Contacto precoz con la realidad asistencial: una experiencia piloto en medicina
Early contact with medical practice: a pilot experience in medical students
J.E. Baños, M. Sentí, R. Miralles
Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud. Facultad de Ciencias de la Salud y de la Vida. Universitat Pompeu Fabra (J.E. Baños, M. Sentí).
Departamento de Medicina. Unidad Docente del IMAS (UDIMAS-Hospital del Mar, Hospital de la Esperanza, Centro Fórum). ]]>
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Introducción:
Varios estudios han sugerido que el contacto precoz del estudiante de medicina con la realidad asistencial puede tener unos efectos beneficiosos sobre su motivación, el conocimiento de la relación médico-paciente y la aceptación de la importancia de las materias médicas básicas. En el nuevo grado conjunto de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona y la Universitat Pompeu Fabra se ha incorporado una asignatura denominada 'Prácticas de Grado' que se imparte durante los tres primeros años, destinada a permitir el contacto de los estudiantes con la asistencia primaria, los equipos de enfermería y los centros sociosanitarios. El presente artículo describe la experiencia y la opinión de los estudiantes que la cursaron durante el primer año.ABSTRACT
Introduction:
Several studies have suggested that early contact of medical students with medical care may have beneficial effects on their motivation, knowledge of doctor-patient relationship and acceptance of the interest of biomedical sciences. In the new joint degree of Medicine of Autonomous University of Barcelona and Pompeu Fabra University we have incorporated the subject 'Prácticas de Grado' during the first three years. It is devoted to permit the early contact of medical students with primary care, nursing teams and chronic care facilities. The present paper describes its academic features as well as the opinion of students during the first year of the experience.Key words: Communication skills, Early contact, Generic competencies, Medical education, Professionalism.
]]> Introducción
Tradicionalmente, el primer contacto de los estudiantes de medicina con los pacientes aparece en el tercer curso de sus estudios, cuando han adquirido una formación suficiente en las disciplinas básicas y entran en el período clínico de su formación, que incluye la fisiopatología y la semiología de las distintas enfermedades por aparatos y sistemas. Esta división entre el ciclo preclínico y clínico ha sido la norma durante la mayor parte del siglo XX [1]. No obstante, desde la publicación del informe del General Medical Council británico de 1993 [2] diversos autores han defendido el interés de que los estudiantes tengan la oportunidad de conocer la realidad asistencial en fases precoces de su formación [3-8]. Las razones que justificarían tal opinión son diversas, pero se basan generalmente en la necesidad de que los futuros médicos conozcan los ámbitos donde se realiza la actividad clínica, los complejos procesos de la relación médico-paciente, las técnicas de comunicación y los condicionantes sociales que modelan la enfermedad, entre otros [9]. Así, una conferencia de consenso reciente ha sugerido que la experiencia temprana podría orientar los planes de estudio de medicina hacia el contexto social de la práctica médica, ayudaría a facilitar la transición al ambiente clínico, aumentaría la motivación de los estudiantes y facilitaría su interacción con los pacientes [10]. En el lado contrario, se puede abogar por seguir manteniendo la situación tradicional, debido a que las prácticas clínicas en los primeros años serían inadecuadas a causa de la escasa formación clínica de los estudiantes y, por ello, llevarían al desaprovechamiento de un tiempo que podría emplearse en otras actividades formativas. No sería ajeno al debate la necesidad de reducir la carga docente de algunas materias en los primeros años, una situación que puede crear conflictos en el ámbito universitario.
La adaptación de los planes de estudio al Espacio Europeo de Educación Superior (EEES) ha supuesto una oportunidad extraordinaria de revisar en profundidad no sólo su estructura académica, sino también aspectos claves de la metodología docente y la adaptación a las nuevas necesidades sociales y profesionales. En el curso 2008-2009, la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB) y la Universitat Pompeu Fabra (UPF) iniciaron un nuevo plan de estudios de Medicina de forma conjunta [11,12]. Entre las líneas maestras de dicho plan se encontraban cuatro objetivos generales: una formación intensa en las bases biológicas de la medicina, el desarrollo de una competencia clínica eficaz, la comprensión de las aspectos sociales y éticos de la profesión y una recuperación de la visión humanista de la medicina. Estos objetivos se encuentran básicamente recogidos en el concepto de profesionalismo médico ampliamente difundido en los últimos años y en la inclusión de los factores sociales dentro de la formación médica universitaria, siguiendo la estela de universidades de gran prestigio [13].
En el presente artículo se describen las características de una asignatura denominada 'Prácticas de Grado I' (PG-1), impartida durante el primer curso del grado de Medicina conjunto UAB-UPF. Así mismo, se describe también la opinión de los estudiantes sobre la asignatura.
Materiales y métodos
Entorno
Los alumnos que participaron en la experiencia eran estudiantes de primer curso del grado conjunto de Medicina de la UAB-UPF, que se inició en el mes de septiembre de 2008 con 57 estudiantes. La dirección académica de este grado es responsabilidad de un consejo docente integrado de forma paritaria por profesores de ambas universidades y presidido de forma alterna, por períodos de dos años, por el decano de una de las dos facultades responsables de la docencia. En los meses siguientes, varios estudiantes solicitaron anulación de matrícula para trasladarse a otras universidades, con lo que el número real de estudiantes que iniciaron el curso fue de 53. La docencia está organizada por trimestres, con diez semanas de actividades docentes y dos dedicadas a la preparación y realización de exámenes. El primer trimestre finaliza en diciembre, el segundo a mediados de marzo y el tercero a mediados de junio.
Descripción de la actividad
La asignatura PG-1 pertenece al plan de estudios del grado conjunto que contiene otras dos asignaturas, denominadas 'Prácticas de Grado II y III', las cuales se imparten en el tercer trimestre de los tres primeros años, respectivamente. Tienen una carga académica de 4 ECTS y se realizan durante las tardes de dos semanas consecutivas en los meses de mayo y junio. Su horario es de 15:00 a 20:00 h de lunes a viernes. Se realizan en tres tipos de centros: centros de asistencia primaria, unidades de hospitalización en hospitales generales, y centros sociosanitarios. Está previsto que los estudiantes pasen por cada uno de los tres tipos de centros a lo largo de los tres primeros años, de manera que en el segundo y tercer curso, los estudiantes se incorporen a los centros en donde no habían estado en el curso anterior. En PG-1, los estudiantes asistieron a cada centro en grupos de diez alumnos como máximo, que se subdividieron a su vez en grupos de dos, supervisados cada uno de ellos por un tutor. Durante el período de prácticas, los estudiantes se integraron en los equipos asistenciales y observaron, participando cuando era posible, las tareas habituales de sus profesionales. Los estudiantes tuvieron también la oportunidad de observar las actividades de otros miembros de los equipos, como psicólogos, asistentes sociales o fisioterapeutas, en algunos de los centros. En las tablas I y II se resumen las características y organización de la asignatura, así como las competencias que se pretendían adquirir (tomadas del plan de estudios). Todos los tutores recibieron información específica sobre los objetivos educativos de la asignatura y una orientación detallada sobre las actividades específicas a realizar (Tabla III). La evaluación docente se realizó mediante un informe estandarizado para cada estudiante efectuado por el tutor responsable, la elaboración por cada alumno de un diario de prácticas y por un portafolio. En el primero se describían las actividades observadas y realizadas, así como todo aquello que se considerara oportuno reseñar. En el portafolio se describía lo que se había aprendido, las necesidades detectadas, una reflexión general sobre las prácticas y sugerencias para su mejora. Todo el proceso fue organizado y supervisado por tres coordinadores (los autores).
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Opinión de los estudiantes
Los estudiantes finalizaron las actividades docentes previstas en la asignatura en el mes de junio. En septiembre se les invitó a contestar un cuestionario de forma voluntaria y anónima que incluía preguntas clasificadas en diversas categorías (Tabla IV):
- Preguntas en formato Likert (completamente de acuerdo, de acuerdo, ni de acuerdo ni en desacuerdo, en desacuerdo, completamente en desacuerdo), donde se reformulaba una competencia prevista en el plan de estudios y de acuerdo con las obligatorias en el grado de Medicina (preguntas 1-5).
- Preguntas en formato Likert sobre la opinión de los estudiantes sobre diversas cuestiones, como decisión de dedicarse a la medicina, conocimiento de factores asociados a la enfermedad o contribución a la formación de los estudiantes (preguntas 6-8).
- Preguntas acerca del grado de satisfacción sobre diversos aspectos vinculados a las prácticas, puntuadas mediante una escala numérica de 1 (ninguna) a 10 (máxima) (pregunta 9).]]>
Análisis estadístico
Se realizó un análisis estadístico descriptivo y los resultados se expresan como porcentajes, medianas o como la media ± desviación estándar, según fueran variables discontinuas o continuas. Se realizó la comparación de los estudiantes que efectuaron sus prácticas en los diferentes centros mediante la U de Mann-Whitney. No se realizaron comparaciones ni por género ni por edad debido a que la mayoría de los estudiantes eran mujeres y el intervalo de edad era muy estrecho.
Resultados
Descripción de la muestra
De los 53 estudiantes del primer curso del grado, 46 (88,6%) respondieron el cuestionario. De ellos, 35 (76,1%) eran mujeres. La distribución por centros fue la siguiente: 14 realizaron las prácticas en centros de asistencia primaria, 14 en unidades de hospitalización y 18 en centros sociosanitarios.
Opinión de los estudiantes sobre las competencias profesionales y otros aspectos asociados a la actividad médica
La tabla V recoge los resultados obtenidos en las respuestas de los estudiantes. En los ítems referidos a las competencias, las respuestas fueron muy similares, con la gran mayoría de los estudiantes respondiendo estar 'de acuerdo' o 'completamente de acuerdo'. Sólo en el ítem 4 un número significativo de estudiantes respondió la opción 'ni de acuerdo ni en desacuerdo' (n = 11), aunque la mediana del número de estudiantes se correspondió con la respuesta 'de acuerdo'.
En los ítems 6 a 8, una mayoría importante de estudiantes optaron por las opciones 'de acuerdo' o 'completamente de acuerdo'. En los dos primeros, referidos a su reafirmación de dedicarse a la medicina y a la comprensión de los factores asociados a la enfermedad, la mediana correspondió a la opción 'de acuerdo', mientras que en el último, referido a la contribución de las prácticas para su formación, la mediana se situó en 'completamente de acuerdo', con un 97,8% de estudiantes favorables a esta opción.
Satisfacción de los estudiantes con las prácticas
La
tabla VI recoge los resultados de las medias de las puntuaciones (de 1 a 10), referidos a la satisfacción con diversos aspectos vinculados a la realización de las prácticas. Como puede observarse, a excepción de la valoración del horario de las prácticas (puntuación media: 6,7) y de su organización (puntuación media: 7,2), la mayoría de ítems fueron puntuados con un valor medio igual o superior a 8. En este sentido, destacan especialmente los ítems 'experiencia vital' (9,1), 'relación con los pacientes' (8,6) y 'atención con tutores' (8,8).
Comparación de los resultados por centro
No se observaron diferencias significativas al analizar los resultados de cada ítem en función del centro donde se realizaron las prácticas.
Discusión
]]> Los resultados del presente estudio muestran que los estudiantes de medicina tienen una opinión muy satisfactoria de la experiencia presentada en este artículo. Asimismo, consideraron que las competencias que se habían vinculado a la realización de la asignatura PG-1 se habían alcanzado de forma satisfactoria. Destaca además su elevada satisfacción con algunos aspectos asociados a su profesión, como la relación con los pacientes. Especialmente relevante fue su consideración de las prácticas como una experiencia vital.La experiencia del contacto precoz de los estudiantes con el medio asistencial no es algo nuevo. En este sentido, y de formas diversas, ya ha sido utilizada por otras universidades como Sherbrooke [14], Leeds [15], Aarhus [16], Malmö [9], Otago [17], Linköping [18], Heidelberg [19], Natal [20], Glasgow [21], East Anglia [22] y Götheborg [23]. De hecho, la mayoría de las universidades británicas [22] y suecas [23] incluyen tales actividades en sus planes de estudio.
Existen pocos antecedentes en nuestro medio de una experiencia similar a la que describimos en este artículo. Por ejemplo, en la Licenciatura de Medicina impartida en la UAB se realiza una experiencia pionera similar con una asignatura llamada 'Introducción a la Medicina' (plan de estudios de 2002), dentro de la cual existe un módulo denominado 'Practicumde introducción a la medicina comunitaria' [24]. En esta asignatura, los estudiantes de primer curso realizan una estancia con médicos de asistencia primaria. No obstante, su duración es más corta que la descrita aquí y no incluye periodos de estancia en unidades hospitalarias ni en centros sociosanitarios. Desconocemos si otras facultades de medicina españolas organizan estancias similares para sus estudiantes en los primeros años de sus estudios. Tales actividades serían muy útiles para introducir a los alumnos de forma muy precoz en realidades que serían difíciles de comprender de otra manera y aumentar su motivación a lo largo de sus estudios. Estos dos aspectos merecen, en nuestra opinión, un comentario más detallado.
Es habitual que los planes de estudio de Medicina no consideren las prácticas en el medio asistencial como mínimo hasta tercer curso y, en este caso, para la enseñanza de la anamnesis y la exploración física de forma casi exclusiva. En los años siguientes las prácticas clínicas se realizan en diversas especialidades para profundizar en estos elementos y aprender las características de las entidades clínicas más frecuentes en cada una de ellas. Es mucho menos frecuente que se preste una atención más detallada a los aspectos psicosociales asociados a la enfermedad, la actuación multidisciplinaria o los compromisos asociados a la profesión médica. La mayoría de éstos son atendidos en el último curso durante las prácticas de rotatorio y de forma completa durante el período de especialización. Con ello se mantiene un modelo de aprendizaje basado de forma preferente en la instrucción jerárquica, que tiene menos oportunidades de crear profesionales críticos que puedan introducir cambios sustanciales en las dinámicas asistenciales cuando en el futuro tengan la oportunidad de hacerlo. Una visión global de la atención sanitaria, desde los equipos de medicina primaria a los propios de los centros sociosanitarios, pasando por los equipos hospitalarios de enfermería, puede contribuir a un conocimiento más holístico de las realidades asistenciales, más allá de la formación 'hospitalocéntrica' que ha sido la habitual en los tiempos más recientes. La contribución de los médicos de asistencia primaria a la formación de los estudiantes de medicina es cada vez más valorada [23], incluso cuando éstos tienen una experiencia clínica mínima [25]. La necesidad de que los estudiantes tengan experiencias en diversos ámbitos sanitarios ha sido reconocida por la propia World Federation of Medical Education [4]. Además, la inclusión de un período de prácticas en unidades de hospitalización, tutorizado por equipos de enfermería, algo muy poco habitual en nuestro medio, debería contribuir a la comprensión del trabajo de profesionales que van a compartir espacios y actuaciones en muchos de los ámbitos de la vida profesional de los médicos.
El segundo aspecto es el de la motivación. Para Flórez [26], la motivación es el principal elemento que guía nuestra conducta, y lo identifica como el deseo de alcanzar lo que se nos representa como agradable y la evitación de lo que se considera desagradable. En el caso de la docencia de la medicina, la intensidad y la orientación de las disciplinas básicas, absolutamente necesarias para la formación científica del médico, son habitualmente malentendidas y no es infrecuente que los estudiantes las consideren como un obstáculo que debe franquearse para llegar a las asignaturas clínicas, que son las que han motivado la elección de sus estudios en la mayoría de ellos. La inclusión de asignaturas que ayuden en estos primeros años a satisfacer la curiosidad de los estudiantes en el ámbito clínico, y que les aporten elementos de comprensión de la profesión médica, debe ser bienvenida. Como se respondía en uno de los ítems del cuestionario, los estudiantes manifestaron de forma mayoritaria que las prácticas habían contribuido a reafirmar su decisión de dedicarse a la medicina.
Otro aspecto que merece la pena destacar es la contribución de las prácticas a alcanzar determinadas competencias que pueden ser difíciles de completar en otras asignaturas. Entre éstas se encuentran los valores profesionales, los aspectos comunicativos, los modelos de relación clínica o el trabajo de equipos multidisciplinares. En todas ellas, los estudiantes percibieron que PG-1 contribuyó de manera positiva a comprender tales procesos. La lectura de sus diarios de prácticas y portafolios muestra que la aprehensión de tales competencias fue notablemente elevada, lo que refuerza el interés de continuar con tales actividades. Estos resultados coinciden con los observados por otros autores, en los que los estudiantes señalaron la utilidad de la experiencia para aprender aspectos como la percepción de la enfermedad por los pacientes, la necesidad de comunicarse de forma clara, la interacción médico-paciente, el significado de la actividad médica, así como para aumentar la motivación por sus estudios [14,15,20,22,23,27-29]. En este sentido, Johnson y Scott [30] describieron la mayor satisfacción de los estudiantes que participaron en actividades de contacto precoz con pacientes sobre sus estudios médicos que los que no las realizaron. Para otros, el contacto clínico precoz supuso una percepción de los aspectos más humanísticos de la práctica médica [20] y la concepción del paciente de forma mucho más integral [31]. Asimismo, los estudiantes consideran que la posibilidad de tener un contacto con los pacientes en los años iniciales del plan de estudios, tanto en el ámbito hospitalario como comunitario, es especialmente importante para su formación [21]. Finalmente, la experiencia contribuye a que los estudiantes tengan la percepción de la importancia de las ciencias básicas para su práctica futura [22,23,32]. Parece, además, que el contacto clínico precoz puede mejorar la percepción de los estudiantes del conocimiento teórico, por lo que numerosas facultades de medicina han revisado sus planes de estudios para permitir una integración más vertical entre las ciencias básicas y las clínicas [17,23].
Existen opiniones críticas que cuestionan el nivel de aprovechamiento del tiempo de los estudiantes en estas prácticas tan precoces, especialmente en cuanto a la adquisición de conocimientos teórico-prácticos, ya que alumnos de primer y segundo curso, que todavía no tienen los conocimientos básicos de anamnesis, ni semiología, ni fisiopatología, podrían no llegar a comprender los mecanismos y las causas de lo que están viendo, siendo éste un motivo frecuente por el que algunos profesores con experiencia se muestran escépticos en la aceptación de estas prácticas [9]. Cabría recordar, en este sentido, que dicho escepticismo está frecuentemente motivado por una confusión en el verdadero objetivo de las prácticas. éste no es el aprendizaje del manejo clínico del paciente (diagnóstico, exploraciones complementarias, tratamientos), sino que consiste, tal y como se ha mencionado, en una introducción general al funcionamiento del sistema sanitario y de sus profesionales. En este sentido, es innegable que el aprendizaje por observación directa en un escenario real ejerce un impacto superior al de otros tipos de docencia, por lo que habrá que ver si las observaciones clínicas de estos estudiantes les permitirá aprender y comprender con más facilidad los procesos clínicos y las enfermedades que estudiarán en futuros curso venideros. Esta suposición está refrendada por experiencias previas [27]. Otros autores han mostrado, comparando su grupo con controles históricos, que el contacto precoz puede mejorar las actitudes de los estudiantes hacia, por ejemplo, los pacientes ancianos [17].
Como cualquier otra actividad, tampoco la presente se encuentra desprovista de problemas. Aunque en nuestro caso fue muy positiva, otros autores han citado diversos aspectos que pueden amenazarla [9]. Entre ellos se encuentran la falta de tiempo, la escasa experiencia clínica de los estudiantes, la alteración eventual de la relación médico-enfermo y la dificultad para dar el adecuado feedback a los estudiantes. Estudios realizados en Gran Bretaña también señalan la presión asistencial, la falta de tiempo y el espacio reducido disponible en las consultas como los principales obstáculos para la docencia de los estudiantes, sobre todo en asistencia primaria [33-35]. El aumento de la carga de trabajo también se señaló como un obstáculo en un estudio realizado en Suecia [23]. Estos aspectos pueden ser relevantes y se deben tener en cuenta cuando se planifiquen actividades docentes de este tipo, para evitar un número excesivo de estudiantes por tutor, la aceptación de los estudiantes de que deberán abandonar la consulta cuando sea necesario o la asunción por los médicos de la limitada o nula experiencia clínica de los estudiantes.
Las conclusiones de este estudio deben contemplarse en función de sus propias limitaciones. En primer lugar, se trata de la evaluación subjetiva de los estudiantes de la actividad y, por tanto, una impresión de estudiantes que acaban de ingresar en la universidad. En segundo, se trata de una primera experiencia que debe tener continuidad y de la que se tendrá una opinión más definitiva al finalizar los tres años. En tercero, los estudiantes sólo tuvieron experiencia en uno de los tres tipos de centros escogidos. Estas limitaciones son, en nuestra opinión, inevitables al considerar un estudio piloto como el que se describe, pero consideramos que la opinión de los estudiantes sobre su formación puede dar importantes pistas para conocer su percepción sobre la asunción de los objetivos preestablecidos y cómo contribuir a mejorarla.
Pese a todo lo expuesto, la cuestión central es si el contacto precoz con el medio asistencial es un elemento claramente positivo para la formación médica, más allá de impresiones subjetivas. En este sentido, Dornan et al [36] han realizado una revisión sistemática de los resultados de tal experiencia en la bibliografía médica. Sus conclusiones, tras analizar 73 estudios empíricos sobre este tema, son que la experiencia precoz ayuda a que los estudiantes adquieran numerosos objetivos afectivos, como la empatía hacia los pacientes y la construcción de una autoconciencia, y contribuye a su satisfacción con el plan de estudios. Además, les da mayor confianza en su relación con los pacientes y permite comprender cómo funciona el sistema sanitario y las técnicas básicas de comunicación y de exploración [36]. La mayoría de estos ítems pueden incluirse dentro del profesionalismo, un importante concepto vinculado a cómo ejercer la actividad médica en el siglo XXI [37-39].
]]> En resumen, la experiencia de PG-1 fue altamente satisfactoria y creemos, como los estudiantes, que puede ser una contribución importante a la formación de los futuros médicos en aspectos básicos que mejoren su percepción del profesionalismo. Como ha escrito Válková [31], los estudiantes aprenderán más fácilmente que el conocimiento del paciente sólo en términos físicos apenas contribuirá a eliminar todos sus problemas de salud.
Agradecimientos
A los profesionales que han participado como tutores y tutoras docentes en cada uno de los centros en donde se han realizado las prácticas: E. Gómez, A. Magán, A. Domínguez (Hospital del Mar); M. Carrasco, P. Navarro, M.J. Robles (Hospital de la Esperanza); A. Blanch, M. Rus, S. Moreno, M. Porta (CAP Larrard); J.M. Verdú, D. Martínez, M. Cabello (CAP Sant Martí); N. Calderón, N. Saavedra, C. Roqueta, B. González (Centro Fórum, Hospital del Mar). Su atención a los estudiantes y su colaboración en el proceso docente ha sido esencial para el éxito de la experiencia.
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Dirección para correspondencia:
Dr. Josep Eladi Baños.
Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud. ]]>
Universitat Pompeu Fabra.
Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona.
Doctor Aiguader, 88. E-08003 Barcelona
E-mail: josepeladi.banos@upf.edu