Valoración del nivel de conocimientos y su adecuación en materia de RCP en el personal sanitario de los servicios de urgencias hospitalarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia

Assessment of the knowledge level and its relevance in terms of CPR in medical personnel of the hospital emergency medical system of the Autonomous Community of the Region of Murcia

Sánchez García, Ana Belén^*; Fernández Alemán, José Luis^**; Alonso Pérez, Nuria^***; Hernandez Hernández, Isabel^*; Navarro Valverde, Raquel^* y Rosillo Castro, Daniela^****

^* Enfermera del servicio de urgencias del Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia. E-mail: absanchezg@gmail.com
^** Profesor Titular. Departamento de Informática y Sistemas. Universidad de Murcia (UMU)
^*** Coordinadora del Equipo de Atención Extrahospitalaria de Emergencias Municipal del Pilar de la Horadada. Murcia. ]]> ^**** Médico adjunto del servicio de urgencias del Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia. España.

RESUMEN

Objetivo: La Reanimación Cardiopulmonar (RCP) es uno de los procedimientos de los equipos de asistencia hospitalaria más importantes que se realizan en los servicios de urgencias. Existe un consenso internacional sobre RCP, actualizándose cada 5 años, recomendándose la actualización de conocimientos cada 2 años para los profesionales. El objetivo de este estudio es conocer cuál es el nivel de conocimientos en RCP de los profesionales sanitarios, si estos profesionales están correctamente actualizados y constatar si la realización de cursos en el tiempo recomendado mejora el nivel de conocimientos.
Método: Realizamos una encuesta con 20 preguntas basada en los cuestionarios para valoración de conocimientos en RCP de la American Heart Association (AHA) y de la Sociedad Española de Medicina y Cuidados Intensivos (SEMICYUC).
Resultados: Obtuvimos como resultado que la totalidad de los encuestados no sigue los estándares internacionales de realización de cursos de actualización de conocimientos. El 64,7 % se actualizó después del 2010 y 10,1% nunca se actualizó. El 30% de los médicos, el 90% de los residentes y el 7% de los enfermeros, no superaban el umbral mínimo de formación establecido por la AHA en servicios de urgencias hospitalarias (un curso cada dos años). Se corrobora que a mayor realización de cursos mejor nivel de conocimientos.
Conclusiones: Resulta evidente la necesidad de cambios en la metodología de aprendizaje de los cursos impartidos en materia de RCP para profesionales. Destacamos que el personal sanitario sí esta concienciado de la necesidad de formación en esta materia.

Palabras clave: Reanimación cardiopulmonar; Conocimientos; Actitudes y Profesionales sanitarios.

ABSTRACT

Key words: Cardiopulmonary Resuscitation; Health Knowledge; Attitude and Health personnel.

Introducción

En la década de los 30, en Moscú, Negovsky (padre de la reanimación) creó el primer laboratorio dedicado a la investigación en RCP (Reanimación Cardiopulmonar). Negovsky desarrolló modelos para estudiar los procesos de exanguinación y paro cardiaco en perros. Los conocimientos obtenidos fueron aplicados con éxito durante el sitio de Moscú en la segunda guerra mundial. En la década de los 40 aplicó compresiones torácicas externas y desfibrilación en perros sometidos a hipotermia, introduciendo los conceptos de estado agónico, muerte clínica y enfermedad post-reanimación⁽¹⁾.

Negovsky se reunió en 1962 con Peter Safar y otros pioneros de la reanimación, para el desarrollo de un Simposium Internacional, más allá de las restricciones políticas impuestas por la Guerra Fría. En esa reunión se conceptualizó el Sistema de Reanimación Cardiopulmonar y Cerebral, cuya aplicación y métodos estaban orientados a la protección cerebral durante el paro circulatorio⁽²⁾. En 1963, el Dr. Leonard Scherlis inició el comité de reanimación de la AHA (American Heart Association), y ese mismo año se aprobó formalmente la RCP⁽³⁾.

La evolución de la RCP desde entonces hasta la actualidad ha ido avanzando cada vez más rápidamente, debido a la importancia adquirida y las acciones a gran escala para capacitar médicos, paramédicos y legos en la aplicación de apoyo vital prehospitalario y hospitalario. La adecuada aplicación de la RPC requiere de grandes esfuerzos y conciliación de intereses, así como recursos humanos y económicos⁽⁴⁾.

Según Rosón et al.⁽⁷⁾ el pronóstico del paro cardiorespiratorio es proporcional al entrenamiento del personal que atiende al paciente, e inversamente proporcional al tiempo que transcurre entre el paro cardiorespiratorio y el inicio de una reanimación eficaz. Existen estudios donde se evalúan los conocimientos del personal sanitario sobre protocolos hospitalarios en caso de parada cardiorrespiratoria, en los cuales se concluye la necesidad de actualizaciones en RCP por el bajo conocimiento teórico por parte de los profesionales^(8-12). Sin embargo, en la medida de nuestro conocimiento, no nos constaban referencias a estudios donde se evaluaran los conocimientos en RCP básica (Soporte Vital Básico o SVB) y avanzada (Soporte Vital Avanzado o SVA) en unidades hospitalarias de urgencias. Con la realización de este estudio pretendimos investigar el nivel de conocimientos teóricos en materia de SVB y SVA y la adecuación de estos a las nuevas guías realizadas en el año 2010.

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo transversal y multicéntrico. Se estimó un tamaño muestral ajustado a pérdidas del 15% en 408 profesionales, con un nivel de confianza del 95%, un margen de error del 5% y un nivel de heterogeneidad del 50%. Se realizó un muestreo estratificado de tipo aleatorio de los profesionales. El cálculo en base a la fórmula de población finita para que el estudio sea estadísticamente significativo es de 198 profesionales.

Las encuestas fueron cumplimentadas entre diciembre del 2012 y mayo 2013 en los servicios de urgencias hospitalarios para adultos de los hospitales del Servicio Murciano de Salud: Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, Hospital General Universitario Reina Sofía, Hospital Rafael Méndez, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Hospital General Universitario Santa Lucía, Hospital General Universitario Los Arcos del Mar Menor, Hospital General Universitario Morales Meseguer y Hospital Comarcal del Noroeste. Fueron asignados aleatoriamente un código numérico a cada hospital, ya que no era objetivo de este estudio la comparación entre hospitales.

Este estudio fue autorizado para su realización por el Comité de Investigación del Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia. La población a estudio fue de: médicos adjuntos que realizaban guardias de forma permanente o esporádica, médicos residentes y enfermeros de los servicios de urgencias hospitalarias de adultos. Quedaban excluidos del estudio todo el personal sanitario con experiencia inferior a un mes en dichos servicios y el personal de cualquier categoría que realizaba sustituciones puntuales.

Para la realización del trabajo los integrantes del grupo de investigación se desplazaron hasta los servicios de urgencias de los distintos hospitales objeto de estudio, donde entregaron a los participantes los cuestionarios. En presencia de al menos un investigador, los cuestionarios fueron cumplimentados por los participantes de forma individual, en salas distintas a las de su puesto de trabajo habitual, en un periodo de tiempo previamente establecido con los participantes, generalmente entre 20 y 30 minutos. Una vez finalizado el cuestionario, se procedía posteriormente a su recogida y entrega al investigador principal para su análisis y custodia. Para la recogida de datos se usó un cuestionario basado en las "Guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE"⁽⁶⁾, que fue validado en su comprensión lectora por una muestra inicial de 15 participantes. Estos cuestionarios fueron excluidos del análisis posterior de los datos para la obtención de los resultados del estudio. La Tabla I muestra el cuestionario final tras el proceso de validación.

El cuestionario de carácter anónimo constaba de dos partes. La primera recogía las variables de carácter demográfico y socio-laboral: edad, sexo, categoría profesional, años de experiencia laboral (se agruparon en intervalos de 5 años), años de experiencia en servicios de urgencias (se agruparon en intervalos de 5 años), número de cursos de formación relacionado con RCP y fecha de realización del último curso en materia de RCP. La segunda parte constaba de 20 preguntas tipo test sobre RCP, con 4 posibles respuestas, con solo una posibilidad correcta, donde exploramos los conocimientos de los profesionales en materia de SVB (6 preguntas) y SVA (14 preguntas). Entre las preguntas había 7 que hacían referencia explícita a los aspectos actualizados en la guía de práctica clínica en RCP de la AHA del 2010, tanto para SVB como para SVA.

Consideramos aprobado el cuestionario cuando el porcentaje de respuestas acertadas superaba el 50%. En las guías de instructor de RCP avanzada de la AHA-SEMES se considera aprobado con un 80% del cuestionario acertado (este dato fue tenido en cuenta en algunos de los resultados analizados). Tras la recogida de datos, estos se tabularon en un documento de Microsoft Excel realizando las tablas matriciales y posteriormente se migraron para su análisis estadístico con el programa IBM SPSS Statistics 19.

Realizamos estadísticos descriptivos, presentándose frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, así como medias y desviaciones estándar para las cuantitativas. En el contraste de hipótesis, en el caso de variables dependientes cuantitativas, aplicamos la t de Student para la comparación de dos muestras, y la ANOVA de un factor para la comparación de más de dos grupos. Para poder aplicar estas pruebas paramétricas, comprobamos la normalidad de la distribución de una muestra mediante el test de Kolmogorov-Smirnova o el test de Shapiro-Wilk, y la igualdad de varianzas mediante el Test de Levene. Cuando fue posible, en los casos en los que no se cumplían las restricciones para aplicar los tests paramétricos, se aplicó una transformación logarítmica a la variable de estudio. En último término, se utilizaron tests no paramétricos: la prueba U de Mann-Whitney para la comparación de dos muestras y la prueba de contraste el test de Kruskal-Wallis para la comparación de más de dos muestras. En el caso de variables dependientes cualitativas dicotómicas se utilizó regresión logística binaria, aplicando el Test de Wald y calculando los ORs ratio.

Resultados

La muestra está constituida por 198 sanitarios que completaron la encuesta. Se alcanzó un 27% de participación por parte del personal sanitario de los servicios de urgencias de los hospitales públicos de la Región de Murcia. De las 198 encuestas, 71 fueron realizadas por médicos adjuntos (36%), 35 por residentes de distintos años (18%) y 92 por enfermeras (46%). Las características sociodemográficas de la muestra se observan en la Tabla II.

Para estudiar el efecto de la categoría profesional sobre la superación de la prueba de conocimiento en RCP, SVA, SVB y preguntas de actualización, se consideró que un sujeto aprobaba una parte de la prueba cuando obtenía una nota igual o superior a 5 (en el caso de la prueba completa de RCP significa que contestaba correctamente 10 o más de las 20 preguntas). El 51,5% superó la prueba de RCP, el 52,5% la parte de SVB, el 56,1% la parte de SVA, pero sólo el 35,4% aprobaron las preguntas de actualización. La tabla III muestra la distribución de aprobados en RCP, SVB, SVA y preguntas de actualización según la categoría profesional.

En RCP, se observaron diferencias significativas entre enfermeros y médicos (OR = 4,4, IC95%: 2,2-8,7), pero no entre médicos y residentes (OR = 1,3, IC95%: 0,6-3,0). El estudio sobre SVB y preguntas de actualización no reveló diferencias significativas. Por el contrario, en SVA se apreciaron diferencias estadísticamente significativas entre médicos y enfermeros (OR = 4,0, IC95%: 2,0-7,8), pero no entre médicos y residentes (OR = 1,8, IC95%: 0,8-4,0). Si el umbral del aprobado se establece en una nota superior o igual a 8, las diferencias entre categorías profesionales se mantienen, pero descienden sensiblemente los porcentajes de los participantes que aprueban, el 3,0% en RCP, el 8,1% en SVB, el 10,6% en SVA, y el 7,1% en las preguntas de actualización.

Se investigó si la experiencia laboral y la experiencia en urgencias tenían un impacto en el conocimiento de RCP. No se encontraron diferencias significativas entre los sujetos de distintos intervalos de años de experiencia laboral F(5, 192) = 1,9 (p < 0,05). Por el contrario, el estudio reveló que la experiencia en urgencias sí determinaba el conocimiento de RCP (Kruskal-Wallis H = 19,5, gl = 5, p < 0,01). Concretamente, se encontraron diferencias entre los sujetos con una experiencia laboral en urgencias menor que 6 años, y el resto de grupos. Estos resultados sugieren que se requiere al menos 6 años de práctica laboral en urgencias para alcanzar el máximo nivel de conocimientos en RCP. La Figura 1 muestra un diagrama de cajas que refleja la dispersión de los cursos realizados por los encuestados, en los 6 intervalos de años de experiencia en urgencias analizados.

Encontramos que los años de experiencia laboral (Kruskal-Wallis H = 36,4, gl = 5, p < 0,001), los años de experiencia en urgencias (Kruskal-Wallis H = 51,9, gl = 5, p < 0,001) y la categoría profesional (Kruskal-Wallis H = 30,0, gl = 2, p < 0,001) tienen un efecto sobre el número de cursos de RCP recibidos. En todos los casos, mayor número de años de experiencia, o categorías profesionales con más experiencia laboral, conducen a mayor número de cursos. Concretamente, el número medio de cursos realizados por un médico fue de 3,6, por un residente 1,5 y por un enfermero de 2,6.

Según la Guía la de AHA para RCP y ACE del 2010⁽⁶⁾, la actualización mínima requerida para los profesionales sanitarios es de dos años. Se calculó el número de cursos que cada encuestado debería haber realizado según esta normativa, y se comparó con el número de cursos de formación en RCP recibidos según se respondió en la encuesta. El 21,2% de los sujetos no alcanzaban el número de cursos aconsejado de acuerdo a su experiencia laboral. Concretamente, el 30% de los médicos, el 95% de los residentes R4, el 89% de los residentes R3, el 92 % de los residentes R2, el 89% de los residentes R1, y el 7% de los enfermeros, no superaban el umbral mínimo de formación.

Si bien es cierto que estos resultados ofrecen una perspectiva histórica del profesional en lo que se refiere a su formación, las últimas recomendaciones internacionales de la AHA y la ERC sobre RCP fueron publicadas en 2011. Su actualización añadió importantes modificaciones en la secuencia y la calidad de las maniobras a realizar. Para considerar este factor se dividió la muestra en dos grupos de sujetos, según hubieran realizado o no un curso sobre RCP con posterioridad a 2011. Se observaron diferencias significativas entre los dos grupos sobre el nivel de conocimientos en RCP t(196) = 2,5 (p < 0,05), SVA t(196) = 2,5 (p < 0,05) y preguntas de actualización t(196) = 24,4 (p < 0,05), pero no sobre SVB, t(196) = 1,4 (p = 0,14). En la Figura 2 se observa que las puntuaciones medias más altas en la encuesta fueron obtenidas por los profesionales sanitarios que realizaron un curso sobre RCP a partir de 2011. Como se muestra en la tabla III, el porcentaje de aprobados (una nota igual o superior a 5) es sensiblemente mayor en los profesionales sanitarios que realizaron un curso sobre RCP a partir de 2011.

Discusión

A la luz de los datos expuestos, podemos afirmar que el conocimiento en RCP de los profesionales encuestados es aceptable. Según una encuesta realizada por Hopstock⁽¹³⁾ trabajar en servicios con alto riesgo de encontrar una situación hemodinámica comprometida para la salud del paciente, proporciona mayor motivación a los profesionales sanitarios para recibir mayor formación en este área de estudio. Sin embargo, hay sensibles diferencias entre las distintas categorías profesionales como lo confirma otra encuesta realizada en servicios de emergencias hospitalarias por Montes et al.⁽¹⁴⁾. El porcentaje de enfermeros que superaron la prueba (37,6%) es bajo. Algunos estudios previos^(8,12) han confirmado similares porcentajes, mientras que otra encuesta realizada en España por Castillo-Garcia et al.⁽¹⁵⁾ encontró un nivel de conocimiento en RCP muy superior (6,7) entre el personal enfermero hospitalario. En el caso de los residentes, nuestros resultados muestran que su conocimiento en RCP es ligeramente superior (45,7%) al de los profesionales de la enfermería. No obstante, este nivel de conocimientos resulta insuficiente, en línea con otra encuesta reciente realizada por Kyriakou et al.⁽¹⁶⁾ en un hospital de Grecia. Como se recogió en una encuesta realizada por Hayes et al.⁽¹⁷⁾, los residentes perciben que su preparación es deficitaria y no están preparados para dirigir equipos de RCP. Para aumentar el nivel de confianza de los profesionales sanitarios, se proponen simulaciones con el fin de reducir el nivel de estrés del personal residente⁽¹⁸⁾ y enfermero⁽¹⁹⁾, propio de las situaciones críticas con pacientes reales.

El conocimiento de los médicos es significativamente superior (72,5% superaron la prueba, con una media de 5,5 puntos), encontrando ligeras diferencias frente a otra encuesta efectuada por Castillo-Garcia et al.⁽¹⁵⁾ (5,9 puntos sobre una escala de 0 a 10). El origen de estos resultados podrían estar en el mayor número de años de formación académica y probablemente el mayor aprovechamiento de los cursos de formación por parte de los adjuntos. En algunos estudios, se han encontrado mayores índices de supervivencia en pacientes con paradas cardiacas cuando intervenían facultativos experimentados en el equipo multidisciplinar que asistía al paciente^{(20, 21)}, frente a otros equipos constituidos únicamente por paramédicos^{(22, 23)}.

Si siguiéramos los parámetros de calidad de los organismos internacionales (aprobado con el 80% de respuestas correctas), encontramos un nivel muy bajo de aprobados. Esto avala un estudio previo realizado por Su et al.⁽²⁶⁾, que demuestra que a los 6 meses de la formación ya existe una evidente disminución de los conocimientos adquiridos en RCP. Además, otro de los problemas a solventar es la metodología usada durante la formación. En la revisión bibliográfica encontrada queda reflejada la necesidad de formación en SVB y SVA, utilizando una metodología de aprendizaje experiencial⁽²⁷⁾. Estudios realizados por Kidd et al. y Bellan et al. han demostrado que el entrenamiento teórico - práctico es más eficaz que la formación solo teórica^{(28, 29)}. Además, los resultados de un estudio realizado por Jensen et al.⁽³⁰⁾ muestran que no hay diferencia entre la formación realizada por la ERC y la AHA en cuanto a los conocimientos de los estudiantes, inmediatamente después de la formación.

Hay estudios recientes que abogan por el uso combinado de la formación teórico-práctica y las nuevas tecnologías en materia de formación en RCP pero los resultados obtenidos todavía no son significativos. Lo et al.⁽³¹⁾ mostraron que combinar los sistemas de simulación de alta fiabilidad (simuladores informáticos de actuación en RCP) no implicaba mayor nivel de retención de conocimientos en el plazo de un año en comparación con la metodología teórico-práctica usada en la actualidad por la formación AHA y ERC. Perkins et al.⁽³²⁾ tampoco encontraron evidencia de que el uso combinado de e-learning y formación presencial produjera una diferencia en los resultados teóricos, aunque si una reducción de costes, en comparación con la metodología actual. Sin embargo, el uso de los correos directos a los facultativos para informarles de las novedades en materia de RCP y hacer recordatorios resultó ser eficaz para aumentar el conocimiento teórico sobre la materia, según un estudio realizado por Secher et al.⁽³³⁾.

En la actualidad en la Región de Murcia se ha puesto en funcionamiento el Programa Persefone⁽³⁴⁾ entre cuyos objetivos están: obtener un alto nivel de calidad en la enseñanza de RCP y realizar un uso eficiente de los recursos públicos para la formación en esta materia. Dentro de este programa se destaca como debilidad del sistema la falta de políticas de recursos humanos para la selección de personal mediante perfiles competenciales.

Existen algunas limitaciones en este estudio que deben ser comentadas. La primera es un sesgo de selección. Aunque se intentó realizar el máximo número de encuestas durante el periodo de realización del estudio, obtuvimos el 27% del total de personal de los servicios de urgencias hospitalarios. Debemos presuponer por tanto, que aquellos que contestaron tienen un mayor interés por la RCP y están más concienciados de la necesidad de formación que los que no lo hicieron. La segunda es que a pesar del número de encuestas recogidas, al realizar clasificaciones en función de las características profesionales estudiadas, en algún grupo la representación puede resultar escasa. A pesar de estas limitaciones no creemos que la validez de las conclusiones, en su conjunto, se vean alteradas.

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento a D. Pascual Piñera Salmerón que nos facilitó la realización y extensión de este trabajo a los distintos hospitales y a D. Javier Iniesta Sánchez por su ayuda. También a los coordinadores médicos y enfermeros de los distintos servicios por la acogida recibida y a todos los profesionales que nos permitieron valorar sus conocimientos en materia de RCP.

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