La esencia de la comunicación en educación médica

The essence of communication in medical education

X. Clèries

Institut d'Estudis de la Salut. Generalitat de Catalunya. Barcelona, España.

Cuestionario de acreditación www.educmed.net

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La comunicación, entendida como relación humana, desempeña un papel esencial en los procesos de enseñanza, aprendizaje y evaluación de la dimensión comunicativa de las competencias profesionales en el ámbito de la salud. Las principales instituciones de educación médica han alcanzado consenso, avalado por evidencias, respecto a los objetivos, contenidos y metodologías tanto docentes como evaluativas que deben llevarse a cabo para un adecuado aprendizaje de habilidades de comunicación. Sin embargo, debido a la enorme complejidad de la comunicación humana en contextos de salud, enfermedad y trastornos, es necesario repensar los fundamentos epistemológicos adecuados para estudiar y evaluar la comunicación. El estudio y la evaluación deberían contemplarse en las realidades donde se interrelacionan profesionales y pacientes.

Palabras clave. Aprendizaje. Comunicación. Educación médica.

ABSTRACT

The communication, understood as human relationship, plays an essential role in the processes of teaching, learning and assessing the communicative dimension of the professional competencies in the healthcare system. The main institutions of medical education have reached consensus, guaranteed by evidences, about the aims, contents and so much educational as evaluative methodologies that should be carry out for an adequate communication skills learning. Nevertheless, according the great complexity of the human communication in contexts of health, illness, disease and sickness, is necessary to rethink the best epistemological bases to study and to assess communication. The study and the evaluation should be contemplated in the real scenarios where there is professional-patient relationship.

Key words. Communication. Learning. Medical education.

Introducción

El presente artículo pretende señalar el papel esencial que la comunicación desempeña en la competencia de las profesiones sanitarias, en los procesos de enseñanza y aprendizaje de estos profesionales, y en la evaluación de la dimensión comunicativa de la competencia de los profesionales de la salud.

Competencia de los profesionales sanitarios y comunicación

Desde principios de la década de los noventa se define la competencia profesional como la capacidad de utilizar los conocimientos y aptitudes para resolver los problemas que se presentan en el ejercicio de la práctica cotidiana y poder afrontar diferentes situaciones propias de su disciplina [4]. En la actualidad no existe duda alguna -al menos desde las principales instituciones, nacionales [5-7] e internacionales [8-11], dedicadas a la educación médica- que la comunicación constituye una de las partes nucleares de la competencia de la profesión médica (y también extensible al resto de las profesiones sanitarias) (Fig. 1).

Así pues, se puede aseverar con rotundidad que la comunicación no es algo que depende de la manera de ser de cada profesional o una dimensión secundaria frente a las dimensiones clínicas. Actualmente se considera la comunicación como una dimensión de la competencia de las profesiones sanitarias susceptible de enseñarse, aprenderse y evaluarse. Estos aspectos, incluso, vienen avalados por la evidencia de estudios que demuestran que una adecuada comunicación repercute en una mayor confianza en la relación médico-paciente, en una mayor adhesión terapéutica por parte del paciente, en una disminución de las prescripciones terapéuticas, en mejores resultados clínicos en el curso de las enfermedades y en una disminución de las demandas contra los profesionales [12-15].

La enseñanza de las habilidades de comunicación posee una relativamente corta existencia en la enseñanza de pregrado (actualmente de grado) de medicina y desigual fortuna en el resto de enseñanzas de ciencias de la salud. Por lo que respecta a medicina, los inicios se sitúan en la década de los setenta en el Reino Unido, Estados Unidos y Canadá. Sin embargo, es en el primer decenio del siglo XXI cuando se estructuran unas bases conceptuales y metodológicas sólidas respecto el aprendizaje de comunicación de los futuros profesionales de la salud [16,17] y que de manera esquemática se reflejan en la figura 2. Cabe destacar que, además de las habilidades comunicativas y de entrevista clínica con el paciente, se tienen en cuenta también las actitudes (respeto a los demás), la capacidad de dominar otros medios de comunicación (escritos, virtuales), la gestión de la incertidumbre y de las emociones, los valores (ética, profesionalismo, reflexión) y las relaciones interprofesionales.

La relación asistencial con el paciente, no obstante, constituye el marco en el que se ha desarrollado el mayor bagaje de objetivos, contenidos y metodología respecto al aprendizaje de comunicación con referentes nacionales [18,19] e internacionales [20] de gran prestigio. La especificidad de qué y cómo enseñar comunicación se refleja en la tabla I. Es interesante anotar que, en nuestro contexto, la enseñanza de habilidades de comunicación y entrevista clínica ha estado ligada al desarrollo de la especialidad de medicina familiar y comunitaria, habiendo adoptado un eficaz pragmatismo [21]. Las técnicas e instrumentos que han demostrado ser más eficaces y eficientes en el aprendizaje de comunicación (y, en general, en la educación médica) son el feedback docente, el role playing sin y con pacientes simulados y la observación y videograbación de la consulta con pacientes reales, a través de actividades formativas (cursos, seminarios, talleres) con un número reducido de alumnos (máximo de 15 personas) [18-22].

Por otro lado, la evaluación es un aspecto que debe observarse como integrado en el aprendizaje de comunicación en educación médica. Los métodos de evaluación de la dimensión comunicativa de la competencia de los profesionales vienen determinados por la observación directa y la utilización de checklists, ya sea en entrevistas con pacientes reales o mediante la simulación con pacientes estandarizados. Los principales instrumentos evaluativos validados de la comunicación pueden observarse en la tabla II.

Respecto a la utilización de pacientes estandarizados, una de las experiencias más celebradas en nuestro contexto es la que ha llevado a cabo el Institut d'Estudis de la Salut (IES), de la Generalitat de Catalunya, a través de la evaluación clínica objetiva estructurada (ECOE) de los profesionales sanitarios [23], con el asesoramiento de la Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG) del National Board of Medical Examiners (NBME) estadounidense y del Centre d'Évaluation des Sciences de la Santé de l'Université de Laval, en Québec (Canadá).

Reflexiones y perspectivas de futuro

Las principales evidencias en referencia al aprendizaje de comunicación se concentran mayoritariamente en las habilidades de comunicación en la enseñanza de grado de medicina del denominado 'mundo anglosajón'. En nuestro contexto continúa siendo testimonial. Sin embargo, la comunicación humana, tal y como se ha planteado anteriormente en la introducción, es de tal complejidad que más allá de lo que es observable, las habilidades de comunicación, también intervienen los aspectos contextuales, la globalidad y la multidimensionalidad (biopsicosocial), en la línea propuesta por Edgard Morin para que un conocimiento sea pertinente [24]. Aplicado al ámbito de la salud, se debería cuestionar si la comunicación es más que una habilidad, teniendo que contemplar, además, las actitudes y la capacidad de autorreflexión [25].

En este sentido, la enseñanza y la evaluación de comunicación en el ámbito de la salud tienen aún un amplio recorrido al tener que generar alternativas acordes con las características de la interrelación que se da en la comunicación asistencial. Así, por ejemplo, es cuestionable el acercamiento ontológico y epistemológico con el que se ha venido abordando la evaluación de la comunicación médico-paciente, basado en un paradigma positivista que pretende explicar, controlar y predecir, desde la atalaya privilegiada de los expertos y en aras a la objetividad, algo tan complejo como las relaciones interpersonales [26]. Todo ello en detrimento de paradigmas interpretativos (o constructivistas), que pretenden describir y comprender el objeto de estudio que, en el caso que nos ocupa, está determinado por personas que desarrollan diferentes roles: docentes, alumnos, pacientes, profesionales y pacientes. Quizás este tipo de paradigmas ofrecen una plataforma epistemológica más idónea para aproximarse a la complejidad de la comunicación humana. El paradigma interpretativo concibe una realidad múltiple, la peculiaridad de cada caso, la contextualización de los fenómenos, la subjetividad, el análisis de situaciones particulares y la realidad en su totalidad y complejidad. Probablemente, la metodología cualitativa constituya una opción alternativa, y por supuesto complementaria, a la cuantitativa, y no por ello exenta de rigurosidad científica. Es más, hallazgos obtenidos mediante la metodología cualitativa pueden llegar a facilitar posteriores estudios metodológicamente cuantitativos [27,28] y, por qué no, la elaboración de escalas de evaluación de la comunicación a partir de la realidad de los principales actores y no desde la perspectiva de los expertos.

La reflexión, el autoconocimiento y la autoevaluación devienen, entre otros, procesos personales que están demostrando un papel crucial en el aprendizaje y el desarrollo profesional [29-31]. Estos procesos metodológicos generan instrumentos como el self-audit, el peer-review y el portafolio que, con la debida rigurosidad, deben de-sempeñar una importante baza en el aprendizaje y la evaluación de la comunicación.

En definitiva, las perspectivas de futuro de la comunicación en educación médica invitan a desarrollar diferentes ámbitos de trabajo, tanto en la formación de grado, posgrado y continuada, como en la investigación. Los profesionales de la salud están llamados en primera instancia a adquirir adecuadamente la dimensión comunicativa de sus competencias. Pero no hay que olvidar a otros actores principales del ámbito sanitario, como son los pacientes, sus familiares y la ciudadanía, que también son susceptibles de recibir los beneficios de la comunicación en educación médica. La integración de conocimientos de diversas disciplinas y su aplicación en amplios segmentos de la población, en su condición de profesionales y pacientes, desde la vertiente formativa, investigadora y divulgativa, forma parte de la finalidad de instituciones como la European Association for Communication in Healthcare (http://www.each.nl) y la American Academy on Communication in Healthcare (http://www.aachonline.org), que están dando ejemplo del gran alcance de la comunicación en educación médica.

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Dirección para correspondencia:
Dr. Xavier Clèries Costa.
Institut d'Estudis de la Salut. ]]> Roc Boronat, 81-95. E-08005 Barcelona.
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