Trastornos mentales comunes derivados del trabajo en Navarra (2009-2012)
Work-related commom mental disorders in Navarra, Spain (2009-2012)
Iñaki Moreno-Sueskun y Vega García Lópeza
a Sección de Epidemiología Laboral, Investigación y Evaluación Sanitaria. Instituto de Salud Pública y Laboral de Navarra - (ISPLN).
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Objetivo: Conocer la morbilidad mental poblacional de origen laboral y corregir el riesgo psicosocial de los casos notificados.
Métodos: Mediante estudio piloto en un Centro de Salud Mental se identificaron los trastornos mentales comunes de origen laboral y se estimó la incidencia poblacional. Posteriormente describimos los casos notificados desde centros de salud, entre los años 2009 y 2012 adheridos al sistema de vigilancia epidemiológica ocupacional. Calculamos incidencias por variables sociolaborales. Se contrasta la asociación entre variables (Chi2), Razones de Prevalencia (RP) y concordancia de riesgos (índice Kappa). Se describe la comunicación de los casos a los Servicios de Prevención y su actuación.
Resultados: En el estudio piloto el 17,5% de los trastornos fueron de origen laboral (7,2 por 1000 trabajadores/año). De los casos notificados se observa mayor incidencia en actividades económicas feminizadas, servicios y ocupaciones menos cualificadas. El 70% de los casos derivan de conductas hostiles y el 14,2% de factores organizativos. El 83,2% cursa con incapacidad temporal. Los directores-gerentes tienen mayor riesgo de sufrir acoso (RP 3,92 IC95% 2,35-6,53) que otros riesgos. En conjunto el 20% de los casos termina en despido, con mayor frecuencia en supuestos de maltrato o acoso moral (RP 1,64 IC95% 1,24-2,16).
Conclusiones: Es necesario implementar sistemas de notificación y programas preventivos de los trastornos mentales comunes de origen laboral, especialmente en los trabajadores con perfiles de mayor riesgo.
Palabras clave: Trastornos mentales, exposición profesional, estudios de incidencia, factores psicosociales.
ABSTRACT
Objectives: To determine work-related mental health morbidity and correct psychosocial risks.
Methodology: In this pilot study conducted at a mental health center, work-related common mental disorders were identified and population incidence was estimated. We next described cases reported from primary care centers in the period 2009 to 2012, via the Occupational Health Surveillance Program. Incidence was calculated by socioeconomic variables. Associations among variables (Chi2 test), their prevalence ratios (PR) and the correlation of risks (kappa coefficient) were compared. Reporting of these cases to the occupational health services and subsequent actions are described. ]]>
Results: In the pilot study, 17.5% of common mental disorders were work-related (7.2 x 1000 workers / year). Among the reported cases, incidence was higher in unskilled occupations, feminized economic activities and the services sector.
Seventy per cent of cases were associated with hostile behavior and 14.2% with organizational factors. In addition, 83.2% of cases led to sickness absence episodes. Managing directors were at greater risk of bullying (PR 3.92 95%CI 2.35-6.53) as compared to other risks. Overall, 20% of cases ended in job dismissal, particularly in cases of mistreatment or bullying (PR 1.64 95%CI 1.24-2.16).
Conclusions: It is necessary to implement reporting systems and prevention programs for work-relaed mental disorders, especially for collectives of workers with high risk profiles.
Key words: Mental disorders, occupational exposure, incidence studies, psychosocial factors.
Introducción
Los daños de salud mental más frecuentes derivados del trabajo son los trastornos mentales comunes (TMC)1 donde se incluyen trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y adaptativos2. Apenas hay datos sobre su incidencia ya que los sistemas de aseguramiento no reconocen estos daños como enfermedad profesional, excepto en Dinamarca el síndrome de estrés postraumático3. Sin embargo su importancia está recogida en el Marco Estratégico de la UE en materia de salud y seguridad en el trabajo 2014-2020 que incluye, entre los objetivos estratégicos clave, la gestión de los riesgos emergentes y la prevención de patologías relacionadas con el trabajo. Específicamente menciona la identificación y difusión de buenas prácticas para la prevención de los problemas de salud mental en el trabajo.
En Reino Unido los TMC relacionados con el trabajo representan un tercio de la patología laboral identificada por Médicos de Atención Primaria (MAP)4. En Europa, la exposición a los factores de riesgos psicosociales afecta al 25% de la población laboral y a los problemas derivados del estrés laboral se les asigna el 50-60% de los días de incapacidad temporal5. En el Estado español el 14,1% de la población trabajadora refiere estrés o ansiedad y el 2,9% depresión asociada al trabajo6.
Los modelos teóricos más robustos que definen el riesgo psicosocial asociado a la organización del trabajo son el propuesto por Karasek7 y Johnson et al.8 y el propuesto por Siegrist9. Se han descrito otros como la injusticia organizacional10 o procedimental11, las conductas hostiles en el trabajo12,13 la incompatibilidad de la vida laboral y familiar14 y el trabajo a turnos15. Las políticas de salida de la actual crisis económica han convertido estos riesgos en emergentes5, 16. La salud mental también puede verse afectada por exposición química laboral17 o por haber sufrido un accidente laboral18.
Tras un estudio piloto previo del año 2008 en un Centro de Salud Mental, en el que se identificaron las principales entidades nosológicas de los TMC laborales atendidos en la red pública y se estimó su incidencia poblacional, en Navarra se implantó la notificación de casos de TMC laborales desde los Médicos de Atención Primaria (MAP) e Inspección Médica (IM) con el objetivo de conocer la morbilidad mental de origen laboral por exposición psicosocial y corregir estos riesgos para evitar recaídas y nuevos casos. Presentamos a continuación un análisis descriptivo de los casos registrados en este sistema entre 2009 y 2012.
]]>Métodos
Desde el año 1998 en Navarra los Médicos de Atención Primaria pueden notificar los daños sospechados de origen laboral19. a la Sección de Epidemiología Laboral, Investigación y Evaluación Sanitaria (SELIES) del Instituto de Salud Pública y Laboral de Navarra (ISPLN). Este sistema de vigilancia ocupacional incluye el Programa de Sucesos Centinela20 y el Programa de Patologías Relacionadas con el Trabajo (PRT). En este último se notifican, entre otras enfermedades, los trastornos mentales comunes (TMC) sospechosos de ser de origen laboral. En su implantación progresiva el programa abarcó 31 Centros de Salud (73% de la población de Navarra) en el año 2005. En 2013 se extendió a toda la población expuesta (media de 276.200 personas).
El estudio piloto previo consistió en un estudio descriptivo longitudinal de los pacientes de un Centro de Salud Mental de Pamplona-Comarca entre enero 2005 y noviembre 2008, a partir de las historias clínicas de Salud Mental y Atención Primaria. El centro atendía a 60.743 habitantes de los que, según datos de Seguridad Social, 33.891 eran población asalariada. Los diagnósticos seleccionados según clasificación CIE-10, fueron F43.2 Trastornos de adaptación, F41.1 Trastornos de ansiedad, F41.2 Trastorno ansioso-depresivo y F32.1 Episodio depresivo moderado. La estimación de incidencia se hizo a partir de los casos de octubre y noviembre de 2008. Se consideró daño de origen laboral cuando así lo expresó el trabajador en consulta. Se excluyeron pacientes con evento vital adverso reciente, concurrencia de otras patologías mentales o trastorno de personalidad.
A partir del año 2009, tras el estudio piloto, se habilitó un registro diferenciado de casos de TMC en la SELIES. Los objetivos del mismo eran conocer la dimensión de los TMC laborales y corregir el riesgo en origen para evitar recaídas y nuevos casos. En el presente estudio, se describen los datos del periodo 2009-2012 en este registro. La información disponible incluye la identificación del paciente, empresa, ocupación, diagnóstico, motivo de sospecha del origen laboral y médico remitente. A través del ISPLN, se identifica el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales (SPRL) y la actividad económica de la empresa (CNAE-2009). La ocupación es codificada según CNO-2011. A partir del año 2010 se incluyeron en el regsitro también personas autónomas con contingencias profesionales aseguradas en Seguridad Social. El diagnóstico del daño corresponde al personal médico notificador.
En la SELIES un único Médico del Trabajo entrevista al trabajador/a valorando el tipo de riesgo psicosocial y la posible simulación o falsa imputación21. Si éste ratifica la sospecha del origen laboral del daño, se comunica el caso a la persona responsable sanitario del SPRL de la empresa para que se investigue su origen y se propongan a la empresa las oportunas medidas correctoras (Figura 1). Se solicita también informe de la conclusión de ambas actuaciones. A diferencia del estudio piloto, los casos registrados incluyenlos supuestos de exclusión del estudio piloto exceptuando la patología psiquiátrica mayor.
En cuanto al factor de riesgo, en el protocolo para el registro se considera que hay acoso moral cuando se sospecha intencionalidad de dañar, hay desigualdad de poder, real o supuesta, entre las partes, y conductas de tres o más de las categorías habituales de éstas22, 23. Cuando las conductas hostiles reflejan comportamiento tiránico, presión laboral, y violencia explícita, se identifica el riesgo como maltrato. Así mismo, hay conflicto crónico cuando las expresiones hostiles se repiten durante meses y se asocian a una diferencia reconocida públicamente como tal. Su no resolución podría conducir a situaciones de acoso moral24. Tras la intervención del SPRL, si el empleado no confirma la solución positiva de la exposición, la SELIES le remite informe. Al médico notificador se envía información sobre la conclusión del caso.
]]> En el presente estudio, para el cálculo de la incidencia según ocupación utilizamos la media de trabajadores de cada título ocupacional disponible de la Encuesta de Población Activa del periodo estudiado. Para el cálculo de incidencia según actividad económica empleamos, para cada epígrafe, la media de población ocupada con contingencias profesionales protegidas en Seguridad Social de los años a estudio (datos cedidos por Tesorería General de Seguridad Social). La asociación entre variables cualitativas la analizamos mediante test Chi2 y Razones de Prevalencia (RP). Usamos el test de concordancia Kappa para comparar la identificación de la exposición según criterio del trabajador, del SELIES y del SPRL. Los datos han sido analizados con el programa SPSS (versión 20).En todos los casos se solicitó consentimiento al trabajador para el abordaje del origen del daño incluyendo la comunicación al SPRL y la propuesta a la empresa de medidas correctoras en su caso. El consentimiento es revocable en cualquier momento de la gestión del caso. La información de todos ellos se ha tratado posteriormente de forma anónima.
Resultados
En el estudio piloto (2005-2008), con 842 pacientes atendidos en el Centro de Salud Mental, 239 fueron TMC y de estos, 42 (17,5%) refirieron un origen laboral. La tasa de incidencia en la población activa calculada para un año fue de 7,2 por 1000 trabajadores.
A lo largo del periodo 2009-2011 se produjo un aumento en la notificación de casos de TMC (Tabla 1). Destaca el volumen de casos notificados desde Inspección Médica (IM). El riesgo de TMC laboral es más del doble en mujeres. La media de edad de los casos es de 40,47 años (SD 10,27) con P33: 35 años y P66: 44 años.
Según ocupación destaca la incidencia de casos en Restauración/Comercio/Personal de salud y cuidados/Protección y seguridad, Personal administrativo y Peones/personal no cualificado. Según actividad económica, lidera la incidencia Administración Pública y presentan índices superiores a la media las actividades de Comercio, Transporte, Hostelería,Servicios auxiliares, Ocio, Sanidad y Servicios sociales y Otros servicios. Sector primario, construcción e industria presentan las menores incidencias.
]]> Los TMC notificados más relevantes son los trastornos ansiosos (42,6%), adaptativos (27,3%) y mixtos (20,5%) constituyendo el 90% de los casos. También se refiere depresión (3,8%) junto a frecuencias residuales del síndrome de estrés postraumático, somatizaciones y fobias. Otros efectos notificados han sido estrés, intolerancia al turno nocturno, hipertensión arterial y lesiones físicas (datos no mostrados). No se observan diferencias significativas de los tipos de daños más relevantes según sexo, categoría de edad ni ocupación.En más de dos tercios (71%) de los informes remitidos desde los SPRL a la SELIES tras la investigación, no se menciona el factor de riesgo desencadenante del daño (Figura 2). Destaca también que una parte importante de los casos en los que el trabajador considera sufrir acoso o maltrato, la SELIES lo identifica como conflicto.
La concordancia (índice Kappa) en la identificación de la exposición comparando los criterios de SELIES y SPRL (0,150) y del SPRL con el de los trabajadores (0,093) es baja25, siendo ésta moderada-buena al comparar los criterios de SELIES y trabajador (0,588). Según SELIES más del 70% de los TMC derivan de exposición a conductas hostiles y el 14,2% a problemas de organización del trabajo.
Los riesgos más frecuentes según SELIES, de organización, maltrato, acoso moral y conflicto crónico, no presentan asociación estadística significativa con sexo o edad del trabajador. El personal de Dirección-Gerencia sufre estrategias de acoso con mayor frecuencia que otras categorías ocupacionales con una RP de este factor de riesgo respecto a otras exposiciones de 3,92 (IC95% 2,35-6,53).
Tras seleccionar los daños y exposiciones más frecuentes según SELIES, se observa que es más probable padecer trastorno adaptativo en los conflictos cronificados mientras que para el resto de exposiciones hay un mayor riesgo de sufrir trastornos de ansiedad. El acoso moral parece asociarse tanto al trastorno de ansiedad como al trastorno mixto (Tabla 2).
El 83,2% de los casos analizados cursa con incapacidad temporal (IT). La prescripción de baja no se asocia significativamente ni a variables sociolaborales ni a tipo de daño. La duración de la IT sigue una distribución log-normal con media de 173,3 días (DT 137,8), mediana de 137 días, rango entre 1 a 547 días, P33: 93 y P66: 194 días.
De las actuaciones llevadas a cabo por el SPRL informan a la SELIES dos decada tres casos en los que procede dicha respuesta (65,7%) siendo, en los casos en que se ha identificado dicho servicio y procede tal actuación, superior significativamente cuando el SPRL es propio (82,3%) frente a ajeno (61.9%) (Tabla 3). De los casos procedentes, sólo en el 50% se realiza o se propone realizar investigación de su origen y en el 37% no se plantea actuación alguna.
En el 44% de los casos carecemos de información sobre los resultados del proceso, en el 30% la exposición se resuelve y el 20% termina en despido (Tabla 4). Los casos de maltrato o acoso moral finalizan con mayor frecuencia en despido (RP 1,64 IC95% 1.24-2.16). En los años analizados, la SELIES ha emitido 95 informes (para el 20,3% de los casos), al objeto de que el empleado pueda cursar procedimientos legales en defensa de sus derechos preventivos o laborales.
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Discusión
El sistema de notificación de trastornos mentales comunes (TMC) de posible origen laboral desde Atención Primaria e Inspección Médica (IM), permite evaluar la exposición a factores de riesgo psicosociales y su impacto en la salud mental de los trabajadores según variables sociolaborales. La gestión por parte de la empresa, de los problemas detectados es desconocida y, con los datos disponibles, en un alto porcentaje también termina en despido, todo lo cual es indicativo de la dificultad del abordaje de estos riesgos, cuestiona la actual eficacia del sistema preventivo y pone de manifiesto la desprotección de los empleados ante estos riesgos.
Hay pocas publicaciones sobre incidencia de TMC laborales. La incidencia anual estimada a partir del estudio piloto (7,2 casos por 1000 trabajadores) es mucho mayor que la obtenida a partir de la notificación de casos en años posteriores (53,1 por 105) ya que, mientras la primera revisa la totalidad de casos atendidos en un Centro de Salud Mental, la notificada es una comunicación voluntaria y activa, el programa no era universal hasta 2013 y la citación de trabajadores en situación de IT desde Inspección Médica no es exhaustiva. En estudios publicados en Reino Unido para el periodo 2006-2009, basada en casos comunicados por los médicos de atención primaria (MAP)26, la incidencia fue de 500 por 105. Las mayores cifras de notificación en Reino Unido respecto a Navarra pueden en parte deberse a la mayor tradición de sus registros27, 28, ya que los MAP británicos notificadores son diplomados en salud laboral4 pudiéndoseles suponer un mayor grado de conocimiento y sensibilización respecto a las exposiciones laborales.
La frecuencia relativa de TMC respecto a otros daños notificados a través del programa de Patologías Relacionadas con el Trabajo se incrementa año a año pasando del 18,9% en 2009 al 39% de las notificaciones en el año 201229. En el Reino Unido los TMC pasaron del 11,4% en 1996 al 36,7% en 200130. En 2006-2007suponían un tercio de los daños comunicados por los MAP en Reino Unido4 y el 43% en Escocia28. En Reino Unido los TMC ocupan ya el primer lugar entre la snotificaciones de daños laborales31. El aumento de la incidencia anual de casosen estos primeros años de nuestro estudio puede asociarse principalmente al conocimiento paulatino de la implantación del programa de vigilancia por los médicos del sistema público. Aunque también la crisis económica actual y las políticas laborales de estos años pueden haber aumentado los TMC en población trabajadora32.
El 63,8% de los casos de Navarra corresponden a mujeres, similar al porcentaje del Reino Unido4 (58,5%). En este último país, entre el 40%27 y el 57%26 de los casos se diagnostican como estrés mientras en nuestro estudio este diagnóstico es marginal. Hay que tener en cuenta que el código de estrés agudo de la Clasificacación Internacional de Atención Primaria, CIAP-2 corresponde el de Trastorno Adaptativo de CIE-9 por nosotros utilizado. Además la concordancia entre informantes respecto al posible origen laboral de los TMC es baja33 y existen dificultades de fiabilidad y validez de estas categorías diagnósticas34.
La elevada percepción de la exposición a acoso entre trabajadores puede deberse a la popularización mediática de este síndrome tras su reconocimiento como accidente de trabajo en el año 2002 ocurrido precisamente en Navarra. Su escasa identificación como origen de TMC según los SPRL probablemente se deba a las dificultades de su investigación y a la cuestionada independencia de los SPRL en el Estado español. Mientras que en nuestro estudio el 14% de los casos son debidos a problemas de organización del trabajo y el 70% a conductas hostiles, en otros estudios los factores asociados a la organización del trabajo explican entre el 25% y el 37% y las conductas hostiles entre el 17% y el 20% de los casos notificados27,30. Quizás conductas de falta de apoyo o decarencia de compensaciones ubicadas por nosotros entre las conductas hostiles,hayan sido consideradas en otros trabajos como factores organizativos de riesgo según los modelos de Karasek y Siegrist.
Respecto a la ocupación, en Navarra las mayores incidencias de notificación las observamos en ocupaciones de Restauración/comercio/Salud y cuidados/Protección y seguridad, Personal administrativo y No cualificadas. En otro estudio basado en notificación de médicos del trabajo y psiquiatras, las mayores incidencias se dan en directores-gerentes, profesionales de apoyo, administrativos y personal de seguridad30. Como en Navarra, también otros estudios han comprobado que el riesgo de TMC laboral es menor para operadores de máquinas35 y empleados de empresas manufactureras36. Las diferencias de distribución de casos registrados según actividades económicas podrían dependerde la importancia relativa de éstas en la población a estudio y del grado de implantación del sistema de notificación en las mismas31. En Navarra las mayores incidencias se dan en Administraciones Públicas, al igual que sucede en Reino Unido27.
Entre nuestros casos el 83,2% del total cursan con incapacidad temporal (IT), porcentaje similar al encontrado en Reino Unido26 (78,8%), pero solo la mitad de los casos comunicados por los médicos de Atención Primaria cursan con baja. La mediana de duración de la IT es de 20 días en este estudio británico frente a los 137 días en Navarra. En Reino Unido la duración de la baja esprevista en la primera consulta mientras en Navarra es un dato registrado tras alta médica. La falta de investigación del origen del TMC y la ausencia de propuesta de intervenciones correctoras que se constata en nuestro estudio puede colaborar en la explicación del retraso de la reincorporación laboral del trabajador.
A nuestro entender, que en el 42,7% de los casos dependientes de sevicios de prevención ajenos no se plantee intervención correctora alguna a la empresa cuestiona la eficacia del actual sistema preventivo frente a los riesgos psicosociales cuyos efectos van más allá del daño, alcanzando la continuidad en el empleo.
]]> Los límites de este estudio se asocian a las dificultades de diferenciación diagnóstica entre las entidades nosológicas, los problemas de discriminación entre factores de riesgo, la elevada carencia de datos sobre la gestión de los casos por los servicios de prevención y los insuficientes recursos de la SELIES para el programa lo que dificulta el necesario retorno de la información de todo sistema de vigilancia de salud. En cuanto a sus fortalezas destaca el elevado nivel de colaboración de los profesionales de Atención Primaria e Inspección Médica en la notificación de casos.Concluimos que a consecuencia de los hallazgos de este estudio se requiere que las instituciones públicas y las empresas habiliten programas preventivos de riesgos psicosociales, especialmente relacionales, en los colectivos laborales en actividades económicas y ocupaciones feminizadas. Sería también oportuna la consecución de programas formativos en la investigación del origen laboral de los TMC laborales dirigidos a los servicios de prevención. Con una adecuada definición de caso los TMC son susceptibles de inclusión en Programas de Sucesos Centinela en Atención Primaria de Salud dentro de la vigilancia de la salud de los trabajadores. También consideramos que los TMC debieran incluirse en el Cuadro de Enfermedades Profesionales tal y como propuso la Organización Internacional del Trabajo en 2010. Por último, que el despido sea significativamente más frecuente en los casos de acoso moral o maltrato requiere investigar si estas exposiciones forman parte de las herramientas de gestión de personal de las empresas con objeto de lograr el desistimiento del empleado de sus derechos laborales y preventivos.
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Dirección para correspondencia:
Iñaki Moreno-Sueskun ]]>
Sección de Epidemiología Laboral,
Investigación y Evaluación Sanitaria (ISPLN)
imorenos@navarra.es
Recibido: 9 de abril de 2015
Aceptado: 2 de agosto de 2015