Evaluación del alumno

Jesús Millán Núñez-Cortés

Catedrático de Medicina Interna. Universidad Complutense. Director de la Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-Universidad Complutense.
E-mail: jesus.millan@salud.madrid.org

El desarrollo de los nuevos planes docentes para la enseñanza de la medicina plantea algunos retos bien definidos: la integración de los conocimientos, la incorporación de estrategias que permitan una adquisición suficiente de las competencias clínicas propias del ejercicio profesional, el empleo de nuevas técnicas y recursos educativos, y -entre otras más- la utilización de técnicas de evaluación adecuadas al caso y a una enseñanza con objetivos redefinidos en función de las nuevas circunstancias. Al margen de que el proceso evaluativo debe alcanzar no sólo al alumno, sino también al profesor y a los propios programas, el objetivo de la presente contribución es señalar cuáles son los aspectos más importantes relacionados con la evaluación del alumnado.

Un sistema de evaluación 'ideal' puede que sea un desiderátum. Habrá de reunir algunas virtudes intrínsecas (validez, fiabilidad, factibilidad, eficiencia, justicia, rigurosidad, transparencia...) y, además, deberá estar en consonancia con lo que el entorno exige: facilitar la formación de los alumnos y encontrarse diseñado para la objetivación de que se alcanzan los estándares profesionales, sin que ello suponga que se constituya como la actividad fundamental para la que trabajan el profesorado y el alumnado.

La duda que puede surgir es si los métodos tradicionales de evaluación en enseñanza superior (Tabla I) son suficientes o bien es preciso incorporar o diseñar nuevas técnicas de evaluación. Habitualmente estamos familiarizados con poner en evidencia lo que, conscientemente, el alumno sabe o no sabe. El reto se centra en que hemos de disminuir la parte inconsciente de lo que conoce (sin saberlo) o desconoce (sin que tampoco sepa esto que desconoce). En consecuencia, la evaluación simplemente sumativa (se valora el nivel alcanzado) o la evaluación formativa (se valoran los progresos en la formación) suelen ser insuficientes. Es preciso identificar los puntos fuertes y los puntos débiles para tomar decisiones fundadas sobre la marcha del proceso de enseñanza-aprendizaje. Es preciso hacer una 'evaluación diagnóstica'. Seguramente esto lo podemos alcanzar si aplicamos cada una de las técnicas de evaluación a aquello que realmente queremos evaluar. En consecuencia, la naturaleza de cada una de las técnicas de evaluación señala la idoneidad de ésta para ser utilizada en la valoración de conocimientos puros, destrezas o habilidades, disposición a hacer las cosas de una determinada manera, o el comportamiento como profesional (Fig. 1).

Instrumentos de evaluación

Las evaluaciones escritas suelen ser útiles para la valoración de los conocimientos adquiridos, bien sea a través de pruebas objetivas (tests de respuesta múltiple, respuesta alterna, selección específica, o de elaboración) o de pruebas de ensayo (preguntas de respuesta objetiva, preguntas amplias o de redacción). Un caso particular son los ensayos con casos clínicos, que aportan el valor añadido de la vivencia teórica de situaciones reales.

Las evaluaciones de tipo práctico pretenden poner en evidencia si el alumno es capaz de demostrar cómo resolvería lo que se le propone, es decir, que muestre cómo actuaría ante situaciones concretas. En este territorio caben los exámenes sobre casos reales (uno o varios) con uno o diversos observadores. Asimismo, este tipo de evaluación puede apoyarse en casos clínicos preparados (resueltos de forma presencial o virtual), pacientes estandarizados, empleo de maniquíes o con cualquier otro elemento que permita poner al alumno 'en situación'.

Un método particularmente extendido, y suficientemente acreditado de evaluación práctica son las pruebas prácticas objetivas y estructuradas (ECOE o similares). En el terreno de la medicina, estas pruebas prácticas estructuradas se pueden desarrollar en preclínica, y lo que está mucho más experimentado, en clínica (ECOE propiamente dicha o evaluación clínica objetiva y estructurada). La participación de observadores en distinto número, de los propios alumnos, a la hora de realizar la evaluación, marca pequeños aspectos diferenciales de las distintas pruebas bajo un mismo concepto. Por su elevada especificidad y porque remedan a situaciones reales, las pruebas prácticas objetivas y estructuradas son una herramienta de evaluación sumamente potente.

Sin embargo, la evaluación al más alto nivel se provoca cuando valoramos la actuación del alumno en situaciones reales o, en palabras muy descriptivas, en el 'puesto de trabajo'. Cabe aquí la observación directa a cargo del evaluador, el examen clínico (CEX o mini-CEX) a cargo de uno o más tutores, o la tutoría con pacientes o la discusión de casos preseleccionados. Dos situaciones particulares merecen señalarse. Por una parte, la modalidad de predefinir las habilidades clínicas que posteriormente se evaluarán in situ (cuando su consecución se considera inexcusable). Por otra, la contribución a la evaluación final de distintas fuentes o personas que participan en el entorno en el que se desarrolla la actividad (evaluación tipo 360^o).

Finalmente, el registro de la actividad desarrollada en el puesto de trabajo puede ser objeto de evaluación. Habrá de recogerse de manera sistemática y completa, y emplear criterios de evaluación objetivos a la hora de valorar las aportaciones del alumno. Su expresión más inmediata son 'inventarios' de actividades o, su versión más elaborada, los informes de aprendizaje o portafolios.

Evaluación objetiva de las competencias clínicas

De lo señalado hasta aquí se desprende que, aunque no sea de forma excluyente, hay tres técnicas especialmente potentes a la hora de evaluar las competencias clínicas adquiridas por los alumnos:

• ECOE: como sistema desarrollado en un entorno semejante al real.

]]> • Mini-CEX: como sistema desarrollado en el entorno real.

• Portafolio: como inventario razonado de actividades clínicas desarrolladas.

Evaluación clínica objetiva y estructurada (ECOE)

Combina la evaluación de conocimientos, habilidades y actitudes que sean específicamente evaluables por métodos objetivos, en un entorno semejante al real. Al menos en teoría, implica una capacitación para hacer algo.

Sus características más relevantes vienen condicionadas por el perfil de las personas a las que va dirigida la evaluación, su nivel y su contenido. Dicho contenido es el que determinará el tipo de prueba, su duración, el número de situaciones a las que el alumno se enfrenta (estaciones) y la extensión de la prueba escrita acompañante.

Un aspecto nada desdeñable es la dificultad de su preparación. Se trata de 'poner a punto' situaciones clínicas simuladas, diseñadas objetivamente en tiempo y espacio, con varias áreas competenciales equilibradas en el conjunto de la prueba (anamnesis, exploración, juicio clínico, conocimientos puros, comunicación, etc.), y con unos criterios de evaluación objetivos y predeterminados. Por consiguiente es imprescindible determinar los componentes competenciales básicos y aquellos que se incluyen aunque sean optativos (Tabla II), priorizar las situaciones clínicas que se van a utilizar en función de datos objetivos (prevalencia de los problemas clínicos, gravedad de éstos, necesidad de actuaciones inexcusables, etc.), determinar el contexto en el que tiene lugar (edad y género del enfermo, lugar de la atención prestada...), así como prefijar los instrumentos de los que se va a servir la prueba ECOE en cada estación o situación concebida como si fuera real (paciente estandarizado, maniquí, examen oral estructurado, exploraciones complementarias facilitadas, preguntas de respuesta corta).

Miniexamen clínico (mini-CEX, Mini Clinical Examination)

Se trata de un instrumento válido, simple y muy factible, para la evaluación de la práctica clínica. Es, por tanto, muy adecuado para valorar habilidades clínicas en situaciones reales. Además, permite ofrecer una retroinformación directa e inmediata al alumno.

En todo caso se debe utilizar una ficha estructurada de evaluación de la actividad clínica del alumno. En dicho formulario debe constar no sólo el nivel en el que ha superado (o no) las expectativas previas, sino en qué áreas: anamnesis, exploración clínica, profesionalismo, juicio clínico, habilidades comunicativas, organización, eficiencia en la utilización de recursos, etc. De esta forma, la valoración global del mini-CEX permite evaluar, en su caso, satisfactoriamente la capacidad para el acto médico, la emisión de un juicio clínico o la capacidad de síntesis y de resolución de problemas estableciendo un plan de manejo con criterios profesionales y de eficiencia.

Son numerosas las ventajas de un mini-CEX (Tabla III). Comparativamente con el CEX clásico, aporta las ventajas de que puede utilizar mayor número de pacientes, mayor número de observadores, entornos diferentes y emplear menos tiempo.

Portafolio docente

Se trata de un cuaderno de actividades en el que, sobre la simple relación inventariada de ésta, se añaden aspectos elaborados por el alumno, como es el caso de los incidentes críticos o la autovaloración de la propia actividad y del progreso en su aprendizaje.

El contenido del portafolio puede predefinirse de manera libre, pero en todo caso debería reflejar las actividades que son más genuinas del periodo de aprendizaje al que se refiera (historias clínicas realizadas, asistencia a intervenciones, participación en cuidados, sesiones clínicas a las que se asiste, etc.).

La valoración del portafolio entregado por el alumno al término de un periodo de aprendizaje concreto habrá de situarse en el plano de la objetividad. Por tanto, es preciso predefinir cómo se valorarán, y con qué criterios, las actividades reflejadas por el alumno en el portafolio (por ejemplo, la calidad de las historias clínicas, la asistencia y participación en sesiones clínicas, el desarrollo de los incidentes críticos, etc.).

Adicionalmente puede resultar conveniente incluir en la valoración del portafolio un apartado sobre aspectos generales centrados en el periodo de actividad clínica que debe evaluarse. Tales aspectos generales obedecen a identificar las mejores prácticas o aquellas que merecen mejorar, siempre con respecto al comportamiento individual del alumno: la puntualidad, la asiduidad, el comportamiento en el grupo de trabajo, la integración en la unidad clínica, la relación con los enfermos y sus familiares, etc.