Diseño de un programa de formación básico para conseguir espirometrías de calidad
Design of a basic training program to get quality spirometry
Joan Escarrabill, Núria Roger, Felip Burgos, Jordi Giner, Ainhoa Molins, Ricard Tresserras, en nombre del Grupo de Función Pulmonar y del equipo directivo del PDMAR
Pla Director de les Malalties de l'Aparell Respiratori, PDMAR; Institut d'Estudis de la Salut; Departament de Salut (J. Escarrabill). Servicio de Neumología; Consorci Hospitalari de Vic (N. Roger). Servicio de Neumología, ICT; Hospital Clínic; IDIBAPS (F. Burgos). Servicio de Neumología; Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (J. Giner). Institut d'Estudis de la Salut (A. Molins). Direcció General de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris; Departament de Salut; Barcelona, España (R. Tresserras).
Grupo de Función Pulmonar: B. Avilés (Hospital de Palamós); F. Burgos (Hospital Clínic, Barcelona); J. Clotet (EAP Ponts, Lleida); J. Delclós (University of Texas School of Public Health, Estados Unidos); J. Escarrabill (PDMAR, Institut d'Estudis de la Salut, Barcelona); J. Giner (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona); M.A. Llauger (EAP Encants, CAP Maragall, Barcelona); R. Hervàs (CAE); Dr. Barraquer, Sant Adrià del Besòs, Barcelona); F. Martín (EAP Tarragona, CAP Jaume I, Tarragona); C. Martín, A. Moreno (Hospital Vall d'Hebron, Barcelona); F. Moya (TIC Salut); N. Roger (Consorci Hospitalari de Vic); C. Rubies, T. Salas (Departament de Salut, Área TICs).
Equipo directivo del PDMAR: J. Escarrabill (Institut d'Estudis de la Salut, Barcelona); C. Hernández (Hospital Clínic, Barcelona); J. Jiménez (CatSalut, Barcelona); M.A. Llauger (EAP Encants, CAP Maragall, Barcelona); N. Roger (Consorci Hospitalari de Vic); A. Rosas (Direcció General de Regulació, Planificació i Avaluació; Departament de Salut, Barcelona); E. Saltó (Direcció General de Salut Pública, Barcelona); R. Tresserras (Direcció General de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris; Departament de Salut, Barcelona).
]]> Dirección para correspondencia
RESUMEN
Introducción. La espirometría forzada es una manera sencilla y no invasiva de valorar la función pulmonar. La obtención de una espirometría de calidad requiere formación, condiciones técnicas adecuadas (calibración, mantenimiento y ubicación del aparato) y colaboración del paciente. Diversos trabajos han constatado déficits formativos de los profesionales, relacionados en parte con la elevada rotación en un mismo puesto, la falta de sistemática en la incorporación de nuevos profesionales que realizan espirometrías y la ausencia de planes de evaluación periódica de competencias.
Materiales y métodos. En el marco del Plan Director de Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR) se ha diseñado un programa formativo mínimo teórico-práctico de 16 horas de duración, basado en el programa de formación del National Institute for Occupational Safety and Health y de las iniciativas que surgen en el marco de la European Respiratory Society. Durante el año 2010 se realizaron 13 cursos en los que participaron 307 profesionales.
Resultados. Las diferencias observadas entre la evaluación de conocimientos previos y la evaluación final fue estadísticamente significativa (p < 0,001).
Conclusiones. La formación debe organizarse de modo descentralizado y con base territorial con el fin de garantizar el acceso de todos los profesionales que deben realizar espirometrías. La espirometría de calidad únicamente podrá conseguirse si se integran todos los elementos clave (formación, aspectos técnicos e interpretación), por lo que es imprescindible la interoperabilidad entre los diferentes ámbitos asistenciales.
Palabras clave: Espirometría. Espirometría de calidad. Formación.
ABSTRACT
]]> Introduction. The spirometry is a simple and noninvasive test to assess lung function. Obtaining a spirometry of quality requires training, appropriate technical conditions (calibration, maintenance and location of the device), and patient cooperation. Several studies have found professional training deficits related to a high turnover in the same place, the lack of systematic training when new professionals performing spirometry are incorporated and the lack of competences' periodic evaluation.Key words: Lung function test. Spirometry of quality. Training.
Introducción
El impacto de las enfermedades respiratorias en nuestro medio resulta muy elevado tanto desde el punto de vista de la mortalidad (tercera causa de muerte) [1] como en lo que se refiere al consumo de recursos (en nuestro medio causan el 10% de los ingresos hospitalarios y comportan el gasto de alrededor del 8,5% del presupuesto total del Servei Català de la Salut) [2]. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) afecta al 10% de personas de más de 40 años [3,4] y constituye la afectación respiratoria no neoplásica con mayor carga asistencial.
Las enfermedades respiratorias pueden diagnosticarse mediante una prueba no invasiva y de bajo coste: la espirometría forzada. Existe un amplio consenso sobre la estandarización de la prueba [5,6], pero como su realización requiere la colaboración del paciente, los resultados obtenidos son muy variables. Para conseguir una prueba de calidad se requiere disponer de aparatos fiables y calibrados, un ambiente apropiado, profesionales entrenados y pacientes adecuadamente informados y dispuestos a colaborar. Naberan et al [7] muestran que la falta de entrenamiento de los profesionales es un factor muy importante en el número y calidad de las espirometrías realizadas en atención primaria. Hueto et al [8] observan que en Navarra, a pesar de que la mayor parte de los centros de atención primaria tienen espirómetro, el 22% no lo utilizan. Este hecho no quiere significar que la espirometría en la atención primaria no sea posible [9,10]. Uno de los problemas más frecuentes, además de los déficits formativos, es el alto grado de rotación en los puestos de trabajo de los profesionales de enfermería entrenados.
El infradiagnóstico constituye uno de los problemas más graves en el manejo de las enfermedades respiratorias, especialmente de la EPOC [11], que junto al "mal diagnóstico" [12,13] se observa incluso en el medio hospitalario [14]. La reducción del infradiagnóstico y el diagnóstico apropiado requieren intervenciones específicas, pero sobre todo garantizar el acceso a una espirometría de calidad [15-17].
]]> El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya se sirve de los planes directores [18] para acercar los planteamientos estratégicos a los operativos con el fin de mejorar la atención al paciente. En este contexto, uno de los objetivos prioritarios del Plan Director de Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR) es garantizar al clínico el acceso a una espirometría de calidad independientemente del ámbito asistencial en el que trabaje [19]. Dado que se ha constatado el déficit formativo de muchos profesionales, parece razonable plantearse el diseño de un programa formativo general, entendiéndolo como una estrategia para conseguir la espirometría de calidad.
Materiales y métodos
La propuesta formativa se ha diseñado a partir del programa de formación del National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) [20] y de las iniciativas que surgen en el marco de la European Respiratory Society [21]. La formación básica debe comprender aspectos teóricos y prácticos en un formato de cursos de 2-4 días, en función de la distribución de las clases. A través de un grupo de trabajo multidisciplinar se ha consensuado un programa teórico-práctico de 16 horas que se recomienda desarrollar a lo largo de dos días consecutivos. Los contenidos del programa se resumen en la tabla.
Los organizadores de los cursos recibieron, junto al programa, el desarrollo de los contenidos en versión PowerPoint, para que pudieran adaptarlos a sus necesidades.
Resultados
]]> Durante el año 2010 se acreditaron 13 cursos de formación que siguieron el programa formativo diseñado en el marco del PDMAR. Once cursos fueron "generales" (según el programa descrito en la tabla), uno se centró en pediatría y otro fue un curso de "formación de formadores". En total participaron 307 profesionales: enfermeras (68%), médicos (2%), farmacéuticos (21%), enfermeras pediátricas (8%) y otros (1%).Valoración de conocimientos
Los asistentes a los cursos realizaron una evaluación inicial de conocimientos mediante 10 preguntas sobre aspectos básicos de la realización de la espirometría, que debían responder antes de iniciar el curso.
La media de puntos obtenida fue de 5 ± 2; el 37% de los alumnos alcanzó una puntuación inferior a 5 puntos.
Al final del curso se realizó una nueva evaluación con el mismo cuestionario, al cual se añadieron cinco preguntas más. El resultado obtenido (sobre 10 puntos) fue de 8 ± 2 puntos y únicamente el 15% de los alumnos obtuvo una puntuación inferior a 5 puntos. Las diferencias observadas entre la puntuación inicial y la final fueron estadísticamente significativas (p < 0,001).
Valoración de los alumnos
La valoración cualitativa de los cursos se resume en la figura.
]]> Las puntuaciones más bajas en los aspectos organizativos y de calidad del material se relacionan con las valoraciones de los primeros cursos, en los que todavía se utilizaban materiales provisionales. A partir del cuarto curso, en el que ya se dispuso del material definitivo, las valoraciones medias fueron superiores a 8,7.
Discusión
La propuesta formativa es factible. En ningún caso el curso propuesto se debió anular por problemas técnicos, aunque en algunos casos desde el PDMAR se colaboró facilitando el contacto con el profesorado experto.
Este tipo de formación plantea tres problemas importantes:
- Si los cursos se ofrecen de una manera espontánea es poco probable que se produzca una cobertura homogénea del territorio.
- Se requiere la implicación de los proveedores de servicios sanitarios para garantizar que las personas preparadas serán las que se destinarán a los lugares de trabajo en los que se realizan las espirometrías (lo cual no quiere decir que hagan espirometrías de una manera exclusiva).
- La formación básica no garantiza el mantenimiento de las habilidades, especialmente en los casos en los que los profesionales realizan pocas pruebas (o las realizan de una manera intermitente) [22].
En este sentido, desde el PDMAR se trabaja para que el Servei Català de la Salut incluya en el contrato de servicios la formación en espirometría, promoviendo la realización de cursos en los territorios donde todavía no se ha realizado esta formación.
]]> La formación de profesionales que han de realizar espirometrías debería considerar estas características:- Reglada.
- Descentralizada.
- Con un gran componente práctico.
- Con cobertura territorial.
- Debe contemplar la recertificación (o revalidación de competencias) [23].
- Formación continuada para mantener la calidad y programas de autocontrol de lo que cada uno sabe (programa que de una manera anónima permita contrastar los conocimientos personales).
Estos objetivos no se conseguirán con programas de formación puntuales y centralizados. Es necesario promover la formación de formadores en cada territorio para que puedan asumir esta perspectiva más amplia de la formación, que va más allá de la realización de cursos.
Steenbruggen et al [24] señalan que la formación es un elemento crucial para mejorar la práctica de la espirometría, pero en ningún caso es el objetivo final. Borg et al [22] presentan datos acerca de que la formación de 14 horas no es suficiente para garantizar espirometrías de calidad a los cinco meses de la formación y ponen énfasis en la necesidad de efectuar una revisión activa de las espirometrías para el mantenimiento de las competencias. No tendría demasiado sentido separar la formación de la calidad. Formamos profesionales para que sean capaces de obtener espirometrías de calidad. Ese es el objetivo: el acceso fácil por parte del clínico a espirometrías de calidad. Por lo tanto, los proveedores de servicios deberían promover sistemas de financiación que garantizaran la cobertura de las necesidades (es decir, incrementar el número de espirometrías) con garantías de calidad (pagar por pruebas bien hechas).
]]> Los elementos para conseguir una espirometría de calidad son:- Disponer de aparatos fiables y calibrados.
- Programas formativos adecuados para los profesionales que deben realizar espirometrías y que incluyan: formación básica, formación avanzada, formación específica para la edad pediátrica (incluida en el módulo general y, además, mediante un módulo específico pediátrico), formación de formadores y programas de revalidación de competencias.
- Los programas formativos deben incluirse en la compra de servicios a los proveedores.
- La interoperabilidad entre los distintos ámbitos asistenciales es imprescindible para permitir el control de calidad.
- Formación para la correcta interpretación de resultados [25].
- Formulación de objetivos individuales que incentiven a los profesionales a la realización de espirometrías de calidad: porcentaje de pacientes con EPOC y otras enfermedades respiratorias como el asma, en los que se ha practicado espirometría en un periodo dado.
- Definición de los criterios mínimos que deben reunir los centros sanitarios para realizar correctamente las espirometrías: identificación de los responsables de la calibración y el mantenimiento, condiciones mínimas del lugar donde se realizan las espirometrías y capacitación de los profesionales que deben realizar espirometrías.
Un tema abierto al debate se centra en la organización del control de calidad. En los estudios multicéntricos está claro que la mejor opción es un control de calidad centralizado [26], pero se requieren más estudios para poder aplicar este criterio a la práctica cotidiana.
]]> En un futuro inmediato, para conseguir estos objetivos deberán utilizarse tecnologías de la información y de la comunicación que permitan la formación online y proporcionen soporte a la toma de decisiones, tanto organizativas y técnicas (calibración o control de calidad, por ejemplo) como asistenciales (indicación e interpretación).
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Dirección para correspondencia:
Dr. Joan Escarrabill.
Pla Director de les Malalties de l'Aparell Respiratori (PDMAR). ]]>
Institut d'Estudis de la Salut.
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Conflicto de intereses: No declarado.
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