En la naturaleza está la respuesta: "Micronutrientes: las vitaminas, agentes terapéuticos en las heridas"

The answer is in nature: "micronutrients: the vitamins, therapeutic agents in wounds"

Carrera Castro, Carmen

Enfermera. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. E-mail: trisysyccc@hotmail.com

El estado nutricional ejerce un poder supremo sobre todos los procesos de la vida del ser humano, pero, ¿qué evidencia clínica actual tenemos del la implicación de las vitaminas, en el proceso de curación de las heridas?, ¿Se pueden usar como instrumentos naturales en la prevención y tratamiento de las heridas?
Tras realizar numerosas búsquedas bibliográficas en las principales bases biomédicas, se ha obtenido como resultado pocos estudios dedicados a investigar en esta materia, con diseño metodológico precario y hallazgos controvertidos.
Las vitaminas más estudiadas han sido la A, C, E y D, las menos estudiadas el complejo B y la K. Se investiga por igual en suplementación mixta como en el aporte exclusivo de una vitamina.
En las heridas, el patrón mas trabajado ha sido las heridas crónicas y en concreto las UPP, además, los trabajos de investigación los orientan principalmente a intervenciones en prevención secundaria, dejando grietas en la investigación con heridas de otra etiología e intervenciones en prevención primaria.
Actualmente, con los datos que disponemos, se puede afirmar con cierta seguridad que las vitaminas son instrumentos terapéuticos baratos y eficaces en la prevención y tratamiento de la herida, aunque se precisa más estudios y con mejor calidad metodológica que lo respalde. No debemos desistir y seguir profundizando y perfeccionando las lagunas existentes en esta materia. "Haciendo lo evidente, científico".

Palabras clave: cicatrización; herida; vitaminas; micronutrientes; suplementación.

ABSTRACT

The nutritional state exercises a supreme power on over the processes of the life of the Human Being, but, "what clinical evidence do we have of the implication of vitamins, in the process of cure of the injuries, at present? Can they serve the purpose of natural instruments in prevention and treatment of the wounds?"
After having numerous bibliographic searches in the main biomedical databases, it has been obtained as to result few studies dedicated to investigate in this matter, with design precarious methodological and controversial findings. ]]> The more studied vitamins have been the A, C, E and D, the least studied the complex B and the K. It is investigated equally in mixed supplementation as in the exclusive input of a vitamin.
In the injuries the more worked pattern has been the chronic wounds and in short the pressure ulcers, besides, the research works orientate them principally to interventions in secondary prevention, leaving cracks in the investigation with wounds of another etiology and interventions in primary prevention.
Now, with the data that we have, it is safe to say that vitamins are therapeutic cheap and efficacious instruments in prevention and treatment of the wound , although requires to more studies and with better quality methodological that backs it. We do not have to quit on and keep on deepening and perfecting the existing gaps in this matter". Making what's evident, scientist".

Key words: healing; wound; vitamins; micronutrients; suplementation.

Introducción

Existe un consenso general desde antaño sobre la influencia del estado nutricional^1-12 y su rol en el proceso de la prevención y curación de las heridas, al igual que en las complicaciones locales de la misma, como la infección^2,10. Están fuertemente correlacionadas, en ocasiones, la nutrición es una herramienta económica y eficaz, olvidada en la terapéutica clínica diaria, avanzamos tecnológicamente y científicamente y no consideramos intervenciones tan simples como una equilibrada dieta. Estados nutricionales precarios o deficiencias nutricionales^1,3,10, retrasan y/o impiden los procesos que permiten la progresión de las diferentes etapas de la cicatrización e incluso pueden favorecer la aparición de nuevas lesiones.

Existen evidencias teóricas y cínicas^1,7,11,13,14 sobre determinados nutrientes (Macronutrientes y Micronutrientes) y su intervención específica en el proceso de recuperación de la herida. Cuando esta evidencia teórico-clínica se intenta llevar al terreno de la realidad científica y demostrarlo bajo investigación se produce una confrontación de los datos obtenidos, generando polémicas, resultados inconclusos e incompletos en los estudios realizados.^7,11,13,14

El fin de esta revisión bibliográfica es recopilar aquellos artículos que investigan sobre los efectos de las diferentes vitaminas (liposolubles e hidrosolubles) en el proceso de prevención y curación de las heridas y mostrar una perspectiva fehaciente de la evidencia científica actual (últimos cinco años), considerando a priori, el problema y la dificultad que conlleva investigar en heridas.¹¹

El primer eslabón para promover el proceso de la reparación de las heridas es conocer el estado general y nutricional^14-15 del paciente mediante la evaluación clínica (historia médica, psico-social y examen físico), antropométrica (índice de masa corporal, talla, peso, etc.) y análisis bioquímicas (hemograma, transferrina, albúmina, triglicéridos, micronutrientes, etc.). Una vez determinado el estado integral el siguiente paso es generar un plan nutricional adecuado, cualitativa y cuantitativamente, a las necesidades específicas e individuales de cada paciente, continuando con un seguimiento y reevaluación de la eficacia de las medidas llevadas a cabo en el programa establecido de forma rutinaria y con un equipo multidisciplinar.

Heridas

A lo largo de la historia²¹"²² las heridas han estado siempre inherentes a nosotros. Actualmente las infecciones de la herida y las heridas crónicas contribuyen una carga económica substancial para los sistemas sanitarios de salud.²³

Douglas Queen²⁴ habla de una estimación a nivel mundial de 400 millones de personas con heridas de diferente naturaleza, de las cuales 20 millones son crónicos, son cifras abrumadoras.

Heridas existen muchas y de diferentes etiologías, pero en su definición²⁵ conceptual, es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa con afectación variable de estructuras subyacentes, causada por algún agente productor.

Se pueden clasificar²⁵ las heridas de distintas formas, pero según el tiempo de evolución están las lesiones agudas, que tienen una rápida disposición a la cicatrización espontánea por primera intención (lesiones quirúrgicas, traumáticas, etc.) y las crónicas, "Heridas Complejas, Tórpidas", con una cicatrización más pausada por segunda intención (úlceras por presión, lesiones vasculares, neuropatías, neoplásicas, etc.).

La curación de la herida con éxito requiere un adecuado aporte de energía, nutrientes y oxigeno en "in situ"^1,26. La cicatrización²⁶ es un proceso de reparación de un tejido donde se ha producido una ruptura de capas que se amplía hacia la dermis; Está compuesta por diferentes fases (hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación), cada una de las cuales tienen distintos fenómenos fisiológicos, dinámicos; cada etapa requiere de la anterior para llevar a cabo el proceso biológico y celular de reparación.^26-27.

En la Figura 1 ^13,26,28-31 podemos ver los efectos de las vitaminas y su implicación en las diferentes etapas de la cicatrización de las heridas.

Son nutrientes esenciales orgánicos e inorgánicos (vitaminas y oligoelementos) que se encuentran en pequeñas cantidades en nuestro organismo y son necesarios para la salud, sin embargo, no aportan energía.

Las vitaminas son unos nutrientes orgánicos, esenciales y vitales que deben formar parte importante de una dieta equilibrada para el desarrollo, crecimiento y mantenimiento adecuado del organismo. Actúan como sustancias reguladoras formando parte, habitualmente como coenzimas, en los procesos metabólicos del cuerpo.

Se precisa 13 vitaminas, las cuales las podemos agrupar en función de su solubilidad en: Vitaminas liposolubles: A (retinol), D (Colecaldiferol), E (Tocoferol) y K (Filokinona) que se almacenan en el tejido graso, y Vitaminas hidrosolubles: se utilizan inmediatamente , C (ácido Ascórbico), B₁ (tiamina), B₂ (Riboflavina),Vitamina B₃ (niacina), B₅ (ácido pantoténico), B₆ (Piridoxina), B₇ (Biotina), B9 (Ácido fólico), B₁₂ (Cianocobalamina), y son eliminadas por el riñón, salvo la vitamina B₁₂ que puede ser almacenada en el hígado durante largo plazo de tiempo.

Cada vitamina tiene múltiples funciones como cofactores enzimáticos en gran cantidad de procesos bioquímicos en nuestro organismo, uno de los cuales está relacionado con el proceso de cicatrización de las heridas, como podemos observar en la Figura 2 y Tabla I.

Tanto la deficiencia (Avitaminosis) de las vitaminas como el exceso de las mismas (hipervitaminosis) van a generar graves problemas generales de salud y específicos en las heridas^13,28-34 (Tabla I), las debemos prevenir o corregir con una dieta equilibrada o en su defecto con suplementación.^2,4,14,17

El organismo las requiere en pequeñas cantidades y no puede sintentizarlas, a excepción de la vitamina D (cuando la piel se expone directamente al sol) y vitamina K (es sintetizada por las bacterias que recubren el tracto gastrointestinal), requiriendo su aporte desde el exterior con una dieta equilibrada y variada. En la Tabla II se pueden ver las principales fuentes alimentarias ricas en vitaminas y las cantidades recomendadas diarias.^28-31

Existen determinados factores de riego³⁵ que van a influir sobre el estado nutricional vitamínico, sobre todo en personas mayores, como son: los factores socioculturales y económicos, estados físicos, psicológicos y sensoriales, Alcoholismo, fármacos y reservas insuficientes de vitaminas por disminución de su ingesta.

A pesar de la amplia documentación teórica existente sobre los beneficios de las vitaminas^{1,7-11,13,14,26-28,31} en promoción a la cicatrización, se desconoce el consumo óptimo⁴ de nutrientes implicados en este proceso, por lo que no existen unas recomendaciones estandarizadas.

Metodología

Los criterios de selección son artículos originales completos o en su defecto, el resumen, a nivel mundial que analicen los efectos de los micronutrientes (vitaminas) en el proceso de cicatrización de las heridas en tejido blando, de diferentes etiologías, durante los últimos cinco años (2007-2011). Sin límites de edad, en humanos sanos o con patologías de base.

Resultados. Discusión.

Análisis: Estudios actuales sobre las Vitaminas/Heridas. Tabla III.

En 2007 Theilla M et al³⁶ publicaron un estudio aleatorio prospectivo controlado con 100 pacientes adultos, en Israel, con lesiones pulmonar aguda en una unidad de cuidados intensivos y obtuvo como resultados, tras aplicar una dieta enriquecida con ácido eicosapentanoico, gamma-linolénico y vitaminas A, C y E, una menor incidencia de aparición de nuevas UPP (úlceras por presión), pero en prevención secundaria, no hubo hallazgos, no se encontraron diferencias reveladoras en la cicatrización de las úlceras existentes, ni en los parámetros nutricionales entre los dos grupos a estudios. Un año después, en 2008, en Bélgica y Luxemburgo, Heyman H et al³⁷, con una población a estudio más amplia, 245 pacientes ancianos con UPP (II-IV) investigan los efectos de la suplementación nutricional oral (SNO), compuesta por 46 g de proteínas, 6,9 g arginina, 575 mg de vitamina C, 87 mg de vitamina E y 21 mg de zinc, en la cicatrización de las UPP, concluyendo con una reducción del 53% del área de la UPP después de nueve semanas de SNO, igualmente disminuyó significativamente el exudado de la herida tras el aporte nutricional.

En el 2009, Barbosa E et al ³⁸, buscaban demostrar con un estudio prospectivo de doble ciego con placebo controlado (piloto), en una población de 32 pacientes niños, los efectos de SNO con la vitamina E, C y zinc en el estrés oxidativo de niños quemados, pudieron señalar en este pequeño grupo que esta suplementación genera una mayor protección antioxidante contra el estrés oxidativo y permitió aminorar el tiempo de la cicatrización de las heridas. La SNO se administró durante 7 días a partir del 2^o día del ingreso. Un ensayo controlado aleatorio (ECA) con una participación reducida de 28 ancianos con UPP entre II y IV grado, realizado por Cereda E et al³⁹, en Italia y publicado en el 2009 investiga durante un seguimiento de 12 semanas sobre la eficacia de la suplementación oral de 400 ml o una fórmula enteral específica enriquecida con proteínas (20% de las calorías totales), arginina, zinc y vitamina C, en la cicatrización de la UPP, obteniendo resultados positivos, una disminución en el tiempo de cicatrización de las heridas, siendo ya manifiesto en la octava semana con una descenso del 57% de la superficie de la herida.

De nuevo, Zampieri N et al⁴⁰ se atreven a investigar con niños intervenidos quirúrgicamente en un estudio prospectivo, controlado de simple ciego, en 2010, averiguan que la Vitamina E administrada tópicamente antes (15día/3veces/día) y después (30días/2veces/día) de la cirugía mejora las heridas quirúrgicas y sus resultados estéticos, sin presentarse ningún caso de infección postquirúrgica.

Dalirani R et al⁴³, declinan su estudio a la valoración de la Vitamina A y su papel en la cicatrización y prevención del daño renal después de la pielonefritis aguda en niños, con un ensayo clínico de 76 niños, concluyeron determinando la importancia de dicha vitamina en la reducción de la lesión y en su cicatrización. El estudio de Wojcik A et al⁴⁴ de 31 pacientes adultos con UPP y úlceras venosas en atención primaria, en Canadá, estudian la importancia de la suplementación oral de vitamina A, K, magnesio y proteínas, las cuales están asociadas, según el análisis multivariado, a la gravedad de las heridas crónicas. Estos autores⁴⁴ resaltan la importancia de optimizar la ingesta de nutrientes como estrategia para promover la cicatrización de las heridas crónicas a nivel domiciliario.

La suplementación oral de las Vitaminas B ^{6, 9,12} la investigaron New D et al⁴⁵ con un estudio de informe de 2 casos de pacientes con polimorfismo MTHFR (Metilentetrahidrofolato Reductasa) con ulceraciones cutáneas en miembros inferiores, lo que deportaron fue que estas vitaminas pueden dar lugar a la curación de las heridas en estos pacientes.

Según Theilla M et al³⁶, los aportes de suplementación con vitaminas A, C, E y ácido eicosapentanoico y gamma-linolénico tiene una influencia positiva sobre la prevención primaria en heridas crónicas, UPP, a diferencia de la vitamina D, que según otros autores⁴¹ no es un factor de riesgo asociado a la aparición de nuevas UPP . Otra vitamina que juega un papel importa en la prevención primaria en heridas agudas es la Vitamina E⁴⁰ administrada de forma tópica en la zona previa incisión quirúrgica.

La suplementación oral mixta con Vitamina C y E^36-39 previene la aparición de nuevas heridas, disminuye en el tiempo y el área de cicatrización en las heridas, y es un factor protector junto con el Zinc³⁸, en la protección del estrés oxidativo en quemados. Taylor TV et al⁴⁷, en 1974 ya demostró con un estudio prospectivo de doble ciego controlado la importancia del tratamiento con la vitamina C, demostraron que acelera la curación de UPP. Otra publicación algo más reciente, en 1995, con un estudio multicéntrico⁴⁸ dedujo que la suplementación con Vitamina C no se asocia a una mejora en la curación de las úlceras, produciéndose disparidad en los resultados de los diferentes estudios.

Estudios anteriores^49-51 de similares características de diseño al de Heyman H et al³⁷ reportaron un decrecimiento del área de las UPP de un 29%, del tejido necrótico y del exudado de la herida⁴⁹ y mejoras en la cicatrización de la herida^50-51, ambos estudios tenían como suplementación la vitamina C, Zinc, arginina, entre otros sustentos; Las pautas en la cantidad y distribución de los nutrientes suplementados eran diferentes en cada investigación, además tienen carencias en la calidad metodológicas.

No se han recopilado estudios recientes sobre el déficit de la vitamina C, pero investigaciones más antiguas⁵² asocian las deficiencias de esta vitamina con un mayor riesgo de desarrollar UPP. Esta vitamina tiene un fuerte impacto en su uso cosmecéuticos y administrada tópicamente^53-54 favorece la cicatrización de heridas tratadas con Láser o radioterapia.

La aplicación tópica de la vitamina E en las heridas quirúrgicas es un tema no concluyente, el estudio realizado por Zampieri N et al⁴⁰ postula la eficacia y mejora estética de la aplicación de esta vitamina, sin embargo, estudios anteriores con ensayos clínicos^55,56 muestran tener efectos negativos sobre la cicatrización de la herida, no presentan mejoras estéticas y genera dermatitis de contacto, despojando el mito que ha supuesto la vitamina E y sus beneficios a nivel tópico en la piel. Experimentos con ratas^57-58 también confirman los beneficios de la vitamina E en la cicatrización.

La vitamina A tanto en suplementación con otros nutrientes, como sola' se asocia con mejoras en la cicatrización ^43,59-60 y gravedad de heridas cronicas⁴⁴, en contraposición con un estudio³⁶ que deduce una falta de evidencia de los efectos de esta vitamina sobre el proceso de curación de la UPP.

La carencia de la vitamina D genera discrepancias, hay articulos⁴² que garantizan su importancia en la cicatrización y otros⁴¹ cuestionan su eficacia, no asociándolas a uPp .No se han localizados artículos nuevos que se pronuncien en la suplementación de esta vitamina en el proceso de prevención o curación de las heridas en tejido blando, existen muchos trabajos^61-65 que evidencian la importancia de esta vitamina a nivel músculo-esquelético, como en la prevención de fracturas, aumento fuerza muscular, etc. Además respaldan la suplementación para este fin.^61,65

El artículo de Wojcik A et al⁴⁴, basan su investigación en el beneficio de la SNO de la vitamina K y otros nutrientes y su implicación en la gravedad de las heridas crónicas. El estudio de Cohen IK et al⁶⁸ explica las consecuencias del déficit de la vitamina K, como un retraso en el proceso de la cicatrización de las heridas por exceso de sangrado "in situ".

En niños, las heridas investigadas^38,40,43 han sido mayoritariamente las agudas y la vitamina más asociada la E.

De los estudios revisados^37-40,42-45 en estos últimos 5 años, se evidencia que la mejora del estado nutricional en general y específico en algunos nutrientes, como la vitaminas, puede optimizar los resultados en la cicatrización de las heridas crónicas, sobre todo las UPP y heridas agudas, salvo dos estudios^36'41 en los que el aporte de SNO con nutrientes y la deficiencia de la vitamina D no se ha asociado con avances en la reparación de las heridas.

De las heridas las crónicas, y en concreto las UPP, representa el esquema actual más trabajado^{36-39,41,44-45} para valorar la implicación de los micronutrientes en la prevención y/o tratamiento de las heridas.

Aproximadamente el 50% de los artículos seleccionados investigan con SNO con varios nutrientes^36-39'44,45 y el otro 50% hace su abordaje con una vitamina en concreto^40-43, siendo cuestionable la eficacia individual de cada vitamina en los artículos donde se experimenta con varios nutrientes (Tabla III).

Tanto los escritos de suplementación nutricional oral (dietas o nutrientes específicos) como en la gran totalidad de estudios revisados para esta materia, se observa que son escasos y que tienen limitaciones metodológicas: variaciones en las intervenciones, medidas de resultado, seguimiento (corto plazo de tiempo), incluyen muestras pequeñas de pacientes y heterogéneas, etc., al igual que en publicaciones previas.^7,11,13,46.

Hay una restricción en los conocimientos científicos presentes de estos últimos 5 años por la alta tasa de artículos condicionados solo a la leyenda del resumen al no estar como libre lecturas, y los que están, han sido publicados hace más de 10 años. Todo esto hay que tenerlo en consideración a la hora de interpretar los hallazgos y realizar los comentarios con cautela para no caer en errores de interpretación.

Conclusión

Es necesario hacer hincapié en la importancia de seguir investigando, profundizando y perfeccionando las fisuras existentes en esta materia, ya que la nutrición es un instrumento económico y eficaz que puede aportar soluciones en la prevención y/o tratamiento de las heridas, solo tenemos que hacer de manera correcta :"lo que es evidente, científico".

Las vitaminas son instrumentos terapéuticos en la prevención y tratamientos de las heridas y cada una tiene su rol en el proceso de la cicatrización.

No se han obtenidos datos recientes en esta revisión, en los artículos analizados (Tabla III) ,sobre el alcance de las vitaminas en el proceso de la infección de las heridas.

La suplementación multivitamínica mixta con otros nutrientes modula la cicatrización de las heridas, aunque se desconoce con certeza la cantidad óptima requerida, pero sí se apuesta por dar cuando existe un carencia de nutrientes. No existen recomendaciones de suplementación vitamínica estándar que puedan ser utilizadas como guías en la prevención y tratamiento de las heridas de diferentes naturalezas. Las vitaminas más investigadas han sido la A, C, E, D y las que menos las B y la K, se indaga por igual en suplementación mixta como en el aporte exclusivo de una vitamina.

En las heridas, el modelo más trabajado ha sido las UPP, centran sus investigaciones primordialmente en intervenciones en prevención secundaria, dando lugar a vacíos en la investigación con heridas de otra etiología e intervenciones en prevención primaria.

Destacar la importancia de una dieta equilibrada en nutrientes y adaptada al paciente, para coadyuvar en la prevención y en la cicatrización de la herida, como una medida rutinaria y esencial desde el primer contacto con el paciente hasta su alta hospitalaria.

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