Responsabilidad social y excelencia
Social accountability and excellence
Charles Boelen
International Consultant in Health Systems and Personnel. Sciez-sur-Léman, Francia.
E-mail: boelen.charles@wanadoo.fr
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Cuando las universidades pretenden obtener la acreditación como "campus de excelencia", conviene recordar que tal reconocimiento debería comportar la exhibición plena de su responsabilidad social institucional. En el ámbito de la salud, ello conlleva que los graduados que produce no tan sólo posean las competencias necesarias para mejorar la salud de los ciudadanos y de la sociedad, sino que sean capaces de utilizarlas en el ejercicio de su profesión y rendir cuentas de ello [1].
En las últimas décadas, la calidad de la educación de las profesiones de la salud ha mejorado progresivamente con la introducción de medidas educativas [2], entre las que se pueden destacar: la planificación de los programas por objetivos, el aprendizaje basado en problemas, la formación multidisciplinaria, la inmersión temprana en la comunidad y en la atención primaria, los enfoques centrados en quien aprende, el desarrollo académico del profesorado, la investigación educativa y, recientemente, la introducción de las tecnologías de la información y la comunicación.
Estas innovaciones no han logrado, sin embargo, evitar la crisis global que afecta el desarrollo de los recursos humanos del sector sanitario, y que se manifiesta a través de fenómenos como el déficit cuantitativo de personal, los desequilibrios entre especialistas y necesidades prioritarias de la población, las insuficiencias en la atención primaria, la migración profesional, las carencias en las áreas rurales, el déficit en la prevención de enfermedades y en la promoción de la salud, el escaso compromiso ciudadano con su propia salud y la escasez de incentivos para promover la cooperación con el sector social en aras a obtener un mayor impacto sobre los determinantes de la salud. Esto deriva hacia el mercadeo de los servicios a expensas de los ideales profesionales, la pérdida de confianza en ellos por parte de la administración y la desmotivación de los profesionales de la salud.
¿Cómo afrontar dicha crisis? ¿En qué cuantía las instituciones educativas pueden ayudar a mitigar esta crisis con sus funciones educativa, investigadora y de provisión de servicios? Es imperativo que los programas educativos se relacionen con los planes de salud. En tanto que las políticas sanitarias determinan las competencias que los profesionales deben poseer, las instituciones educativas deben dar una respuesta adecuada.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la responsabilidad social (accountability) de las facultades de Medicina como "la obligación de dirigir sus actividades educativas, investigadoras y de servicio a atender las necesidades prioritarias de su comunidad, región y/o nación que les ha conferido el mandato de servir. Las necesidades prioritarias deben ser identificadas conjuntamente por los gobiernos, las organizaciones que prestan los servicios asistenciales de salud, los profesionales sanitarios y el público" [3].
Como marco referencial para la responsabilidad social de las instituciones educativas deben servir los principios humanísticos, relativos a la protección de las personas, y los principios sistémicos, relativos a las relaciones institucionales con el sistema de salud.
Los cuatro principios humanísticos enunciados por la OMS que ilustran el derecho de las personas a la salud son: a) calidad, que persigue la provisión de las mejores medidas de protección, restauración y promoción de bienestar físico, mental y social; b) equidad, que pretende el pleno acceso sin discriminación a los servicios de salud; c) relevancia, que orienta las respuestas a las necesidades prioritarias; y d) efectividad, que hace referencia al uso de los recursos al servicio del interés público con la mayor eficiencia.
Los principios sistémicos aplicables a las instituciones educativas versan sobre el deber de éstas de encontrar la cooperación con los otros agentes sociales (políticos, gestores, profesionales y sociedad civil) implicados en el complejo sistema de salud [4]. Para ser socialmente responsable, una institución educativa debe cuestionarse si sus "productos" (graduados, modelos de servicio o hallazgos de investigación) son de la mayor utilidad para el interés público. La calificación de "excelencia" debe reservarse para designar a las instituciones que tengan un impacto en la sociedad.
Al cuestionarse su razón de ser y el impacto final de su actuación es cuando una institución asume un elevado nivel de responsabilidad social. Para ello es necesario atender a numerosas cuestiones interrelacionadas: la priorización de las necesidades, la promoción de la salud, las características del sistema y las competencias exigibles, los apoyos al desarrollo profesional, el análisis del impacto, etc. Todas estas cuestiones han de considerarse al tratar de establecer la misión institucional. Puesto que por sí solas no pueden llegar a resolverlas, las instituciones educativas deben establecer relaciones con los otros agentes sociales implicados y, también, reconocer que las necesidades se hallan en evolución permanente, lo que demanda un ajuste continuo de los objetivos. Estas relaciones, la recogida de información, los circuitos de retroalimentación y los efectores del cambio necesario demandan que las instituciones reconozcan los principios de la complejidad en sus planes y en sus actuaciones [5]. Las relaciones lineales de causa-efecto deben sustituirse por procesos adaptables en los que se definan los resultados deseables (outputs) y en los que se midan los resultados obtenidos. ¡Esto no es una tarea menor!
]]> La consecución del impacto deseado requiere una definición de los graduados que se desea obtener. Los perfiles competenciales han sido descritos ya por la OMS [6], el General Medical Council británico [7], el Royal Collage of Physicians and Surgeon de Canadá [8] o los promotores del concepto de profesionalismo [9]. Sin embargo, incluso si se consigue producir estos deseables graduados, si sus competencias no son formalmente reconocidas y recompensadas por el sistema, no se conseguirá el impacto deseado y los profesionales quedarán subempleados o se dirigirán a las prácticas que sean incentivadas. Ello indica que las instituciones educativas deben coordinarse con quienes diseñan las políticas sanitarias y con quienes organizan los servicios y emplean a los profesionales. Pero la cooperación sólo será productiva cuando los intereses comunes prevalezcan a los particulares.En educación médica, al centrarse en la adquisición de la información biomédica y en las habilidades tecnológicas, a menudo se aleja a los estudiantes de las habilidades y actitudes para entender y tratar con los determinantes de la salud. La educación médica se concentra actualmente en los métodos de aprendizaje y no tanto en el propósito social y las obligaciones morales de la profesión. Insiste en los procesos, pero olvida el impacto.
La revolución educativa iniciada hace un siglo por el informe Flexner [10] llevó a reforzar la naturaleza científica del currículo como paso obligado para acceder al contacto con los pacientes y a su entorno social, y a la incorporación tardía y limitada de las ciencias sociales y de las humanidades, a la autonomía de las disciplinas y los departamentos, a una enseñanza vertical a expensas de una enseñanza integrada, y a la marginalización de la salud pública. La falta de valoración del impacto de los graduados y de las necesidades sociales emergentes han aislado a las instituciones de su entorno. La academia ha perdido un siglo para establecer como su razón de ser el impacto sobre el bienestar social [11].
La actuación de las facultades de Medicina debe basarse en las necesidades sociales identificadas en un proceso con tres dominios interrelacionados: la conceptualización, la producción y la "utilizabilidad" de los médicos producidos.
El dominio de conceptualización requiere un diseño colaborativo que resuelva la dicotomía entre el tipo de profesional necesario y el sistema que va a utilizar sus habilidades. El dominio de producción contiene los elementos del entrenamiento/aprendizaje y el dominio de "utilizabilidad" incluye las iniciativas de la institución para que los médicos que ha formado sean utilizados de la mejor manera posible.
Para que las facultades de Medicina apliquen con éxito el modelo de "conceptualización-producción-utilizabilidad" (CPU) son necesarios mecenazgos sostenidos para construir los circuitos de retroalimentación de las actividades de CPU. Si todos los agentes sociales no comparten los mismos valores, la responsabilidad social no podrá ser cumplimentada por ninguno de ellos.
Desde la instauración de las normas de evaluación y acreditación de las facultades de Medicina estadounidense por el Liaison Comittee on Medical Education [12] y las más recientes de la World Federation of Medical Education [13], el interés por los dominios de la conceptualización y de la "utilizabilidad" ha sido siempre marginal.
En 1995, la OMS recomendó que los principios de la responsabilidad social fueran garantía de calidad de la educación médica y grupos internacionales como The Network towards Unity for Health [14], la organización de decanos de facultades de Medicina francófonas y la sociedad internacional francófona de educación médica, han comenzado a dar su apoyo a esta línea de acción. Además, los analistas de las políticas nacionales de salud y las Naciones Unidas, mediante los "objetivos de desarrollo del milenio", suman su apoyo para tal reorientación [15].
En tanto que la globalización reevalúa el impacto social, las sociedades buscarán justificar sus inversiones con evidencias más sólidas acerca de su impacto sobre el bien público. Las facultades de Medicina deben prepararse para someterse a escrutinio y considerar los argumentos éticos, democráticos, económicos y políticos a favor del modelo de CPU.
]]> Cuestiones éticas: causas y consecuencias
Minimizar riesgos (en primer lugar: no causar daño) en acciones que puedan afectar a la salud humana es un principio más antiguo que Hipócrates. La sociedad exige este principio de precaución de los profesionales de la salud y, de forma creciente, de las instituciones que los producen. Además, la sociedad exige que se establezca una relación entre las decisiones de actuación y sus efectos a largo plazo. Aunque una relación entre estrategias educativas y la salud poblacional no es fácilmente demostrable, existen para ello aproximaciones indirectas. Es posible diferenciar una institución socialmente responsable de otra que no lo sea [2,3]. Es necesario proporcionar evidencias de qué programas educativos de instituciones socialmente responsables dan lugar a profesionales que responden a las necesidades de salud prioritarias de la sociedad.
Cuestiones democráticas: apertura y transparencia
Las áreas reservadas a los expertos son cada vez más asequibles al público. El amplio acceso a la información y una actitud más crítica de los ciudadanos lleva a cuestionar la gestión de cualquier institución. El reconocimiento explícito de que una institución es socialmente responsable conllevará el beneficio de conferir confianza tanto a sus estudiantes como al público.
Cuestiones económicas: resultados y apoyos
Una mayor transparencia facilitará la comparación entre instituciones. La acreditación basada en los principios de la responsabilidad social permitirá a las autoridades, a las agencias financiadoras y a la sociedad civil apoyar con mayor conocimiento de causa a aquellas instituciones con mayor capacidad de producir un impacto social.
Cuestiones políticas: enfoque sistémico y potenciación de sinergias
]]> El buen gobierno de una institución se define por su capacidad para tener en cuenta la complejidad de su entorno sociopolítico, aprovechándolo para crear mecenazgos cooperativos con otras instituciones con una misión similar o complementaria. Es previsible que las autoridades reconocerán la excelencia y aprovisionarán preferentemente aquellas instituciones con capacidad de crear sinergias que originen mayor coherencia y mejores resultados del sistema de salud.
Conclusión
Los sistemas de acreditación adecuadamente diseñados son fuerzas poderosas para conseguir el cambio deseable y la mejora de calidad en cualquier sistema complejo. Esto resulta especialmente cierto para las facultades de Medicina. La acreditación facilita la introducción de la garantía de calidad y sirve de guía a las instituciones para su desarrollo. Por lo tanto, es muy importante estar atentos a los acontecimientos en esta área, ya que existe una urgente necesidad de fomentar su adaptación a los principios de la responsabilidad social. Sólo así podrán ser evaluadas correctamente las instituciones educativas y reconocidas por su capacidad real para afrontar las necesidades de salud más urgentes de la población.
Bibliografía
1. Boelen C, Woollard B. Social accountability and accreditation: a new frontier for educational institutions. Med Educ 2009; 43: 887-94. [ Links ]
2. Woollard B. Caring for a common future: medical schools social accountability. Med Educ 2006; 40: 301-11. [ Links ]
3. Boelen C, Heck J. Defining and measuring the social accountability of medical schools. Geneva: World Health Organization; 1995. [ Links ]
4. Boelen C. Towards unity for health: challenges and opportunities for partnership in health development. Geneva: World Health Organization; 2000. [ Links ]
5. World Health Organization. Global health workforce alliance: strategic plan. Geneva: WHO; 2006. [ Links ]
6. World Health Organization. Doctors for health: a WHO global strategy for reorienting medical education and medical practice for Health for All. Geneva: WHO; 1996 (WHO/HRH/96.1). [ Links ]
7. General Medical Council. Tomorrow´s doctors: recommendations on undergraduate medical education. London: GMC; 2003. [ Links ]
8. Frank JR. ed. The CanMEDS physician competency framework: better physicians better care. Ottawa: Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2005. [ Links ]
9. American Board of Internal Medicine Foundation, American College of Physicians Foundation & European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Int Med 2002; 163: 243-6. [ Links ]
10. Flexner A. Medical education in the United States. A report to the Carnegie Foundation for the advancement of teaching. New York: Carnegie Foundation; 1910. [ Links ]
11. Boelen C. A new paradigm for medical schools a century after Flexner´s report. Bull World Health Organ 2002; 80: 592-3. [ Links ]
12. Liaison Committee on Medical Education. Functions and structure of a medical school. Standards for accreditation of medical education programs leading to an MD degree. Washington: LCME; 2008. [ Links ]
13. Karle H. International recognition of basic medical education programs. Med Educ 2008; 42: 12-7. [ Links ]
14. World Health Organization. Network towards Unity for Health. URL: http://www.the-netwoktifh.org.[15.11.2008]. [ Links ]
15. United Nations. Millennium development goals. URL: http://www.un.org/milleniumgoals/index.shtml. [15.11.2008]. [ Links ] ]]>