Validez de Contenido: Cuestionario de Vulnerabilidad al Papillomavirus Humano

Content Validity: The Human Papillomavirus Vulnerability Questionnaire

Sepúlveda Carrillo, Gloria Judith*; Meneses Báez, Alba Lucia** y Goldenberg, Paulete***

*Enfermera. Profesora Asistente-Facultad de Enfermería Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá-Colombia. E-mail: gloseca@hotmail.com
**Psicóloga. Profesora Asociada Facultad de Psicología Universidad El Bosque, Bogotá- Colombia
***Socióloga. Doctora en Salud Pública. Docente del Departamento de Medicina Preventiva. Facultad de Medicina. Universidad Federal de São Paulo. Brasil.

RESUMEN

Antecedentes: Es necesario realizar diagnósticos sobre conocimientos, comportamientos y percepción del riesgo a la infección del virus de Papiloma Humano (VPH), como base para desarrollar intervenciones efectivas que reduzcan la vulnerabilidad al VPH entre adolescentes y adultos jóvenes.
Objetivo: Establecer indicadores de validez de contenido de un cuestionario que mide conocimientos y disposición para actuar preventivamente frente al VPH en adolescentes y adultos jóvenes.
Metodología: El cuestionario fue evaluado por 16 expertos con el fin de determinar su estructura conceptual y el nivel de concordancia sobre la claridad y la redacción de los ítems. Este también se aplicó a 42 universitarios a quienes se les realizó entrevista cognitiva con el fin de ajustar léxico, instrucciones y forma de redacción de los ítems.
Resultados: Se estimó el índice de concordancia entre expertos en cuanto a redacción y claridad de los ítems cuestionario (0.88) y para las cuatro dimensiones (0.81-0.96). La estructura conceptual del cuestionario se determinó mediante la aplicación de la metodología de concept mapping, para ello se realizó un Análisis de Escalamiento Multidimensional no métrico de ALSCAL (Alternating Least Squared Scaling) con una solución para dos dimensiones (Stress = 12%) y un análisis jerárquico de conglomerados utilizando el método de Ward; además se estimó el estadístico de bridging para cada ítem con respecto al conglomerado. Estos datos sugieren que el cuestionario mide cuatro dimensiones: perfil sociodemográfico, comportamiento sexual, conocimiento de transmisión y conocimiento de prevención.
Conclusiones: El cuestionario presenta indicadores adecuados de validez de contenido para medir conocimientos y prácticas preventivas asociadas al (VPH) desde la perspectiva de la vulnerabilidad en adolescentes y adultos jóvenes.

Palabras clave: Papillomavirus Humano; Vulnerabilidad; Adolescente; Adulto Joven; Validez de las Pruebas.

ABSTRACT

Key words: Human papillomavirus; Vulnerability; Adolescent; Young Adult; Validity of Tests.

Introducción

El Papillomavirus Humano (VPH) es la Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS) más prevalente en la población sexualmente activa. Por su relación causal con el cáncer cervical el VPH es considerado un importante problema de salud pública^(1-3). A diferencia de otras ETS el VPH puede ser transmitido por contacto directo piel-piel de los genitales, en el sexo anal y en el sexo oral^(1,2,4,5-9). Hay factores relacionados con el comportamiento sexual que están directamente asociados con la infección como por ejemplo el inicio a edad temprana de relaciones sexuales, el número de parejas sexuales a lo largo de la vida y los antecedentes de riesgo de los compañeros(as) sexuales.

La forma más efectiva de prevenir la infección implicaría la abstinencia sexual absoluta lo que es considerado poco viable. Se puede reducir la probabilidad de adquirir la infección con la práctica mutua de la monogamia, la circuncisión, el uso de preservativo que sólo confiere un cierto grado de protección y la aplicación de vacunas profilácticas que ofrecen inmunidad para algunos tipos de virus de VPH⁽¹⁰⁾.

En general, se ha encontrado un buen nivel de conocimientos sobre otras ETS^(6,15); sin embargo, existe mucha desinformación al respecto del VPH a pesar de ser una infección de importantes consecuencias^(11,12). Posiblemente la educación sobre el VIH ha eclipsado la enseñanza de otras enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el VPH^(6,9,15,16).

Estudios realizados con universitarios sexualmente activos evidencian que la mayoría de ellos tiene bajos niveles de conocimiento acerca del VPH y al mismo tiempo comportamientos sexuales de riesgo^{(12,14,17-22)}. Un bajo nivel de conocimientos, combinado con una baja percepción del riesgo de contraer la infección por el VPH incrementa la probabilidad de contagio⁽¹⁹⁾. Por lo tanto, un primer paso para la modificar los comportamientos de riesgo es lograr que las personas reconozcan la existencia de la infección por el VPH e incrementen su percepción de riesgo de adquisición^(13,14,23), un paso siguiente es lograr que las personas utilicen los servicios de salud para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los daños producidos por la evolución del VPH^{(12-14,17-27)}.

La población de adolescentes y de adultos jóvenes precisa de intervenciones educativas que fortalezcan los conocimientos sobre el VPH, mediante el uso de informaciones efectivas, precisas y veraces basadas en las características comportamentales propias de las comunidades locales. El reconocimiento de las condiciones específicas de la diseminación del VPH entre los adolescentes y adultos jóvenes constituye un requisito estratégico en el esfuerzo de contener la propagación de la infección. Situando la mediación entre las formas de pensar y actuar, es importante considerar el plano comportamental paralelamente a la percepción biológica del riesgo. Trascendiendo a la individualización de las consideraciones anteriores, se resalta la importancia de incluir el concepto de vulnerabilidad en la elaboración, implementación y evaluación de intervenciones para el enfrentamiento del VPH, dado que en este se encierra la dinámica de las disposiciones individuales, sociales y programáticas a ser tenidas en cuenta en los modelos de prevención.

El concepto de vulnerabilidad fue desarrollado por Mann; Tarantola & Netter, en el campo especifico de la prevención del VIH y hace referencia a los factores que necesitan ser considerados para que un individuo no se exponga al riesgo de transmisión de la infección⁽²⁷⁾. Para Ayres & col. el concepto de vulnerabilidad es definido como "los diferentes grados y naturalezas de la susceptibilidad de los individuos y las colectividades a la infección o a enfermarse, que dependen de su situación frente al conjunto integrado de aspectos sociales, programáticos e individuales que los ubican en relación con el problema y con los recursos para enfrentarlo"^(28,29).

La evaluación de los aspectos individuales es fundamental en la vulnerabilidad a la infección por el VPH, o sea, se considera que la vulnerabilidad personal a la infección aumenta con la falta de información precisa, relevante y exhaustiva, con la baja percepción de los individuos al peligro de contraer la infección, con la carencia de habilidades para la toma de decisiones adecuadas, la dificultad de acceso a los servicios de salud e insumos y la confianza para sustentar o implementar cambios de comportamiento⁽²⁷⁾.

La vulnerabilidad social hace referencia a las condiciones de mayor o menor protección de una sociedad hacia la infección, es decir, se focaliza sobre lo económico, lo político, lo cultural, al lado de aspectos como el de las relaciones sociales y de género en particular⁽³⁰⁾.

Las dimensiones anteriores inciden a la vez, sobre la vulnerabilidad programática que evalúa la fortaleza o la insuficiencia de los programas de prevención, control y asistencia a los programas de salud, independientemente si provienen del ámbito gubernamental, no gubernamental o privado y constituyen un conjunto de acciones que se relacionan estrechamente con el ámbito social e individual⁽³⁰⁾. En este sentido la vulnerabilidad es una dimensión relativa, es decir, todas las personas son vulnerables, pero cada una tiene su propio nivel y tipo de vulnerabilidad en función de sus circunstancias socioeconómicas, culturales, políticas, religiosas y de género que van más allá de la responsabilidad individual exclusiva⁽³¹⁾.

Es notoria la necesidad de promover intervenciones en salud direccionadas a mejorar el nivel de conocimientos sobre el VPH, que incentiven cambios de comportamiento en las comunidades. En este sentido, las premisas señaladas deben direccionar la realización de diagnósticos relativos a los conocimientos, comportamientos y percepción del riesgo en torno a la infección por el virus del VPH entre adolescentes y adultos jóvenes, como punto de partida para la realización de intervenciones posteriores capaces de orientar de la mejor forma posible a las comunidades locales, regionales y nacionales en la promoción, la prevención y la reducción de la vulnerabilidad individual a la infección por el VPH.

En la revisión de literatura realizada para este trabajo, no se encontraron estudios que incluyeran cuestionarios que midan niveles de conocimiento y disposición para actuar preventivamente frente al VPH, desde la perspectiva de vulnerabilidad, en adolescentes y adultos jóvenes. Lo cual evidencia la necesidad de contar con un instrumento que mida la vulnerabilidad individual (los comportamientos que incrementan la probabilidad de infectarse y/o enfermar en las diversas situaciones de transmisión del VPH, al lado de la percepción de riesgo de desarrollar la infección); la vulnerabilidad social (la posibilidad del individuo al acceso a servicios de salud, a obtener informaciones y a hacer efectivo el uso de las mismas); y en el plano programático (la fortaleza de las acciones en salud para la prevención y control de los individuos a la infección)⁽²⁹⁾.

Una vez diseñado el cuestionario es necesario obtener evidencia que permita a las autoras establecer si los ítems propuestos están adecuadamente redactados y si son adecuados para medir conocimientos y disposición para actuar preventivamente frente al VPH, en jóvenes universitarios que están construyendo sus vivencias sexuales en el contexto de la ciudad de Bogotá-Colombia. En este sentido con este estudio se busca establecer los indicadores de validez de contenido del cuestionario que mide conocimientos y disposición para actuar preventivamente frente al VPH en adolescentes y adultos jóvenes.

Metodología

Con base en la revisión de literatura sobre vulnerabilidad a la infección por el VPH, se construyó un cuestionario que mide conocimientos y disposición para actuar preventivamente frente al VPH en adolescentes y adultos jóvenes.

La construcción del cuestionario se realizó de acuerdo con la metodología propuesta por Lynn⁽³²⁾, quien plantea las siguientes fases: la definición del constructo que se va a medir, la definición de dimensiones, la construcción de los ítems del cuestionario y la determinación de indicadores de validez de contenido de los ítems del cuestionario por expertos. Además, se incluyó la entrevista cognitiva con potenciales usuarios para ajustar léxico, instrucciones e ítems del cuestionario⁽³³⁾.

El proceso de validación del cuestionario se realizó en tres etapas: En la primera etapa, el cuestionario fue evaluado por tres expertos temáticos y dos expertos en medición y validación de cuestionarios, con el objetivo de conocer si desde la parte de pertinencia, claridad, precisión y suficiencia, los ítems del cuestionario estaban bien elaborados o era necesario modificarlos y/o complementarlos o si por el contrario era preciso eliminar alguno(s) de ellos.

A partir de las observaciones realizadas por los expertos, en la segunda etapa se realizó una nueva versión del instrumento, que quedó conformado por 47 ítems y 4 dimensiones, el cual fue aplicado a 42 estudiantes universitarios que firmaron el Consentimiento Informado y de forma voluntaria decidieron participar en el estudio.

Con ellos, se realizó una entrevista cognitiva con la cual se buscó refinar los ítems en cuanto a claridad y comprensión de las preguntas e identificación de respuestas por deseabilidad social con el fin de identificar aquellos ítems que era necesario modificar, incluir o eliminar. Para ello se solicitó que durante el proceso de diligenciamiento se tuviera en cuenta lo siguiente: detectar problemas de redacción y comprensión de las preguntas; pensar en sugerencias sobre la forma más apropiada como se podría redactar la pregunta; identificar cuáles preguntas les incomodaban y qué sugerencias tenían para mejorar la pregunta de manera que la respuesta no generara incomodidad; identificar las palabras del cuestionario que presentaban dificultades de comprensión; identificar las preguntas que se podían responder de forma honesta y aquellas que posiblemente no; determinar como formularían las preguntas para que las mismas fueran respondidas de la manera más honesta posible. Una vez diligenciado el cuestionario, una de las investigadoras revisaba y registraba con cada participante cada uno de los aspectos antes mencionados.

Con base en la información obtenida en el proceso anterior, se construyó la tercera versión del cuestionario el cual quedó conformado por 36 ítems, 14 de preguntas abiertas y 22 cerradas, distribuidas en cuatro dimensiones: perfil sociodemográfico, comportamiento sexual, conocimiento de transmisión del VPH y conocimiento de prevención del VPH.

El segundo formato contenía criterios para establecer la claridad y redacción del ítem, en este caso se solicitó a cada juez que calificara cada ítem en una escala de 1 a 5 donde: 1= El ítem no se entiende, presenta problemas semánticos, sintácticos y ortográficos; 2= El ítem requiere bastantes modificaciones o una modificación muy grande en el uso de las palabras que utilizan de acuerdo a su significado; 3= El ítem requiere algunas modificaciones en palabras que se utilizan de acuerdo a su significado; 4= Se requiere una modificación muy específica de algunos términos de ítem; 5= El ítem es claro, su semántica, sintaxis y ortografía son adecuadas.

Los datos obtenidos a partir de los conceptos de los expertos fueron analizados para evaluar si la redacción de los ítems era apropiada. El análisis de datos se realizó utilizando el programa estadístico SPSS versión 19.0 y el programa EXCEL. Se estimó como indicadores de validez de contenido el índice de concordancia propuesto por Lynn⁽³²⁾ para determinar el nivel de acuerdo entre expertos en cuanto a claridad y redacción del ítem.

Para evaluar la estructura conceptual del cuestionario se aplicó la metodología de Concept Mapping propuesta por Trochim⁽³⁵⁾ y adaptada por Carpenter⁽³⁴⁾ y Bedi⁽³⁶⁾, utilizando el programa SPSSv19. Esta metodología permite representar los datos a través de una configuración de puntos en un plano cartesiano, cuando se conoce información sobre las similitudes entre ítems. Con base en esta metodología, en primer lugar se realizó un análisis de datos utilizando la técnica de Análisis de Escalamiento Multidimensional (AEM) no métrico ALSCAL (Alternating Least Squared Scaling) con una solución de dos dimensiones, siguiendo el procedimiento descrito por Carpenter⁽³⁴⁾.

Para el AEM se estimó el índice de esfuerzo (en inglés STRESS), el cual se utiliza para determinar el número de dimensiones que mejor representa los datos, siendo el ajuste mayor cuando se obtienen valores cercanos a cero, es decir cuando existe poca discrepancia entre la matriz de similaridad y las distancias en el mapa de puntos producto del AEM. Se estimó el índice de STRESS con diferente número de soluciones (seis) y se analizó el gráfico que presenta los valores de STRESS versus el número de dimensiones. De acuerdo con Trochim⁽³⁵⁾ cuando se abordan fenómenos complejos valores de STRESS inferiores a 25% para dos dimensiones se consideran adecuados. Este estadístico se utiliza para determinar si el número de dos dimensiones (en este caso) es el que mejor representa los datos (Stress < .10 óptimo; >.10 y <.25 = adecuado para estudios como éste).

Los datos obtenidos de las coordenadas x y, productos del AEM no métrico ALSCAL se usaron para el análisis jerárquico de conglomerados (grupo conceptual) utilizando el algoritmo de Ward⁽³⁵⁾. El producto de este análisis es un insumo que se utilizó para seleccionar el número óptimo de conglomerados a la luz del análisis semántico de cada uno⁽³⁷⁾ y del valor estimado del índice bridging tanto por ítem como por conglomerado^(36,37).

El índice de bridging es un índice matemático que se estima por cada ítem que conforma un grupo conceptual específico, tiene un rango entre cero y uno e indica la frecuencia con que un ítem fue clasificado con otros que se hallan cerca de él en el mapa de puntos, producto del AEM no métrico ALSCAL^(36,37). Los valores del índice de bridging para un ítem determinado (i) cercanos a cero indican que éste se relaciona con los ítems del conglomerado en que fue clasificado y valores que tienden a uno (>.70) indican que éste presenta una baja relación con los ítems que conforman dicho grupo conceptual. Por lo tanto, se asume que los ítems con índices de bridging cercanos a cero, están relacionados con la dimensión que conforma el conglomerado al cual fueron asignados^(37,38).

También, se calculó el promedio del índice de bridging por conglomerado utilizando el algoritmo propuesto por Bedi⁽³⁶⁾, valores cercanos a cero indican mayor nivel de homogeneidad conceptual por parte de los jueces con respecto a los ítems de un conglomerado dado; por el contrario, un índice de bridging alto indica que los jueces tuvieron diversos significados para los ítems de un conglomerado en particular⁽³⁷⁾, es decir, un conglomerado con baja homogeneidad conceptual tendría un promedio de bridging >.7)

Resultados

Evidencia de estructura conceptual del cuestionario de vulnerabilidad al VPH

Para determinar la frecuencia con la cual los ítems fueron agrupados en la misma dimensión conceptual por los expertos, se realizó un AEM no métrico de ALSCAL con diferente número de soluciones (seis) y se analizó el gráfico que presenta los valores de STRESS versus el número de dimensionescon una solución de dos dimensiones. El valor de STRESS obtenido fue de 12% (<25% adecuado) para una solución de dos dimensiones (ver Figura 1).

Los datos de las coordenadas obtenidas en el AEM de ALSCAL, se ingresaron para el análisis jerárquico de conglomerados utilizando el algoritmo de Ward, resultados que se utilizaron para seleccionar el número de grupos conceptuales que mejor representaban los datos (ver figura 2).

Según los datos observados en la tabla 1, los valores promedio del índice de Bridging por conglomerado obtenidos para este estudio, indican que los expertos presentan homogeneidad conceptual por conglomerado en general (.38 a .59), datos que sugieren que la prueba presenta una adecuada estructura conceptual en cuanto a las dimensiones que la conforman (perfil sociodemográfico, comportamiento sexual, conocimiento de transmisión y conocimiento de prevención) (ver figura 2). Sin embargo, el valor obtenido para el índice de bridging por ítem (>.7) sugieren desde la perspectiva de los expertos que algunos reactivos podrían no pertenecer conceptualmente a las dimensiones de la prueba como es el caso de los ítems 9, 10, 11 y 16 (perfil sociodemográfico); 23 y 36 (comportamiento sexual); y 17 y 29 (conocimiento de prevención).

Evidencia de claridad y redacción de los ítems del cuestionario de vulnerabilidad al VPH.

Los resultados del índice de concordancia en cuanto a redacción y claridad de los ítems entre expertos (ver tabla 2) fue adecuado para el cuestionario en general (0.88) y para cada una de las dimensiones (de 0.81 a 0,96). Según Lynn⁽³²⁾, un índice de 0.80 o más identifica acuerdo entre los jueces por dimensión del cuestionario (p<0.05).

Treinta y un ítems presentaron un índice de concordancia adecuado >0,80. Los ítems 14, 17, 18, 20 y 21 presentaron un índice de concordancia <0,80), por lo cual requieren modificaciones para mejorar su redacción y claridad (ver tabla 3). Los jueces no hicieron ningún comentario con relación al diseño y a la forma de registro de las respuestas.

Discusión

Este estudio exploró la estructura conceptual del cuestionario sobre conocimientos y disposición para actuar preventivamente frente al Papiloma Virus Humano (VPH), en adolescentes y adultos jóvenes, utilizando la metodología de Concept Mapping^(34-36).

La evidencia a este respecto mediante el análisis de escalamiento multidimensional, el análisis jerárquico de conglomerados y el estadístico de bridging, sugiere que el instrumento presenta cuatro dimensiones: perfil sociodemográfico, comportamiento sexual, conocimiento de transmisión y conocimiento de prevención^(34,36).

Además, la evidencia obtenida mediante el índice de concordancia de Lynn⁽³²⁾, con respecto a redacción y claridad de los ítems desde la perspectiva de los expertos sugiere que la mayoría de los ítems no presentan problemas de redacción; no obstante, los ítems 14, 17, 18, 20 y 21 requieren de algunas modificaciones en palabras, por lo tanto estos ítems serán revisados en la construcción de la nueva versión del cuestionario.

La evidencia obtenida con respecto a la validez de contenido del cuestionario sugiere que su estructura es pertinente para medir factores de vulnerabilidad respecto a VPH en universitarios^(27-30), aunque se deben realizar los ajustes planteados previo a la utilización el cuestionario en estudio de campo.

Conclusión

La relevancia social y epidemiológica de contar con un instrumento como el diseñado en este estudio es innegable para realizar diagnósticos relativos a los conocimientos y percepción del riesgo en torno de la infección por VPH entre adolescentes y adultos jóvenes, como línea de base para la realización de intervenciones posteriores, capaces de reportar la articulación entre el plano individual, social y programático que la óptica de la vulnerabilidad requiere.

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