Aprendizaje práctico de la bioética en el pregrado: objetivos, herramientas docentes y metodología

Learning bioethics in pre-graduate: objectives, methodology and tools

Azucena Couceiro

Área de Bioética. Departamento de Especialidades Médico Quirúrgicas. Facultad de Medicina. Universidad del País Vasco (UPV/EHU). Leioa, Vizcaya, España.

Dirección para correspondencia

Introducción

El aprendizaje práctico de la bioética es un tema recurrente en la literatura. Pese a ello, resulta difícil encontrar un artículo que describa con precisión cómo hacerlo y, sobre todo, qué instrumentos utilizar para conseguir las habilidades y destrezas que se quieren desarrollar en el alumno.

La mayoría de los artículos inciden sobre aspectos metodológicos como el tamaño de los grupos, el uso de casos clínicos para ubicar los dilemas éticos de la práctica real, o la discusión posterior acerca de los problemas éticos detectados [1]. De esta manera se intenta aplicar el aprendizaje basado en problemas al ámbito de la ética. Si bien esta es una aproximación metodológica correcta, el problema reside en que, en general, no se ofrecen más herramientas prácticas que la discusión de casos o la utilización de películas en las que aparecen conflictos éticos, que se analizan y discuten en pequeños grupos.

Este uso docente, así planteado, mantiene algunos de los errores conceptuales típicos de la enseñanza de la ética, a saber:

- Basta con que los alumnos debatan y expresen libremente sus opiniones sobre los conflictos de valores que acaecen en el caso que se les presenta.

- El objetivo es un intercambio de opiniones y argumentos, puesto que todas las opiniones deben ser escuchadas en un marco docente que asume la "neutralidad" axiológica.

- En todo caso, es suficiente con que los alumnos identifiquen problemas y los ubiquen bajo el paradigma de los cuatros principios de la bioética [2].

En este artículo se presenta un diseño metodológico práctico, adecuado para la adquisición de habilidades concretas, que evita las deficiencias señaladas previamente. En la primera parte se proponen herramientas y materiales de trabajo en relación con las competencias a desarrollar en la docencia de la bioética en el pregrado [3]. En la segunda se explicita cómo se tiene que proceder para que en el diálogo posterior, en grupos reducidos, se llegue a una auténtica deliberación, que es la habilidad práctica de mayor importancia en el ámbito de la ética.

Bioética y relación clínica

Partimos de la base de que el diseño curricular de la enseñanza de la bioética es similar al del resto de las asignaturas, que se estructuran alrededor de dos ciclos: básico y clínico. Este es el modelo que desde principios del siglo pasado ha marcado el aprendizaje de casi todos los médicos del mundo [6,7].

En la etapa preclínica o básica se debe enseñar bioética básica, cuyos contenidos giran alrededor de la ética y la relación clínica: cómo surge, qué significa que la bioética es ética cívica, cuáles son los principios de la bioética y qué significan, cuáles son los modelos de relación clínica y cuáles de ellos permiten el respeto de los pacientes y de sus derechos, qué es el proceso de consentimiento y cuáles sus elementos, cómo se razona metodológicamente en ética, etc. [8].

En la delimitación de las actividades prácticas, y para centrar su diseño, hay que relacionar los contenidos teóricos (saber) con las destrezas (saber hacer) que deben adquirir los alumnos. En esta asignatura, "Bioética y relación clínica", se pueden señalar las siguientes destrezas y habilidades:

- Identificar el papel de cada uno de los actores de la relación clínica en la sociedad actual.

- Identificar el tipo de relación clínica en el que los profesionales se mueven habitualmente en función de la sociedad en la que viven, y cuál es el modelo de relación que permite respetar los derechos de los pacientes.

- Ser capaz de generar un proceso de consentimiento informado.

]]> - Ser capaz de analizar críticamente los modelos (formularios) de consentimiento y saber cuáles constituyen una ayuda en el proceso comunicativo.

- Ser capaz de registrar adecuadamente el proceso de consentimiento en la historia clínica.

- Aprender cómo se evalúa la capacidad de los pacientes para tomar decisiones y cómo se registra dicha evaluación en la historia.

Su consecución se puede articular en torno a tres prácticas, que inciden en los conceptos y áreas de trabajo fundamentales en esta asignatura: relación clínica y ética civil, el proceso de consentimiento informado, y el rechazo del tratamiento por parte del paciente y el problema de la capacidad. Cada una de estas prácticas se debe acompañar de un guión para los alumnos que señala los objetivos, facilita el material bibliográfico sobre el que tienen que elaborar su trabajo práctico, y proporciona las indicaciones específicas para su manejo y el cumplimiento de los objetivos señalados.

Para el diseño de herramientas de aprendizaje no podemos olvidar que el alumno todavía no tiene experiencia clínica, de forma que cuando se utilice el recurso del caso clínico éste no deberá contener muchos datos, ni excesivamente complejos. En todo caso, será muy sencillo y previamente explicado en todos sus aspectos -diagnósticos, pronósticos y terapéuticos- por la persona que tutoriza el aprendizaje.

1.^a práctica: relación clínica y ética civil

Si hay una noción fundamental en el aprendizaje de la bioética es la noción de ética civil. La bioética es un tipo de ética aplicada que presupone la introducción en la medicina de los valores democráticos que fundamentan la vida civil de las sociedades occidentales [9].

Irrumpe en la relación clínica de la mano de la sociedad que, por una parte, exige el respeto a la autonomía del ciudadano, y al mismo tiempo conceptúa el acceso a la asistencia sanitaria como una cuestión de justicia distributiva, que la sociedad debe procurar a todos los individuos [10].

El alumno debe reflexionar y utilizar los contenidos previamente explicados en las clases teóricas para ubicar el tipo de sociedad civil en la que vive y llegar a relacionar ésta con el modelo de relación clínica que manejan con más frecuencia los profesionales (Tabla I). El objetivo es identificar que hay modelos que permiten el respeto de los derechos de los pacientes y el desarrollo del proceso comunicativo del consentimiento informado, y otros, como el modelo paternalista, que anulan esa posibilidad.

Para adquirir esta destreza y analizar la sociedad civil nada mejor que utilizar el material que proporciona la propia sociedad. A modo de ejemplo, los periódicos son el reflejo directo de la vida civil de un país, de los temas que le preocupan, y de la forma en que se analizan (argumentos emotivos, argumentos racionales, argumentos de poder, etc.) los hechos que acaecen. En principio es recomendable evitar noticias que se refieran directamente al mundo sanitario, o al menos no utilizar exclusivamente materiales en relación con este ámbito, ya que el objetivo es trabajar la conformación axiológica de la sociedad civil para comprobar, en un paso posterior, que la relación clínica no es sino un microcosmos en el que se refleja la estructura de valores de la sociedad en general.

2.^a práctica: proceso de consentimiento informado

El modelo deliberativo de relación clínica exige poner en práctica procesos de consentimiento informado [11]. Para adquirir dicha habilidad es necesario conocer los elementos del proceso -información, capacidad y voluntariedad-, utilizar capacidades comunicativas y, sobre todo, no confundir los formularios escritos con los procesos clínicos de toma de decisiones consensuadas. Este es el objetivo prioritario de la práctica (Tabla II).

El análisis de diversos formularios es un excelente instrumento de aprendizaje práctico. El tutor debe hacer una selección para presentar al alumno formularios bien diseñados, que contienen todos los elementos informativos, y que cumplen tanto los criterios de contenido como los de legibilidad. El alumno debe compararlos con formularios mal realizados, genéricos, no comprensibles o que contienen elementos que no corresponden, como que "a firma de los mismos exime de responsabilidad al profesional", o afirmaciones similares.

La práctica puede complementarse con artículos sobre el consentimiento. Se recomienda no utilizar artículos genéricos, que en todo caso ya se habrán trabajado en la parte teórica correspondiente a este tema, sino aquellos publicados en revistas clínicas de prestigio, con un buen diseño metodológico, que ofrezcan investigaciones empíricas. Sus resultados ilustran al alumno acerca de los problemas reales que acaecen en la praxis clínica y le permiten reflexionar sobre las dificultades que este proceso entraña para los clínicos y para los pacientes.

Una de las situaciones más complejas en las que se puede encontrar el profesional de la salud es la que se produce cuando un paciente rechaza el tratamiento que se le propone [12]. Esta era una actuación impensable, ética y jurídicamente, durante siglos, pero ahora se reconoce como uno de los derechos más importantes del paciente porque le otorga la capacidad decisoria final sobre su vida [13,14].

El alumno tiene que conocer y comprender la razón de este derecho, tema objeto de las clases teóricas, pero su puesta en práctica conlleva ciertas habilidades profesionales que van más allá de la trasmisión de la información y la buena comunicación. Todos los actos de relevancia jurídica -y el rechazo de un tratamiento lo es- exigen del ciudadano información, voluntariedad y capacidad. Por ello, los profesionales tienen la obligación de saber evaluar la capacidad de hecho del paciente, como así señala la Ley 41/2002 de autonomía y derechos de los pacientes, es decir, si el paciente comprende el problema médico que padece, si entiende el procedimiento que se le propone, las alternativas que existen y, sobre todo, las consecuencias derivadas de aceptar o rechazar el procedimiento propuesto.

Este es el objetivo de la práctica, adquirir la habilidad de evaluar la capacidad mediante instrumentos sencillos diseñados para ello, como la guía de evaluación de la capacidad del Centro de Bioética de Toronto, y aplicarlo a casos clínicos simulados (Tabla III). Dado que en el primer ciclo el alumno no tiene conocimientos clínicos, los casos deben ser muy sencillos y estar claramente explicados por el tutor (Tabla IV).

Bioética y toma de decisiones al final de la vida

El primer paso consiste en delimitar las habilidades (saber hacer) que deben desarrollar los alumnos:

- Identificar correctamente las situaciones o escenarios clínicos que aparecen en el proceso de muerte: la limitación del esfuerzo terapéutico, el rechazo de tratamiento, la sedación del enfermo en fase terminal o sedación paliativa, la suspensión de atención medica por fallecimiento tras el diagnóstico de muerte encefálica, y la eutanasia [15].

- Formular juicios clínicos argumentados sobre la futilidad en las intervenciones sanitarias y sobre la necesidad de limitarlas para evitar la obstinación diagnóstica o terapéutica.

- Aprender a realizar con los pacientes una planificación anticipada de sus decisiones y a reflejarla en la historia clínica.

- Identificar el marco clínico de los cuidados paliativos -síntomas prevalentes en las enfermedades avanzadas y en las enfermedades oncológicas terminales- y los problemas éticos asociados.

Para su consecución se pueden realizar tres prácticas que giran alrededor de tres ejes clínicos cuyos aspectos conceptuales deben haberse desarrollado previamente en las clases teóricas. Los ejes o escenarios clínicos son: el de las enfermedades agudas y enfermedades críticas, el de las enfermedades crónicas, y el abordaje paliativo de cualquier patología grave y avanzada que conlleve un proceso de muerte cercano o que ya lo haya iniciado.

1.^a práctica: enfermedades críticas; adecuación del esfuerzo terapéutico y comunicación con el paciente y los familiares

En medicina, la aparición y uso de la tecnología va ligado a dos conceptos: el de enfermedad crítica y el que define y entiende la técnica como un fin en sí misma. Ambos son erróneos. Ni la tecnología afecta sólo a la enfermedad crítica -todo lo que se utiliza para el tratamiento de los enfermos, desde la diálisis renal hasta una simple sonda nasogástrica, constituyen posibilidades tecnológicas de intervención en el ser humano- , ni la técnica es un fin en sí misma, sino un medio cuyo uso debe valorarse en relación con cada caso clínico y su pronóstico.

De nuevo se requiere un material de trabajo práctico, publicado en revistas clínicas de prestigio, y estudios empíricos que permitan que el alumno visualice la importancia de este tema en la praxis clínica y las dificultades de los profesionales para realizar estos juicios (Tabla V).

2.^a práctica: enfermedades crónicas; planificación anticipada de las decisiones y directivas previas

La planificación anticipada de las decisiones es una valiosa herramienta clínica en las enfermedades crónicas, avanzadas, terminales, etc. En realidad no es sino un proceso de consentimiento informado que se proyecta hacia el futuro, para poder tomar decisiones en representación del paciente cuando éste no sea capaz de decidir por sí mismo [20].

En esta práctica, y supuestos ya los conocimientos teóricos del tema, el alumno debe aprender a realizar un proceso de planificación y a aplicarlo a una situación clínica a través del caso que elija de entre el tipo de enfermedades mencionadas (Tabla VI). La tutorización del profesor lo ayudará a seleccionar el caso, a conocer su evolución y a identificar los episodios que ocurrirán en el futuro, y que deben comunicarse y dialogarse con los pacientes para recabar su posición respecto a la intervención clínica o tratamiento [21].

3.^a práctica: enfermedades en fase avanzada y enfermedades terminales; abordaje paliativo

Los cuidados paliativos nacieron en torno a la oncología y ahí es donde cualquier profesional sanitario los ubica como una parte más de la medicina, que entiende que el cuidado del proceso de la muerte también forma parte de las obligaciones de los profesionales [23]. Hoy el abordaje paliativo es mucho más amplio y se aplica también a las fases avanzadas de cualquier patología grave e irreversible.

Desde los inicios, esta especialidad ha convivido con numerosos problemas éticos, relacionados con la cercanía de la muerte y con su posible aceleración en el intento de paliar los síntomas del paciente. El uso de opiáceos para el control del dolor y sus efectos secundarios es uno de ellos. El otro, la sedación del enfermo terminal cuando hay síntomas refractarios que no responden al tratamiento [24,25].

En este nivel docente, el objetivo es que el alumno identifique el abordaje de los cuidados paliativos como una exigencia profesional, que conozca la obligación de tratar los síntomas de los pacientes, y que ubique los protocolos y guías de práctica clínica para el manejo del dolor y la sedación terminal (Tabla VII). Asimismo, que no confunda ninguna de estas actuaciones clínicas con la eutanasia.

Una vez más, los textos de apoyo deben ser muy sencillos, a la vez que clínicos. Las guías sobre cuidados a enfermos oncológicos y no oncológicos, editadas por las consejerías de salud, o los estudios empíricos publicados en revistas de la especialidad son una excelente herramienta práctica.

Segunda fase: del mero intercambio de opiniones a la deliberación ética

El origen de tal confusión se encuentra en nuestra sociedad, que ha convertido en sinónimos dos conceptos que no lo son: el de "tolerancia" y el de "neutralidad axiológica". De aquí la afirmación de que en una sociedad plural cualquier opinión es respetable, y por ello hay que ser neutral respecto de todas ellas. El ámbito docente no es sino un microcosmos de esa sociedad, en el que aparece la misma idea.

Durante siglos, la enseñanza de los valores se ha basado en el puro "dogmatismo" y así se ha mantenido en las sociedades jerárquicas. La evolución social hacia el pluralismo y la tolerancia ha llevado esta enseñanza justo hacia el otro extremo, hacia el "pragmatismo educativo", que consiste en la mera resolución de problemas y afirma que sobre cuestión de valores hay que ser "neutral", que todas las opiniones son válidas y que deben respetarse en aras de la misma tolerancia.

Pensemos en un paciente que rechaza un tratamiento prescrito por el clínico, tratamiento con importantes riesgos secundarios asociados pero, al mismo tiempo, con alta probabilidad de mantener la vida del paciente con una calidad aceptable. La educación dogmática inculcaría una respuesta al alumno que no puede discutirse porque corresponde a la valoración social de 'lo correcto'. La respuesta es que no es posible aceptar el rechazo de un tratamiento por parte del paciente, que quien rechaza un tratamiento sufre alguna alteración mental o afectiva, y que de cualquier forma el médico debe tratarlo de inmediato, aun en contra de su voluntad.

La educación en el pragmatismo, justo en el otro extremo, intentaría resolver el problema tras escuchar a todos, pero sin entrar a discutir ni posicionarse sobre qué se considera lo mejor desde el punto de vista axiológico o de los valores, quizás por el miedo a volver a caer en la posición dogmática que durante siglos ha caracterizado esta enseñanza. Se discute entre los alumnos, cada cual emite una opinión, y aunque sean encontradas y puedan llevar a paradojas, poco más se puede hacer en el ámbito de los valores. De hecho, si algo ha caracterizado a la bioética en sus inicios ha sido el pragmatismo liberal y una cierta neutralidad ideológica [26,27].

Hay una tercera alternativa que supera las deficiencias de los paradigmas previos, la educación en el modelo deliberativo. Deliberar significa analizar hechos, valores en conflicto, circunstancias y consecuencias previsibles, y así ponderar y tomar decisiones prudentes, que podamos sustentar con argumentos [28]. No se puede deliberar si no se conocen los hechos -situación clínica del paciente, pronóstico con y sin tratamiento, alternativas a ese tratamiento-, si no se identifican los valores en conflicto, si no se tienen elementos de análisis, que el alumno habrá adquirido en las clases teóricas. No se puede deliberar en serio si el alumno no sabe si en la sociedad en la que vive se reconoce al paciente ese derecho, si este reconocimiento tiene algún fundamento ético, y si el clínico tiene alguna obligación consecutiva, como es dar una información comprensible, garantizar la voluntariedad del paciente y evaluar si este paciente comprende bien las consecuencias de la decisión que está tomando.

Si aplicamos todo ello al diseño de una actividad práctica con los alumnos sobre el problema del rechazo de tratamiento de un paciente, construiremos un diálogo muy distinto al habitual por diversas razones:

- Los alumnos no podrán dar razones sin conocer en profundidad el tema sobre el que se está dialogando, cuyos contenidos teóricos ya tienen que haber trabajado de antemano.

- A diferencia de lo que suele ocurrir, aprenden que no vale "cualquier opinión" y que sólo deben tenerse en cuenta opiniones argumentadas de personas que conocen aquello sobre lo que hablan.

]]> - Identifican aquellos valores que la sociedad actual entiende que deben respetarse en la relación clínica, entre ellos la vida y la libertad, lo que permite superar la "neutralidad axiológica" del "todo vale".

- Dados todos estos supuestos previos, aún queda ponderar, sopesar en diálogo con los otros, qué cursos o vías de actuación parecen los más adecuadas para responder al caso del paciente que rechaza un tratamiento. Es decir, aprender a ponderar con prudencia el caso concreto para saber qué valor priorizar y por qué hacerlo [29].

Es así como la educación deliberativa supera el pragmatismo tan extendido en el campo de la ética y se aleja de la confusión con la tolerancia [30]. La tolerancia es una forma de expresar el respeto a los demás aceptando sus diferencias; es la virtud que mejor caracteriza a las sociedades democráticas. Tolerancia es admitir en el diálogo todas las perspectivas y opiniones, pero de ahí no se puede deducir que cualquier opinión tenga el mismo valor para los interlocutores, ni tampoco para la sociedad plural en la que vivimos, que parte del respeto irrenunciable a los derechos humanos de primera y segunda generación.

La enseñanza de la ética que asume la tolerancia como virtud fundamental tiene que capacitar, al mismo tiempo, para identificar y señalar opiniones que no cumplen con los requisitos de la propia tolerancia o con los valores que la sustentan.

Conclusión

La enseñanza práctica de la bioética no se circunscribe exclusivamente a identificar problemas éticos, ubicarlos bajo el paradigma de los cuatro principios y discutir sobre ellos. Al igual que en la actividad clínica, se requieren ciertas habilidades específicas sin las cuales no es posible resolver con fundamento los problemas que plantea el marco cívico actual de la relación clínica. Adquirir estas destrezas y aprender a deliberar es la manera de capacitar a los alumnos de pregrado en este ámbito del conocimiento.

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Dirección para correspondencia:
Dra. Azucena Couceiro Vidal.
Área de Bioética.
Departamento de Especialidades Médico Quirúrgicas.
Facultad de Medicina.
Universidad del País Vasco (UPV/EHU).
Barrio Barriera, s/n.
E-48940 Leioa (Vizcaya).
E-mail: acouceiro@arrakis.es