apoyo en la participación de esta experiencia.
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Dirección para correspondencia: